Ľudský arteriálny pulz

Vyšetrenie periférnych artérií zvyčajne začína inšpekciou, počas ktorej možno zistiť viditeľnú pulzáciu napríklad v krčných tepnách na krku. Najdôležitejšia je však palpácia periférneho arteriálneho pulzu. Pulz sa určuje na krčných, brachiálnych, radiálnych, femorálnych, popliteálnych a chodidlových artériách. Posúdenie periférneho arteriálneho pulzu a jeho charakteristiky na radiálnych artériách sú všeobecne akceptované.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Meranie arteriálneho pulzu

Pulz (pulsus) je rytmické kmitanie steny tepny spôsobené zmenami v jej krvnej náplni v dôsledku srdcových kontrakcií. Hlavnou klinickou metódou na posúdenie stavu tepien a ich pulzácie je palpácia. Pulz sa skúma v oblasti radiálnej tepny v jej distálnej časti. Toto miesto je najpohodlnejšie na posúdenie pulzu, pretože tepna tu leží bezprostredne pod kožou na hustej kosti, hoci sú možné anomálie v jej umiestnení, ale sú pomerne zriedkavé. Pri palpácii pulzu by nemali byť svaly paží napäté. Najprv sa pulzácia radiálnych tepien skúma súčasne na oboch pažiach; ak nie je asymetria, pulz sa určuje na jednej paži. Prstami pravej ruky lekár uchopí predlaktie vyšetrovanej osoby v blízkosti zápästného kĺbu tak, aby palec bol umiestnený na zadnej strane predlaktia a ďalšie dva alebo tri boli na jej prednej ploche v oblasti radiálnej tepny. Dvoma alebo tromi prstami opatrne palpujte oblasť tepny a stláčajte ju rôznou silou, kým sa periférny prietok krvi úplne nezastaví. Radiálna artéria sa zvyčajne palpuje ako elastická šnúra. V prípade aterosklerotických lézií môžu byť steny artérie zhrubnuté, tepna sa stáva kľukatou. Pulz sa vyšetruje na posúdenie nasledujúcich základných vlastností: frekvencia, rytmus, napätie, plnenie, veľkosť a tvar pulznej vlny.

Pulz je normálny

Normálne sú pulzné oscilácie symetrické na oboch zodpovedajúcich artériách. Rôzne charakteristiky pulzu na pravej a ľavej radiálnej artérii sú základom pre rôzne pulzy (p. rozdiel). Tento rozdiel sa týka plnenia a napätia pulzu, ako aj času jeho objavenia sa. Ak je pulz na jednej strane menej plnený a napätý, treba uvažovať o zúžení artérie pozdĺž dráhy pulznej vlny. Významné oslabenie pulzu na jednej strane môže byť spojené s disekujúcou aneuryzmou aorty, periférnou embóliou alebo vaskulitídou vrátane poškodenia aorty (najčastejšie aortitídy ) na rôznych úrovniach. V druhom prípade postupné poškodenie ústia jednej z veľkých artérií vedie k vymiznutiu pulzácie na radiálnej artérii ( Takayasuov syndróm ).

Počas obdobia poklesu pulznej vlny je možné nahmatať malé nové vzostupy. Takýto dvojitý pulz sa nazýva dikrotický. Dikrotické vzostupy sú tiež súčasťou normálneho pulzu, ktorý sa zaznamenáva na sfygmograme. Pri palpácii pulzu sa dikrócia zriedkavo zistí, dikrotická vlna sa vysvetľuje tým, že na začiatku diastoly časť aortálnej krvi vykoná malý pohyb dozadu a akoby narazila na zatvorené chlopne. Tento náraz vytvára novú periférnu vlnu, ktorá nasleduje po hlavnej.

Pri správnom rytme, ale s výraznými výkyvmi vo veľkosti srdcového výdaja, sa zaznamenáva tzv. striedavý pulz (p. alternans), pri ktorom kolíše plnenie jednotlivých pulzných vĺn.

Zaznamenávajú sa teda rôzne zmeny vo vlastnostiach pulzu. Medzi nimi sú okrem frekvencie a rytmu najdôležitejšie plnenie a napätie pulzu. V typických prípadoch má zdravý človek rytmický pulz so strednou (alebo uspokojivou) plnkou a nie je napätý.

Vyhodnotenie vlastností a hlavných charakteristík impulzu

Pulzová frekvencia sa určuje počítaním pulzových úderov počas 15 – 30 sekúnd a vynásobením výslednej hodnoty číslom 4 – 2. Ak je rytmus abnormálny, pulz by sa mal počítať počas celej minúty. Normálna pulzová frekvencia u mužov je 60 – 70 úderov za minútu, u žien až 80 úderov za minútu, u detí a starších ľudí je pulz rýchlejší. Pri hodnotení pulzovej frekvencie treba vziať do úvahy, že jej frekvencia sa zvyšuje pri duševnom vzrušení, u niektorých ľudí pri komunikácii s lekárom, pri fyzickej námahe, po jedle. Pri hlbokom nádychu sa pulz zrýchľuje a pri výdychu sa spomaľuje. Zvýšená pulzová frekvencia sa pozoruje pri mnohých patologických stavoch.

