Diabetes mellitus v tehotenstve

Diabetes mellitus v tehotenstve je skupina metabolických ochorení charakterizovaných hyperglykémiou, ktorá je výsledkom porúch v sekrécii inzulínu, účinku inzulínu alebo oboch. Chronická hyperglykémia pri cukrovke vedie k poškodeniu a zlyhaniu rôznych orgánov, najmä očí, obličiek, nervového systému a kardiovaskulárneho systému.

Gestačný diabetes možno klasifikovať ako A1GDM a A2GDM. Gestačný diabetes, ktorý sa lieči bez liekov a reaguje na diétnu terapiu, sa nazýva diétne kontrolovaný gestačný diabetes alebo A1GDM. Na druhej strane, gestačný diabetes, ktorý sa lieči liekmi na dosiahnutie adekvátnej kontroly glykémie, sa nazýva A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Diabetes mellitus (DM) je metabolická porucha, ktorá je dôsledkom zhoršenej produkcie inzulínu, zhoršeného účinku inzulínu alebo oboch faktorov. Je to závažné neprenosné ochorenie, ktoré sa celosvetovo rozširuje a ročne spôsobuje 4,8 milióna úmrtí a chorobnosť u 371 miliónov ľudí. V posledných rokoch sa pozorovali vzorce zmien vo veku nástupu DM, pričom mladšie populácie sú teraz neúmerne postihnuté. Odhaduje sa, že na celom svete má DM v súčasnosti 28 miliónov žien v reprodukčnom veku. Väčšina z týchto žien má DM 2. typu a 80 % tejto záťaže sa vyskytuje v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. [ 6 ]

Podľa rôznych údajov je 1 až 14 % všetkých tehotenstiev (v závislosti od skúmanej populácie a použitých diagnostických metód) komplikovaných gestačným diabetom.

Prevalencia diabetu mellitus 1. a 2. typu u žien v reprodukčnom veku je 2 %, v 1 % všetkých tehotenstiev má žena pôvodne diabetes, v 4,5 % prípadov sa vyvinie gestačný diabetes, vrátane 5 % prípadov, keď sa diabetes mellitus prejavuje pod rúškom gestačného diabetu.

Počas tehotenstva môže byť diabetes mellitus buď už existujúci (1. alebo 2. typ), alebo gestačný diabetes mellitus (GDM). Pri už existujúcom diabete zohrávajú rizikové faktory, ako je genetická predispozícia, rodinná anamnéza diabetu 1. typu a autoimunitné poruchy, kľúčovú úlohu vo vývoji diabetu 1. typu.[ 7 ] Medzi faktory, ktoré zohrávajú významnú úlohu pri diabete 2. typu aj pri GDM, patrí obezita, nezdravá strava, nedostatok fyzickej aktivity, rodinná anamnéza diabetu 2. typu, vek matky a etnická príslušnosť.[ 8 ] S etiológiou diabetu 2. typu sú spojené aj ďalšie zmeny životného štýlu, ako je nadmerná konzumácia alkoholu a fajčenie.

Príčiny zvýšenej fetálnej morbidity sú makrozómia, hypoglykémia, vrodené chyby, syndróm respiračného zlyhania, hyperbilirubinémia, hypokalcémia, polycytémia, hypomagnezémia. Nižšie je uvedená klasifikácia P. Whitea, ktorá charakterizuje numerickú (p, %) pravdepodobnosť narodenia životaschopného dieťaťa v závislosti od trvania a komplikácií diabetu u matky.

• Trieda A. Zhoršená glukózová tolerancia a absencia komplikácií - p=100;
• Trieda B. Trvanie diabetu menej ako 10 rokov, nástup vo veku nad 20 rokov, žiadne cievne komplikácie - p=67;
• Trieda C. Trvanie od 10 do 19 rokov, vyskytlo sa vo veku 10 – 19 rokov, žiadne cievne komplikácie – p = 48;
• Trieda D. Trvanie viac ako 20 rokov, vyskytlo sa pred 10 rokmi; retinopatia alebo kalcifikácia ciev nôh - p=32;
• Trieda E. Kalcifikácia panvových ciev - p=13;
• Trieda F. Nefropatia - p=3.

Príčiny diabetes mellitus v tehotenstve

Gestačný diabetes alebo gestačný diabetes (GDM) je porucha glukózovej intolerancie (GT), ktorá sa vyskytuje počas tehotenstva a ustúpi po pôrode. Diagnostickým kritériom pre tento typ diabetu je prekročenie akýchkoľvek dvoch z nasledujúcich troch hladín glukózy v kapilárnej krvi, mmol/l: nalačno - 4,8, 1 hodinu po - 9,6 a 2 hodiny po - 8 po perorálnom podaní 75 g glukózy.

Zhoršená glukózová tolerancia počas tehotenstva odráža fyziologické účinky kontrainzulárnych placentárnych hormónov a inzulínovej rezistencie a vyskytuje sa približne u 2 % tehotných žien. Včasné odhalenie zhoršenej glukózovej tolerancie je dôležité z dvoch dôvodov: po prvé, u 40 % žien s anamnézou gestačného diabetu sa v priebehu 6 – 8 rokov vyvinie klinický diabetes, a preto je potrebné ich sledovať; po druhé, zhoršená glukózová tolerancia zvyšuje riziko perinatálnej úmrtnosti a fetopatie, rovnako ako diabetes mellitus.

