Diabetes mellitus v tehotenstve

Diabetes počas tehotenstva - je skupina metabolických ochorení charakterizovaných hyperglykémiou, čo má za následok chyby na sekréciu inzulínu, pôsobeniu inzulínu, alebo oboje. Chronická hyperglykémia u diabetes vedie k vzniku šoku a mnohopočetného zlyhania orgánov, najmä oči, obličky, nervový a kardiovaskulárny systém.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiológia

Podľa rôznych údajov je gestačný diabetes komplikovaný od 1 do 14% všetkých tehotenstiev (v závislosti od študovanej populácie a použitých diagnostických metód).

Prevalencia diabetes mellitus typu 1 a 2, u žien v reprodukčnom veku je 2%, 1% všetkých tehotných žien s diabetom na začiatku liečby, 4,5% vzniku gestačný diabetes, vrátane 5% prípadov v maske gestačný diabetes dochádza k manifestácii diabetu diabetes.

Dôvody pre zvýšeným výskytom plodov sú macrosomii, hypoglykémii, vrodené vady, syndróm respiračnej tiesne, hyperbilirubinémia, hypokalciémia, polycytémia, hypomagneziémia. Nižšie je klasifikácia P. White, ktorá charakterizuje počet (p,%) pravdepodobnosti životaschopného dieťaťa vo vzťahu k trvaniu a komplikácii materskej diabetes.

• Trieda A. Porušenie glukózovej tolerancie a absencia komplikácií - p = 100;
• Trieda B. Trvanie diabetu je menej ako 10 rokov, vyskytuje sa vo veku nad 20 rokov, nie sú žiadne vaskulárne komplikácie - p = 67;
• Trieda C. Dĺžka trvania od 10 do Šeletu, vznikla v 10-19 rokoch, nie sú žiadne vaskulárne komplikácie - p = 48;
• Trieda D. Trvanie viac ako 20 rokov vzniklo až 10 rokov; retinopatia alebo kalcifikácia ciev nohy - p = 32;
• Trieda E. Kalcifikácia panvových ciev - p = 13;
• Trieda F. Nefropatia - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Príčiny diabetes mellitus počas tehotenstva

Gestačný diabetes, diabetes alebo progestin - je zhoršená tolerancia glukózy (IGT), dôjde v priebehu tehotenstva a zmizne po pôrode. Diagnostické kritériá diabetu taký prebytok je ľubovoľné dva glykémie v kapilárnej krvi z týchto troch hodnôt, mmol / l: prázdny žalúdok - 4,8, 1 hodina - 9,6 a po 2 hodinách - 8 po perorálnom podaní glukózy 75 g.

Porušenie glukózovej tolerancie počas tehotenstva odráža fyziologický účinok kontinentálnych placentárnych hormónov, ako aj rezistenciu na inzulín a vyvíja sa u približne 2% tehotných žien. Včasné odhalenie zhoršenej glukózovej tolerancie je dôležité z dvoch dôvodov: po prvé, 40% žien s gestačný diabetes históriou pre 6-8 rokov vyvíjajú klinickej cukrovky, a preto potrebujú lekársky dohľad; Po druhé, na pozadí porušenia tolerancie na glukózu sa zvyšuje riziko perinatálnej mortality a fetopatie, ako aj u pacientov s predtým vzniknutým diabetes mellitus.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Rizikové faktory

Pri prvej návšteve tehotnej ženy u lekára je potrebné posúdiť riziko vzniku gestačného diabetu, pretože na tom závisí ďalšia diagnostická taktika. Ak chcete znížiť riziko vzniku gestačný diabetes sú ženy vo veku do 25 rokov, s normálnou váhou pred tehotenstvom, nemajú históriu vedenie na diabetes v príbuzným, ktorí nikdy v minulosti porušenia metabolizmu sacharidov (vrátane glykozúria), ktoré majú nekomplikovaná pôrodnícka anamnéza. Ak chcete priradiť ženu skupine s nízkym rizikom vzniku gestačného diabetu, všetky tieto príznaky sú nevyhnutné. V tejto skupine žien sa testy so stresovými testami nevykonávajú a obmedzujú sa na rutinné sledovanie glykémie nalačno.

Podľa jednomyseľného stanoviska tuzemských i zahraničných odborníkov na vysoké riziko rozvoja gestačný diabetes sú ženy, ktoré majú významnú obezitou (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes v príbuzným, ukazujú gestačný diabetes alebo ste v minulosti akékoľvek porušenie metabolizmu sacharidov mimo tehotenstva. Ak chcete ženu priradiť k skupine s vysokým rizikom, postačí jedna z nasledujúcich charakteristík. Tieto ženy sa testujú na prvej návšteve lekára (odporúča sa hladina glukózy nalačno a test sa odporúča 100 g glukózy, pozri postup uvedený nižšie).

