Gestačná pyelonefritída

Pyelonefritída je nešpecifický infekčný a zápalový proces s prevládajúcou počiatočnou léziou intersticiálneho tkaniva, obličkovej panvičky a tubulov, po ktorej nasleduje zapojenie glomerulov a obličkových ciev do patologického procesu.

Zápalový proces v obličkách, ktorý sa vyskytuje počas tehotenstva, sa nazýva „gestačná pyelonefritída“.

Epidemiológia

Infekcie močových ciest sú najčastejšími ochoreniami počas tehotenstva, a to aj u zdanlivo zdravých žien s normálnou funkciou obličiek a bez štrukturálnych zmien v močových cestách v prenatálnom období.

Pyelonefritída je celosvetovo jedným z najčastejších prejavov infekcie počas tehotenstva. [ 1 ] Pyelonefritída komplikuje 1 až 2 % všetkých tehotenstiev; [ 2 ] jej výskyt závisí od prevalencie asymptomatickej bakteriúrie v populácii. Pyelonefritída sa vyskytuje hlavne v druhom a treťom trimestri, pričom približne 10 – 20 % prípadov sa vyskytuje v prvom trimestri. [ 3 ]

Pyelonefritída môže viesť k predčasnému pôrodu u 20 – 30 % žien a tieto deti sú vystavené vysokému riziku novorodeneckej úmrtnosti.[ 4 ],[ 5 ]

Príčiny gestačná pyelonefritída

Typy mikroorganizmov, ktoré spôsobujú infekcie močových ciest, sú podobné u tehotných a netehotných žien, čo potvrdzuje spoločné mechanizmy prenikania infekcie do močových ciest.

Etiológia gestačnej pyelonefritídy priamo súvisí s obligátnou a fakultatívnou črevnou mikroflórou. Najčastejšími patogénmi sú baktérie z čeľade Enterobacteriaceae, z ktorých Escherichia coli tvorí až 80 – 90 %. Význam ďalších mikroorganizmov: gramnegatívnych (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) aj grampozitívnych (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus a aureus) baktérií) – sa v prípade nozokomiálnej infekcie výrazne zvyšuje.

Medzi zriedkavé patogény môžu patriť huby rodov Candida, stronglastomyces a patogény pohlavne prenosných chorôb (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Vírusy sa nepovažujú za nezávislé etiologické faktory, ale v spojení s baktériami môžu hrať úlohu spúšťača ochorenia.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre gestačnú pyelonefritídu:

• anamnéza infekcie močových ciest;
• malformácie obličiek a močových ciest, kamene v obličkách a močovodoch;
• zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov;
• cukrovka (cukrovka);
• urodynamické poruchy spôsobené tehotenstvom (dilatácia a hypokinéza intrakavitárneho systému obličiek a močovodov na pozadí metabolických zmien);
• nízke socioekonomické postavenie.

Akútna pyelonefritída v tehotenstve sa vyskytuje u 20 – 40 % žien s neliečenou asymptomatickou bakteriúriou, čo nám umožňuje považovať tento jav aj za rizikový faktor pre rozvoj gestačnej pyelonefritídy.

Mnoho žien má v detstve pyelonefritídu a ochorenie zvyčajne prebieha latentne až do nástupu tzv. „kritických období“:

• zavedenie menštruačnej funkcie;
• začiatok sexuálnej aktivity;
• tehotenstvo.

Je to primárne spôsobené výraznými hormonálnymi zmenami v tele. Pyelonefritída sa častejšie diagnostikuje u prvorodičiek, čo zrejme závisí od nedostatočnosti adaptačných mechanizmov na zmeny (imunitné, hormonálne atď.), ktoré sú vlastné ženskému telu počas tehotenstva. Väčšina žien zažíva záchvaty pyelonefritídy v druhom trimestri tehotenstva (22 – 28 týždňov).

Vývoj gestačnej pyelonefritídy môže viesť k narušeniu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Pri pyelonefritíde môže byť tehotenstvo v 40 – 70 % prípadov komplikované gestózou, zvyšuje sa frekvencia predčasných pôrodov, vyvíja sa fetálna hypotrofia a chronická placentárna insuficiencia.