Zdá sa, že etiológia gestačného diabetu súvisí s

1. dysfunkcia beta buniek pankreasu alebo oneskorená odpoveď beta buniek na hladiny glykémie a
2. závažná inzulínová rezistencia sekundárna k uvoľňovaniu placentárnych hormónov.

Ľudský placentárny laktogén je hlavným hormónom spájaným so zvýšenou inzulínovou rezistenciou pri gestačnom diabete. Medzi ďalšie hormóny spojené s rozvojom tohto ochorenia patrí rastový hormón, prolaktín, hormón uvoľňujúci kortikotropín a progesterón; tieto hormóny prispievajú k stimulácii inzulínovej rezistencie a hyperglykémie počas tehotenstva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

Počas prvej návštevy tehotnej ženy u lekára je potrebné posúdiť jej riziko vzniku gestačného diabetu, pretože od toho závisí ďalšia diagnostická taktika. Do skupiny s nízkym rizikom vzniku gestačného diabetu patria ženy mladšie ako 25 rokov s normálnou telesnou hmotnosťou pred tehotenstvom, bez anamnézy diabetu u príbuzných prvého stupňa, bez anamnézy porúch metabolizmu sacharidov (vrátane glukozúrie) a s nekomplikovanou pôrodníckou anamnézou. Na zaradenie ženy do skupiny s nízkym rizikom vzniku gestačného diabetu musia byť prítomné všetky uvedené príznaky. V tejto skupine žien sa testovanie pomocou záťažových testov nevykonáva a obmedzuje sa na rutinné monitorovanie glykémie nalačno.

Podľa jednomyseľného názoru domácich a zahraničných odborníkov patria do rizikovej skupiny pre vznik gestačného diabetu ženy s výraznou obezitou (BMI ≥30 kg/m2 ⁾, diabetom u príbuzných prvého stupňa, s náznakmi gestačného diabetu v anamnéze alebo s akýmikoľvek poruchami metabolizmu sacharidov mimo tehotenstva. Na zaradenie ženy do rizikovej skupiny stačí mať jeden z uvedených príznakov. Tieto ženy sú testované pri prvej návšteve lekára (odporúča sa stanovenie koncentrácie glukózy v krvi nalačno a test so 100 g glukózy, pozri metódu nižšie).

Skupina s priemerným rizikom vzniku gestačného diabetu zahŕňa ženy, ktoré nepatria do skupín s nízkym a vysokým rizikom: napríklad s miernym nadbytkom telesnej hmotnosti pred tehotenstvom, so zložitou pôrodníckou anamnézou (veľký plod, polyhydramnión, spontánne potraty, gestácia, malformácie plodu, mŕtvo narodené deti) atď. V tejto skupine sa testovanie vykonáva v kritickom čase pre rozvoj gestačného diabetu - 24. – 28. týždeň tehotenstva (vyšetrenie začína skríningovým testom).

Bolo hlásených niekoľko ďalších klinických rizikových faktorov pre rozvoj gestačného diabetu. Medzi tieto klinické faktory patria: [ 12 ]

• Nadváha (index telesnej hmotnosti nad 25)
• Znížená fyzická aktivita
• Príbuzný prvého stupňa s cukrovkou
• Anamnéza gestačného diabetu alebo novorodenca s makrozómiou, súvisiace metabolické ochorenia, ako je hypertenzia.
• Nízky HDL
• Triglyceridy nad 250
• Syndróm polycystických vaječníkov
• Hemoglobín A1c je vyšší ako 5,7.
• Abnormality v perorálnom glukózovom tolerančnom teste
• Akýkoľvek významný marker inzulínovej rezistencie (acanthosis nigricans)
• Anamnéza kardiovaskulárnych ochorení

[ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Ľudský placentárny laktogén je hormón vylučovaný placentou počas tehotenstva. Jeho zloženie je porovnateľné s rastovým hormónom a počas tehotenstva spôsobuje dôležité metabolické zmeny na udržanie nutričného stavu plodu. Tento hormón je schopný vyvolať zmeny a modifikácie inzulínových receptorov. Zdá sa, že nasledujúce molekulárne variácie sú spojené so zníženým príjmom glukózy periférnymi tkanivami:

1. molekulárna zmena beta podjednotky inzulínového receptora,
2. znížená fosforylácia tyrozínkinázy,
3. remodelácia substrátu-1 inzulínového receptora a fosfatidylinositol-3-kinázy.

Vysoké hladiny glukózy u matky prechádzajú placentou a spôsobujú hyperglykémiu plodu. Pankreas plodu je stimulovaný v reakcii na hyperglykémiu. Anabolické vlastnosti inzulínu stimulujú rast tkaniva plodu zvýšenou rýchlosťou.

Existujú správy, že vyšší index telesnej hmotnosti a obezita môžu viesť k miernemu zápalu. Chronický zápal indukuje syntézu kyseliny xanturénovej, ktorá je spojená s rozvojom prediabetu a gestačného diabetu. [ 15 ]

Príznaky diabetes mellitus v tehotenstve

Pregestačný diabetes

Príznaky u tehotných žien s diabetes mellitus 1. a 2. typu závisia od stupňa kompenzácie a trvania ochorenia a sú určené najmä prítomnosťou a štádiom chronických cievnych komplikácií diabetu (arteriálna hypertenzia, diabetická retinopatia, diabetická nefropatia, diabetická polyneuropatia atď.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gestačný diabetes

Príznaky gestačného diabetu závisia od stupňa hyperglykémie. Môže sa prejaviť ako mierna hyperglykémia nalačno, postprandiálna hyperglykémia alebo sa vyvinie klasický klinický obraz diabetes mellitus s vysokými hodnotami glykémie. Vo väčšine prípadov klinické prejavy chýbajú alebo sú nešpecifické. Spravidla sa vyskytuje obezita rôzneho stupňa, často - rýchly nárast hmotnosti počas tehotenstva. Pri vysokých hodnotách glykémie sa objavujú sťažnosti na polyúriu, smäd, zvýšenú chuť do jedla atď. Najväčšie ťažkosti s diagnostikou predstavujú prípady gestačného diabetu so stredne ťažkou hyperglykémiou, keď sa glukozúria a hyperglykémia nalačno často nezistia.