V skupine s priemerným rizikom rozvoja gestačný diabetes osloviť ženy, ktoré nepatria do skupiny s nízkym a vysokým rizikom: napríklad s miernym prebytkom telesnej hmotnosti pred tehotenstvom, s zaťažené pôrodníckej anamnézy (veľký plod, polyhydramnios, potraty, preeklampsia, malformácií plodu, stillbirth .), a iní v tomto testovaní skupiny sa vykonáva pri rozhodujúce pre vývoj gestačný diabetes dobu - 24-28 týždňoch tehotenstva (prieskum začína skríningový test).

[20], [21]

Príznaky diabetes mellitus počas tehotenstva

Preventívny diabetes

Príznaky u žien s diabetes mellitus typu 1 a 2 sú závislé na stupni kompenzácie a trvanie ochorenia a prevažne určená prítomnosťou a fázy chronických cievnych komplikácií diabetu (hypertenzia, diabetickej retinopatie, diabetická nefropatia, diabetická neuropatia, atď).

[22], [23], [24], [25]

Gestačný diabetes

Symptómy gestačného diabetu závisia od stupňa hyperglykémie. Môže sa prejaviť miernym hyperglykémia na prázdny žalúdok, postprandiálna hyperglykémia alebo klasický klinický obraz cukrovky s vysokými glykemickými indexmi. Vo väčšine prípadov sú klinické prejavy neprítomné alebo nešpecifické. Spravidla existuje obezita rôzneho stupňa, často - rýchle zvýšenie telesnej hmotnosti počas tehotenstva. S vysokým počtom glykémie existujú sťažnosti na polyúria, smäd, zvýšená chuť do jedla atď. Najväčšími problémami pri diagnostike sú prípady gestačného diabetu so strednou hyperglykémiou, keď sa často nedetegujú glukozúria a hyperglykémia nalačno.

V našej krajine neexistujú jednotné prístupy k diagnostike gestačného diabetu. Podľa moderných odporúčaní by diagnóza gestačného diabetu mala byť založená na identifikácii rizikových faktorov pre jej vývoj a na použití testov s glukózovou záťažou v skupinách stredných a vysokých rizík.

Formuláre

Medzi porušení metabolizmu uhľohydrátov u tehotných žien je potrebné rozlišovať:

1. Diabetes, ktorý existoval u ženy pred tehotenstvom (cukrovka predsieň) - diabetes typu 1, diabetes typu 2, iné typy diabetes mellitus.
2. Gestačný diabetes alebo cukrovka tehotných žien - akýkoľvek stupeň narušenia metabolizmu uhľohydrátov (od izolovanej hladovkovej hyperglykémie po klinicky zjavnú diabetes) s nástupom a prvou detekciou počas tehotenstva.

[26], [27], [28], [29]

Klasifikácia cukrovky

Podľa stupňa kompenzácie choroby:

• odškodnenie;
• dekompensatsyya.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klasifikácia gestačného diabetu

Rozlíšenie medzi gestačným diabetes v závislosti od použitého spôsobu liečby:

• kompenzovaná dietnou terapiou;
• kompenzované inzulínovou terapiou.

Podľa stupňa kompenzácie choroby:

• odškodnenie;
• dekompensatsyya.

• E10 Diabetes mellitus závislý od inzulínu (v modernej klasifikácii - diabetes mellitus 1. Typu)
• E11 Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu (v modernej klasifikácii - diabetes typu 2)
  • E10 (E11) .0 - s kómou
  • E10 (E11) .1 - s ketoacidozómom
  • E10 (E11) .2 - s postihnutím obličiek
  • E10 (E11) .3 - s poškodením očí
  • E10 (E11) .4 - s neurologickými komplikáciami
  • E10 (E11) .5 - s poruchami periférnej cirkulácie
  • E10 (E11) .6 - s inými špecifikovanými komplikáciami
  • E10 (E11) .7 - s mnohými komplikáciami
  • E10 (E11) .8 - s nešpecifikovanými komplikáciami
  • E10 (E11) .9 - bez komplikácií
• 024.4 Diabetes tehotných žien.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikácie a následky

