Hyperplastické procesy endometria

Hyperplázia endometria (GGE) - patologické difúzna alebo fokálne proliferácie (zahusťovanie) na glandulární a stromálne sliznice maternice zložky s primárnou lézií žľazových štruktúr.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiológia

Hyperplastické procesy endometria sú možné v ľubovoľnom veku, ale ich frekvencia sa výrazne zvyšuje v období perimenopauzy. Hyperplastické procesy endometria, podľa väčšiny vedcov, sa označujú ako prekurzory samotného rakoviny endometria. Jednoduchá hyperplázia endometria bez atypie prechádza do rakoviny v 1% prípadov, polypoidná forma bez atypie - 3 krát častejšie. Jednoduchá atypická hyperplázia endometria bez liečby prechádza na rakovinu u 8% pacientov, komplikovanej atypickej hyperplázie - u 29% pacientov.

Najčastejším typom hyperplastického endometriálneho procesu sú polypy, vyskytujúce sa u gynekologických pacientov s frekvenciou až do 25%. Často sú polypy endometria zistené u žien pred a po menopauze. Endometriálne polypy sú malígne v 2-3% pozorovaní.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Príčiny hyperplastických endometriálnych procesov

Najčastejšie sú endometriálne hyperplastické procesy diagnostikované u žien so zvýšenou koncentráciou estrogénov akejkoľvek genetiky. Zvýšený obsah estrogénu u žien užívajúcich hormonálnu substitučnú liečbu (HRT) zvyšuje riziko vzniku hyperplázie endometria. Tamoxifen sa považuje za účinný pri liečbe pacientov s rakovinou prsníka, ale jeho použitie zvyšuje riziko hyperplastických endometriálnych procesov.

[14], [15], [16], [17], [18]

Príznaky hyperplastických endometriálnych procesov

Hlavné klinické prejavy hyperplastických procesov endometria sú krvácanie z maternice, častejšie acyklické vo forme metrorágie, menej často menoragie. Niekedy polypy endometria sú asymptomatické, najmä u postmenopauzálnych žien.

Pretože patogenetickým základom hyperplastických procesov endometria je anovulácia, hlavným príznakom u pacientov v reprodukčnom veku je neplodnosť, spravidla primárna.

[19], [20], [21], [22]

Formuláre

Existujú tri hlavné typy hyperplastických endometriálnych procesov: hyperplázia endometria, polypy endometria a atypická hyperplázia (adenomatóza).

V roku 1994 WHO prijala klasifikácii hyperplázie endometria je založený na pokynoch gynekológmi a patológov, vrátane hyperplázie bez bunkovej atypiu a hyperplázia s bunkovou atypiu (atypická hyperplázia endometria alebo adenomatóznej). V každej skupine vyžarujú jednoduché a zložité (komplex) hyperplázia, v závislosti od závažnosti proliferatívnych procesov v endometriu.

Polyp endometria je benígna nádorovitá forma, pochádzajúca z bazálnej vrstvy endometria. Patognomický anatomický znak endometriálneho polypu je jeho základnou "nohou". V závislosti od histologickej štruktúry sa rozlišujú glandulárne (funkčné alebo bazálne), glandulárne fibrotické, fibrotické a adenomatózne polypy endometria. Adenomatózne polypy sú charakterizované intenzívnou proliferáciou žliaz a ich epitelu s relatívne vysokou mitotickou aktivitou. Adenomatózne polypy sú označované ako prekancerózne stavy. Žľazovej polypy najtypickejšie reprodukčného obdobia železo-fibrotické - pre pre- a perimenopauze, Fibre-glandulární a vláknité - menopauzy.

V živote Reprodukčné a premenopauzálne ženy ako polypy endometria môže byť histologicky samostatným definovaná ako na pozadí hyperplázie a normálne sliznice v rôznych fázach menštruačného cyklu.

