Biopsia obličky

Biopsia je celoživotné morfologické vyšetrenie tkaniva.

Biopsia obličiek sa používa na diagnostiku ochorenia obličiek a určenie liečebnej taktiky. Diagnostická biopsia obličiek sa používa po vyčerpaní možností iných, menej invazívnych inštrumentálnych metód, vrátane biopsie sliznice konečníka, nosohltana, kože a lymfatických uzlín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikácie pre biopsiu obličiek

Je potrebné objasniť príčiny masívnej organickej proteinúrie, predovšetkým nefrotického syndrómu, renálnej hematúrie, hypertenzie, tubulopatie. Biopsia umožňuje rozlíšiť primárnu (Brightovu) nefritídu od nefropatie v rámci systémových a metabolických ochorení, vaskulitídy, amyloidózy, stanoviť typ amyloidu, čo je dôležité v súvislosti s diferencovanou terapiou primárnej a sekundárnej amyloidózy. V prípade poškodenia obličiek (mikrohematúria, nefrotický, akútny nefritický syndróm ), ku ktorému sa v prvých rokoch ochorenia pridal diabetes mellitus nezávislý od inzulínu, je spravidla potrebné vykonať biopsiu obličiek. Prognóza hypertenzie, pretrvávajúcej po ťažkej nefropatii v tehotenstve, do značnej miery závisí od morfologického variantu nefropatie: endotelióza, fokálna segmentálna glomeruloskleróza, skleróza interlobulárnych artérií.

Biopsia obličiek je indikovaná pri akútnom zlyhaní obličiek s nejasnou etiológiou. Zároveň radikálne mení diagnózu a terapeutickú taktiku u viac ako polovice pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, pričom odhaľuje rýchlo progresívnu glomerulonefritídu (14 %) vyžadujúcu imunosupresívnu liečbu, alergickú akútnu tubulointersticiálnu nefritídu (11 %), nekrotizujúcu vaskulitídu (20 %). Veľký praktický význam má rozlíšenie medzi liekmi vyvolanou akútnou tubulointersticiálnou nefritídou vyžadujúcou liečbu glukokortikoidmi a liekmi vyvolaným prerenálnym akútnym zlyhaním obličiek, liekmi vyvolanou akútnou tubulárnou a kortikálnou nekrózou, intratubulárnym blokom.

Biopsia obličiek do značnej miery určuje celkovú stratégiu renálnej terapie. Pri ischemickej chorobe obličiek a iných renovaskulárnych hypertenziách výsledky biopsie obličiek umožňujú zvoliť taktiku chirurgickej liečby - angioplastiku renálnej artérie alebo nefrektómiu. Nefrobiopsia umožňuje odhaliť relatívne kontraindikácie transplantácie obličiek a vykonáva sa u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek na HD ako príprava na transplantáciu obličiek. Často dochádza k recidíve a poškodeniu transplantátu v ranom štádiu ochorenia na báze protilátok - chronická glomerulonefritída, hemolyticko-uremický syndróm, fokálna segmentálna glomeruloskleróza, mezangiokapilárna glomerulonefritída. Pri hepatorenálnom zlyhaní je transplantácia pečene účinná, keď biopsia obličiek potvrdí diagnózu hepatorenálneho syndrómu alebo akútnej tubulárnej nekrózy (ATN). V prípadoch, keď sa na pozadí aktívnej chronickej hepatitídy s replikáciou HBV (HCV) zistia príznaky difúznej fibroplastickej nefritídy, je potrebná transplantácia pečene a obličiek.