Okrem cukrovky tehotné ženy dostávajú tehotenstvo proti diabetes mellitus typu I alebo II. K zníženiu komplikácií rozvojových u matky a plodu, táto kategória pacientov s skorej fáze tehotenstva vyžaduje maximálnu kompenzáciu diabetu. Za týmto účelom, pacienti s cukrovkou pri detekcii otehotnieť majú hospitalizovaný pre kontrolu a odstránenie oportúnnych infekcií stabilizácie diabetes. Počas prvej a readmisných by mali byť skúmané orgánov moču pre včasnú detekciu a spracovanie za prítomnosti súbežné pyelonefritídy, ako aj pre hodnotenie funkcie obličiek identifikovať diabetickej nefropatie, pričom osobitnú pozornosť sledovanie glomerulárnej filtrácie, denné proteinúria, hladiny sérového kreatinínu. Tehotné ženy by mali vyšetrovať očný lekár, aby zhodnotili stav fundusu a identifikovali retinopatiu. Prítomnosť arteriálnej hypertenzie, najmä zvýšenie diastolického tlaku o viac ako 90 mm Hg. Je indikáciou pre antihypertenzívnu liečbu. Použitie diuretík u tehotných žien s arteriálnou hypertenziou nie je znázornené. Po prieskume sa rieši otázka možnosti udržania tehotenstva. Indikácie pre jeho ukončenie v diabetu, ktorý vznikol pred nástupom tehotenstva, v dôsledku vysokej percento úmrtnosti a fetopatia plodov, ktorá koreluje s dobou trvania a komplikácií diabetu. Zvýšenú mortalitu plodov žien s diabetom, v dôsledku ako potratov a neonatálnej úmrtnosti v dôsledku prítomnosti syndrómu respiračnej tiesne a vrodené vady.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostika diabetes mellitus počas tehotenstva

Domáci a zahraniční odborníci ponúkajú nasledujúce prístupy pre diagnostiku gestačného diabetu. Jednostupňový prístup je ekonomicky najvhodnejší u žien s vysokým rizikom vzniku gestačného diabetu. Spočíva v uskutočnení diagnostického testu so 100 g glukózy. Pre skupinu stredného rizika sa odporúča dvojstupňový prístup. Pri tejto metóde sa prvýkrát vykoná skríningový test s 50 g glukózy a v prípade jeho porušenia sa vykoná 100-gramový test.

Metódy skríningu testom takto: ženské nápoje 50 g glukózy sa rozpustí v pohári vody (kedykoľvek, nie nalačno) a hodinu stanovené v žilovej glukózy v plazme. Ak hodinu neskôr plazmatická glukóza je nižšia ako 7,2 mmol / l, test sa považuje za negatívny a test sa preruší. (V niektorých príručkách ako kritérium kladné skríningový test slúži glykémie 7,8 mmol / l, ale ukazujú, že úroveň glykémie sa rovná 7,2 mmol / l, je citlivejšia marker pre vysoko rizikové gestačný diabetes.) V prípade, že glukózy v plazme sa rovná alebo viac ako 7,2 mmol / l, test je uvedený so 100 g glukózy.

Spôsob vykonania testu so 100 g glukózy poskytuje prísnejší protokol. Test sa vykonáva na lačno ráno, ráno nalačno po 8-14 hodinách, proti konvenčným napájaním (nie menej ako 150 g sacharidov denne) a neobmedzený fyzickej aktivity, aspoň po dobu 3 dní deň pred začiatkom štúdie. Počas testu by ste mali sedieť, fajčenie je zakázané. Počas testu sa stanoví hladina glykémie nalačno v krvi po 1 hodine, 2 hodinách a 3 hodinách po zaťažení. Diagnóza gestačný diabetes usadený, ak dve alebo viac hodnôt glykémie rovné alebo prekročiť nasledujúce údaje: pôstu - 5,3 mmol / l po 1 hodine - 10 mmol / l, po 2 hodinách - 8,6 mmol / l po 3 hodinách - 7,8 mmol / l. Alternatívnym prístupom môže byť použitie dvojhodinového testu so 75 g glukózy (protokol vykonávania je podobný). Pre diagnostiku gestačný diabetes v tomto prípade je nutné, aby žilových hladiny glukózy v plazme v 2 alebo viacerých stanovení, bola rovná alebo prekročenie nasledujúce hodnoty: hladovania - 5,3 mmol / l po 1 hodina - 10 mmol / l po 2 hodinách - 8,6 mmol / l. Avšak podľa odborníkov Americkej asociácie pre diabetes, tento prístup nemá platnosť vzorky 100 gramov. Použitie v analýze štvrtého stanovenie glukózy v plazme (tri hodiny), pri vykonávaní testov sa 100 g glukózy umožňuje spoľahlivejšie testovať stav metabolizmu sacharidov u tehotnej ženy. Je potrebné poznamenať, že rutinné kontrola natoschakovoy glukózy u žien s rizikom gestačný diabetes v niektorých prípadoch nemožno úplne vylúčiť gestačný diabetes, pretože normálne hladiny glukózy nalačno u tehotných žien je o niečo nižšia ako u non-tehotné. Tak, pôst normoglykémia nevylučuje prítomnosť postprandiálnej glykémie, ktorá je prejavom gestačný diabetes a môže byť detekovaný iba záťažových testov. Pri identifikácii tehotná žena vo vysokom počte žilovej glukózy v plazme: hladovali po dobu dlhšiu ako 7 mmol / l v náhodnom vzorke krvi - viac ako 11,1 a potvrdenie týchto hodnôt na budúci deň diagnostických testov nie sú nutné, a je stanovená diagnóza gestačný diabetes.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Liečba diabetes mellitus počas tehotenstva

