Chronická prostatitída

Ak je situácia s infekčnou (alebo presnejšie bakteriálnou) prostatitídou viac-menej jasná, potom je abakteriálna chronická prostatitída stále vážnym urologickým problémom s mnohými nezodpovedanými otázkami. Možno sa pod maskou ochorenia nazývaného chronická prostatitída skrýva celá škála ochorení a patologických stavov charakterizovaných rôznymi organickými zmenami v tkanivách a funkčnými poruchami nielen prostaty, orgánov mužského reprodukčného systému a dolných močových ciest, ale aj iných orgánov a systémov vo všeobecnosti.

Absencia jednotnej definície chronickej prostatitídy negatívne ovplyvňuje účinnosť diagnostiky a liečby tohto ochorenia.

Podľa definície Národného inštitútu zdravia USA diagnóza chronickej prostatitídy znamená prítomnosť bolesti (nepohodlia) v panvovej oblasti, hrádzi a urogenitálnych orgánoch po dobu najmenej 3 mesiacov. V tomto prípade môže chýbať dyzúria, ako aj bakteriálna flóra v sekréte prostaty.

Hlavným objektívnym príznakom chronickej prostatitídy je prítomnosť zápalového procesu v prostate, potvrdená histologickým vyšetrením tkaniva prostaty (získaného v dôsledku punkčnej biopsie alebo chirurgického zákroku) a/alebo mikrobiologickým vyšetrením sekrétu prostaty; alebo charakteristické zmeny v prostate zistené ultrazvukom, príznaky porúch močenia.

Kódy ICD-10

• N41.1 Chronická prostatitída.
• N41.8 Iné zápalové ochorenia prostaty.
• N41.9 Nešpecifikované zápalové ochorenie prostaty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia chronickej prostatitídy

Chronická prostatitída je najčastejším zápalovým ochorením mužského reprodukčného systému a jedným z najčastejších mužských ochorení vôbec. Je to najčastejšie urologické ochorenie u mužov mladších ako 50 rokov. Priemerný vek pacientov trpiacich chronickým zápalom prostaty je 43 rokov. Do 80. roku života trpí chronickou alebo akútnou prostatitídou až 30 % mužov.

Prevalencia chronickej prostatitídy v bežnej populácii je 9 %. V Rusku je chronická prostatitída podľa najpribližnejších odhadov dôvodom návštevy urológa u mužov v produktívnom veku v 35 % prípadov. U 7 – 36 % pacientov je komplikovaná vezikulitídou, epididymitídou, poruchami močových ciest, reprodukčných a sexuálnych funkcií.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Čo spôsobuje chronickú prostatitídu?

Moderná lekárska veda považuje chronickú prostatitídu za polyetiologické ochorenie. Výskyt a recidíva chronickej prostatitídy je okrem pôsobenia infekčných faktorov spôsobená neurovegetatívnymi a hemodynamickými poruchami, ktoré sú sprevádzané oslabením lokálnej a celkovej imunity, autoimunitnými (účinok endogénnych imunomodulátorov - cytokínov a leukotriénov), hormonálnymi, chemickými (reflux moču do prostatických vývodov) a biochemickými (možná úloha citrátov) procesmi, ako aj aberáciami peptidových rastových faktorov. Medzi rizikové faktory vzniku chronickej prostatitídy patria:

• faktory životného štýlu, ktoré spôsobujú infekciu urogenitálneho systému (promiskuitný pohlavný styk bez ochrany a osobnej hygieny, prítomnosť zápalového procesu a/alebo infekcií močových a pohlavných orgánov u sexuálneho partnera):
• vykonávanie transuretrálnych manipulácií (vrátane TUR prostaty) bez profylaktickej antibakteriálnej liečby:
• prítomnosť permanentného uretrálneho katétra:
• chronická hypotermia;
• sedavý životný štýl;
• nepravidelný sexuálny život.

Medzi etiopatogenetickými rizikovými faktormi chronickej prostatitídy majú veľký význam imunologické poruchy, najmä nerovnováha medzi rôznymi imunokompetentnými faktormi. V prvom rade sa to týka cytokínov - nízkomolekulárnych zlúčenín polypeptidovej povahy, ktoré sú syntetizované lymfoidnými a nelymfoidnými bunkami a majú priamy vplyv na funkčnú aktivitu imunokompetentných buniek.

Veľký význam sa pripisuje intraprostatickému refluxu moču ako jednému z hlavných faktorov pri vzniku tzv. chemickej nebakteriálnej prostatitídy.

Rozvoj funkčnej diagnostiky umožnil detailnejšie štúdium nervového systému a diagnostiku neurogénnych porúch panvových orgánov a prostaty. Týka sa to predovšetkým svalov panvového dna a prvkov hladkého svalstva steny močového mechúra, močovej rúry a prostaty. Neurogénna dysfunkcia svalov panvového dna sa považuje za jednu z hlavných príčin nezápalovej formy chronickej abakteriálnej prostatitídy.

