Chronická hepatitída D

Chronická hepatitída D je výsledkom akútnej vírusovej hepatitídy D, ktorá sa vyskytuje ako superinfekcia v chronických nosičoch markerov HBV. Frekvencia chronickej infekcie HDV je 60-70%.

Vírus hepatitídy D má cytopatogénny účinok na hepatocyty, neustále podporuje aktivitu zápalového procesu v pečeni a následne podporuje progresiu ochorenia.

Vzhľadom k tomu, že replikácie HDV je upravený prítomnosti aktívneho HBV, zvyčajne nedochádza chronická tvorba hepatitída D vo výsledku zjavného koinfekciou vírusmi hepatitídy D a B. Chronická hepatitída D sa vyskytuje vo výsledku latentnej koinfekcie a najmä pri superinfekcii HDV s chronickou infekciou HBV.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia chronickej hepatitídy D

Prevalencia chronickej hepatitídy D prešla významnými zmenami. -Li do roku 1990 vo všetkých chronickej hepatitídy B u detí podiel štruktúra hepatitída D dosiahol 30% za 5 rokov - až 10, to teraz činí len 2,6%, čo možno vysvetliť prudkým poklesom v moskovských kliník chorých detí, hospitalizovaní z oblastí Strednej Ázie, Zakavkazie a Moldavska, ktoré sú známe ako endemické pre hepatitídu D.

V súčasnosti je výskyt chronickej hepatitídy D v Rusku 1%, zatiaľ čo v krajinách strednej Ázie a najmä v Turkménsku je podiel chronickej hepatitídy D medzi chronickou vírusovou hepatitídou 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorfológia chronickej hepatitídy D

Neexistujú žiadne špecifické morfologické zmeny charakteristické pre chronickú deltovú infekciu. V niektorých prípadoch je zápal obmedzený na hranice portálových oblastí a choroba je klasifikovaná ako benígna chronická hepatitída s minimálnou a nízkou aktivitou. Väčšina pacientov s chronickou hepatitídou B a D prežíva periportálnu infiltráciu, ktorá sa spája s mylnou, drenážnou alebo mokrou nekrózou parenchýmových buniek. Vyjadrená môže byť intra-lobulárna infiltrácia.

Identifikujte tri histologické typy chronickej hepatitídy B v prítomnosti infekcie delty:

• chronická vysokoaktívna hepatitída s prevládajúcimi peri-portálnymi zmenami a miernym difúznym zápalom v laloku (u 70% pacientov);
• chronická hepatitída s mokrou nekrózou a lokalizovaná v oblasti mostíka poškodením hepatocytov a fibrózou (u 20% pacientov);
• chronickú lobulárna hepatitídy intenzívny lobulárna lézie spojené s hromadením makrofágov a lymfocytov v sínusoíd a oblastí fokálnej nekrózy hepatocytov (10% pacientov).

Spravidla pri infekcii delta je zaznamenaná eozinofilná granulárna degenerácia jednotlivých hepatocytov alebo skupín parenchýmových buniek. Histologické známky degenerácie eozinofilných rozprašovacieho steatóza hepatocyty v kombinácii s vyjadrenou makrofágov reakcia je považovaná za možnú prejav cytopatický účinky hepatitídy delta vírusu.

Ukazuje sa, že parenchymálna lézia je výrazne výraznejšia v prípade chronickej hepatitídy B a D v porovnaní s čistou CHB.

Podčiarknutá štatisticky významný hyperplázie a mononukleárny infiltrácie v portálových oblastiach a vnútri lalokov v pečeňových biopsiou pacientov s chronickou hepatitídou B, ako u pacientov bez chronickej hepatitídy delta infekčných markerov. Morfologické zmeny chronickej hepatitídy s vysokou aktivitou spôsobené delta infekciou sú charakterizované výhodou procesov proliferácie spojivového tkaniva nad zápalovou odpoveďou v pečeni. V morfologickej štúdii pečene u dospelých pacientov s HGD podľa metódy K. Ishak a kol. (1995) zistili, že stredná alebo vysoká aktivita patologického procesu bola pozorovaná v takmer 90% prípadov a stupeň cirhózy pečene - 65%. Tieto údaje sú v súlade s výsledkami iných výskumníkov, ktorí preukázali významný stupeň závažnosti poškodenia pečene v CHB.