Tehotné ženy s diabetom sú v ohrození pre rozvoj týchto pôrodníckych a perinatálnej komplikácie: potrat, preeklampsia, polyhydramnios, predčasného pôrodu, hypoxia a úmrtie plodu, fetálny macrosomia, intrauterinná retardácia rastu a tvorby anomálií plodu, pôrodná trauma matky a plodu , vysokú intra- a postnatálnu mortalitu. To je dôvod, prečo správanie tehotných žien s diabetom ako na ambulantné a lôžkovú fáze by mali byť organizované z hľadiska racionálnej prevenciu a sledovanie vyššie uvedených komplikácií. Hlavné princípy racionálneho manažmentu tehotných žien s diabetes mellitus a gestačnej cukrovky zahŕňajú:

Prísna kontrola glykémie a udržiavanie stabilnej kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov

Správa diabetu počas tehotenstva je aj pravidelná posúdenie kompenzácie diabetes endokrinológa (denníka, stanovenie glykovaného hemoglobínu, inzulínovej terapie a korekcia terapia diétou) av samostatných sledovanie hladiny cukru v krvi veľmi tehotná žena. Vlastné glykémie sa vykonáva pred, po 1 a 2 hodinách po hlavnom jedle, pred spaním. Ak sa po jedle zistí prítomnosť hyperglykémie, ihneď sa koriguje skrátením krátko pôsobiaceho inzulínu. V súčasnosti sa samočinné monitorovanie glukózy v moči neodporúča z dôvodu nízkeho informačného obsahu. Žena tiež vykonáva vlastné ketonúrie (v rannej moči a glukózy v krvi 11-12 mmol / l) vedie diabetes denník, kde ukazovatele glykémie, reprodukovaná dávky inzulínu, je množstvo chleba jednotiek, hypoglykémia, acetonuria, telesnú hmotnosť, krvný tlak a ďalšie.

Monitorovanie diabetických komplikácií

Najmenej raz v trimestri sa konzultuje s oftalmológiou, aby sa vyriešil problém potreby fotocoagulácie s laserom na sietnici. Osobitná pozornosť sa venuje dynamickému pozorovaniu obličiek. Množstvo laboratórnych testov sa stanoví individuálne. Ako si môžete priblížiť v nasledujúcej schéme: Denný proteinúriu - 1 na trimestra, hladiny kreatinínu v krvi - aspoň 1 krát za mesiac, ukážkový Rehberg - nie menej ako 1 time v trimestri, analýza moču - 1 za 2 týždne. Monitoruje sa krvný tlak, v prípade potreby je predpísaná (alebo korigovaná) antihypertenzívna liečba.

• Prevencia a liečba komplikácií pri pôrode (placentárnu nedostatočnosť, potrat, preeklampsia, atď.), Je aplikácia progesterónu prípravkov, antiagregancií alebo antikoagulanciami membránové stabilizátory, antioxidanty pomocou bežných obvodov v pôrodníctve.
• Monitorovanie plodu

Vykonáva sa s cieľom včasnej diagnostiky a liečby takých komplikácií ako vývojové anomálie, hypoxia, makrozómia, vnútromaternicová retardácia vývoja plodu. V 7.-10. Týždni vykonajte ultrazvuk plodu (určenie životaschopnosti, výpočet veľkosti kokyx-parietálnej a objasnenie obdobia gravidity). V 16-18 týždni sa analyzuje sérový alfa-fetoproteín (diagnostika vývojových defektov neurálnej trubice), β-CG a estriolu. V 16. - 20. Týždni - opakovaný ultrazvuk plodu (diagnóza veľkých malformácií plodu). V 22. - 24. Týždni - echokardiogram plodu na diagnostiku malformácií kardiovaskulárneho systému plodu. Od 28. Týždňa - každé dva týždne - ultrazvuk-biometria plodu (na posúdenie rastu plodu a zhodu jeho veľkosti s gestačným obdobím), dopplerometria, hodnotenie fetoplacentárneho komplexu. Od 32. Týždňa - týždenná kardiotokografia (podľa indikácií častejšie, v závislosti od pôrodnej situácie). V neskorších štádiách tehotenstva je denná registrácia fetálnej motorickej aktivity tehotnej ženy nevyhnutná pri vstupe údajov do denníka o cukrovke.

Ciele cukrovky počas tehotenstva

1. Silná kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov počas tehotenstva.
2. Prevencia vývoja a liečby existujúcich diabetických a pôrodných komplikácií.