Syndróm chronickej panvovej bolesti môže byť tiež spojený s tvorbou myofasciálnych spúšťacích bodov nachádzajúcich sa v miestach úponu svalov na kosti a fascie panvy. Vplyv na tieto spúšťacie body, ktoré sa nachádzajú v tesnej blízkosti urogenitálneho systému, spôsobuje bolesť vyžarujúcu do suprapubickej oblasti, hrádze a iných projekčných zón genitálií. Tieto body sa spravidla tvoria počas ochorení, úrazov a chirurgických zákrokov na panvových orgánoch.

Príznaky chronickej prostatitídy

Medzi príznaky chronickej prostatitídy patrí bolesť alebo nepríjemné pocity, poruchy močenia a sexuálna dysfunkcia. Hlavným príznakom chronickej prostatitídy je bolesť alebo nepríjemné pocity v panvovej oblasti, ktoré trvajú 3 mesiace alebo dlhšie. Najčastejšou lokalizáciou bolesti je hrádze, ale nepríjemné pocity sa môžu vyskytnúť aj v suprapubickej, inguinálnej oblasti, konečníku a iných oblastiach panvy, na vnútorných stehnách, ako aj v miešku a lumbosakrálnej oblasti. Jednostranná bolesť semenníkov zvyčajne nie je príznakom prostatitídy. Bolesť počas a po ejakulácii je najšpecifickejšia pre chronickú prostatitídu.

Sexuálna funkcia je narušená, vrátane potlačenia libida a zhoršenia kvality spontánnej a/alebo adekvátnej erekcie, hoci väčšina pacientov nevyvinie ťažkú impotenciu. Chronická prostatitída je jednou z príčin predčasnej ejakulácie (PE), ale v neskorších štádiách ochorenia môže byť ejakulácia spomalená. Je možná zmena („vymazanie“) emocionálneho sfarbenia orgazmu.

Poruchy močenia sa častejšie prejavujú iritačnými príznakmi, menej často príznakmi močovej inkontinencie.

Pri chronickej prostatitíde možno zistiť aj kvantitatívne a kvalitatívne poruchy ejakulátu, ktoré sú zriedkavo príčinou neplodnosti.

Chronická prostatitída je vlnovité ochorenie, ktoré sa periodicky zhoršuje a znižuje. Vo všeobecnosti príznaky chronickej prostatitídy zodpovedajú štádiám zápalového procesu.

Exsudatívne štádium sa vyznačuje bolesťou v miešku, v slabinách a suprapubickej oblasti, častým močením a nepríjemnými pocitmi na konci močenia, zrýchlenou ejakuláciou, bolesťou na konci alebo po ejakulácii, zvýšenou a bolestivou adekvátnou erekciou.

V alternatívnom štádiu môže pacienta obťažovať bolesť (nepríjemné pocity) v suprapubickej oblasti, menej často v miešku, inguinálnej oblasti a krížovej kosti. Močenie zvyčajne nie je narušené (alebo je častejšie). Na pozadí zrýchlenej, bezbolestnej ejakulácie sa pozoruje normálna erekcia.

Proliferatívne štádium zápalového procesu sa môže prejaviť oslabením intenzity prúdu moču a častým močením (počas exacerbácií zápalového procesu). Ejakulácia v tomto štádiu nie je narušená alebo je mierne spomalená, intenzita primeranej erekcie je normálna alebo mierne znížená.

V štádiu jazvových zmien a sklerózy prostaty pacientov trápi tiaž v suprapubickej oblasti, v krížovej kosti, časté močenie vo dne aj v noci (totálna polakiúria), slabý, prerušovaný prúd moču a imperatívne nutkanie na močenie. Ejakulácia je pomalá (až úplne chýba), primeraná a niekedy sú spontánne erekcie oslabené. V tomto štádiu sa často upozorňuje na „vymazaný“ orgazmus.

Samozrejme, prísne štádium zápalového procesu a súlad klinických symptómov s ním sa neprejavujú vždy a nie u všetkých pacientov, rovnako ako rozmanitosť symptómov chronickej prostatitídy. Častejšie sa pozoruje jeden alebo dva príznaky, ktoré sú vlastné rôznym skupinám, napríklad bolesť v hrádzi a časté močenie alebo imperatívne nutkanie so zrýchlenou ejakuláciou.

Vplyv chronickej prostatitídy na kvalitu života je podľa jednotnej stupnice pre hodnotenie kvality života porovnateľný s vplyvom infarktu myokardu, angíny pectoris alebo Crohnovej choroby.

[ 12 ]

Klasifikácia chronickej prostatitídy

Stále neexistuje jednotná klasifikácia chronickej prostatitídy. Najpohodlnejšia na použitie je klasifikácia prostatitídy navrhnutá v roku 1995 americkým Národným inštitútom zdravia.