Patogenézy

Tehotenstvo predisponuje ženy k zvýšenému riziku vzniku pyelonefritídy. Vysoké hladiny progesterónu spôsobujú relaxáciu hladkého svalstva a zníženú peristaltiku zberného systému obličiek. Znížený tonus detruzora močového mechúra vedie k neúplnému vyprázdneniu a zvýšenej kapacite močového mechúra. Okrem toho tlak tehotnej maternice na obličkový systém predisponuje k rôznemu stupňu dilatácie obličkových kalichov, čo vedie k stáze moču a tvorbe ložísk pre bakteriálnu kolonizáciu. Toto je ďalej umocnené fyziologickými zmenami počas tehotenstva spojenými so zvýšenou proteinúriou a glukozúriou, ktoré podporujú rast mikroorganizmov. [ 6 ]

Formuláre

Neexistuje jednotná klasifikácia tohto ochorenia. Podľa patogenézy sa rozlišujú nasledujúce formy pyelonefritídy.

• Primárne.
• Sekundárne:
  • obštrukčná, s anatomickými anomáliami;
  • v prípade renálnej dysembryogenézy;
  • pri dysmetabolickej nefropatii.

V závislosti od charakteru priebehu sa rozlišujú nasledujúce formy pyelonefritídy.

• Pikantné.
• Chronický:
  • manifestná recidivujúca forma;
  • latentná forma.

V závislosti od obdobia ochorenia sa rozlišujú tieto formy:

• exacerbácia (aktívna);
• spätný vývoj symptómov (čiastočná remisia);
• remisia (klinická a laboratórna).

Klasifikácia pyelonefritídy podľa zachovania funkcie obličiek:

• bez poruchy funkcie obličiek;
• s poruchou funkcie obličiek.

Komplikácie a následky

Dve najzávažnejšie komplikácie pyelonefritídy počas tehotenstva sú sepsa a pľúcna insuficiencia alebo ARDS, ktoré sa vyskytujú v 1,9 – 17 % a 0,5 – 7 % prípadov. [ 7 ], [ 8 ] Včasné rozpoznanie týchto komplikácií je kľúčové pre zabezpečenie priaznivého výsledku; preto by bolo užitočné okamžite identifikovať, ktoré pacientky s pyelonefritídou majú vyššie riziko týchto potenciálne zničujúcich komplikácií. [ 9 ] Horúčka je najčastejším znakom alebo príznakom sepsy počas tehotenstva; môžu však byť prítomné aj ďalšie abnormálne vitálne funkcie, ktoré naznačujú pokročilejší prípad sepsy. [ 10 ]

Diagnostika gestačná pyelonefritída

Diagnóza gestačnej pyelonefritídy sa stanoví, ak má tehotná žena:

• charakteristický klinický obraz (akútny horúčkový nástup ochorenia, dyzúria, pozitívny perkusný príznak);
• leukocytúria viac ako 4000 v 1 ml;
• bakteriúria viac ako 105 ^CFU /ml;
• leukocytóza viac ako 11× ¹⁰⁹ /l, posun krvného obrazu doľava.

Diagnóza pyelonefritídy sa stanovuje klinicky na základe príznakov ako je horúčka, bolesť v boku a citlivosť v oblasti kostovertebrálneho uhla, sprevádzaná pyúriou alebo bakteriúriou.

Fyzikálne vyšetrenie pri gestačnej pyelonefritíde

Klinicky sa gestačná pyelonefritída vyskytuje v akútnej alebo chronickej forme. V prípade exacerbácie chronickej pyelonefritídy by sa malo ochorenie považovať za akútny zápal. Klinický obraz gestačnej pyelonefritídy v rôznych obdobiach tehotenstva má svoje typické znaky. Sú spôsobené najmä stupňom porušenia prechodu moču z horných močových ciest. Ak sa v prvom trimestri tehotenstva môže vyskytnúť silná bolesť v bedrovej oblasti s vyžarovaním do podbruška, vonkajších genitálií, pripomínajúca renálnu koliku, potom v druhom a treťom trimestri je bolesť menej intenzívna.

Akútna pyelonefritída u tehotných žien sa vyznačuje príznakmi celkovej intoxikácie tela, horúčkou so zimnicou a nadmerným potením, artralgiou a bolesťami svalov, ktoré sú kombinované so sťažnosťami na bolesť v bedrovej oblasti, často vyžarujúcu do hornej časti brucha, slabín a stehien. Zaznamenáva sa aj nepohodlie pri močení a dyzúria. Objektívne vyšetrenie odhalí bolesť pri tlaku v kostovertebrálnom uhle na postihnutej strane a pozitívny perkusný príznak. Pri súčasnej bimanuálnej palpácii bedrovej a hypochondria sa zaznamená lokálna bolesť v bedrovej oblasti a napätie vo svaloch prednej brušnej steny.