Preventívny diabetes

• Cieľové hodnoty glykémie (kapilárna krv): nalačno - 4,0-5,5 mmol / l, 2 hodiny po jedle <6,7 mmol / l.
• Cieľové hodnoty HbA1c (najmenej 1 čas za trimester) sú v rámci referenčných hodnôt pre netehotné alebo nižšie.
• Ketonúria chýba.

Gestačný diabetes

• Cieľové hodnoty glykémie (kapilárna krv): nalačno - <5,0 mmol / l, 2 hodiny po jedle <6,7 mmol / l.
• Cieľové hodnoty HbA1c (najmenej 1 čas za trimester) sú v rámci referenčných hodnôt pre netehotné alebo nižšie.
• Ketonúria chýba.

Indikácie pre hospitalizáciu

Preventívny diabetes

Zvyčajne sa odporúčajú 3 plánované hospitalizácie pre tehotné ženy s diabetom typu 1 a 2. Prvý z nich - v raných fázach tehotenstva - pokiaľ ide o integrovaný klinické a laboratórne vyšetrenia, rozhodnutie o predĺžení tehotenstve, diabetes školské priechodu (nepripravených tehotným ženám s diabetom), objasniť gestačný vek, kompenzácia diabetu. Druhý - v 21-24 týždňoch tehotenstva - v kritickom období dekompenzácia diabetu, pre kompenzáciu metabolizmu sacharidov a zabrániť progresii diabetických a pôrodných komplikácií. Tretia - 32 th týždeň tehotenstva na ďalšie monitorovanie a liečbu pôrodníckych a diabetických komplikácií, starostlivé sledovanie plodu a určiť čas a spôsob doručenia.

Gestačný diabetes

Hospitalizácia je zobrazený v prvej detekcii gestačný diabetes pre skúmanie a výberu liečby, potom - v prípade zhoršenia diabetu a pôrodných indikácie.

Metódy liečby diabetes mellitus v tehotenstve

Preventívny diabetes

Najdôležitejším krokom v nástupe tehotenstva u žien s cukrovkou je modifikácia hypoglykemickej liečby. "Zlatým štandardom" hypoglykemickej liečby počas tehotenstva je intenzívna liečba inzulínom s ľudským genetickým inžinierstvom. Ak sa plánuje gravidita ženy, potom by mala byť počas tehotenstva už na takejto inzulínovej terapii. Ak tehotenstvo nebola plánovaná a vyskytuje sa u žien s diabetom 2. Typu užívanie perorálne antidiabetiká (sulfonylmočoviny, akarbózu, metformín, glitazóny, glinidy), mali by byť stiahnuté a inzulín. Ženy s diabetom 2. Typu, ktorí sú na diétne liečbu, ak dôjde k otehotneniu, ako pravidlo, tam je tiež potreba inzulínovej terapie. V prípade, že žena bola na tradičné inzulínu (diabetes mellitus typu 1 a 2), musia byť preložené do zintezívnením inzulínovej liečby v režime päťnásobný vstrekovania (krátkodobo pôsobiaceho inzulínu trikrát denne pred jedlom a strednodobo pôsobiaceho inzulínu ráno pred raňajkami a pred spaním ). Údaje o využití ľudských analógov inzulínu v tehotenstve, je v súčasnej dobe obmedzené (inzulín lispro, inzulín aspart, inzulín glargín et al.).

V neustále sa meniacom potreby inzulínu počas tehotenstva pre včasnú korekciu dávky inzulínu potrebné konzultácie endokrinológ s analýzou diabetes denník 1 každé 2 týždne v počiatočných fázach, a každý týždeň - od 28. Týždňa tehotenstva. V tomto prípade je potrebné brať do úvahy vzorce zmeny v citlivosti na inzulín a vlastnosti inzulínovej terapie v rôznych štádiách tehotenstva a po pôrode.

V prvom trimestri gravidity citlivosť tkanív na inzulín stúpa, čo vedie k zníženiu telesnej potreby inzulínu. Riziko hypoglykémie sa významne zvyšuje, takže dávka inzulínu musí byť včas znížená. Hyperglykémia by sa však nemala tolerovať, pretože počas tohto obdobia plod nemá vlastnú syntézu inzulínu a glukóza matky ľahko preniká do placenty do orgánov a tkanív. Nadmerné zníženie dávky inzulínu rýchlo vedie k vzniku ketoacidózy, ktorá je obzvlášť nebezpečná, pretože ketónové telieska ľahko prekonávajú placentárnu bariéru a majú silný teratogénny účinok. Preto udržiavanie normoglykémie a prevencia ketoacidózy na začiatku tehotenstva je nevyhnutným predpokladom prevencie abnormalít vývoja plodu.