• Typ I - akútna bakteriálna prostatitída.
• Typ II - chronická bakteriálna prostatitída, zistená v 5-1 prípadoch.
• Typ III - chronická abakteriálna prostatitída (syndróm chronickej panvovej bolesti), diagnostikovaná v 90 % prípadov;
• Typ IIIA (zápalová forma) - so zvýšením počtu leukocytov v sekréte prostaty (viac ako 60 % z celkového počtu chronickej prostatitídy;
• Typ IIIB (nezápalová forma) - bez zvýšenia počtu leukocytov v sekréte prostaty (približne o 30 %);
• Typ IV - asymptomatický zápal prostaty, zistený náhodne počas vyšetrenia na iné ochorenia na základe výsledkov analýzy sekrétu prostaty alebo jej biopsie (histologická prostatitída). Frekvencia tejto formy ochorenia nie je známa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnóza chronickej prostatitídy

Diagnóza manifestnej chronickej prostatitídy nie je náročná a je založená na klasickej triáde symptómov. Vzhľadom na to, že ochorenie často prebieha asymptomaticky, je potrebné použiť komplex fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych metód vrátane stanovenia imunitného a neurologického stavu.

Dotazníky majú veľký význam pri posudzovaní subjektívnych prejavov ochorenia. Bolo vyvinutých mnoho dotazníkov, ktoré vypĺňa pacient a ktoré pomáhajú lekárovi vytvoriť si predstavu o frekvencii a intenzite bolesti, poruchách močenia a sexuálnych poruchách, postoji pacienta k týmto klinickým prejavom chronickej prostatitídy a tiež posúdiť psychoemocionálny stav pacienta. Najpopulárnejším dotazníkom v súčasnosti je Škála symptómov chronickej prostatitídy (NIH-CPS). Dotazník bol vyvinutý Národným inštitútom zdravia USA a je účinným nástrojom na identifikáciu symptómov chronickej prostatitídy a určenie jej vplyvu na kvalitu života.

[ 18 ], [ 19 ]

Laboratórna diagnostika chronickej prostatitídy

Práve laboratórna diagnostika chronickej prostatitídy nám umožňuje stanoviť diagnózu „chronickej prostatitídy“ (od roku 1961, keď Farman a McDonald stanovili „zlatý štandard“ v diagnostike zápalu prostaty - 10 – 15 leukocytov v zornom poli) a vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi jej bakteriálnymi a nebakteriálnymi formami.

Laboratórna diagnostika nám tiež umožňuje odhaliť možnú infekciu prostaty atypickou, nešpecifickou bakteriálnou a hubovou flórou, ako aj vírusmi. Chronická prostatitída sa diagnostikuje, ak sekrét prostaty alebo 4 vzorky moču (3-4 vzorky navrhol Meares a Stamey v roku 1968) obsahujú baktérie alebo viac ako 10 leukocytov v zornom poli. Ak v sekréte prostaty nie je zistený bakteriálny rast so zvýšeným počtom leukocytov, je potrebné vykonať vyšetrenie na chlamýdie a iné pohlavne prenosné infekcie.

Počas mikroskopického vyšetrenia výtoku z močovej trubice sa určuje počet leukocytov, hlienu, epitelu, ako aj trichomonád, gonokokov a nešpecifickej flóry.

Pri vyšetrení zoškrabania sliznice močovej trubice pomocou PCR metódy sa určuje prítomnosť mikroorganizmov, ktoré spôsobujú pohlavne prenosné choroby.

Mikroskopické vyšetrenie sekrétu prostaty určuje počet leukocytov, lecitínových zŕn, amyloidných teliesok, Trousseau-Lallemandových teliesok a makrofágov.

Vykoná sa bakteriologické vyšetrenie sekrétu prostaty alebo moču získaného po jej masáži. Na základe výsledkov týchto štúdií sa určí povaha ochorenia (bakteriálna alebo abakteriálna prostatitída). Prostatitída môže spôsobiť zvýšenie koncentrácie PSA. Odber krvi na stanovenie koncentrácie PSA v sére by sa mal vykonať najskôr 10 dní po digitálnom rektálnom vyšetrení. Napriek tomu je pri koncentrácii PSA nad 4,0 ng/ml indikované použitie ďalších diagnostických metód vrátane biopsie prostaty na vylúčenie rakoviny prostaty.

V laboratórnej diagnostike chronickej prostatitídy má veľký význam štúdium imunitného stavu (stav humorálnej a bunkovej imunity) a hladiny nešpecifických protilátok (IgA, IgG a IgM) v sekréte prostaty. Imunologické vyšetrenie pomáha určiť štádium procesu a monitorovať účinnosť liečby.