V našej krajine neexistujú jednotné prístupy k diagnostike gestačného diabetu. Podľa moderných odporúčaní by diagnostika gestačného diabetu mala byť založená na stanovení rizikových faktorov jeho vzniku a použití glukózových záťažových testov u stredne rizikových a vysoko rizikových skupín.

Formuláre

Medzi poruchami metabolizmu sacharidov u tehotných žien je potrebné rozlišovať:

1. Cukrovka, ktorá existovala u ženy pred tehotenstvom (pregestačný diabetes) - diabetes 1. typu, diabetes 2. typu, iné typy cukrovky.
2. Gestačný diabetes alebo diabetes tehotných žien je akýkoľvek stupeň poruchy metabolizmu sacharidov (od izolovanej hyperglykémie nalačno až po klinicky zjavný diabetes) s nástupom a prvým zistením počas tehotenstva.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikácia pregestatívneho diabetu

Podľa stupňa kompenzácie ochorenia:

• kompenzácia;
• dekompenzácia.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasifikácia gestačného diabetu

Gestačný diabetes sa rozlišuje v závislosti od použitej metódy liečby:

• kompenzované diétnou terapiou;
• kompenzované inzulínovou terapiou.

Podľa stupňa kompenzácie ochorenia:

• kompenzácia;
• dekompenzácia.

• E10 Diabetes mellitus závislý od inzulínu (v modernej klasifikácii - diabetes mellitus 1. typu)
• E11 Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu (v modernej klasifikácii - diabetes mellitus 2. typu)
  • E10(E11).0 - s kómou
  • E10(E11).1 - s ketoacidózou
  • E10(E11).2 - s poškodením obličiek
  • E10(E11).3 - s poškodením očí
  • E10(E11).4 - s neurologickými komplikáciami
  • E10(E11).5 - s poruchami periférneho krvného obehu
  • E10(E11).6 - s inými špecifikovanými komplikáciami
  • E10(E11).7 - s viacerými komplikáciami
  • E10(E11).8 - s nešpecifikovanými komplikáciami
  • E10(E11).9 - bez komplikácií
• 024.4 Diabetes v tehotenstve.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikácie a následky

Tehotná žena s cukrovkou a jej nenarodené dieťa sú vystavené zvýšenému riziku tehotenských komplikácií, ako je preeklampsia, infekcie, obštrukcia pôrodu, popôrodné krvácanie, predčasný pôrod, mŕtvo narodené dieťa, makrozómia, potrat, intrauterinná rastová retardácia, vrodené anomálie, pôrodné poranenia a v najhoršom prípade smrť. Ženy sú tiež vystavené riziku dlhodobých diabetických komplikácií vrátane retinopatie, nefropatie a neuropatie.

Po 42 dňoch po pôrode možno pozorovať aj účinky cukrovky počas tehotenstva. Odhaduje sa, že u 30 – 50 % žien s anamnézou gestačného diabetu sa cukrovka opäť vyvinie v nasledujúcich tehotenstvách a u 50 % týchto žien sa v priebehu 5 – 10 rokov vyvinie cukrovka 2. typu. Okrem toho majú deti narodené z tehotenstiev s cukrovkou zvýšené riziko vzniku obezity v detstve, metabolických porúch v dospievaní a cukrovky 2. typu v dospelosti v dôsledku metabolických nerovnováh pozorovaných v maternici.

Diagnostika diabetes mellitus v tehotenstve

Domáci a zahraniční odborníci ponúkajú nasledujúce prístupy k diagnostike gestačného diabetu. Jednokrokový prístup je najnákladovo efektívnejší pre ženy s vysokým rizikom vzniku gestačného diabetu. Zahŕňa vykonanie diagnostického testu so 100 g glukózy. Dvojkrokový prístup sa odporúča pre skupinu s priemerným rizikom. Pri tejto metóde sa najprv vykoná skríningový test s 50 g glukózy a ak je abnormálna, vykoná sa 100-gramový test.

Skríningový test sa vykonáva nasledovne: žena vypije 50 g glukózy rozpustenej v pohári vody (kedykoľvek, nie nalačno) a po hodine sa stanoví glukóza v venóznej plazme. Ak je po hodine hladina glukózy v plazme nižšia ako 7,2 mmol/l, test sa považuje za negatívny a vyšetrenie sa ukončí. (Niektoré odporúčania naznačujú ako kritérium pre pozitívny skríningový test hladinu glykémie 7,8 mmol/l, ale uvádzajú, že hladina glykémie 7,2 mmol/l je citlivejším markerom zvýšeného rizika gestačného diabetu.) Ak je hladina glukózy v plazme rovná alebo vyššia ako 7,2 mmol/l, indikuje sa test so 100 g glukózy.

