Alergická bronchopulmonálna aspergilóza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Alergická bronchopulmonálna aspergilóza je hypersenzitívna reakcia na Aspergillus fumigatus, ktorá sa vyskytuje takmer výlučne u pacientov s astmou alebo menej často s cystickou fibrózou. Imunitné reakcie na antigény Aspergillus spôsobujú obštrukciu dýchacích ciest a ak sa neliečia, bronchiektáziu a pľúcnu fibrózu.

Príznaky alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy sú podobné príznakom astmy, s pridaním produktívneho kašľa a občas horúčky a anorexie. Diagnóza sa predpokladá na základe anamnézy a výsledkov inštrumentálnych vyšetrení a potvrdzuje sa kožným testom s aspergillusom a stanovením hladiny IgE, cirkulujúcich precipitínov a protilátok proti A. fumigatus. Liečba alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy sa vykonáva glukokortikoidmi a itrakonazolom v refraktérnych prípadoch ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje alergickú bronchopulmonálnu aspergilózu?

Alergická bronchopulmonálna aspergilóza vzniká, keď sú dýchacie cesty pacientov s astmou alebo cystickou fibrózou kolonizované Aspergillus (všadeprítomnou pôdnou hubou). Z nejasných dôvodov kolonizácia u týchto pacientov spúšťa produkciu protilátok (IgE a IgG) a bunkami sprostredkované imunitné reakcie (reakcie precitlivenosti typu I, III a IV) na antigény Aspergillus, čo vedie k častým, opakujúcim sa exacerbáciám astmy. Postupom času imunitné reakcie spolu s priamymi toxickými účinkami huby vedú k poškodeniu dýchacích ciest s dilatáciou a v konečnom dôsledku k bronchiektázii a fibróze. Histologicky sa ochorenie vyznačuje upchávaním dýchacích ciest hlienom, eozinofilnou pneumóniou, infiltráciou alveolárnych sept plazmatickými a mononukleárnymi bunkami a zvýšením počtu bronchiálnych slizníc a kvádrových buniek. V zriedkavých prípadoch je identický syndróm, nazývaný alergická bronchopulmonálna mykóza, spôsobený v neprítomnosti astmy alebo cystickej fibrózy inými hubami, ako sú Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium a/alebo Drechslera spp.

Aspergillus je intraluminálny, ale nie invazívny. Preto je potrebné odlišovať alergickú bronchopulmonálnu aspergilózu od invazívnej aspergilózy, ktorá sa vyskytuje výlučne u pacientov s oslabenou imunitou; od aspergilómov, ktoré sú zhlukmi Aspergillus u pacientov so známymi kavitárnymi léziami alebo cystickými léziami v pľúcach; a od zriedkavej pneumónie spôsobenej Aspergillus, ktorá sa vyskytuje u pacientov, ktorí dlhodobo užívajú nízke dávky prednizónu (napr. pacienti s CHOCHP ).

Aké sú príznaky alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy?

Príznaky alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy sú podobné príznakom astmy alebo exacerbácie pľúcnej cystickej fibrózy, s pridaním kašľa, špinavozeleného alebo hnedého spúta a niekedy hemoptýzy. Horúčka, bolesť hlavy a anorexia sú bežnými systémovými príznakmi závažného ochorenia. Príznaky sú charakteristické pre obštrukciu dýchacích ciest so sipotom a predĺženým výdychom, ktoré sú nerozoznateľné od príznakov exacerbácie astmy.

Štádiá alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy

• I - Akútna - Sú prítomné všetky diagnostické kritériá
• II - Remisia - Žiadne príznaky dlhšie ako 6 mesiacov
• III - Recidíva - Výskyt jedného alebo viacerých diagnostických príznakov
• IV – Refraktérne – Závislosť od glukokortikoidov alebo refraktérnosť na liečbu
• V - Fibróza - Difúzna fibróza a bronchiektázia

Fázy nenastupujú postupne.

Ako sa diagnostikuje alergická bronchopulmonálna aspergilóza?

Diagnóza sa predpokladá u pacientov s astmou s akoukoľvek frekvenciou exacerbácií, migrujúcimi alebo nerozlíšiteľnými infiltrátmi na RTG hrudníka (často v dôsledku atelektázy z hlienovej zátky a bronchiálnej oklúzie), zobrazovacími nálezmi bronchiektázie, dôkazom A. fumigatus v kultivácii a/alebo výraznou periférnou eozinofíliou. Medzi ďalšie rádiografické nálezy patrí vzhľad pásika alebo rukavice v dôsledku hlienových zátok a lineárne opacity naznačujúce edém bronchiálnej steny. Tieto nálezy môžu byť prítomné aj pri bronchiektázii z iných príčin, ale znak pečatného kruhu v dôsledku zväčšených dýchacích ciest susediacich s pľúcnou vaskulatúrou odlišuje bronchiektáziu od alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy na CT s vysokým rozlíšením.