Od 13. Týždňa tehotenstva pod vplyvom hormónov placenty, ktoré majú protizistený účinok, sa zvyšuje potreba inzulínu, takže dávka inzulínu potrebná na dosiahnutie normoglykémie sa postupne zvyšuje. Počas tohto obdobia plod už syntetizuje svoj vlastný inzulín. Pri nedostatočnej kompenzácii cukrovky vedie hyperglykémia v matke k hyperglykémii a hyperinzulinémii vo fetálnom prietoku krvi. Hyperinzulinémie je príčinou fetálny komplikácií, ako je diabetická macrosomia (fetopatia), zhoršenou fetálny pľúcne zrenia, syndrómu neonatálnu respiračnej tiesne, neonatálna hypoglykémie.

Počnúc 32. Týždňom tehotenstva a do narodenia sa riziko hypoglykémie znova zvyšuje. Počas tohto obdobia môže byť dávka inzulínu znížená o 20-30%. Zlepšenie priebehu cukrovky počas tohto obdobia tehotenstva je spojené so zvýšenou konzumáciou glukózy rastúcim plodom a "starnutím" placenty.

Počas pôrodu môže dôjsť k výrazným výkyvom hladín glukózy v krvi. Snáď vývoj hyperglykémie a ketoacidózy (na pozadí uvoľňovania protizistených hormónov pod vplyvom bolesti, strachu) a ťažkej hypoglykémie spojenej s vysokým fyzickým stresom počas pôrodu.

Ihneď po pôrode sa potreba inzulínu prudko znižuje, dosahujúc u niektorých žien 0-5 ED za deň. Najnižšia hladina glykémie sa vyskytuje 1-3 dni po pôrode, počas tejto doby by mala byť dávka inzulínu minimálna. Do 7. Až 10. Dňa obdobia po pôrode sa potreba inzulínu postupne obnovuje na úroveň, ktorá existovala u ženy pred tehotenstvom.

Gestačný diabetes

Prvým štádiom liečby gestačného diabetu je diétna terapia v kombinácii s dávkou fyzickej námahy. Základné princípy diétne terapia - vylúčenie stráviteľných sacharidov (cukor, med, džem, cukrovinky, ovocné šťavy, atď.), Rovnako ako frakčnej jednotnú príjmu komplexných sacharidov v priebehu dňa (3 hlavné a 3 medziľahlých jedla), ktorý vám umožní ovládať postprandiálnu glykémiu a zabrániť hladnej ketóze. Hlavnými zdrojmi sacharidov. - obilniny, cestoviny, pečivo nesdobnye, kukurica, fazuľa, zemiaky, atď. Strava by mala byť s vysokým obsahom bielkovín (1,5 g / kg telesnej hmotnosti), vlákniny, vitamíny a minerály. Mierne obmedzovať tuk (aby sa zabránilo nadmernému prírastku hmotnosti). Ostré obmedzenie príjmu kalórií a úplné hladovanie počas tehotenstva je kontraindikované!

Ak na pozadí stravy počas 1-2 týždňov nie sú dosiahnuté cieľové hodnoty glykémie, predpísaná je inzulínová terapia. Často je normalizácia metabolizmu sacharidov dostatočná na zavedenie malých dávok krátko pôsobiaceho inzulínu pred základnými jedlami. Avšak s postupom tehotenstva sa môže meniť potreba inzulínu. Je potrebné poznamenať, že v strave neefektívnosti predpísať perorálne hypoglykemické lieky tehotným ženám je absolútne neprijateľné! Známky s macrosomia plodu ultrazvukové biometrie môže slúžiť ako indikácia na liečbu inzulínom tehotné s gestačný diabetes. Tehotné ženy s gestačný diabetes s inzulínom nutné žurnálovací kde zaznamenané: Výsledky v nezávislom sledovanie hladiny glukózy v krvi (6-8 krát za deň), množstvo sacharidov v jedle, systém počítal chleba jednotiek (BU), dávky inzulínu, v hmote telo (týždenne), poznámky (epizódy hypoglykémie, acetonúria, krvný tlak atď.). Pre vyhodnotenie účinnosti akéhokoľvek typu liečby gestačný diabetes (diétne terapia, inzulín terapia) nie je menšia ako 1 krát v trimestri skúmali úrovne glykovaného hemoglobínu.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

U gravidných žien s diabetes mellitus a gestačný diabetes, ktoré sú na liečbe inzulínom a dobre kompenzované, je nevyhnutelný výskyt miernej hypoglykémie, ktorá je pre matku a plod neškodná. Ženy by mali byť schopné samostatne zvládnuť mierne formy hypoglykémie, aby sa zabránilo vzniku závažných (s porušením vedomia) hypoglykemických reakcií.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Podmienky a spôsoby doručenia

