Aneuryzma popliteálnej artérie

Diagnóza aneuryzmy popliteálnej artérie znamená fokálnu dilatáciu tejto cievy - abnormálnu expanziu jej steny (vo forme výbežku), ktorá vedie k zvýšeniu lúmenu v porovnaní s normálnym priemerom najmenej 150%.

Ide o ochorenie obehového systému, ktorého súčasťou sú artérie, a podľa ICD-10 je jeho kód I72.4 (Aneurysm a stratifikácia tepien dolných končatín).

Epidemiológia

Aneuryzma popliteálnej artérie sa považuje za zriedkavé ochorenie a jej frekvencia sa v populácii odhaduje na 0,1–1%. Medzi  aneuryzmami periférnych tepien  je však najbežnejší: predstavuje 70 až 85% aneuryziem dolných končatín. [1]

Ako ukazujú klinické štatistiky, prevalencia tejto patológie stúpa s vekom a po 60-70 rokoch dosahuje maximum prípadov. Hlavnými pacientmi (95 - 97%) sú muži (najpravdepodobnejšie kvôli ich predispozícii k ateroskleróze). [2]

Prítomnosť aneuryzmy popliteálnej artérie v 7 - 20% prípadov (podľa iných zdrojov v 40 - 50%) je spojená s aneuryzmou v iných cievach. Najmä u jedincov s  aneuryzmou brušnej aorty je  výskyt aneuryziem popliteálnej artérie o 28% vyšší ako v bežnej populácii.

Okrem toho sú u 42% pacientov (podľa iných údajov u 50–70%) zaznamenané kontralaterálne (bilaterálne) popliteálne aneuryzmy. [3]

Príčiny aneuryzmy popliteálnej artérie

Popliteálna artéria (Arteria poplitea) - priame pokračovanie povrchovej femorálnej artérie (Arteria femoralis) - prechádza medzi strednou a bočnou hlavou lýtkového svalu (za popliteálnym svalu) a dodáva krv do tkanív distálnej dolnej končatiny. Menšie cievy, ktoré prechádzajú popliteálnej fosílii, sa vetvia z tepny do oblasti kolenného kĺbu a vytvárajú anastomózy, ktoré dodávajú kĺbu krv. Ďalej pod kolenným kĺbom je rozdvojenie popliteálnej artérie s rozdelením na prednú holennú tepnu (Arteria tibialis anterior) a holennú peronálnu alebo holennú vláknitú kmeň (Truncus tibiofibularis).

Presné príčiny aneuryziem vrátane aneuryzmy popliteálnej artérie nie sú doteraz známe. Vedci naznačujú, že príčinou môžu byť genetické alebo získané defekty média (Tunica media) - stredná membrána arteriálnych ciev, ako aj zápalové procesy, najmä zápalová arteritída. Možno, že tendencia tejto tepny k fokálnej dilatácii je spojená so napätím stien plavidla počas flexi-extenzie kolenného kĺbu.

Väčšina odborníkov sa však domnieva, že ateroskleróza je príčinou popliteálnej aneuryzmy v 90% prípadov  . [4],  [5], [6]

Rizikové faktory

Medzi modifikovateľné rizikové faktory patria: dyslipidémia (zvýšená hladina cholesterolu a triglyceridov v krvi), ktorá je spojená s aterosklerózou, ako aj arteriálna hypertenzia, patológie spojivového tkaniva (ako je Marfanov syndróm a Ehler-Danlosov syndróm), fajčenie, cukrovka a zranenia. [7]

Medzi nemodifikovateľné rizikové faktory patrí vek, mužské pohlavie, belošská rasa a aneuryzmatická anamnéza v rodinnej anamnéze.

Je potrebné zohľadniť prítomnosť aneuryzmy v rodinnej anamnéze, čo môže byť nepriamym dôkazom mutácie v géne elastínu alebo príbuzných proteínov nevyhnutných na tvorbu a udržiavanie elastických vlákien, ktoré ovplyvňujú mechanické vlastnosti arteriálnych stien.