Diagnostické kritériá pre alergickú bronchopulmonálnu aspergilózu

• Bronchiálna astma alebo cystická fibróza
• Zvýšené hladiny špecifických IgE a IgG protilátok proti aspergillusu
• Zvýšený sérový IgE (> 1000 ng/ml)
• Proximálna bronchiektázia
• Papulárno-hyperergická reakcia kože na antigény aspergilózy
• Eozinofília v krvi (> 1 x 109)
• Sérové precipitíny na antigény aspergilózy
• Migrujúci alebo fixovaný pľúcny infiltrát
• Uvádzajú sa minimálne základné kritériá.
• Zahrnutie proximálnej bronchiektázie je kontroverzné a nemusí byť pre diagnózu potrebné.

Bolo navrhnutých niekoľko diagnostických kritérií, ale v praxi sa zvyčajne posudzujú štyri základné kritériá. Ak je test na antigén Aspergillus pozitívny (okamžitý výskyt pupencov a sčervenania tváre), mali by sa zmerať sérové IgE a precipitíny Aspergillus, hoci pozitívny kožný test môže byť prítomný u 25 % pacientov s astmou bez alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy. Ak je hladina IgE vyššia ako 1000 ng/ml a precipitínový test je pozitívny, mali by sa zmerať špecifické imunoglobulíny proti Aspergillus, hoci až 10 % zdravých pacientov má cirkulujúce precipitíny. Test na aspergilózu: Protilátky proti aspergilóze v krvi dokážu detegovať protilátky IgG a IgE špecifické pre plesne v koncentráciách najmenej dvakrát vyšších ako u pacientov bez alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy, čím sa diagnóza potvrdí. Vždy, keď sú výsledky nekonzistentné, napr. IgE je vyšší ako 1000 ng/ml, ale testy na špecifické imunoglobulíny sú negatívne, test by sa mal zopakovať a/alebo pacient by mal byť dlhodobo sledovaný, aby sa definitívne stanovila alebo vylúčila diagnóza alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy.

Medzi nálezy, ktoré sú sugestívne, ale nie špecifické pre toto ochorenie, patrí prítomnosť mycélia v spúte, eozinofília a/alebo Charcotove-Leydenove kryštály (predĺžené eozinofilné telieska tvorené z eozinofilných granúl) a oneskorená kožná reakcia (erytém, opuch a citlivosť do 6 až 8 hodín) na antigény Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy

Liečba alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy závisí od štádia ochorenia. Štádium I sa lieči prednizolónom 0,5 – 0,75 mg/kg jedenkrát denne počas 2 – 4 týždňov, potom sa dávka postupne znižuje počas 4 – 6 mesiacov. Štvrťročne by sa mala merať RTG hrudníka, hladiny eozinofilov v krvi a hladiny IgE. Vyliečenie je definované ako vymiznutie infiltrátu, pokles eozinofilov o viac ako 50 % a pokles IgE o 33 %. Pacienti, ktorí dosiahnu štádium II ochorenia, potrebujú iba ročné sledovanie. Pacienti v štádiu II s relapsmi (štádium III) dostávajú ďalšiu kúru prednizolónu. Pacienti v štádiu I alebo III, ktorí sú refraktérni na prednizolón (štádium IV), sú kandidátmi na antimykotickú liečbu. Namiesto prednizolónu a ako liek, ktorý znižuje potrebu glukokortikoidov, sa odporúča itrakonazol 200 mg perorálne dvakrát denne, flukonazol 200 – 400 mg denne počas 4 – 6 mesiacov, po ktorom nasleduje 6 mesiacov udržiavacej liečby nízkymi dávkami. Liečba itrakonazolom alebo flukonazolom vyžaduje monitorovanie koncentrácií liečiva v tele, pečeňových enzýmov, triglyceridov a hladín draslíka.

Všetci pacienti potrebujú optimálnu liečbu základného ochorenia, ako je astma alebo cystická fibróza. Okrem toho by pacienti užívajúci dlhodobo glukokortikoidy mali byť sledovaní na komplikácie, ako sú katarakta, hyperglykémia a osteoporóza, a prípadne by mali byť liečení liekmi na prevenciu demineralizácie kostí a infekcie Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinii).