Hyperplastické procesy endometria

Hyperplastické procesy endometria (EHP) sú patologická difúzna alebo fokálna proliferácia (zhrubnutie) žľazových a stromálnych zložiek sliznice maternice s prevažným poškodením žľazových štruktúr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia

Hyperplastické procesy endometria sú možné v každom veku, ale ich frekvencia sa výrazne zvyšuje v období perimenopauzy. Podľa väčšiny vedcov sa hyperplastické procesy endometria považujú za prekurzory samotnej rakoviny endometria. Jednoduchá hyperplázia endometria bez atypie sa vyvinie do rakoviny v 1 % prípadov, polypoidná forma bez atypie - 3-krát častejšie. Jednoduchá atypická hyperplázia endometria bez liečby progreduje do rakoviny u 8 % pacientok, komplexná atypická hyperplázia - u 29 % pacientok.

Najčastejším typom hyperplastického procesu endometria sú polypy, ktoré sa vyskytujú u gynekologických pacientok s frekvenciou až 25 %. Endometriálne polypy sa najčastejšie zisťujú v období pre- a postmenopauzy. Endometriálne polypy sa zhubne degenerujú v 2 – 3 % prípadov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príčiny hyperplastické procesy endometria

Najčastejšie sa hyperplastické procesy endometria diagnostikujú u žien so zvýšenými koncentráciami estrogénov akéhokoľvek pôvodu. Zvýšené hladiny estrogénov u žien užívajúcich hormonálnu substitučnú liečbu (HRT) zvyšujú riziko vzniku hyperplázie endometria. Tamoxifen sa považuje za účinný pri liečbe pacientok s rakovinou prsníka, ale jeho použitie zvyšuje riziko vzniku hyperplastických procesov endometria.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príznaky hyperplastické procesy endometria

Hlavnými klinickými prejavmi hyperplastických procesov endometria sú maternicové krvácanie, často acyklické vo forme metrorágie, menej často menorágie. Niekedy sú polypy endometria asymptomatické, najmä v postmenopauze.

Keďže patogenetickým základom hyperplastických procesov endometria je anovulácia, hlavným príznakom u pacientok v reprodukčnom veku je neplodnosť, zvyčajne primárna.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formuláre

Existujú tri hlavné typy hyperplastických procesov endometria: hyperplázia endometria, polypy endometria a atypická hyperplázia (adenomatóza).

V roku 1994 WHO prijala klasifikáciu hyperplázie endometria na základe odporúčaní popredných gynekológov a patológov, ktorá zahŕňa hyperpláziu bez bunkovej atypie a hyperpláziu s bunkovou atypiou (atypická endometriálna hyperplázia alebo adenomatóza). V každej skupine sa rozlišuje jednoduchá a komplexná hyperplázia v závislosti od závažnosti proliferatívnych procesov v endometriu.

Endometriálny polyp je benígny nádorovitý útvar vychádzajúci z bazálnej vrstvy endometria. Patognomickým anatomickým znakom endometriálneho polypu je jeho základňa, „pedikul“. V závislosti od histologickej štruktúry rozlišujú glandulárne (funkčný alebo bazálny typ), glandulárno-fibrózne, fibrózne a adenomatózne polypy endometria. Adenomatózne polypy sa vyznačujú intenzívnou proliferáciou žliaz a ich epitelu s relatívne vysokou mitotickou aktivitou. Adenomatózne polypy sa považujú za prekancerózne stavy. Glandulárne polypy sú najtypickejšie pre reprodukčné obdobie, glandulárno-fibrózne - pre pre- a perimenopauzu, fibrózno-glandulárne a fibrózne - pre postmenopauzu.

V reprodukčnom a premenopauzálnom období života ženy možno endometriálne polypy ako histologicky nezávislú formu určiť ako na pozadí hyperplázie endometria, tak aj s normálnou sliznicou rôznych fáz menštruačného cyklu.

Endometriálne polypy v postmenopauze sú zvyčajne samostatné a môžu sa vyskytovať na pozadí atrofickej sliznice. V postmenopauzálnom období endometriálne polypy niekedy dosahujú veľké rozmery a presahujú krčok maternice, čím napodobňujú cervikálny polyp.

Koncept „recidívy“ endometriálneho polypu je neprijateľný, ak sa počas odstraňovania endometriálneho polypu predtým nepoužila hysteroskopická kontrola, pretože zoškrabanie sliznice maternice bez hysteroskopie môže zanechať patologicky zmenené tkanivo.

Z morfologického hľadiska zahŕňa prekanceróza endometria hyperpláziu s atypiou (atypická hyperplázia) a adenomatózne polypy.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika hyperplastické procesy endometria

Okrem všeobecne akceptovaných vyšetrovacích metód je dôležitým bodom identifikácia sprievodných ochorení a posúdenie stavu pečene, kardiovaskulárneho systému (KVS), gastrointestinálneho traktu (GIT), pretože to je dôležité pri výbere liečebnej metódy, najmä pri vymenovaní hormonálnej terapie.

Medzi hlavné metódy diagnostiky hyperplastických procesov endometria v súčasnom štádiu patrí cytologické vyšetrenie aspirátu z dutiny maternice, transvaginálny ultrazvuk, hydrosonografia a hysteroskopia. Diagnózu však možno definitívne overiť až po histologickom vyšetrení endometria, získanom samostatnou diagnostickou kyretážou sliznice maternice.

Cytologické vyšetrenie aspirátu z dutiny maternice sa odporúča ako skríningový test na patológiu endometria a stanovenie jeho dynamického stavu na pozadí hormonálnej terapie. Táto metóda umožňuje určiť závažnosť proliferatívnych zmien, ale neposkytuje jasnú predstavu o jeho patomorfologickej štruktúre.

Transvaginálne ultrazvukové vyšetrenie je cennou metódou diagnostiky hyperplastických procesov endometria vďaka vysokému obsahu informácií, neinvazívnosti a bezpečnosti pre pacientku. Ultrazvuk umožňuje posúdiť nielen stav endometria, ale aj myometria a identifikovať adenomyózu a myómy maternice. Ultrazvuk by sa mal vykonať aj na určenie veľkosti vaječníkov a posúdenie ich funkcií.

Diagnóza hyperplázie endometria ultrazvukom je založená na detekcii zväčšenej predozadnej veľkosti strednej maternicovej echa (M-echa) so zvýšenou akustickou hustotou. U menštruujúcich žien by sa hrúbka M-echa mala posúdiť v súlade s fázou menštruačného cyklu. Najlepšie je vykonať vyšetrenie bezprostredne po menštruácii, keď tenká M-echa zodpovedá úplnému odmietnutiu funkčnej vrstvy endometria a zväčšenie predozadnej veľkosti M-echa pozdĺž celej jej dĺžky alebo lokálne sa považuje za patológiu. Ultrazvukom nie je možné rozlíšiť glandulárnu hyperpláziu endometria od atypickej.

Ak postmenopauzálne obdobie nepresiahne 5 rokov, hrúbka M-echa do 5 mm sa považuje za normálnu, pri postmenopauze dlhšej ako 5 rokov by hrúbka M-echa nemala presiahnuť 4 mm (s homogénnou štruktúrou). Presnosť ultrazvukovej diagnostiky hyperplastických procesov endometria je 60-70%.

Hydrosonografia môže výrazne zlepšiť diagnostické výsledky. Ultrazvukový obraz endometriálnych polypov ukazuje vajcovité, menej často okrúhle inklúzie v štruktúre M-echa a dutiny maternice so zvýšenou hustotou echa. Diagnostické ťažkosti vznikajú pri glandulárnych polypoch endometria, ktoré majú listovú alebo sploštenú konfiguráciu v tvare dutiny maternice a nie sú schopné viesť k zhrubnutiu M-echa. Z hľadiska zvukovej vodivosti sú blízko okolitého endometria. Registrácia farebných echo signálov počas Dopplerovho vyšetrenia v štruktúre inklúzie umožňuje odlíšiť polypy od intrauterinných zrastí a u menštruujúcich pacientok od krvných zrazenín, ale prietok krvi v polypoch nie je vždy stanovený počas farebného duplexného mapovania. Informačný obsah transvaginálneho ultrazvuku pre endometriálne polypy je 80-90%. Kontrastovanie dutiny maternice počas hydrosonografie môže zvýšiť diagnostické možnosti ultrazvuku. Transvaginálna hydrosonografia a biopsia endometria umožňujú diagnostikovať GPE v 98%.