Test so 100 g glukózy vyžaduje prísnejší protokol. Test sa vykonáva ráno nalačno, po nočnom hladovaní trvajúcom 8 – 14 hodín, na pozadí normálnej stravy (najmenej 150 g sacharidov denne) a neobmedzenej fyzickej aktivity najmenej 3 dni pred testom. Počas testu musíte sedieť; fajčenie je zakázané. Test stanovuje glykémiu v žilovej plazme nalačno, po 1 hodine, po 2 hodinách a po 3 hodinách po cvičení. Gestačný diabetes sa diagnostikuje, ak 2 alebo viac hodnôt glykémie sa rovnajú alebo prekračujú nasledujúce hodnoty: nalačno – 5,3 mmol/l, po 1 hodine – 10 mmol/l, po 2 hodinách – 8,6 mmol/l, po 3 hodinách – 7,8 mmol/l. Alternatívnym prístupom môže byť použitie 2-hodinového testu so 75 g glukózy (protokol je podobný). Na stanovenie diagnózy gestačného diabetu je v tomto prípade potrebné, aby hladiny glukózy v venóznej plazme v 2 alebo viacerých stanoveniach boli rovnaké alebo vyššie ako nasledujúce hodnoty: nalačno - 5,3 mmol/l, po 1 hodine - 10 mmol/l, po 2 hodinách - 8,6 mmol/l. Podľa odborníkov z Americkej diabetologickej asociácie však tento prístup nemá platnosť 100-gramovej vzorky. Použitie štvrtého (trojhodinového) stanovenia glykémie v analýze pri vykonávaní testu so 100 g glukózy umožňuje spoľahlivejšie testovanie stavu metabolizmu sacharidov u tehotnej ženy. Treba poznamenať, že rutinné monitorovanie glykémie nalačno u žien s rizikom gestačného diabetu v niektorých prípadoch nemôže úplne vylúčiť gestačný diabetes, pretože normálna hladina glykémie nalačno u tehotných žien je mierne nižšia ako u netehotných žien. Normoglykémia nalačno teda nevylučuje prítomnosť postprandiálnej glykémie, ktorá je prejavom gestačného diabetu a možno ju zistiť iba ako výsledok záťažových testov. Ak sa v žilovej plazme tehotnej ženy zistia vysoké hodnoty glykémie: viac ako 7 mmol/l nalačno a viac ako 11,1 v náhodnej vzorke krvi a tieto hodnoty sa potvrdia nasledujúci deň, diagnostické vyšetrenia nie sú potrebné a diagnóza gestačného diabetu sa považuje za stanovenú.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba diabetes mellitus v tehotenstve

Tehotné ženy s diabetes mellitus sú ohrozené nasledujúcimi pôrodníckymi a perinatálnymi komplikáciami: spontánny potrat, gestácia, polyhydramnión, predčasný pôrod, hypoxia a intrauterinná smrť plodu, makrozómia plodu, intrauterinná rastová retardácia a tvorba vývojových abnormalít plodu, pôrodná trauma matky a plodu, vysoká intra- a postnatálna úmrtnosť. Preto by mala byť liečba tehotných žien s diabetes mellitus, a to ako v ambulantnom, tak aj v ústavnej liečbe, organizovaná z hľadiska racionálnej prevencie a monitorovania vyššie uvedených komplikácií. Medzi hlavné princípy racionálnej liečby tehotných žien s diabetes mellitus a gestačným diabetom patria:

Prísna kontrola glykémie a udržiavanie stabilnej kompenzácie metabolizmu sacharidov

Manažment diabetu počas tehotenstva zahŕňa pravidelné hodnotenie kompenzácie diabetu endokrinológom (vedenie denníka, stanovenie glykovaného hemoglobínu, úprava diétnej terapie a inzulínovej terapie) a samomonitoring hladiny glukózy v krvi samotnou tehotnou ženou. Samomonitoring glykémie sa vykonáva nalačno, pred, 1 a 2 hodiny po hlavných jedlách a pred spaním. Ak sa po jedle zistí hyperglykémia, okamžite sa upraví injekciou krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Samomonitoring glukózy v moči sa v súčasnosti neodporúča kvôli jeho nízkej informačnej gramotnosti. Žena si tiež samomonitoringuje ketonúriu (v rannej porcii moču, ako aj pri glykémii nad 11–12 mmol/l), vedie si diabetický denník, kde sa zaznamenávajú hladiny glykémie, dávky inzulínu, počet chlebových jednotiek, epizódy hypoglykémie, acetonúria, telesná hmotnosť, krvný tlak atď.

Monitorovanie diabetických komplikácií

Najmenej raz za trimester sa vykoná konzultácia s oftalmológom, aby sa rozhodlo o potrebe laserovej fotokoagulácie sietnice. Osobitná pozornosť sa venuje dynamickému monitorovaniu obličiek. Frekvencia laboratórnych testov sa určuje individuálne. Ako orientačnú možno navrhnúť nasledujúcu schému: denná proteinúria - raz za trimester, kreatinín v krvi - aspoň raz za mesiac, Rebergov test - aspoň raz za trimester, všeobecná analýza moču - raz za 2 týždne. Monitoruje sa krvný tlak, v prípade potreby sa predpisuje (alebo upravuje) antihypertenzívna liečba.