Pulzný rytmus môže byť pravidelný (p. regularis) a nepravidelný (p. irregularis). Zvyčajne pulzné vlny nasledujú po sebe v intervaloch blízkeho trvania. V tomto prípade sú pulzné vlny normálne rovnaké alebo takmer rovnaké - ide o rovnomerný pulz (p. aequalis). V patologických stavoch môžu mať pulzné vlny rôzne hodnoty - nerovnomerný pulz (p. inaequalis), ktorý závisí od rozdielu v hodnote diastolického plnenia a systolického výtoku ľavej komory.

Systolický výdaj počas jednotlivých kontrakcií srdca môže byť taký odlišný, že pulzná vlna počas kontrakcií s malým výdajom nemusí dosiahnuť radiálnu artériu a zodpovedajúce výkyvy pulzu nie sú vnímané palpáciou. Preto, ak sa počet úderov srdca určí súčasne auskultáciou srdca a palpáciou pulzu na radiálnej artérii, odhalí sa rozdiel, t. j. deficit pulzu, napríklad počet úderov srdca počas auskultácie je 90 za minútu a pulz na radiálnej artérii je 72 za minútu, t. j. deficit pulzu bude 18. Takýto pulz s deficitom (p. deficiens) sa vyskytuje pri fibrilácii predsiení s tachykardiou. V tomto prípade sa pozorujú veľké rozdiely v trvaní diastolických páuz a následne aj v množstve plnenia ľavej komory. To vedie k významnému rozdielu v množstve srdcového výdaja počas jednotlivých systol. Poruchy srdcového rytmu možno najlepšie charakterizovať a posúdiť elektrokardiografiou.

Pulzné napätie je charakterizované tlakom, ktorý musí byť vyvinutý na cievu, aby sa pulzná vlna na periférii úplne prerušila. Pulzné napätie závisí od arteriálneho tlaku vo vnútri tepny, ktorý možno zhruba odhadnúť pomocou pulzného napätia. Rozlišuje sa medzi napätým alebo tvrdým pulzom (p. durus) a mäkkým alebo uvoľneným pulzom (p. mollis).

Pulzná náplň zodpovedá kolísaniu objemu tepny počas srdcových kontrakcií. Závisí od veľkosti systolického výtoku, celkového množstva krvi a jej rozloženia. Pulzná náplň sa hodnotí porovnaním objemu tepny pri jej úplnom stlačení a obnovení prietoku krvi v nej. Podľa plnenia sa rozlišuje medzi plným pulzom (p. plenus) alebo uspokojivým plnením a prázdnym pulzom (pp. vacuus). Najvýraznejším príkladom poklesu pulznej náplne je pulz v šoku, keď sa znižuje množstvo cirkulujúcej krvi a zároveň aj systolický výtok.

Veľkosť pulzu sa určuje na základe celkového posúdenia napätia a plnenia pulzu, ich kolísania s každým pulzným úderom. Čím je veľkosť pulzu väčšia, tým väčšia je amplitúda arteriálneho tlaku. Podľa veľkosti sa rozlišuje veľký pulz (p. magnus) a malý pulz (p. parvus).

Tvar pulzu je charakterizovaný rýchlosťou stúpania a klesania tlaku vo vnútri tepny. K stúpaniu môže dôjsť rýchlejšie, čo závisí od rýchlosti, akou ľavá komora vytláča krv do arteriálneho systému. Pulz charakterizovaný rýchlym stúpaním pulznej vlny a rýchlym poklesom sa nazýva rýchly (p. celer). Takýto pulz sa pozoruje pri insuficiencii aortálnej chlopne, v menšej miere pri výraznom nervovom vzrušení. V tomto prípade je pulz nielen rýchly, ale aj vysoký (p. celer a altus). Opačný tvar pulzu - p. tardus a parvus, sa vyznačuje pomalým stúpaním pulznej vlny a jej postupným poklesom. Takýto pulz sa vyskytuje pri stenóze aortálneho otvoru.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Auskultácia tepien

Auskultácia artérií sa vykonáva bez výrazného tlaku, pretože vysoký tlak umelo spôsobuje stenotický šum. Zaznamenávajú sa nasledujúce hlavné miesta na počúvanie: krčná tepna - na vnútornom okraji sternokleidomastoidného svalu na úrovni horného okraja štítnej chrupavky; podkľúčna tepna - pod kľúčnou kosťou; stehenná tepna - pod trieslovým väzom; renálna tepna - v pupočnej oblasti vľavo a vpravo. Za normálnych podmienok sú tóny počuť nad krčnou a podkľúčnou tepnou: I. tón závisí od prechodu pulznej vlny, II. tón je spojený s klapkami aortálnej a pľúcnej tepny. Zvuky v tepnách sú počuť počas ich rozširovania alebo zúžovania, ako aj počas vedenia zvukov generovaných v srdci.

Auskultácia ciev v lakťovej jamke má mimoriadny význam pri určovaní krvného tlaku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]