Vznik falošnej aneuryzmy [8]je  [9]spôsobený opakovaným poškodením arteriálnej steny hrotom osteochondrómu počas flexie a predlžovania kolena. Táto opakovaná trauma vedie k chronickému odieraniu popliteálnej artérie a k náhodnému defektu nasledovanému pseudoaneurózou. [10], [11]

Liečba falošnej aneuryzmy popliteálneho kĺbu zahŕňa chirurgické odstránenie exostózy [12]a obnovenie vaskulárnej osi. Niektorí autori navrhujú profylaktické odstránenie exostóz nachádzajúcich sa na cievnej osi, aby sa zabránilo vzniku takýchto nehôd, zatiaľ čo iní naznačujú, že chirurgické odstránenie je indikované v prípade malígnej zmeny alebo pri poškodení cievnej osi.[13]

Patogenézy

Popliteálna artéria je distribučná artéria extraorganického svalu; Normálne sa jeho priemer mení od 0,7 do 1,5 cm, ale líši sa po celej dĺžke plavidla. A priemerný priemer zväčšenej oblasti vo väčšine prípadov dosahuje 3 - 4 cm, aj keď nie sú vylúčené výraznejšie dilatácie - až po gigantické aneuryzmy.[14]

Skutočná patogenéza aneuryzmy popliteálnej artérie nie je známa a súvisí s niekoľkými faktormi.

Stále viac štúdií potvrdzuje vzťah medzi patogenézou aneuryziem a zmenami v štruktúre cievnej steny a jej biomechanickými vlastnosťami. Tieto priamo závisia od zložiek extracelulárnej matrice steny tepny, najmä od elastínových a kolagénových vlákien, ktoré (spolu s tkanivom hladkého svalstva) tvoria strednú membránu tepny (stredná vrstva jej steny) - médium (médium Tunica).

Dominantným proteínom extracelulárnej matrice média je zrelý elastín - hydrofóbny proteín spojivového tkaniva štruktúrne usporiadaný vo forme dosiek, ktoré tiež obsahujú bunky hladkého svalstva (umiestnené v koncentrických krúžkoch) a kolagénové vlákna. Vďaka elastínu môžu byť steny krvných ciev reverzibilne napnuté a pevnosť cievnej steny je zabezpečená kolagénovými vláknami.

Proces formovania stien krvných ciev, vrátane elastogenézy - transformácia rozpustného monomérneho proteínu tropolastínu (produkovaného fibro a chondroblastami, bunkami hladkého svalstva a endotelu) sa vyskytuje počas embryonálneho vývoja a ich štruktúra je počas života konštantná.

Zároveň sa však s vekom alebo v dôsledku patologických účinkov štruktúra elastických vlákien môže meniť (v dôsledku deštrukcie a fragmentácie). Okrem toho zápalové procesy indukujú syntézu tropolastínu, ktorý sa u dospelých nedokáže transformovať na elastín. To všetko ovplyvňuje biomechaniku artérií v smere znižovania elasticity a elasticity ich stien.

Pokiaľ ide o arteriálnu hypertenziu a aterosklerózu, zvýšený tlak spôsobuje napínanie stien tepny prechádzajúcich cez popliteálnu fosíliu. A ukladanie cholesterolu na intimu vaskulárnej steny vytvára zóny zúženia tepny, čo vedie k lokálnym turbulenciám v prietoku krvi, čo zvyšuje tlak na najbližší úsek cievy a vedie k zníženiu jeho hrúbky steny a zmene štruktúry mediálnej vrstvy.

Príznaky aneuryzmy popliteálnej artérie

Prvé príznaky popliteálnej aneuryzmy, ktorá je v počiatočnej fáze takmer asymptomatická u takmer polovice pacientov, sa prejavujú prítomnosťou hmatateľnej pulzujúcej hmoty v popliteálnej fosílii.

Medzi klinické prejavy aneuryziem patria: ruptúry (5,3%); hlboká žilová trombóza (5,3%); kompresia sedacieho nervu (1,3%); ischémia dolných končatín (68,4%) a asymptomatické pulzujúce formácie 15 (19,7%). [15]

Podľa štúdie z roku 2003 boli malé aneuryzmy popliteálnej artérie spojené s vyšším výskytom trombózy, klinických príznakov a distálnej oklúzie. [16]

S postupujúcim patologickým procesom sa zaznamenáva parestézia na nohe a bolesť pod kolenom, ktoré sú výsledkom kompresie peronálneho a tibiálneho nervu. Bolesť sa môže vyskytnúť aj na koži strednej strany dolnej časti nohy, členku alebo chodidla.