• Prevencia a liečba pôrodníckych komplikácií (fetoplacentárna insuficiencia, potrat, gestóza atď.) spočíva v použití progesterónových prípravkov, antiagregačných látok alebo antikoagulancií, membránových stabilizátorov, antioxidantov podľa všeobecne akceptovaných pôrodníckych režimov.
• Monitorovanie stavu plodu

Vykonáva sa za účelom včasnej diagnostiky a liečby komplikácií, ako sú malformácie, hypoxia, makrozómia, intrauterinná rastová retardácia plodu. V 7. – 10. týždni sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie plodu (na stanovenie životaschopnosti, výpočet dĺžky temeno-kostrč a objasnenie gestačného veku). V 16. – 18. týždni sa vykonáva analýza sérového alfa-fetoproteínu (diagnostika malformácií neurálnej trubice), β-CG a estriolu. V 16. – 20. týždni sa vykonáva opakované ultrazvukové vyšetrenie plodu (diagnostika závažných malformácií plodu). V 22. – 24. týždni sa vykonáva echokardiogram plodu na diagnostiku kardiovaskulárnych malformácií plodu. Od 28. týždňa sa každé 2 týždne vykonáva ultrazvuková biometria plodu (na posúdenie rastu plodu a súladu jeho veľkosti s gestačným vekom), Dopplerov ultrazvuk a posúdenie fetoplacentárneho komplexu. Od 32. týždňa - týždenná kardiotokografia (častejšie, ak je to indikované, v závislosti od pôrodníckej situácie). V neskorších štádiách tehotenstva je potrebná denná registrácia motorickej aktivity plodu samotnou tehotnou ženou s údajmi zaznamenanými do diabetického denníka.

Ciele liečby cukrovky počas tehotenstva

1. Stabilná kompenzácia metabolizmu sacharidov počas celého tehotenstva.
2. Prevencia vzniku a liečba existujúcich diabetických a pôrodníckych komplikácií.

Pregestačný diabetes

• Cieľové hodnoty glykémie (kapilárna krv): nalačno - 4,0–5,5 mmol/l, 2 hodiny po jedle < 6,7 mmol/l.
• Cieľové hodnoty HbA1c (aspoň raz za trimester) – v rámci referenčných hodnôt pre netehotné ženy alebo nižšie.
• Ketonúria chýba.

Gestačný diabetes

• Cieľové hodnoty glykémie (kapilárna krv): nalačno - < 5,0 mmol/l, 2 hodiny po jedle < 6,7 mmol/l.
• Cieľové hodnoty HbA1c (aspoň raz za trimester) – v rámci referenčných hodnôt pre netehotné ženy alebo nižšie.
• Ketonúria chýba.

Indikácie pre hospitalizáciu

Pregestačný diabetes

Tehotným ženám s diabetes mellitus 1. a 2. typu sa zvyčajne odporúčajú 3 plánované hospitalizácie. Prvá - v počiatočných štádiách tehotenstva - na komplexné klinické a laboratórne vyšetrenie, rozhodnutie o predĺžení tehotenstva, absolvovanie diabetologickej školy (pre ženy s diabetes mellitus, ktoré nie sú pripravené na tehotenstvo), spresnenie gestačného veku, kompenzácia diabetu mellitus. Druhá - v 21. - 24. týždni tehotenstva - v kritickom čase pre dekompenzáciu diabetu mellitus, na kompenzáciu metabolizmu sacharidov a prevenciu progresie diabetických a pôrodníckych komplikácií. Tretia - v 32. týždni tehotenstva na ďalšie sledovanie a liečbu pôrodníckych a diabetických komplikácií, starostlivé pozorovanie plodu, určenie času a spôsobu pôrodu.

Gestačný diabetes

Hospitalizácia je indikovaná pri prvom zistení gestačného diabetu na vyšetrenie a výber terapie, potom v prípade zhoršenia priebehu diabetu a z pôrodníckych indikácií.

Metódy liečby cukrovky počas tehotenstva

Pregestačný diabetes

Najdôležitejším opatrením v prípade otehotnenia u žien s diabetes mellitus je úprava hypoglykemickej liečby. „Zlatým štandardom“ hypoglykemickej liečby počas tehotenstva je intenzifikovaná liečba geneticky modifikovanými ľudskými inzulínmi. Ak bolo tehotenstvo ženy plánované, v čase otehotnenia by už mala byť na tomto type inzulínovej liečby. Ak tehotenstvo nebolo plánované a vyskytne sa u ženy s diabetes mellitus 2. typu užívajúcej perorálne hypoglykemické lieky (lieky sulfonylurey, akarbóza, metformín, glitazóny, glinidy), mali by sa tieto lieky vysadiť a mala by sa predpísať inzulínová liečba. U žien s diabetes mellitus 2. typu, ktoré sú na diétnej terapii, je inzulínová liečba zvyčajne potrebná aj pri otehotnení. Ak žena užívala tradičnú inzulínovú liečbu (pri diabetes mellitus 1. a 2. typu), mala by byť prevedená na intenzifikovanú inzulínovú liečbu v režime päťnásobných injekcií (krátkodobo pôsobiaci inzulín 3-krát denne pred hlavnými jedlami a stredne dlho pôsobiaci inzulín ráno pred raňajkami a pred spaním). Údaje o používaní analógov ľudského inzulínu počas tehotenstva sú v súčasnosti obmedzené (inzulín lispro, inzulín aspart, inzulín glargín atď.).

V podmienkach neustále sa meniacich potrieb inzulínu počas tehotenstva je potrebné včas upraviť dávky inzulínu a konzultovať s endokrinológom analýzu diabetického denníka raz za 2 týždne v počiatočných štádiách a týždenne - od 28. týždňa tehotenstva. V tomto prípade je potrebné zohľadniť vzorce zmien citlivosti na inzulín a charakteristiky inzulínovej terapie v rôznych štádiách tehotenstva a popôrodnom období, aby sa dávky inzulínu včas upravili.