[ 20 ], [ 21 ]

Inštrumentálna diagnostika chronickej prostatitídy

TRUS prostaty pri chronickej prostatitíde má vysokú citlivosť, ale nízku špecificitu. Štúdia umožňuje nielen vykonávať diferenciálnu diagnostiku, ale aj určiť formu a štádium ochorenia s následným monitorovaním počas celej liečby. Ultrazvuk umožňuje posúdiť veľkosť a objem prostaty, echostruktúru (cysty, kamene, fibrosklerotické zmeny v orgáne, abscesy, hypoechoické oblasti v periférnej zóne prostaty), veľkosť, stupeň expanzie, hustotu a echo-homogenitu obsahu semenných vačkov.

UDI (UFM, stanovenie tlakového profilu v močovej rúre, štúdia tlaku/prietoku, cystometria) a myografia svalov panvového dna poskytujú ďalšie informácie, ak existuje podozrenie na neurogénne poruchy močenia a dysfunkciu svalov panvového dna, ako aj na IVO, ktorá často sprevádza chronickú prostatitídu.

U pacientov s diagnózou IVO by sa malo vykonať röntgenové vyšetrenie, aby sa objasnila príčina jej výskytu a určila taktika ďalšej liečby.

CT a MRI panvových orgánov sa vykonávajú na diferenciálnu diagnostiku s rakovinou prostaty, ako aj v prípadoch podozrenia na nezápalovú formu abakteriálnej prostatitídy, keď je potrebné vylúčiť patologické zmeny v chrbtici a panvových orgánoch.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciálna diagnostika chronickej prostatitídy

Stanovenie povahy dominantného patologického procesu v prostate je obzvlášť dôležité, pretože rôzne poruchy trofizmu, inervácie, kontraktilných, sekrečných a iných funkcií tohto orgánu sa prejavujú pod „maskou“ chronickej prostatitídy. Niektoré z nich možno pripísať prejavom abakteriálnej prostatitídy, napríklad jej atonickej formy.

Chronická abakteriálna prostatitída by sa mala tiež rozlišovať:

• s psychoneurologickými poruchami - depresia, neurogénna dysfunkcia močového mechúra (vrátane dyssynergie detruzora a zvierača), pseudodyssynergia, reflexná sympatická dystrofia;
• so zápalovými ochoreniami iných orgánov - intersticiálna cystitída, osteitída pubickej symfýzy;
• so sexuálnou dysfunkciou;
• s inými príčinami dysúrie - hypertrofia krčka močového mechúra, symptomatický adenóm prostaty, striktúra močovej rúry a urolitiáza;
• s ochoreniami konečníka.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liečba chronickej prostatitídy

Liečba chronickej prostatitídy, rovnako ako akékoľvek chronické ochorenie, by sa mala vykonávať v súlade so zásadami dôslednosti a integrovaného prístupu. V prvom rade je potrebné zmeniť životný štýl pacienta, jeho myslenie a psychológiu. Elimináciou vplyvu mnohých škodlivých faktorov, ako je fyzická nečinnosť, alkohol, chronická hypotermia a iné. Týmto spôsobom nielen zastavíme ďalší postup ochorenia, ale tiež podporíme zotavenie. Toto, rovnako ako normalizácia sexuálneho života, stravy a mnoho ďalšieho, je prípravnou fázou liečby. Potom prichádza hlavný, základný kurz, ktorý zahŕňa užívanie rôznych liekov. Takýto postupný prístup k liečbe ochorenia umožňuje kontrolovať jeho účinnosť v každej fáze, vykonávať potrebné zmeny a tiež bojovať proti chorobe podľa rovnakého princípu, na akom sa vyvinula - od predisponujúcich faktorov až po tie, ktoré ju vyvolávajú.

Indikácie pre hospitalizáciu

Chronická prostatitída spravidla nevyžaduje hospitalizáciu. V závažných prípadoch pretrvávajúcej chronickej prostatitídy je komplexná terapia vykonávaná v nemocnici účinnejšia ako liečba v ambulantnom prostredí.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Liečba chronickej prostatitídy liekmi

Na elimináciu infekčného faktora, normalizáciu krvného obehu v panvových orgánoch (vrátane zlepšenia mikrocirkulácie v prostate), adekvátnu drenáž prostatických acinusov, najmä v periférnych zónach, normalizáciu hladiny hlavných hormónov a imunitných reakcií je potrebné používať niekoľko liekov a metód súčasne, ktoré pôsobia na rôzne články patogenézy. Na základe toho je možné pri chronickej prostatitíde odporučiť antibakteriálne a anticholinergné lieky, imunomodulátory, NSAID, angioprotektory a vazodilatanciá, ako aj masáž prostaty. V posledných rokoch sa chronická prostatitída lieči liekmi, ktoré sa predtým na tento účel nepoužívali: alfa1-adrenergné blokátory (terazosín), inhibítory 5-a-reduktázy (finasterid), inhibítory cytokínov, imunosupresíva (cyklosporín), lieky ovplyvňujúce metabolizmus urátov (alopurinol) a citráty.