V dôsledku kompresie popliteálnej žily napučiavajú mäkké tkanivá dolnej končatiny. A s postupným zužovaním lúmenu Arteria poplitea, spojeného s tvorbou krvných zrazenín, sa objavuje symptóm, ako je prerušovaná klaudikácia.

V prípade akútnej trombózy aneuryzmy sa bolesť zosilňuje a ostáva ostrejšia, koža na nohe sa stáva bledou (kvôli ischémii), prsty na chodidle sa ochladzujú a stávajú sa cyanotickými (ich cyanóza sa vyvíja).

Formuláre

Arteriálna aneuryzma pod kolenom môže ovplyvniť jednu končatinu alebo oboje a bude diagnostikovaná ako jednostranná alebo obojstranná.

Vo forme rozlišujte medzi takýmito typmi aneuryziem popliteálnej artérie, ako sú vretenovité a vaskulárne (vo forme vaku). Väčšina aneuryziem popliteálnej artérie je v tvare vretena a bilaterálne predstavujú až tretinu prípadov.

Komplikácie a následky

Aneuryzmy popliteálnej artérie spôsobujú trombózu (tvorba krvných zrazenín) a embolizáciu (presúvanie fragmentov zrazeniny do menších ciev) - s vysokým rizikom straty končatín. A to sú ich hlavné dôsledky a komplikácie.

Podľa niektorých správ sa trombóza aneuryzmálnej vaky vyskytuje v 25 - 50% prípadov, čo spôsobuje ischémiu tkanív končatín s frekvenciou strát končatín od 20% do 60% a úmrtnosť do 12%. [17]Distálna embólia vedúca k vaskulárnej oklúzii sa zistila u 6 - 25% pacientov s aneuryzmou popliteálnej artérie.[18]

V každom štvrtom prípade tromboembólie existuje potreba amputácie postihnutej končatiny.

Ruptúra aneuryzmy popliteálnej artérie sa pozoruje v priemere v 3 - 5% prípadov. Popliteálne aneuryzmy sa zvyčajne trhajú do popliteálneho priestoru a sú obmedzené svaly a šľachami. Hlavnými príznakmi sú bolesť a opuch.[19]

Diagnostika aneuryzmy popliteálnej artérie

Zobrazovanie je rozhodujúce pri diagnostike aneuryzmy popliteálnej artérie.

Prístrojová diagnostika využíva:

• štandardná angiografia s kontrastom;
• dvojrozmerná ultrasonografia alebo  duplexné skenovanie tepien dolných končatín ;

Ultrazvukové metódy sú veľmi účinné pri skríningu bolestivých útvarov popliteálneho priestoru. Tieto metódy ľahko rozlišujú popliteálne cysty od tromboflebitíd a navyše umožňujú dôsledné hodnotenie bez nepohodlia pre pacienta. [20]

• CT alebo MR angiografia.

Periférny arteriálny prietok krvi sa skúma pomocou ultrazvukovej dopplerografie ciev dolných končatín.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika zohľadňuje možnosť prítomnosti pacientov s podobnými príznakmi:

• cystická náhodná choroba - kefa vonkajšej membrány steny popliteálnej artérie (alebo Bakerovej cysty);
• zápal popliteálnej lymfatickej uzliny;
• kŕčové žily popliteálnej žily;
• cysta adventitia (vonkajšia membrána steny) popliteálnej artérie,
• syndróm narušenia dystopickej popliteálnej artérie ("trap" syndróm).

Liečba aneuryzmy popliteálnej artérie

Asymptomatické aneuryzmy (do veľkosti 2 cm) sa monitorujú pod dohľadom duplexného ultrazvuku a vykonáva sa konzervatívna liečba chorôb, ktoré sa podieľajú na vývoji aneuryzmy.

Viac informácií:

• Liečba aterosklerózy
• Liečba vysokými hladinami cholesterolu
• Angiopatia končatín

Ak operácia nedávno pacienta neohrozí, dokonca aj vaskulárni chirurgovia odporúčajú eliminovať aj asymptomatické aneuryzmy v dôsledku častých komplikácií, ktoré sa vyskytujú aj pri malých aneuryzmách.