V prvom trimestri tehotenstva sa zvyšuje citlivosť tkanív na inzulín, čo vedie k zníženiu potreby inzulínu u tehotnej ženy. Riziko hypoglykémie sa výrazne zvyšuje, preto by sa dávka inzulínu mala včas znížiť. Nemala by sa však pripustiť ani hyperglykémia, pretože počas tohto obdobia si plod nesyntetizuje vlastný inzulín a glukóza z matky ľahko preniká cez placentu do jej orgánov a tkanív. Nadmerné zníženie dávky inzulínu rýchlo vedie k rozvoju ketoacidózy, ktorá je obzvlášť nebezpečná, pretože ketónové telieska ľahko prekonávajú placentárnu bariéru a majú silný teratogénny účinok. Preto je udržiavanie normoglykémie a prevencia ketoacidózy v skorých štádiách tehotenstva nevyhnutná na prevenciu vývojových abnormalít plodu.

Od 13. týždňa tehotenstva sa pod vplyvom placentárnych hormónov s kontrainzulárnym účinkom zvyšuje potreba inzulínu, preto sa dávka inzulínu potrebná na dosiahnutie normoglykémie postupne zvyšuje. Počas tohto obdobia si plod už syntetizuje vlastný inzulín. Pri nedostatočnej kompenzácii diabetu vedie hyperglykémia u matky k hyperglykémii a hyperinzulinémii v krvnom obehu plodu. Fetálna hyperinzulinémia je príčinou komplikácií, ako je makrozómia (diabetická fetopatia), porucha dozrievania pľúc plodu, syndróm respiračnej tiesne novorodenca, novorodenecká hypoglykémia.

Od 32. týždňa tehotenstva až do pôrodu sa riziko hypoglykémie opäť zvyšuje. Počas tohto obdobia sa dávka inzulínu môže znížiť o 20 – 30 %. Zlepšenie priebehu cukrovky v tomto období tehotenstva je spojené so zvýšenou spotrebou glukózy rastúcim plodom a „starnutím“ placenty.

Počas pôrodu sa môžu vyskytnúť výrazné výkyvy hladiny glukózy v krvi. Môže sa vyvinúť hyperglykémia a ketoacidóza (na pozadí uvoľňovania protiinzulárnych hormónov pod vplyvom bolesti a strachu) a ťažká hypoglykémia spojená s ťažkou fyzickou námahou počas pôrodu.

Bezprostredne po pôrode potreba inzulínu prudko klesá a u niektorých žien dosahuje 0-5 U denne. Najnižšia hladina glykémie nastáva 1.-3. deň po pôrode, počas tohto obdobia by mala byť dávka inzulínu minimálna. Do 7.-10. dňa popôrodného obdobia sa potreba inzulínu postupne vracia na úroveň, ktorú mala žena pred tehotenstvom.

Gestačný diabetes

Prvou fázou liečby gestačného diabetu je diétna terapia kombinovaná s meranou fyzickou aktivitou. Hlavnými princípmi diétnej terapie sú vylúčenie ľahko stráviteľných sacharidov (cukor, med, džem, sladkosti, ovocné šťavy atď.), ako aj frakčný, rovnomerný príjem komplexných sacharidov počas celého dňa (3 hlavné a 3 medzijedlá), čo umožňuje kontrolovať postprandiálnu glykémiu a predchádzať hladovej ketóze. Hlavnými zdrojmi sacharidov sú obilniny, cestoviny, nekvasené pečivo, kukurica, strukoviny, zemiaky atď. Strava by mala byť bohatá na bielkoviny (1,5 g / kg telesnej hmotnosti), vlákninu, vitamíny a minerály. Tuky sú mierne obmedzené (aby sa zabránilo nadmernému priberaniu). Prudké obmedzenie kalorického obsahu stravy a úplné hladovanie sú počas tehotenstva kontraindikované!

Ak sa cieľové hodnoty glykémie počas diéty nedosiahnu počas 1-2 týždňov, predpíše sa inzulínová terapia. Na normalizáciu metabolizmu sacharidov často postačujú malé dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu pred hlavnými jedlami. S postupom tehotenstva sa však potreba inzulínu môže meniť. Treba si najmä uvedomiť, že ak je diéta neúčinná, je absolútne neprijateľné predpisovať tehotným ženám perorálne hypoglykemické lieky! Znaky makrozómie v ultrazvukovej biometrii plodu môžu slúžiť ako indikácia na predpísanie inzulínovej terapie tehotnej žene s gestačným diabetom. Tehotné ženy s gestačným diabetom, ktoré sú na inzulínovej terapii, si musia viesť denník, v ktorom sa zaznamenávajú: výsledky samomonitorovania hladiny glukózy v krvi (6-8-krát denne), množstvo sacharidov na jedlo, vypočítané pomocou systému chlebových jednotiek (BU), dávky inzulínu, telesná hmotnosť (týždenne), poznámky (epizódy hypoglykémie, acetonúrie, krvného tlaku atď.). Na posúdenie účinnosti akéhokoľvek typu liečby gestačného diabetu (diétna terapia, inzulínová terapia) sa hladina glykovaného hemoglobínu testuje aspoň raz za trimester.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