Preto je analýza dostupnej literatúry patomorfologii delta infekcia nevedie ku konečnému uzavretiu akejkoľvek špecifickosti a izolácia od HB-vírusového ochorenia pečene spôsobené hepatitídou delta. Existuje jedna informácia o chronickej hepatitíde D v detstve.

Pozorovali sme u detí s chronickou hepatitídou B vírusu a prítomnosti sérologických markerov delta pečeň bola v širokom rozmedzí - od chronickej hepatitídy a minimálne nízkej aktivity na vysokú aktivitu chronickej hepatitídy s cirhózou v prechode; chronická lobulárna hepatitída nebola pozorovaná. Avšak, pri porovnávaní morfologické zmeny v pečeni, s prihliadnutím prítomnosť alebo neprítomnosť vírusu bola dokumentovaná delta markery prevahu ťažšie zápalu u pacientov s chronickou hepatitídou typu D, v porovnaní s tými z pacientov, ktorí mali iba CHB. Podiel chronickej nízkoaktívnej hepatitídy v neprítomnosti anti-delty v sére ("čistá" CHB) je dokumentovaný v 32,2% prípadov. Teda, v skupine pacientov s delta infekcie chronickou hepatitídou morfologických variantov s vyššou frekvenciou (40%) ako u pacientov bez delta markerov (14,9%) vyvinul abnormálne proces tsirrozogennoy orientovaný (p <0, 05).

Symptómy chronickej hepatitídy D

Existujú dve varianty chronickej infekcie delty: spoločná chronická hepatitída D a CHB; HGD na pozadí prepravy vírusu HBV.

V prvej variante sa chronická hepatitída D vyskytuje za podmienok pokračujúcej aktívnej replikácie HBV, čo je doložené prítomnosťou vhodných markerov HBV a HDV v krvnom sére.

Charakteristickým znakom druhého variantu chronickej deltovej infekcie je absencia sérologických indikátorov vysokej kvality replikácie HBV. Podľa údajov z klinických pozorovaní v 52% pacientov môže byť s najväčšou pravdepodobnosťou hovoriť o prítomnosti druhého vykonaní chronickej delta infekcie, pretože všetky z nich v sére nevykazovala NVeAg, ale boli anti-HBE.

Pokiaľ ide o celkovú anti-HBc, nachádzali sa vo všetkých vzorkách séra u pacientov s oboma variantmi chronickej delta infekcie.

Sérologické markerové profily pre chronickú deltovú infekciu

Sérologický marker	Spoločný CGB a HBV	HBV na pozadí nosiča HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Celkom proti HDV	+	+

U pacientov s nízkou aktivitou poprednými HGD klinické príznaky sú zväčšená pečeň, niekedy - slezina možné príznaky intoxikácie je únava, podráždenosť. Niektorí pacienti našli "modriny" na končatinách, mimopečeňový znamenie v podobe telangiektázie alebo palmárno erytém. Z pečeňových testov sú predné mierny hyperenzymemia a zníženie hodnoty indexu protrombínu. U pacientov s chronickou hepatitídou typu D vysoko aktívnych charakteristických príznakov intoxikácie a dispoiticheskie javu. Takmer polovica pacientov identifikovaný únava, emočná nestabilita, agresivita vo vzťahoch s rodinou a rovesníkmi Pri zachovaní chuti do jedla u väčšiny pacientov sú príznaky gastrointestinálneho nepohodlie, ako je nevoľnosť, pocit ťažoby v podbrušku a v pravom hornom kvadrante, nadúvanie. Ikterichnost a subikterichnost bielko regisgriruyutsya zriedka. Zväčšenie pečene sa zaznamenáva u všetkých pacientov. Polovica zvyšuje slezina, odhalila hemoragický syndróm "sinyachki" na končatinách, trupe, krátky nosné krvácanie a obmedzené typu petechií vyrážku. Telangiektázy sa často nachádzajú vo forme malých prvkov. Predovšetkým na tvár, krk, ruky, palmárno erytém, vyznačujúci sa tým, výraznou jav dysproteinémia.