Mnoho lekárov používa priemer 2 cm s príznakmi trombózy alebo bez nej ako indikáciu pre preventívny chirurgický zákrok, čo dokazujú odporúčania Americkej kolégia kardiológov / Americká kardiologická asociácia pre periférnu artériu z roku 2005. [21] Pri asymptomatických aneuryzmách presahujúcich 4 až 5 cm je potrebný chirurgický zákrok, pretože môžu spôsobiť akútnu ischémiu končatín, sekundárnu kvôli ohnutiu ciev.

Ak sú prítomné príznaky, vyžaduje sa chirurgická liečba: buď otvoreným chirurgickým zákrokom, alebo transplantáciou endovaskulárneho stentu.

• Otvorený chirurgický prístup

Pri otvorenej operácii sa vykonáva ligácia (ligácia) popliteálnej artérie nad kolenom a pod aneuryzmou - s vylúčením tejto časti z krvného riečišťa a jej rekonštrukciou (revaskularizáciou) zavedením autológnej transplantácie z safénovej žily pacienta alebo umelej cievnej protézy. [22]

Chirurgický bypass sa považuje za zlatý štandard pri liečbe aneuryzmy popliteálnej artérie (PAA), najmä u mladých pacientov. [23]Ideálny materiál je veľká saphenous žila (GSV) a protetické štepy sú spoľahlivou alternatívou k GSV pri chirurgických bypassoch.

• Endovaskulárny prístup

V poslednej dobe si endovaskulárne metódy získali obľubu pri rekonštrukcii popliteálnej artérie ako alternatívy k otvorenému chirurgickému prístupu. To sa dosiahne excíziou aneuryzmatického vaku pomocou implantácie stentu. Posledné štúdie ukazujú, že stentovanie tepny poplite je bezpečnou alternatívnou liečbou popliteálnej aneuryzmy, najmä u vysokorizikových pacientov. Medzi výhody endovaskulárnej techniky patrí kratší pobyt v nemocnici a kratší čas operácie v porovnaní s otvoreným chirurgickým zákrokom. Medzi nevýhody patrí vyššia miera trombózy štepov 30 dní (9% v skupine s endovaskulárnou liečbou oproti 2% v skupine s otvorenou chirurgickou liečbou) a vyššia miera 30-dňovej reintervencie (9% v skupine s endovaskulárnou liečbou oproti 4% v skupine s otvorenou chirurgickou liečbou). ). [24]

Akútna trombóza sa lieči heparínom (podáva sa intravenózne a kontinuálnou infúziou). A s hroziacou ischémiou sa uchýlia k trombektómii, po ktorej nasleduje posun popliteálnej artérie.

Podľa švédskeho národného prieskumu z roku 2007 bol výskyt straty končatín v priebehu jedného roka po operácii asi 8,8%; 12,0% pre symptomatické a 1,8% pre asymptomatické aneuryzmy (P <0,001). Rizikovými faktormi pre amputáciu boli: prítomnosť príznakov, predchádzajúca trombóza alebo embólia, urgentná liečba, vek starší ako 70 rokov, protetika štepu a neprítomnosť predoperačnej trombolýzy pri akútnej ischémii. Amputačná rýchlosť sa časom znížila (P = 0,003). Primárna priechodnosť po 1 roku, 5 rokoch a 10 rokoch bola 84%, 60% a 51%. Celkové prežitie bolo 91,4% za 1 rok a 70,0% za 5 rokov. [25]

Prevencia

Špecifické opatrenia na zabránenie rozvoja aneuryziem neboli vyvinuté, ale sú dôležité pre zdravé cievy: prestať fajčiť, schudnúť, kontrolovať vysoký krvný tlak, cholesterol a krvný cukor, rovnako ako správne jesť a pohybovať sa viac.

Včasná diagnóza aneuryzmy popliteálnej artérie a chirurgická liečba pred embóliou, trombózou a ruptúrou sú potrebné na zabránenie vzniku komplikácií. [26]

Predpoveď

Včasná identifikácia aneuryzmy popliteálnej artérie a jej liečba poskytujú priaznivú prognózu. Neprítomnosť liečby zvyšuje riziko komplikácií o 30 - 50% počas 3-5 rokov.

Najnepriaznivejším výsledkom je amputácia končatiny - s prasknutím aneuryzmy.