U tehotných žien s diabetes mellitus a gestačným diabetom, ktoré sú na inzulínovej liečbe a sú dobre kompenzované, je výskyt miernej hypoglykémie nevyhnutný, čo je neškodné pre matku a plod. Ženy by mali byť schopné samostatne zastaviť mierne formy hypoglykémie, aby sa predišlo vzniku závažných (s poruchou vedomia) hypoglykemických reakcií.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Načasovanie a spôsoby doručenia

Pregestačný diabetes

Termín a spôsob pôrodu sa určujú individuálne. Optimálny termín je 37–38 týždňov, preferovanou metódou je programovaný pôrod prirodzenými pôrodnými cestami. Priebeh pôrodu u žien s diabetes mellitus môže byť komplikovaný kvôli prítomnosti vo väčšine prípadov fetoplacentárnej insuficiencie, gestózy a často aj fetálnej makrozómie a polyhydramniónu. Je potrebné zabezpečiť, aby sa cisársky rez vykonával iba z pôrodníckych indikácií, ale v praxi frekvencia operatívneho pôrodu cisárskym rezom u žien s diabetes mellitus často dosahuje 50 % alebo viac. Ďalšími indikáciami pre cisársky rez pri diabetes mellitus môže byť progresia chronických a rozvoj akútnych diabetických komplikácií. Predčasný pôrod sa vykonáva v prípade prudkého zhoršenia stavu plodu, progresie gestózy, retinopatie (výskyt viacnásobných čerstvých krvácaní v oblasti fundusu), nefropatie (vývoj príznakov zlyhania obličiek). V noci pred cisárskym rezom sa tehotnej žene s diabetes mellitus podáva pravidelná dávka strednodobo pôsobiaceho inzulínu. V deň operácie sa prerušia subkutánne injekcie inzulínu a začne sa intravenózna infúzia glukózo-draselnej zmesi s inzulínom pod kontrolou glykémie každé 1–2 hodiny expresnou metódou. Cieľová hladina glykémie počas pôrodu alebo cisárskeho rezu (v kapilárnej krvi) je 4–7 mmol/l. Na zníženie rizika infekčných komplikácií v popôrodnom období sa používa antibiotická liečba.

Gestačný diabetes

Samotná gestačná cukrovka nie je indikáciou na cisársky rez ani na predčasný pôrod pred ukončením 38. celého tehotenstva. Optimálny čas na pôrod je počas 38. týždňa tehotenstva (pokiaľ pôrodnícka situácia nevyžaduje inak). Predĺženie tehotenstva po 38. týždni nie je indikované, pretože zvyšuje riziko makrozómie. Spôsob pôrodu je určený pôrodníckymi indikáciami.

Ďalšie riadenie

Pregestačný diabetes

V prípade diabetu 2. typu počas dojčenia sa odporúča pokračovať v inzulínovej liečbe, pretože užívanie perorálnych antidiabetických liekov počas laktácie môže u dieťaťa spôsobiť hypoglykémiu. Po ukončení laktácie sa ženy s diabetom 1. a 2. typu musia poradiť s endokrinológom, aby upravil hypoglykemickú a symptomatickú liečbu [predpísanie moderných analógov ľudského inzulínu, perorálnych antidiabetických liekov (pri diabete 2. typu), statínov atď.], ako aj aby pokračoval v monitorovaní a liečbe diabetických komplikácií. Pred prepustením z nemocnice (po pôrode) sa odporúča prediskutovať možné metódy antikoncepcie.

Gestačný diabetes

Po pôrode sa u 98 % žien, ktoré prekonali gestačný diabetes, metabolizmus sacharidov normalizoval. Ak sa tak nestane, treba uvažovať o diabete mellitus 1. typu, ktorý sa prvýkrát vyvinul počas tehotenstva (ak pretrváva potreba inzulínu) alebo diabete mellitus 2. typu (ak nie je potrebná inzulínová terapia). Všetky ženy, ktoré prekonali gestačný diabetes, majú zvýšené riziko vzniku diabetu 2. typu, preto sa 1,5–3 mesiace po pôrode musia poradiť s endokrinológom, aby presne posúdil stav metabolizmu sacharidov (vykonanie perorálneho glukózového tolerančného testu so 75 g glukózy) a určil frekvenciu dynamického pozorovania.

Prevencia

Prevencia pregestatívneho diabetu závisí od jeho patogenetickej formy (diabetes mellitus 1. typu, diabetes mellitus 2. typu, iné typy diabetes mellitus) a je jedným z najnaliehavejších a stále úplne nevyriešených problémov modernej medicíny.

Prevencia komplikácií pregestačných diabetes mellitus (u matky aj plodu) je založená na rozsiahlej propagácii predtehotenskej prípravy u žien s diabetom. V súčasnosti sa dokázalo, že plánovanie tehotenstva je najsľubnejším smerom k zlepšeniu prognózy tehotenstva u žien s diabetom 1. a 2. typu. Medzi hlavné princípy predtehotenskej prípravy patria:

• informovanie žien o rizikách spojených s neplánovaným tehotenstvom na pozadí slabej metabolickej kontroly (vysoké riziko malformácií a straty plodu, komplikované tehotenstvo, progresia chronických cievnych komplikácií diabetu až po stratu zraku a potreba hemodialýzy);
• dosiahnutie prísnej kompenzácie diabetes mellitus (dosiahnutie hladiny glykovaného hemoglobínu menej ako 7 % bez zvýšenia frekvencie hypoglykémie) najmenej 2–3 mesiace pred tehotenstvom a počas celého tehotenstva;
• skríning a liečba chronických diabetických komplikácií pred tehotenstvom;
• identifikácia a liečba sprievodných gynekologických a extragenitálnych ochorení pred tehotenstvom.