Diagnostické indikácie pre biopsiu obličiek

Choroba	Indikácie pre biopsiu obličiek
Nefropatia Akútne zlyhanie obličiek Choroby po transplantácii obličiek	Organická proteinúria, nefrotický syndróm, glomerulárna hematúria, renálna hypertenzia neznámeho pôvodu, tubulopatia neznámeho pôvodu Nejasná etiológia so systémovými prejavmi, príznakmi glomerulonefritídy a vaskulitídy, anúria trvajúca viac ako 3 týždne Náhle zastavenie činnosti a rýchly pokles funkcie, zvyšujúca sa proteinúria a hypertenzia

Diagnostická biopsia transplantovanej obličky je rozšírená, príčiny jej dysfunkcie sú rôznorodé. Akútna kríza odmietnutia obličiek sa odlišuje od akútnej nefrotoxicity vyvolanej liekmi, spôsobenej inhibítormi kalcineurínu, antibiotikami, NSAID, posttransplantačného lymfoproliferatívneho syndrómu, vírusovej akútnej tubulointersticiálnej nefritídy ( cytomegalovírus ), relapsu glomerulonefritídy v transplantácii. V 30 % prípadov sa vyvíja subklinický variant akútnej krízy odmietnutia, diagnostikovaný najmä biopsiou obličky, pričom morfologický variant krízy (intersticiálny, vaskulárny) do značnej miery určuje prognózu a liečebnú taktiku.

Biopsia obličiek za účelom výberu terapie a monitorovania účinnosti liečby by sa mala vykonať v prvých 2 rokoch chronickej glomerulonefritídy s povinným použitím imunoluminiscenčných a elektrónmikroskopických metód analýzy. Stanovenie morfologického variantu chronickej glomerulonefritídy s posúdením aktivity renálneho procesu a závažnosti fibroplastickej transformácie umožňuje zvoliť optimálnu metódu imunosupresívnej liečby a predpovedať jej účinnosť („glomerulonefritída“). Opakované biopsie monitorujúce účinnosť liečby sa vykonávajú u pacientov s aktívnou chronickou glomerulonefritídou (rýchlo progredujúca glomerulonefritída) a u príjemcov transplantovaných obličiek; vykonávajú sa jeden až 4-6-krát ročne v závislosti od závažnosti renálneho procesu a charakteristík terapie. Pri účinnej liečbe rejekčnej krízy sú pozitívne morfologické zmeny v biopsii niekoľko dní pred vývojom biochemickej dynamiky.

Príprava na biopsiu obličiek

Pred vykonaním biopsie je potrebné:

• posúdiť stav systému zrážania krvi (čas krvácania, počet krvných doštičiek, koagulogram );
• určiť krvnú skupinu a Rh faktor;
• určiť celkovú a individuálnu funkčnú kapacitu obličiek, ich umiestnenie, mobilitu (intravenózna urografia).

Intravenózna uropágia sa vykonáva s pacientom v ľahu aj v stoji.

Ak existujú kontraindikácie pre intravenóznu urografiu, používa sa dynamická renoscintigrafia a echografia. Ultrazvuk umožňuje určiť hĺbku obličiek a diagnostikuje také kontraindikácie pre nefrobiopsiu, ako je polycystická choroba, nefrokalcinóza, rádiolucentné obličkové kamene.

Pred biopsiou je potrebné upraviť anémiu (Ht nad 35 %) a arteriálny tlak. V prípade závažnej arteriálnej hypertenzie sa v čase biopsie a 2 – 3 dni po nej používa kontrolovaná hypotenzia intravenóznym podávaním diazoxidu, nitroprusidu sodného alebo trimetofan kamsylátu. U dialyzovaného pacienta sa má biopsia obličiek vykonať najneskôr 6 hodín po ďalšej HD; ďalšie sedenie HD sa môže vykonať najskôr 24 hodín po biopsii.

Technika biopsie obličiek

Biopsia obličiek sa vykonáva uzavretou (perkutánna punkcia) alebo chirurgickou (otvorená, polootvorená biopsia) metódou.

Od začiatku 80. rokov sa používa technika uzavretej biopsie obličiek pod kontrolou sektorového ultrazvukového skenovania v reálnom čase. Pri biopsii obličiek u pacientov s nadváhou je počítačová tomografia účinnejšia ako kontrola ultrazvukom.