Preventívny diabetes

Termín a spôsob dodania sa stanovujú individuálne. Optimálny termín je 37-38 týždňov, výhodnou metódou je naprogramované podávanie prostredníctvom prirodzených pôrodných kanálov. Priebeh pôrodu u žien s cukrovkou môže byť komplikovaný v dôsledku prítomnosti fetoplacentárnej nedostatočnosti, gestózy, často - fetálnej makrozómie, polyhydramniózy vo väčšine prípadov. Cisársky rez by mal byť zameraný len na pôrodnícke indikácie, avšak v praxi frekvencia operatívneho pôrodu cisárskym rezom u žien s cukrovkou často dosahuje 50% alebo viac. Ďalšie indikácie pre cisársky rez pri diabete mellitus môžu byť progresia chronickej a vývoja akútnych diabetických komplikácií. Čoskoro dodávka sa vykonáva z akútneho stavu plodu, progresiu preeklampsia, retinopatie (zdanie viac čerstvého krvácanie v očnom pozadí), nefropatiu (rozvoja zlyhanie obličiek charakteristiky). V noci pred operáciou cisárskeho rezu tehotnej ženy s diabetes mellitus sa podáva obvyklá dávka inzulínu s priemerným trvaním účinku. V deň chirurgického zákroku sa subkutánne inzulínové injekcie zrušia a intravenózna infúzia zmesi glukózo-draslíka s inzulínom pod glykemickou kontrolou začína expresnou metódou každé 1-2 hodiny. Cieľová hladina glykémie počas pôrodu alebo cisárskeho rezu (v kapilárnej krvi) je 4-7 mmol / l. Na zníženie rizika infekčných komplikácií v popôrodnom období sa používa antibiotická liečba.

Gestačný diabetes

Gestačný diabetes sám o sebe nie je indikáciou pre cisársky rez alebo pre skoré doručenie až do ukončenia celej 38 týždňov tehotenstva. Optimálna doba na podanie je počas 38. Týždňa tehotenstva (ak pôrodnícka situácia diktovať inú). Predĺženie tehotenstva trvajúce viac ako 38 týždňov nie je uvedené, pretože zvyšuje riziko makrozómie. Spôsob podávania je určený pôrodníckymi indikáciami.

Ďalšie riadenie

Preventívny diabetes

U cukrovky typu 2 počas dojčenia neodporúča inzulínovú terapiu pokračovať, pretože používanie orálnych hypoglykemických činidiel počas dojčenia môže spôsobiť hypoglykémiu u dieťaťa. Po ukončení dojčenia žien s diabetes mellitus typu 1 a 2 je potrebné konzultovať endokrinológa pre zmenu hypoglykemický a symptomatická liečba [priradenie moderné analógov ľudského inzulínu, perorálne antidiabetiká (diabetes typu 2), statíny, atď.], Ako aj pokračovanie monitorovania a liečby diabetických komplikácií. Pred vypustením z nemocnice (po pôrode) sa odporúča prediskutovať možné metódy antikoncepcie.

Gestačný diabetes

Po porodu sa normalizuje 98% žien, ktoré prekonali gestačný diabetes, metabolizmus uhľohydrátov. Ak nie, mali by ste uvažovať o prvý vznikla v priebehu cukrovky typu tehotenstva 1 (v prípade, že zostáva potreba inzulínu) alebo diabetes mellitus 2. Typu (inzulín ak je to nutné). Všetky ženy, ktoré mali gestačný diabetes, predstavujú skupinu so zvýšeným rizikom diabetu 2. Typu, avšak 1.5-3 mesiacov po pôrode potrebujú poradenstvo endokrinológa pre presné posúdenie metabolizmu sacharidov (ústneho testu tolerancie glukózy s 75g glukózy) a stanovenie množstva dynamického pozorovania.

Prevencia

diabetes prevencia pregestatsionnogo závisí od jeho patogénne formy (diabetes typu 1, diabetes typu 2, a iných typov cukrovky) je jedným z najdôležitejších a doteraz úplne nevyriešené problémy modernej medicíny.

Prevencia komplikácií diabetes mellitus (pre matku a plod) je založená na rozsiahlom presadzovaní predgravitívneho tréningu u žien s diabetes mellitus. Teraz bolo dokázané, že plánovanie tehotenstva je najsľubnejším smerom pri zlepšovaní prognózy tehotenstva u žien s diabetom typu 1 a typu 2. Základné zásady pre gravitačné vzdelávanie zahŕňajú:

• informovať ženy o rizikách spojených s neplánovaným tehotenstvom s slabá metabolická kontrola (vyššie riziko poškodenia a straty plodu, komplikovaný priebeh tehotenstva, progresiu chronickej cievnych komplikácií diabetu až k strate zraku a vzniku nutnosti hemodialýzy);
• dosiahnutie prísnej náhrady za diabetes mellitus (dosiahnutie glykoglymoglobínu menej ako 7% bez zvýšenia frekvencie hypoglykémie) minimálne 2-3 mesiace pred tehotenstvom a počas tehotenstva;
• skríningu a liečby chronických diabetických komplikácií pred tehotenstvom;
• identifikáciu a liečbu súbežných gynekologických a extragenitálnych ochorení pred tehotenstvom.