Klinické a laboratórne prejavy chronickej hepatitídy D, s prechodom do cirhózy boli prezentované predovšetkým symptomatickej intoxikácii, dyspeptických javov Ikterické skléry a kožu, významné zvýšenie pečeni a tesnenie, ktoré bolo vždy v súlade s telesnou vysokou echogenity na ultrazvuku. Pretrvávajúce príznaky boli významné zväčšenie sleziny a hemoragickej prejavy sa veľmi často krvácanie z nosa a vyrážky petehiatnyh. Takmer všetci pacienti majú palmový erytém. Spolu s ťažkých klinických symptómov, tieto deti sú vysoké indexy pečeňových bunkových enzýmov boli výrazne nižšie index protrombínu a sublimovať titer zvyšuje obsah gama-globulínov v krvnom sére.

Podľa D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkina (1999), čo-výskyt chronickej hepatitídy D a chronickej hepatitídy B u dospelých pacientov s vzácnym - v 10-16% prípadov. V podstate je uvedené potlačenie vírus hepatitídy D replikáciu hepatitídy B. Klinický obraz XGD nie je výrazne odlišná od toho v CHB. Dominantou sťažností astenické znakom (slabosť, únava, poruchy spánku), strata hmotnosti, bolesti a tiaže v pravom hornom kvadrante. Žltačka sa u niektorých pacientov v biochemickej analýze krvi zaznamenané zvýšené ALT a ACT 3-10 krát, v niektorých prípadoch dochádza k zvýšeniu bilirubínu v dôsledku konjugovanej frakcie so súčasným zvýšením hladín GMT, rovnako ako mierne zvýšenie koncentrácie gamma-globulín.

Priebeh a výsledok chronickej hepatitídy D

Keď hepatitídy delta vírusu superinfekcie u pacientov s chronickou hepatitídou B, okrem nebezpečenstvo ako nosiče HBV fulminantnej hepatitídy, je mimoriadne vysoká pravdepodobnosť progresie patologického procesu v pečeni a rýchly rozvoj cirhózy.

V tomto prípade sa rozlišujú tri hlavné varianty priebehu HGD:

• rýchlo sa rozvíjajúci vývoj dekompenzácie a zlyhania pečene v období od niekoľkých mesiacov do 2 rokov (u 5-10% pacientov, hlavne spotrebiteľov psychotropných látok);
• Relatívne pokojný a neprebiehajúci priebeh (u 15% pacientov);
• vývoj ťažkej fibrózy a cirhózy pečene niekoľko rokov so stabilným stavom a vývojom dekompenzácie po 10-30 rokoch - u 70-80% pacientov.

V posledných rokoch sa hodnotenie priebehu a výsledkoch chronickej hepatitídy D prognózy viac a viac je potrebné venovať pozornosť genotypu vírusu hepatitídy C D. Bolo zistené, že genotyp charakterizovaná spektrom rôznych verzií toku; II genotypu - mierny, hlavne nepredpokladajúci priebeh a tretí genotyp je najťažší a rýchlo sa rozvíjajúci kurz s skorým výsledkom cirhózy pečene.

Chronická hepatitída D sa vyznačuje dlhodobou pretrvávajúcou aktivitou. Počas pozorovacieho obdobia od 2 do 10 rokov zaznamenalo výskyt pretrvávajúcej remisie iba 24% pacientov.

Vzťah medzi vírusom HBV a vírusom hepatitídy D v procese chronickej hepatitídy B a D je nejednoznačný. Mnohí výskumníci zdôrazňujú inhibičný účinok vírusu hepatitídy delta na aktivitu HBV. Súčasne podľa údajov iných autorov môžu CHB a CGD pokračovať dlhý čas pri znakoch replikačnej aktivity oboch patogénov.

Pozorovania ukazujú, že pri CHB HGD a dôjde postupne NVeAg sérokonverzii na anti-HB, a zmiznutie replikácie HBV DNA na delta vírusu hepatitídy (pokračujúce zachovanie delta antigénu v pečeňových buniek a anti-delta séra vo vysokých titrov). Zrejme s časom prestáva úplnú replikáciu HBV a patologický proces aktívny v pečeni je podporovaný reprodukcia hepatitídy delta vírusu. Táto základná otázka si vyžaduje ďalšie štúdium.