Implementácia základných princípov predgravidnej prípravy sa vykonáva nasledujúcimi metódami:

• úprava životného štýlu: odporúča sa zdravé stravovanie, odvykanie od fajčenia, suplementácia kyselinou listovou (4–5 mg/deň), konzumácia jodizovanej soli;
• komplexné vyšetrenie a liečba skúseným multidisciplinárnym tímom špecialistov (endokrinológ, pôrodník-gynekológ, terapeut, oftalmológ, neurológ, genetik a ďalší);
• integrácia žien do liečby diabetu (školenie v škole diabetu);
• antikoncepcia počas celého obdobia dosiahnutia kompenzácie diabetu a liečby sprievodnej patológie;
• úprava hypoglykemickej a inej liekovej terapie: pri diabete mellitus 2. typu sa majú perorálne hypoglykemické lieky vysadiť a má sa predpísať inzulínová liečba; ACE inhibítory, statíny atď. sa majú vysadiť.

Najdôležitejšie body pri vyšetrení špecialistami rôznych profilov sú nasledujúce. Pri vyšetrení kardiovaskulárneho systému je potrebné objasniť prítomnosť a závažnosť arteriálnej hypertenzie, ischemickej choroby srdca, diabetickej makroangiopatie, iných ochorení srdca a ciev. Podrobné vyšetrenie obličiek by malo odpovedať na otázku prítomnosti a štádia diabetickej nefropatie, asymptomatickej bakteriúrie, chronickej pyelonefritídy atď. Konzultácia s neurológom je nevyhnutná na diagnostiku senzomotorickej neuropatie, rôznych foriem autonómnej diabetickej neuropatie (kardiovaskulárnej, gastrointestinálnej, urogenitálnej) a syndrómu diabetickej nohy. Je tiež potrebné posúdiť stav ďalších orgánov endokrinného systému: v prvom rade štítnej žľazy. Vyšetrenie očného pozadia s rozšírenou zrenicou skúseným oftalmológom je povinné na určenie štádia diabetickej retinopatie a indikácií na laserovú fotokoaguláciu sietnice. Ak sa takéto indikácie zistia, mala by sa pred tehotenstvom vykonať laserová fotokoagulácia sietnice. Na posúdenie stavu reprodukčnej funkcie, prítomnosti špecifických a nešpecifických genitálnych infekcií je potrebné komplexné vyšetrenie pôrodníkom-gynekológom. Ak sa zistia ložiská infekcie (urogenitálna, odontogénna, ORL infekcia), je potrebné ich pred tehotenstvom dezinfikovať, pretože prítomnosť chronického zápalového procesu v tele komplikuje kompenzáciu diabetes mellitus.

Po obdržaní výsledkov vyšetrenia sa konzultačne určia relatívne a absolútne kontraindikácie tehotenstva.

Absolútne kontraindikácie tehotenstva pri cukrovke sú:

• ťažká diabetická nefropatia s proteinúriou a príznakmi začínajúceho chronického zlyhania obličiek;
• progresívna, refraktérna proliferatívna retinopatia;
• ťažká ischemická choroba srdca;
• závažná autonómna neuropatia (ortostatická hypotenzia, gastroparéza, enteropatia, strata schopnosti rozpoznať hypoglykémiu).

Mali by sa zvážiť relatívne kontraindikácie tehotenstva pri diabete mellitus:

• dekompenzácia ochorenia v skorom období tehotenstva (vývoj diabetickej ketoacidózy počas tohto obdobia zvyšuje riziko vývojových abnormalít plodu);
• kombinácia diabetes mellitus so závažnými sprievodnými ochoreniami (napríklad chronická nepretržite sa opakujúca pyelonefritída, aktívna tuberkulóza, krvné ochorenia, srdcové choroby atď.).

Prevencia gestačného diabetu spočíva v korekcii odstrániteľných rizikových faktorov jeho vzniku (predovšetkým obezity). Prevencia komplikácií gestačného diabetu (pre matku a plod) spočíva vo včasnom odhalení a aktívnej liečbe (rozšírení indikácií pre inzulínovú liečbu) tohto ochorenia.

Je už dlho známe, že fyzická aktivita zlepšuje glukózovú homeostázu prostredníctvom priamych alebo nepriamych účinkov na citlivosť na inzulín prostredníctvom viacerých mechanizmov. Napríklad fyzická aktivita má nezávislý vplyv na odbúravanie glukózy, pričom zvyšuje odbúravanie glukózy sprostredkované aj nesprostredkované inzulínom. [ 36 ], [ 37 ] Fyzická aktivita môže mať aj dlhodobé účinky na zlepšenie citlivosti na inzulín prostredníctvom zvýšenia beztukovej hmoty. [ 38 ] Okrem toho boli opakovane hlásené prínosy v prevencii alebo oddialení rozvoja cukrovky 2. typu u netehotných žien. [ 39 ], [ 40 ] Fyzická aktivita teda môže mať potenciál predchádzať gestačnému diabetu (GDM) a s ním spojeným nepriaznivým zdravotným následkom.

Predpoveď

Napriek tomu, že tehotenstvo u žien s diabetes mellitus je sprevádzané vysokým rizikom pôrodníckych a perinatálnych komplikácií, plánovanie tehotenstva a jeho racionálny manažment prispievajú k významnému zníženiu nepriaznivých výsledkov tehotenstva pre matku s diabetes mellitus a jej potomstvo.