Základom liečby chronickej prostatitídy spôsobenej infekčnými agensmi je antibakteriálna liečba chronickej prostatitídy, ktorá sa vykonáva s ohľadom na citlivosť špecifického patogénu na konkrétny liek. Účinnosť antibakteriálnej terapie nebola preukázaná u všetkých typov prostatitídy. Pri chronickej bakteriálnej prostatitíde je antibakteriálna liečba chronickej prostatitídy účinná a vedie k eliminácii patogénu v 90 % prípadov za predpokladu, že lieky sú vybrané s ohľadom na citlivosť mikroorganizmov na ne, ako aj na vlastnosti samotných liekov. Je potrebné správne zvoliť ich dennú dávku, frekvenciu podávania a trvanie liečby.

Pri chronickej abakteriálnej prostatitíde a zápalovom syndróme chronickej panvovej bolesti (v prípade, že patogén nie je detekovaný pomocou mikroskopických, bakteriologických a imunologických diagnostických metód) je možné podať krátku empirickú antibakteriálnu liečbu chronickej prostatitídy a v prípade klinického účinku pokračovať v nej. Účinnosť empirickej antimikrobiálnej liečby u pacientov s bakteriálnou aj abakteriálnou prostatitídou je približne 40 %. To naznačuje nedetekovateľnú bakteriálnu flóru alebo pozitívnu úlohu iných mikrobiálnych agensov (chlamýdie, mykoplazmy, ureaplazmy, plesňová flóra, trichomonády, vírusy) pri rozvoji infekčného zápalového procesu, čo v súčasnosti nebolo potvrdené. Flóru, ktorá nie je stanovená štandardným mikroskopickým alebo bakteriologickým vyšetrením sekrétu prostaty, je možné v niektorých prípadoch zistiť histologickým vyšetrením bioptických vzoriek prostaty alebo inými subtílnymi metódami.

Pri nezápalovom syndróme chronickej panvovej bolesti a asymptomatickej chronickej prostatitíde je potreba antibakteriálnej liečby kontroverzná. Trvanie antibakteriálnej liečby by nemalo presiahnuť 2 – 4 týždne, po ktorých sa v prípade pozitívnych výsledkov pokračuje 4 – 6 týždňov. Ak nie je účinok, antibiotiká sa môžu vysadiť a predpísať lieky z iných skupín (napríklad alfa1-adrenergné blokátory, bylinné extrakty zo Serenoa repens).

Liekmi voľby pre empirickú liečbu chronickej prostatitídy sú fluorochinolóny, pretože majú vysokú biologickú dostupnosť a dobre prenikajú do tkaniva žľazy (koncentrácia niektorých z nich v sekréte prostaty prevyšuje koncentráciu v krvnom sére). Ďalšou výhodou liekov v tejto skupine je ich aktivita proti väčšine gramnegatívnych mikroorganizmov, ako aj proti chlamýdiám a ureaplazmám. Výsledky liečby chronickej prostatitídy nezávisia od použitia žiadneho konkrétneho lieku zo skupiny fluorochinolónov.

Pri chronickej prostatitíde sa najčastejšie používajú:

• norfloxacín v dávke 400 mg 2-krát denne počas 10-14 dní;
• pefloxacín v dávke 400 mg 2-krát denne počas 10-14 dní;
• ciprofloxacín v dávke 250 – 500 mg 2-krát denne počas 14 – 28 dní.

Ak sú fluorochinolóny neúčinné, má sa predpísať kombinovaná antibakteriálna liečba: amoxicilín + kyselina klavulánová a klindamycín. Tetracyklíny (doxycyklín) nestratili svoj význam, najmä ak existuje podozrenie na chlamýdiovú infekciu.

Nedávne štúdie ukázali, že klaritromycín dobre preniká do tkaniva prostaty a je účinný proti intracelulárnym patogénom chronickej prostatitídy vrátane ureaplazmy a chlamýdií.

Na prevenciu recidív bakteriálnej prostatitídy sa odporúčajú aj antibakteriálne lieky.

Ak sa vyskytnú recidívy, predchádzajúca liečba antibakteriálnymi liekmi sa môže predpísať v nižších jednorazových a denných dávkach. Neúčinnosť antibakteriálnej liečby je zvyčajne spôsobená nesprávnym výberom lieku, jeho dávkovaním a frekvenciou alebo prítomnosťou baktérií pretrvávajúcich v kanálikoch, acini alebo kalcifikáciách a pokrytých ochrannou extracelulárnou membránou.