Diagnóza chronickej hepatitídy D

Uberovou infekciou vírusom hepatitídy delta na pozadí chronickej vírusovej infekcie HBV sa prejavujú klinické príznaky akútnej hepatitídy. Rozhodujúci význam má detekcia v sére predtým chýbajúceho anti-delta IgM. Diagnostická hodnota je daná poklesu koncentrácie HBsAg v čase superinfekcie vírusom hepatitídy delta. Z ďalších diagnostických kritérií pre superinfekciu je delta charakterizovaná poklesom titrov anti-HBc alebo ich úplným zmiznutím.

Dôležité upozornenia Rizzetto M. (2000) o situácii, kedy v prítomnosti jasného klinického superinfekcie delta len markeru vírusu môže byť iba delta antigénu v tkanive pečene. Diagnostické ťažkosti vo vzťahu k delta superinfekcie najmä spoločným pokiaľ k nej dôjde u nosičov vírusu hepatitídy B u pacientov s Willy stagnujúci CHB, ktorí nevedia o jeho alebo nosiča choroby. V týchto prípadoch je detekcia HBsAg s typickým klinickým obrazom hepatitídy jednoznačne orientuje lekára iba na vírusovej hepatitídy B, a iba identifikáciu markerov a delta vírusu pretrvávajúcich v budúcnosti persistenniya NV5A§ umožňujú nakoniec vykonať správnej diagnózy.

Tretia situácia je tiež možná, keď nástup delta infekcie v súčasnej CHB nie je známy a je diagnostikovaný vstupom iného klinického alebo následného vyšetrenia. Hlavnými kritériami pre infekciu delta v týchto prípadoch sú detegované anti-delta IgM a všeobecné anti-delga v trvale vysokých titroch. V podklinickom priebehu CHB môže byť prítomnosť infekcie delta zavedená na základe detekcie anti-delta vo zvýšených titroch.

[11], [12], [13]

Liečba chronickej hepatitídy D

Vzhľadom k prítomnosti trvalých imunologických porúch (nedostatok a vyrovnávacie parametre T-bunkovej populácie, depresie makrofágy) u pacientov s chronickou hepatitídou typu D, väčšina lekári veria, primerané užívanie drog imunomodulačných kroky pre odstránenie imunitného stavu. Ako imunokorektory, ľavý popol (dekaridy), BCG vakcína, preparát týmusu-tactivín sa použili.

Pod vplyvom taktivina u detí s chronickou hepatitídou D sa zvýšil o 20-30% pred začatím liečby znížil hladinu T-lymfocytov a vyrovnáva pomer T pomocníkmi / T-supresormi - 10 ± 2,4 na 4,7-0.62 (p 0, 05). Po ukončení takinoterapie sa pozorovala klinicky biochemická remisia trvajúca 6 mesiacov až 1 rok u 1 zo 6 pacientov.

Teda imunokorektívna terapia s XGD vedie k pozitívnym posunom imunologických parametrov, ale významne neovplyvňuje replikáciu patogénu; remisia bola zaznamenaná iba u jednotlivých pacientov.

U dospelých s chronickou hepatitídou D boli tymozín, ribavirín a lamivudín neúčinné (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

V súčasnosti je jediným liekom na liečbu pacientov s chronickou hepatitídou D interferón alfa, predpísaný vo vysokých dávkach, od 5 do 10 miliónov IU denne počas 12 mesiacov a dlhšie. Stabilná odpoveď sa pozoruje iba u 10 až 15% pacientov. Podľa domácich klinických lekárov frekvencia stabilnej odpovede po 12-mesačnom cykle interferónu alfa u pacientov s XGD bola 16,6%.

Ak zhrnieme výsledky, je potrebné zdôrazniť, že účinnosť liečby a interferón chronickej hepatitídy D u detí je nízka a nestabilné, čo sa zhoduje s údajmi Di Marco a kol. (1996).

Rovnaký záver týkajúci sa liečby XGD robia ďalší lekári. Takže F. Rosma a kol. (1991) V randomizovanej štúdia ukázala, že použitie interferónu alfa v konvenčnom dennej dávke 3 milióny ME za 6-12 mesiacov u dospelých pacientov nevedie k dosiahnutiu remisie u pacientov s HGD. Je pravda, že priradenie veľmi vysokých dávkach (9-10 miliónov za deň ME), interferón alfa dospelých pacientov prispieva remisie v 15-25% pacientov s chronickou hepatitídou D. Avšak je známe, že zvýšenie dávky interferónu so sebou nesie zvýšenie frekvencie závažných nežiaducich udalostí.