U niektorých pacientov prevažujú príznaky všeobecnej intoxikácie nad lokálnymi prejavmi, a preto je na objasnenie diagnózy potrebné laboratórne vyšetrenie.

Chronická pyelonefritída počas tehotenstva sa môže vyskytnúť s exacerbáciami (klinický obraz akútnej pyelonefritídy), ako aj vo forme asymptomatickej bakteriúrie.

Laboratórne a inštrumentálne výskumné metódy gestačnej pyelonefritídy

• Klinický krvný test preukázal leukocytózu nad 11x109 ^/ l, neutrofilný posun leukocytového vzorca doľava v dôsledku zvýšenia pásmových neutrofilov, hypochrómnu anémiu (hemoglobín pod 100 g/l) a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR).
• Biochemický krvný test. Hladina celkového cholesterolu, cholesterolu a zvyškového dusíka pri pyelonefritíde je zvyčajne normálna; diagnostický význam má dysproteinémia (zvýšené hladiny alfa2- a gama-globulínu), zvýšené hladiny sialových kyselín, mukoproteínov a pozitívna reakcia na C-reaktívny proteín.
• Analýza moču. Pyúria je prítomná takmer u všetkých pacientov s pyelonefritídou, je to skorý laboratórny príznak. Leukocytúria je viac ako 4000 v 1 ml (Nechiporenkov test). Počas mikroskopie močového sedimentu možno paralelne s leukocytúriou zistiť cylindrúriu, najmä v dôsledku hyalínových alebo leukocytárnych valcov (detekcia týchto na pozadí pyúrie s vysokou pravdepodobnosťou potvrdzuje diagnózu pyelonefritídy), miernu proteinúriu, niekedy mikrohematúriu. Alkalická reakcia moču sa najčastejšie zisťuje v dôsledku životne dôležitej aktivity baktérií produkujúcich močovinu.
• Rebergov test: filtračná funkcia obličiek je narušená iba v závažných prípadoch ochorenia.
• Mikrobiologický výskum.

Prítomnosť veľkého množstva deskvamovaného epitelu v náteroch moču naznačuje kontamináciu moču vaginálnou flórou, a preto sa musí analýza zopakovať.

• Detekcia 1 alebo viacerých bakteriálnych buniek v zornom poli mikroskopu naznačuje prítomnosť 105 ^alebo viacerých mikroorganizmov v 1 ml moču.
• Štandardnou metódou mikrobiologického výskumu je kultivácia moču so stanovením citlivosti infekčných agensov na antibakteriálne lieky.

Diagnostickú hodnotu bakteriologického vyšetrenia moču možno definovať ako vysokú, ak sa zistí rast patogénu v množstve ≥ 105 ^CFU /ml. Nevyhnutnou podmienkou spoľahlivosti výsledkov bakteriologického vyšetrenia je správny odber moču. Moč na bakteriologické vyšetrenie sa odoberá po dôkladnej toalete vonkajších genitálií, pričom sa vylúči prítomnosť vaginálneho výtoku v moči. Stredná časť moču sa odoberá do sterilnej nádoby s viečkom v množstve 10 – 15 ml. Moč na mikrobiologické vyšetrenie sa má odobrať pred začiatkom antibakteriálnej liečby. Ak pacientka užíva antibakteriálne lieky, ich užívanie by sa malo vysadiť 2 – 3 dni pred vyšetrením. Výsledky bakterioskopie a kultivácie moču sa musia interpretovať s ohľadom na klinické údaje. V moči 10 % pacientov s infekciami močových ciest môžu byť prítomné dva mikroorganizmy, z ktorých každý možno považovať za hlavného pôvodcu ochorenia. Ak sa zistia viac ako dva typy mikroorganizmov, výsledky sa hodnotia ako podozrenie na kontamináciu a vyžadujú si opakované testovanie.

• U 10 – 20 % pacientov s pyelonefritídou je infekčný agens izolovaný z krvi. Mikroorganizmus nachádzajúci sa v krvi je zvyčajne podobný mikroorganizmu nachádzajúcemu sa v moči.
• Ultrazvukové vyšetrenie obličiek je pomocnou metódou vyšetrenia. Nepriamymi príznakmi akútnej pyelonefritídy sú zväčšenie veľkosti obličiek, zníženie echogenicity parenchýmu v dôsledku edému. Ultrazvuk obličiek pri chronickej pyelonefritíde je neinformatívny.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa musí vykonať s nasledujúcimi ochoreniami a patologickými stavmi:

• zápal slepého čreva;
• akútna cholecystitída;
• renálna kolika na pozadí urolitiázy;
• mimomaternicové tehotenstvo;
• prasknutá ovariálna cysta;
• infekcie dýchacích ciest (s horúčkou);
• toxoplazmóza.