Vzhľadom na dôležitú úlohu intraprostatického refluxu v patogenéze chronickej abakteriálnej prostatitídy, ak obštrukčné a iritačné príznaky ochorenia pretrvávajú po antibakteriálnej liečbe (a niekedy aj spolu s ňou), sú indikované alfa-blokátory. Ich použitie je spôsobené tým, že až 50 % intrauretrálneho tlaku u ľudí je udržiavaných stimuláciou alfa-1-adrenergných receptorov. Kontraktilná funkcia prostaty je tiež riadená alfa-1-adrenergnými receptormi, ktoré sú lokalizované prevažne v stromálnych prvkoch žľazy. Alfa-blokátory znižujú zvýšený intrauretrálny tlak a uvoľňujú krčok močového mechúra a hladké svaly prostaty, čím znižujú tonus detruzora. Pozitívny účinok sa prejavuje v 48 – 80 % prípadov bez ohľadu na použitie konkrétneho lieku zo skupiny alfa-blokátorov.

Používajú sa nasledujúce alfa-blokátory:

• tamsulosín - 0,2 mg/deň,
• terazosín - 1 mg/deň so zvýšením dávky na 20 mg/deň;
• alfuzosín - 2,5 mg 1-2 krát denne.

Koncom 90. rokov 20. storočia sa objavili prvé vedecké publikácie o použití finasteridu pri prostatodynii. Účinok tohto lieku je založený na potlačení aktivity enzýmu 5-a-reduktázy, ktorá premieňa testosterón na jeho prostatickú formu, 5-a-dihydrotestosterón. Jeho aktivita v bunkách prostaty je 5-krát alebo viackrát vyššia ako aktivita testosterónu. Androgény hrajú hlavnú úlohu v aktivácii proliferácie stromálnych a epitelových zložiek súvisiacej s vekom a ďalších procesoch vedúcich k zväčšeniu prostaty. Užívanie finasteridu vedie k atrofii stromálneho tkaniva (po 3 mesiacoch) a žľazového tkaniva (po 6 mesiacoch užívania lieku), pričom objem tohto tkaniva v prostate sa znižuje približne o 50 %. Znižuje sa aj pomer epitelu a stromu v prechodovej zóne. V súlade s tým je inhibovaná aj sekrečná funkcia. Vykonané štúdie potvrdili zníženie závažnosti bolesti a iritačných symptómov pri chronickej abakteriálnej prostatitíde a syndróme chronickej panvovej bolesti. Pozitívny účinok finasteridu môže byť spôsobený znížením objemu prostaty, sprevádzaným znížením závažnosti edému intersticiálneho tkaniva, znížením napätia žľazy a následne znížením tlaku na jej kapsulu.

Bolesť a dráždivé príznaky sú indikáciou pre predpisovanie NSAID, ktoré sa používajú ako v komplexnej terapii, tak aj ako samostatne alfa-blokátor, keď je antibakteriálna liečba neúčinná (diklofenak v dávke 50 – 100 mg/deň).

Niektoré štúdie preukázali účinnosť bylinnej medicíny, ale tieto zistenia neboli potvrdené multicentrickými, placebom kontrolovanými štúdiami.

V našej krajine sú najrozšírenejšie liečivé prípravky na báze Serenoa repens (Sabal palma). Podľa moderných údajov je účinnosť týchto liečivých prípravkov zabezpečená prítomnosťou fytosterolov v ich zložení, ktoré majú komplexný protizápalový účinok na zápalový proces v prostate. Tento účinok Serenoa repens je spôsobený schopnosťou extraktu potlačiť syntézu zápalových mediátorov (prostaglandínov a leukotriénov) inhibíciou fosfolipázy A2, ktorá sa aktívne podieľa na premene membránových fosfolipidov na kyselinu arachidónovú, ako aj inhibíciou cyklooxygenázy (zodpovednej za tvorbu prostaglandínov) a lipoxygenázy (zodpovednej za tvorbu leukotriénov). Okrem toho majú prípravky Serenoa repens výrazný protiedémový účinok. Odporúčaná dĺžka liečby chronickej prostatitídy prípravkami na báze extraktu Serenoa repens je najmenej 3 mesiace.

Ak klinické príznaky ochorenia (bolesť, dyzúria) pretrvávajú aj po použití antibiotík, alfa-blokátorov a NSAID, následná liečba by mala byť zameraná buď na zmiernenie bolesti, alebo na riešenie problémov s močením, alebo na úpravu oboch vyššie uvedených príznakov.

V prípade bolesti majú tricyklické antidepresíva analgetický účinok vďaka blokovaniu H1-histamínových receptorov a anticholinesterázovému účinku. Najčastejšie sa predpisuje amitriptylín a imipramín. Mali by sa však užívať s opatrnosťou. Medzi vedľajšie účinky patrí ospalosť a sucho v ústach. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa na zmiernenie bolesti môžu použiť narkotické analgetiká (tramadol a iné lieky).