Realizácia základných princípov pre gravitačnú prípravu sa vykonáva pomocou nasledujúcich metód:

• modifikácia životného štýlu: zdravá výživa, odvykanie od fajčenia, doplnok kyseliny listovej (4-5 mg / deň), odporúča sa použitie jódovej soli;
• komplexné vyšetrenie a liečba skúseného multidisciplinárneho tímu špecialistov (endokrinológ, pôrodník, gynekológ, terapeut, oftalmológ, neurológ, genetik a ďalší);
• integrácia žien do diabetickej starostlivosti (vzdelávanie v oblasti cukrovky);
• antikoncepcia počas celého obdobia dosiahnutia kompenzácie diabetu a liečby sprievodnej patológie;
• modifikácia hypoglykemickej a inej farmakoterapie: pri diabetes mellitus 2. Typu je potrebné zrušiť perorálne hypoglykemické lieky a predpísať inzulínovú liečbu; zrušiť inhibítory ACE, statíny atď.

Najdôležitejšie body prieskumu špecialistov z rôznych profilov sú nasledovné. V štúdii kardiovaskulárneho systému je potrebné určiť prítomnosť a závažnosť hypertenzie, ochorenia koronárnych artérií, diabetickej makroangiopatie a iných chorôb srdca a ciev. Podrobné vyšetrenie obličiek by malo odpovedať na otázku prítomnosti a štádia diabetickej nefropatie, asymptomatickej bakteriúrie, chronickej pyelonefritídy atď. Neurológ konzultácia je nutná pre diagnózu sensorimotor neuropatie, rôzne formy diabetickej autonómnej neuropatie (kardiovaskulárne, gastrointestinálne, urogenitálny), syndrómu diabetickej nohy. Je tiež potrebné zhodnotiť stav iných orgánov endokrinného systému: predovšetkým štítnu žľazu. Uistite sa, že výskum fundu dilatovaný skúseného očného lekára na určenie štádia diabetickej retinopatie a indikácie pre laserové fotokoagulácia sietnice. Pri detekcii takýchto indikácií sa pred graviditou musí vykonať laserová fotokoagulácia sietnice. Pre posúdenie stavu reprodukčnej funkcie, prítomnosti špecifických a nešpecifických infekcií pohlavných orgánov je potrebné komplexné vyšetrenie pôrodníka-gynekológa. Pri identifikácii ohniska infekcie (moču, odontogenní, infekcie horných dýchacích ciest), treba ich usporiadať pred tehotenstvom, pretože prítomnosť chronického zápalového procesu v tele sťažuje kompenzáciu diabetu.

Po obdržaní výsledkov prieskumu konzultatívne určujú relatívne a absolútne kontraindikácie gestácie.

Absolútne kontraindikácie tehotenstva pri diabete mellitus sú:

• ťažká diabetická nefropatia s proteinúriou a príznaky začiatku chronického zlyhania obličiek;
• Progresívna, neliečiteľná proliferatívna retinopatia;
• ťažká ischemická choroba srdca;
• ťažká autonómna neuropatia (ortostatická hypotenzia, gastroparéza, enteropatia, strata schopnosti rozpoznať hypoglykémiu).

Mali by sa zvážiť relatívne kontraindikácie tehotenstva pri cukrovke:

• Dekompenzácia ochorenia v počiatočnom období tehotenstva (vývoj diabetickej ketoacidózy počas týchto období zvyšuje riziko abnormalít vývoja plodu);
• kombinácia diabetes mellitus s ťažkými sprievodnými ochoreniami (napríklad s chronickou nepretržitou recidivujúcou pyelonefritídou, s aktívnou tuberkulózou, ochorením krvi, srdca atď.).

Profylaxia gestačného diabetu je nápravou odstrániteľných rizikových faktorov pre jeho vývoj (najmä obezitu). Prevencia komplikácií gestačného diabetu (pre matku a plod) je včasná detekcia a aktívna liečba (rozšírenie indikácií na inzulínovú liečbu) tejto choroby.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Predpoveď

Napriek tomu, že tehotenstvo u žien s diabetom je sprevádzané zvýšeným rizikom pôrodníckych a perinatálnych komplikácií, ktoré plánujú tehotenstvo, a jej racionálne hospodárenie prispieva k významnému zníženiu negatívnych tehotenských výsledkov pre matky s cukrovkou a ich potomkov.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]