Liečba gestačná pyelonefritída

Optimálne antimikrobiálne látky pre empirickú liečbu v prvom trimestri tehotenstva na základe štúdií in vitro a in vivo sú aminopenicilíny chránené inhibítormi. Použitie penicilínov chránených inhibítormi umožňuje prekonať rezistenciu enterobaktérií produkujúcich chromozomálne beta-laktamázy širokého a rozšíreného spektra, ako aj stafylokokov produkujúcich plazmidové beta-laktamázy triedy A.

V druhom trimestri sa ako empirická terapia zvažujú penicilíny a cefalosporíny chránené inhibítormi.

Aminopenicilíny sa neodporúčajú ako lieky voľby pre túto patológiu kvôli preukázanej globálnej a vysokej regionálnej miere rezistencie.

Pri výbere dávok antibakteriálnych liekov je potrebné zvážiť ich bezpečnosť pre plod: fluorochinolóny sa nemôžu používať počas celého tehotenstva; sulfónamidy sú kontraindikované v prvom a treťom trimestri, aminoglykozidy sa používajú iba na nevyhnutné účely.

Preukázaná teratogenita tetracyklínov, selektívna citlivosť linkosamidov, rifampicínu, glykopeptidov (neúčinné proti gramnegatívnym baktériám) vylučujú tieto antimikrobiálne látky zo zoznamu liekov prvej voľby.

Mala by sa zohľadniť aj celková funkčná kapacita obličiek. V prípade hypostenúrie a zníženého klírensu kreatinínu by sa dávky liekov mali znížiť 2 až 4-krát, aby sa zabránilo akumulácii a vzniku nežiaducich reakcií. Lieky sa najprv podávajú parenterálne, potom sa prechádzajú na perorálne podávanie. Trvanie liečby je najmenej 14 dní. Pri absencii pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamiky ochorenia na pozadí empirickej liečby počas 3 až 4 dní je potrebné vykonať mikrobiologické vyšetrenie moču a upraviť liečbu na základe výsledkov stanovenia rezistencie izolovaného mikroorganizmu.

Antibakteriálna liečba vykonávaná v rôznych trimestroch tehotenstva a v popôrodnom období

V prvom trimestri tehotenstva by sa mala uprednostňovať prirodzená a polosyntetická penicilínová skupina kvôli možnému škodlivému účinku liekov iných skupín na plod počas jeho organogenézy. Vzhľadom na vysokú rezistenciu uropatogénnych kmeňov E. coli na prirodzené penicilíny sa odporúča použitie aminopenicilínov s inhibítormi beta-laktamázy.

V II. a III. trimestri tehotenstva je okrem liekov možné použiť cefalosporíny II. a III. generácie, aminoglykozidy a makrolidy. Cefalosporíny I. generácie (cefazolín, cefalexín a cefradín) majú slabú aktivitu proti E. coli.

V popôrodnom období sa používajú karbapenémy, fluorochinolóny, kotrimoxazol, nitrofurány, monobaktámy; počas obdobia antibakteriálnej liečby je však potrebné dočasne prerušiť dojčenie.

Hoci sa na liečbu pyelonefritídy akceptuje 10 – 14-dňová liečba,[ 11 ] najmä u tehotných žien, nové štúdie spochybnili jej trvanie.[ 12 ] Možnosti liečby pyelonefritídy u tehotných žien sú obmedzené. Antimikrobiálna rezistencia sa zvyšuje alarmujúcim tempom a existuje len málo nových možností liečby gramnegatívnych baktérií u tehotných aj netehotných žien.[ 13 ] Nárast počtu baktérií produkujúcich β-laktamázy so širokým spektrom účinku (ESBL) problém ešte zhoršuje, pretože antimikrobiálne látky, ako sú cefalosporíny, ktoré majú dobrý bezpečnostný profil u tehotných žien, sú neúčinné. Antimikrobiálna účinnosť bola hodnotená iba v štyroch randomizovaných kontrolovaných štúdiách u tehotných žien, do ktorých bolo zapojených celkovo 90 [ 14 ] 178 [ 15 ] 179 [ 16 ] a 101 [ 17 ] alebo 548 žien. Tieto štúdie dospeli k záveru, že u pacientov bez bakterémie sa perorálny cefalexín (500 mg každých 6 hodín) nelíšil v účinnosti ani bezpečnosti od intravenózneho (IV) cefalotínu (1 g každých 6 hodín); ceftriaxón podávaný intravenózne raz denne bol rovnako účinný ako viacnásobné denné dávky cefazolínu. Pri intravenóznom ampicilíne a gentamicíne, intravenóznom cefazolíne alebo intramuskulárnom ceftriaxóne sa nepozoroval žiadny rozdiel v klinickej odpovedi, zatiaľ čo cefuroxím (750 mg každých 8 hodín intravenózne) bol účinnejší a lepšie tolerovaný ako cefradín (1 g každých 6 hodín intravenózne). V prehľadovom článku sa uvádza, že 2 týždne liečby sa zdajú byť prijateľné na liečbu akútnej pyelonefritídy u žien, a nie najmä u tehotných žien;[ 18 ] odporúčajú sa však kúry v trvaní 10 až 14 dní.[ 19 ],[ 20 ]