Ak nie je možné dosiahnuť úplnú korekciu hypertenzie, hemoragického syndrómu a hypokoagulácie, používa sa transjugulárna endoskopická biopsia obličky alebo otvorená biopsia obličky. Spôsob získania biopsie závisí od štruktúry punkčnej ihly. Popri tradičnej manuálnej metóde sa čoraz častejšie používajú automatické bioptické ihly.

Bezprostredne po biopsii sa vykonáva ultrazvukové monitorovanie prepichnutej obličky. Aby sa predišlo komplikáciám, pacient po punkcii leží 3 hodiny na ľadovom obklade a nasledujúce 2 dni je na prísnom pokoji na lôžku. Predpisujú sa hemostatiká (menadión hydrogensiričitan sodný, chlorid vápenatý) a antibiotiká (makrolidy alebo polosyntetické penicilíny).

Kontraindikácie pre biopsiu obličiek

Absolútne kontraindikácie biopsie obličiek a metódy ich diagnostiky sú uvedené v tabuľke.

Relatívne kontraindikácie:

• nekontrolovaná hypertenzia;
• závažné zlyhanie obličiek (kreatinín v krvi viac ako 0,44 mmol/l);
• hypokoagulácia;
• trombocytopénia;
• rozšírená ateroskleróza;
• ťažká nefrokalcinóza;
• periarteritída nodosa;
• myelómová nefropatia;
• patologická pohyblivosť obličiek;
• dni predchádzajúce menštruácii u žien.

Absolútne kontraindikácie biopsie obličiek a metódy ich diagnostiky

Kontraindikácie

Diagnostické metódy

Jediná funkčná oblička Hydronefróza, polycystická choroba Nádor obličiek, nádor obličkovej panvičky Aneuryzma renálnej artérie Trombóza renálnej žily Chronické srdcové zlyhanie Intolerancia novokaínu Duševná nedostatočnosť

Chromocystoskopia, dynamická scintigrafia, intravenózna urografia Ultrazvuk, intravenózna urografia, počítačová tomografia Ultrazvuk, intravenózna urografia, počítačová tomografia Ultrazvuková dopplerografia, renálna angiografia Ultrazvuková dopplerografia, renálna venografia Echokardiografia (EchoCG), meranie centrálneho venózneho tlaku, rýchlosti prietoku krvi Alergická anamnéza Konzultácia s neuropsychiatrom

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie biopsie obličiek

Výskyt závažných komplikácií po biopsii obličiek je 3,6 %, výskyt nefrektómií je 0,06 % a úmrtnosť dosahuje 0,1 %.

• V 20-30% prípadov sa pozoruje mikrohematúria, ktorá pretrváva prvé 2 dni po biopsii.
• Makrohematúria sa pozoruje v 5 – 7 % prípadov. Zvyčajne je krátkodobá a asymptomatická. Dlhodobá makrohematúria, zvyčajne spôsobená infarktom obličiek, je často sprevádzaná renálnou kolikou, tamponádou močového mechúra krvnými zrazeninami, čo si vyžaduje urologickú starostlivosť.
• Masívne krvácanie pod obličkovú kapsulu alebo do paranefrického tkaniva s tvorbou perirenálneho hematómu sa vyznačuje intenzívnou konštantnou bolesťou v dolnej časti chrbta, zníženým krvným tlakom a hladinou hemoglobínu v krvi. Možné je prechodné zastavenie funkcie obličiek stlačených hematómom. Hematóm sa diagnostikuje ultrazvukom a CT. Voľba liečby perirenálneho hematómu (chirurgická alebo konzervatívna hemostatická terapia) sa vykonáva v spolupráci s urológom.
• Medzi zriedkavé, mimoriadne závažné komplikácie biopsie obličiek patria:
  • infekcia hematómu s rozvojom hnisavej paranefritídy po biopsii;
  • ruptúra obličiek;
  • poranenia iných orgánov (pečeň, slezina, pankreas);
  • poškodenie veľkých ciev (aorta, dolná dutá žila).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]