Informatívna hodnota hysteroskopie v diagnostike hyperplastických procesov endometria je 63–97 % (v závislosti od typu hyperplastických procesov endometria). Hysteroskopia je nevyhnutná ako pred kyretážou sliznice maternice na objasnenie povahy patológie a jej lokalizácie, tak aj po nej na kontrolu dôkladnosti odstránenia tkaniva. Hysteroskopia umožňuje vizuálne posúdiť stav stien maternice, identifikovať adenomyózu, submukózny myóm maternice a iné formy patológie. Atypická hyperplázia endometria nemá charakteristické endoskopické kritériá, hysteroskopický obraz pripomína bežnú glandulárnu cystickú hyperpláziu. Pri ťažkej atypickej hyperplázii možno identifikovať glandulárne polypoidné výrastky matnej žltkastej alebo sivastej farby.

Histologické vyšetrenie škrabu z maternicovej sliznice je definitívnou metódou na diagnostiku hyperplastických procesov endometria.

[ 26 ]

Liečba hyperplastické procesy endometria

Terapia pre ženy rôzneho veku spočíva v zastavení krvácania, obnovení menštruačnej funkcie počas reprodukčného obdobia alebo dosiahnutí menopauzy vo vyššom veku, ako aj v prevencii recidívy hyperplastického procesu.

Liečba hyperplastických procesov endometria u pacientok v reprodukčnom veku

Hormonálna terapia sa považuje za tradičnú metódu liečby hyperplastických procesov endometria.

Recidívy hyperplastického procesu endometria naznačujú nedostatočnú liečbu alebo hormonálne aktívne procesy vo vaječníkoch, čo si vyžaduje objasnenie ich stavu vrátane vizuálnych diagnostických metód (ultrazvuk, laparoskopia, biopsia vaječníkov). Absencia morfologických zmien vo vaječníkoch umožňuje pokračovanie v hormonálnej liečbe vyššími dávkami liekov. Je potrebné vylúčiť infekčný faktor ako možnú príčinu ochorenia a neúčinnosť hormonálnej terapie.

Ak je hormonálna terapia neúčinná alebo dôjde k relapsu hyperplázie endometria bez atypie, odporúča sa ablácia (resekcia) endometria. Ablácia endometria sa môže vykonať rôznymi metódami: pomocou mono- a bipolárnych koagulátorov, laserov a balónov. Nevyhnutné podmienky na vykonanie ablácie: žena nechce mať v budúcnosti deti, má viac ako 35 rokov, chce zachovať maternicu a veľkosť maternice nie je väčšia ako 10 týždňov tehotenstva. Myómy maternice sa nepovažujú za kontraindikáciu ablácie endometria; ak žiadna z uzlín nepresahuje 4–5 cm, adenomyóza zhoršuje výsledky operácie.

Opakovaný výskyt atypickej hyperplázie endometria u pacientok v reprodukčnom veku je indikáciou pre hĺbkové vyšetrenie a vylúčenie syndrómu polycystických ovárií.

Liečba v pre- a perimenopauze

Prvá fáza liečby zahŕňa hysteroskopiu so samostatnou diagnostickou kyretážou sliznice maternice. Voľba ďalšej terapie závisí od morfologickej štruktúry endometria, sprievodnej gynekologickej a extragenitálnej patológie. Výber hormonálneho lieku, schéma a trvanie liečby sú tiež určené potrebou udržiavať rytmickú menštruačnú reakciu (do 50 rokov) alebo pretrvávajúcim zastavením menštruácie.

V prípade rekurentnej hyperplázie endometria bez atypie, nemožnosti hormonálnej terapie z dôvodu súbežnej extragenitálnej patológie, je indikovaná hysteroskopická operácia - ablácia endometria. Recidívy hyperplastických procesov endometria, ako aj kombinácia tejto patológie s myómom maternice a/alebo adenomyózou u pacientok v pre- a perimenopauze sú indikáciami pre chirurgický zákrok (hysterektómiu).