Ak v klinickom obraze ochorenia prevláda dysúria, pred začatím liekovej terapie by sa mala vykonať UDI (UFM) a ak je to možné, videourodynamická štúdia. Ďalšia liečba sa predpisuje v závislosti od získaných výsledkov. Pri zvýšenej citlivosti (hyperaktivite) hrdla močového mechúra sa liečba vykonáva ako pri intersticiálnej cystitíde, t. j. predpisuje sa amitriptylín, antihistaminiká a instilácie antiseptických roztokov do močového mechúra. Pri hyperreflexii detruzora sa predpisujú anticholinesterázové lieky. Pri hypertonicite vonkajšieho zvierača močového mechúra sa predpisujú benzodiazepíny (napr. diazepam) a ak je lieková terapia neúčinná, predpisuje sa fyzioterapia (zmiernenie kŕčov), neuromodulácia (napr. sakrálna stimulácia).

Na základe neuromuskulárnej teórie etiopatogenézy chronickej abakteriálnej prostatitídy možno predpísať antispazmodiká a svalové relaxanciá.

V posledných rokoch sa na základe teórie o zapojení cytokínov do rozvoja chronického zápalu zvažuje možnosť použitia inhibítorov cytokínov pri chronickej prostatitíde, ako sú monoklonálne protilátky proti faktoru nekrózy nádorov (infliximab), inhibítory leukotriénov (zafirlukast, ktorý patrí do novej triedy NSAID) a inhibítory faktora nekrózy nádorov.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nelieková liečba chronickej prostatitídy

V súčasnosti sa veľký význam pripisuje lokálnej aplikácii fyzikálnych metód, ktoré umožňujú neprekračovať priemerné terapeutické dávky antibakteriálnych liekov v dôsledku stimulácie mikrocirkulácie a v dôsledku toho zvýšeného hromadenia liekov v prostate.

Najúčinnejšie fyzikálne metódy liečby chronickej prostatitídy:

• transrektálna mikrovlnná hypertermia;
• fyzioterapia (laseroterapia, bahenná terapia, fono- a elektroforéza).

V závislosti od charakteru zmien v tkanive prostaty, prítomnosti alebo neprítomnosti kongestívnych a proliferatívnych zmien, ako aj sprievodného adenómu prostaty, sa používajú rôzne teplotné režimy mikrovlnnej hypertermie. Pri teplote 39 – 40 °C sú hlavnými účinkami mikrovlnného elektromagnetického žiarenia, okrem vyššie uvedených, antikongestívne a bakteriostatické pôsobenie, ako aj aktivácia bunkovej imunity. Pri teplote 40 – 45 °C prevládajú sklerotizujúce a neuroanalgetické účinky, pričom analgetický účinok je spôsobený potlačením citlivých nervových zakončení.

Nízkoenergetická magneto-laserová terapia má na prostatu podobný účinok ako mikrovlnná hypertermia pri teplote 39-40 °C, t. j. stimuluje mikrocirkuláciu, má antikohézny účinok, podporuje akumuláciu liečiv v tkanive prostaty a aktiváciu bunkovej zložky imunity. Okrem toho má laserová terapia biostimulačný účinok. Táto metóda je najúčinnejšia, keď prevládajú kongestívno-infiltratívne zmeny v orgánoch reprodukčného systému, a preto sa používa na liečbu akútnej a chronickej prostatovezikulitídy a epididymorchitídy. Pri absencii kontraindikácií (kameň v prostate, adenóm) masáž prostaty nestratila svoju terapeutickú hodnotu. Pri liečbe chronickej prostatitídy sa úspešne používa sanatórno-kútlová liečba a racionálna psychoterapia.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Chirurgická liečba chronickej prostatitídy

Napriek svojej rozšírenosti a známym ťažkostiam s diagnostikou a liečbou sa chronická prostatitída nepovažuje za život ohrozujúce ochorenie. Dokazujú to prípady dlhodobej a často neúčinnej terapie, ktorá z liečebného procesu robí čisto komerčný podnik s minimálnym rizikom pre život pacienta. Oveľa vážnejšie nebezpečenstvo predstavujú jej komplikácie, ktoré nielen narúšajú proces močenia a negatívne ovplyvňujú reprodukčnú funkciu muža, ale vedú aj k závažným anatomickým a funkčným zmenám v horných močových cestách – skleróze prostaty a krčka močového mechúra.

Tieto komplikácie sa, žiaľ, často vyskytujú u mladých a pacientov stredného veku. Preto sa čoraz viac stáva relevantnejším použitie transuretrálnej elektrochirurgie (ako minimálne invazívnej operácie). V prípade závažnej organickej IVO spôsobenej sklerózou hrdla močového mechúra a sklerózou prostaty sa vykonáva transuretrálna incízia o 5, 7 a 12 hodín na konvenčnom ciferníku alebo ekonomická elektroresekcia prostaty. V prípadoch, keď je výsledkom chronickej prostatitídy skleróza prostaty so závažnými príznakmi, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, sa vykonáva najradikálnejšia transuretrálna elektroresekcia prostaty. Transuretrálna elektroresekcia prostaty sa môže použiť aj pri banálnej kalkulóznej prostatitíde. Kalcifikácie lokalizované v centrálnych a tranzitórnych zónach narúšajú trofiku tkanív a zvyšujú prekrvenie v izolovaných skupinách acinú, čo vedie k rozvoju bolesti, ktorú je ťažké konzervatívne liečiť. V takýchto prípadoch by sa mala elektroresekcia vykonávať, kým sa kalcifikácie čo najúplnejšie neodstránia. V niektorých klinikách sa na kontrolu resekcie kalcifikácií u takýchto pacientov používa TRUS.