Spolu s antibakteriálnou terapiou je potrebná infúzia, detoxikacia, sedatívna, desenzibilizačná, metabolická terapia, bylinné a saluretické diuretiká. Je potrebné starostlivé sledovanie plodu, prevencia hypoxie a podvýživy plodu je povinná. Ak sa zistí retardácia rastu plodu, vykonáva sa vhodná liečba. V závažných prípadoch, s rozvojom hnisavej pyelonefritídy a klinickým obrazom urosepsy na pozadí akútnosti infekčného procesu (najmä komplikovaného akútnym zlyhaním obličiek), sa vykonáva terapia syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie: antikoagulanciá - heparín sodný subkutánne v dávke 10 000 U/deň, nízkomolekulárne heparíny, dezagregačné látky (pentoxifylín, tiklopidín), transfúzie (prúdové v dávke 10 ml/kg hmotnosti pacienta) čerstvej zmrazenej plazmy. Tá je potrebná, keď sa objavia príznaky hemoragického syndrómu, vyvinie sa akútne zlyhanie obličiek a dôjde k ťažkej intoxikácii. Ak je konzervatívna terapia neúspešná, je indikovaná chirurgická liečba (nefrostómia, dekapsulácia obličiek, nefrektómia).

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Urológ:

• zhoršený priechod moču (ureterálna katetrizácia);
• pri vývoji hnisavého deštruktívneho zápalu - apostematóznej nefritídy, karbunku a abscesu obličiek - na chirurgickú liečbu.

Prevencia

Prevencia gestačnej pyelonefritídy je zameraná na včasné odhalenie asymptomatickej bakteriúrie, urodynamických porúch a počiatočných príznakov ochorenia.

Antibakteriálna liečba asymptomatickej bakteriúrie u tehotných žien významne znižuje pravdepodobnosť vzniku pyelonefritídy.

Keďže asymptomatická bakteriúria a gestačná pyelonefritída sú spojené s vysokým rizikom predčasného pôrodu a predčasného pretrhnutia membrán, pacientky s týmito stavmi v anamnéze by mali mesačne podstúpiť mikrobiologické vyšetrenie moču a podstúpiť vhodnú liečbu.

Účinnosť bylinnej medicíny pri prevencii pyelonefritídy u tehotných žien nebola spoľahlivo potvrdená.

Predpoveď

Kritériom pre zotavenie je absencia leukocytúrie v trojnásobnom teste moču. Následne sa laboratórne parametre monitorujú raz za 2 týždne.

V prípade častých exacerbácií pyelonefritídy mimo tehotenstva je všeobecne akceptovaným prístupom predpisovať mesačné profylaktické kúry (1 – 2 týždne) antibakteriálnych liekov. V súčasnosti však neexistujú spoľahlivé údaje o účinnosti a vhodnosti profylaktických kúr antibakteriálnych liekov pri pyelonefritíde. Okrem toho profylaktické užívanie antibiotík prispieva k selekcii rezistentných kmeňov mikroorganizmov, čo nám umožňuje považovať profylaktické užívanie antibiotík u tehotných žien za neopodstatnené.

Opodstatnenejšie sú neliekové opatrenia na prevenciu exacerbácií pyelonefritídy, ktoré zahŕňajú primeraný pitný režim - 1,2-1,5 litra, pozičnú terapiu (poloha kolena a lakťa na zlepšenie odtoku moču) a užívanie bylinných liekov.