Postmenopauzálna liečba

Samostatná diagnostická kyretáž s hysteroskopiou je indikovaná u pacientok s podozrením na patológiu endometria zistenú počas skríningového vyšetrenia. V prípade novo zistenej hyperplázie endometria u postmenopauzálnych žien sa odporúča predpísať hormonálnu liečbu.

V prípade atypickej hyperplázie endometria v postmenopauze je potrebné okamžite rozhodnúť o radikálnej operácii - panhysterektómii. V prípade závažnej extragenitálnej patológie a zvýšeného rizika chirurgickej liečby je prípustná dlhodobá liečba hormonálnymi liekmi uvedenými v tabuľke 3.

Na pozadí hormonálnej liečby sa odporúča užívať hepatoprotektory, antikoagulanciá a antiagregačné látky v bežných dávkach.

Opakovaný výskyt hyperplázie endometria v postmenopauze je indikáciou pre chirurgický zákrok: hysteroskopická ablácia endometria alebo extirpácia maternice s príveskami. Supravaginálna amputácia maternice s príveskami je prijateľná (pri absencii patológie krčka maternice).

Hlavnou metódou liečby pacientok s endometriálnymi polypmi v postmenopauze je cielená polypektómia. Radikálne odstránenie endometriálneho polypu (s bazálnou vrstvou v mieste lokalizácie polypu) je možné iba s použitím hysteroskopického zariadenia. Na polypektómiu je možné použiť mechanické endoskopické nástroje aj elektrochirurgickú technológiu, ako aj laser. Elektrochirurgická excízia polypu počas hysteroskopie sa odporúča pri fibrozných a parietálnych polypoch endometria, ako aj pri recidivujúcich endometriálnych polypoch.

Po odstránení glandulárnych a glandulárno-fibróznych polypov endometria je vhodné predpísať hormonálnu terapiu. Typ hormonálnej terapie a jej trvanie závisia od morfologickej štruktúry polypu a sprievodnej patológie.

Hormonálna liečba endometriálnych polypov v postmenopauze

Príprava	Žľazové vláknité, vláknité polypy	Žľazové polypy
Noretisterón	5 mg/deň počas 6 mesiacov	10 mg/deň počas 6 mesiacov
Hydroxyprogesterónkaproát	250 mg raz týždenne počas 6 mesiacov	250 mg 2-krát týždenne počas 6 mesiacov
Medroxyprogesterón	10–20 mg/deň počas 6 mesiacov	20–30 mg/deň počas 6 mesiacov

Ďalšie riadenie

Pacientky s hyperpláziou endometria by mali byť po ukončení hormonálnej liečby pod lekárskym dohľadom najmenej 2 roky; v prípade atypickej hyperplázie (ak sa hormonálna liečba vykonávala) by obdobie dispenzárneho dohľadu malo byť najmenej 5 rokov. Povinné je ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov a cytologické vyšetrenie aspirátu každých 6 mesiacov. Citlivosť biopsie endometria pomocou Pipelle je 99 % na stanovenie rakoviny endometria a 75 % na hyperpláziu endometria u postmenopauzálnych žien. Ak sa ultrazvukom a cytologickým vyšetrením zistí patológia, je indikovaná hysteroskopia a samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice s histologickým vyšetrením sterov. Recidíva hyperplastických procesov endometria slúži ako základ pre revíziu liečebnej taktiky. Ak pacientka dostala hormonálnu liečbu v plnom rozsahu, mala by sa zvážiť ablácia (pri absencii patológie vo vaječníkoch) alebo hysterektómia.

Ťažkosti s liečbou pacientok predstavujú pacientky, ktoré podstúpili abláciu alebo resekciu endometria, po ktorých sa môžu v dutine maternice vyskytnúť synechie. Ultrazvukové vyšetrenie týchto pacientok by mal vykonať špecialista, ktorý vie interpretovať echografické znaky synechií. Prítomnosť krvavého výtoku u týchto pacientok však slúži ako indikácia na hysteroskopiu a samostatnú diagnostickú kyretáž sliznice maternice v špecializovanom gynekologickom zariadení.

Predpoveď

Pri správnom diferencovanom prístupe k liečbe pacientok s hyperplastickými procesmi endometria sa účinnosť liečby u postmenopauzálnych pacientok pohybuje od 80 % (s hormonálnou terapiou) do 90 – 100 % (s abláciou endometria).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]