Ďalšou indikáciou pre endoskopickú operáciu je skleróza semenného tuberkulu, sprevádzaná oklúziou ejakulačných a vylučovacích kanálikov prostaty. Takíto pacienti spravidla vyhľadávajú lekársku pomoc so sťažnosťami sexuálnej povahy: bledé emocionálne sfarbenie orgazmu až po úplnú absenciu pocitov, bolesť pri ejakulácii alebo absencia spermií (anejakulačný syndróm). Obštrukcia odvodňovacích kanálikov prostaty sťažuje evakuáciu prostatického sekrétu, čo spôsobuje jeho stagnáciu v acini, a tým zhoršuje nielen sekrečnú funkciu žľazy (produkcia kyseliny citrónovej, zinku, lytických enzýmov a ďalších látok), ale aj bariérovú funkciu. V dôsledku toho sa znižuje syntéza humorálnych a bunkových obranných faktorov, čo ovplyvňuje stav lokálnej imunity. V týchto prípadoch je na obnovenie priechodnosti semenovodu a prostatických kanálikov jednou z možností resekcia semenného tuberkulu, prerezanie ejakulačných kanálikov a semenných vačkov.

Ďalším problémom je diagnostika a liečba chronickej prostatitídy u pacientov s adenómom prostaty, ktorí podstupujú chirurgický zákrok. Priebeh adenómu prostaty je u 55,5 – 73 % pacientov komplikovaný chronickou prostatitídou rôznej závažnosti. Z celej tejto skupiny pacientov je chronická prostatitída diagnostikovaná iba u 18 – 45 % pacientov v prednemocničnom štádiu počas ambulantných vyšetrení a ďalších 10 – 17 % je diagnostikovaných v nemocnici v rámci bežného predoperačného vyšetrenia. Zostávajúci pacienti sú operovaní s predtým nediagnostikovanou chronickou prostatitídou, často v akútnom štádiu, s výraznými zápalovými zmenami v parenchýme a acinusoch, ktoré sa stávajú chirurgickými nálezmi.

Počas transuretrálnej elektroresekcie prostaty sa často uvoľňuje obsah prostatických vývodov a dutín otvorených počas resekcie, ktorý môže mať buď hustú, viskóznu konzistenciu (v prípade hnisavého procesu v prostate) a uvoľňovať sa ako „pasta z tuby“, alebo tekuto-serózno-hnisavú konzistenciu. A to aj napriek tomu, že akékoľvek transuretrálne endoskopické manipulácie počas exacerbácie chronických zápalových procesov orgánov mužského reprodukčného systému sú kontraindikované kvôli riziku vzniku sekundárnej sklerózy prostaty a krčka močového mechúra v pooperačnom období, ako aj striktúry zadnej časti močovej trubice. Riešenie tohto problému je komplikované ťažkosťami so získaním objektívnych laboratórnych a inštrumentálnych údajov potvrdzujúcich úplnú sanitáciu prostaty po liečbe. Inými slovami, nestačí zistiť prítomnosť zápalu prostaty v predoperačnom období, je potrebné preukázať aj účinnosť následnej antibakteriálnej a protizápalovej liečby, čo môže byť o niečo náročnejšie.

Ak sa počas transuretrálnej intervencie diagnostikuje exacerbácia chronického zápalového procesu (hnisavý alebo serózno-hnisavý výtok z prostatických dutín), operácia sa musí dokončiť odstránením celej zostávajúcej žľazy. Prostata sa odstráni elektroresekciou s následnou bodovou koaguláciou krvácajúcich ciev guľôčkovou elektródou a inštaláciou trokarovej cystostómie na zníženie intravezikálneho tlaku a zabránenie resorpcie infikovaného moču do prostatických kanálikov.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Aká je prognóza chronickej prostatitídy?

Vyliečenie chronickej prostatitídy, rovnako ako každého chronického ochorenia, znamená dosiahnutie nekonečne dlhej remisie. Kritériá pre vyliečenie pacientov s diagnózou chronickej prostatitídy, ktoré navrhli Dimming a Chittenham v roku 1938, sú stále relevantné. Patria medzi ne úplná absencia symptómov, normálna hladina leukocytov v sekréte prostaty, absencia klinicky významnej koncentrácie patogénnych (a/alebo oportúnnych) baktérií v bakteriologickej štúdii a v natívnom preparáte sekrétu prostaty, eliminácia všetkých ložísk infekcie, normálna alebo takmer normálna hladina protilátok.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]