Polypy endometria v postmenopauze sú zvyčajne jediné a môžu sa vyskytnúť na pozadí atrofickej sliznice. V postmenopauzálnom období polypy endometria niekedy dosahujú veľké rozmery a presahujú hrdlo maternice, čím imitujú polyp cervikálneho kanálika.

Pojem "relaps" endometriálnych polypov, nie je prijateľné, ak už pri vyberaní polypy endometria sa nepoužívajú hysteroskopických kontrolu, pretože škrabanie sliznice maternice hysteroskopie bez možnosti opustenia chorého tkaniva.

Z morfologických polôh až po prekanceru endometrium zahŕňa hyperpláziu s atypii (atypickú hyperpláziu) a adenomatózne polypy.

[23], [24], [25]

Diagnostika hyperplastických endometriálnych procesov

Okrem klasických metód vyšetrenia, dôležitý bod - identifikácia komorbidít a hodnotenie pečeňových, kardiovaskulárneho systému (CVS), gastrointestinálneho traktu (GIT), ako je to dôležité pri výbere spôsobu liečenia, najmä vymenovanie hormonálna terapia.

Hlavné metódy diagnostiky hyperplastických endometriálnych procesov v súčasnom štádiu zahŕňajú cytologické vyšetrenie aspirátov z dutiny maternice, transvaginálne ultrazvuk, hydrosoografia a hysteroskopia. Avšak diagnóza môže byť konečne overená až po histologickom vyšetrení endometria získaného s oddelenou diagnostickou kyretážou sliznice maternice.

Cytologické vyšetrenie aspirátov z dutiny maternice sa odporúča ako skríning patológie endometria a stanovenie jeho stavu v dynamike proti hormonálnej liečbe. Táto metóda umožňuje určiť závažnosť proliferatívnych zmien, ale nedáva jasnú predstavu o jej patomorfologickej štruktúre.

Transvaginálne ultrazvukové skenovanie je cenným spôsobom diagnostiky endometriálnych hyperplastických procesov v súvislosti s vysokou informovanosťou, neinvazívnosťou, neškodnosťou pre pacienta. Ultrazvuk môže hodnotiť nielen stav endometria, ale aj myometrium, identifikovať adenomyózu, myóm maternice. Tiež by sa mal vykonať ultrazvuk, aby sa určila veľkosť vaječníkov a vyhodnotili sa ich funkcie.

Diagnóza endometriálnej hyperplázie v ultrazvuku je založená na detekcii zvýšenej anteroposteriálnej veľkosti mediánu materskej echo (M-echo) so zvýšenou akustickou hustotou. U menštruačných žien sa má hrúbka M-echo posúdiť v súlade s fázou menštruačného cyklu. Najlepšie je vykonať štúdiu hneď po menštruácii, kedy sa tenký M-echo zodpovedá úplnému odmietnutiu funkčnej vrstvy endometria a zvýšenie sagitálnou rozmer M-echo v celom alebo lokálne považovať za abnormálne. Na rozlíšenie glandulárnej hyperplázie endometria od atypického v USA nie je možné.

Pokiaľ po prechode menej ako 5 rokov, M-echo hrúbke do 5 mm, sa považuje za normálne, s viac ako 5 rokov po menopauze M-echo hrúbka by nemala presiahnuť 4 mm (homogénnu štruktúru). Presnosť diagnostiky ultrazvuku v hyperplastických procesoch endometria je 60-70%.

Hydro-sonografia môže výrazne zlepšiť výsledky diagnostiky. Ultrazvukové obrázok polypy endometria ukazuje vajcovitý, menej zaoblené inklúzia v konštrukcia M-echo a maternicovej dutiny ehoplotnosti zvýšené. Diagnostické ťažkosti v žľazových endometriálnych polypov, ktoré majú list-konfiguráciu alebo sploštený tvar maternice a nie je schopný viesť k zahusťovaniu M-echo. Podľa akustickej vodivosti sú blízko okolitého endometria. Registrovať echo color Doppler vyšetrenie pri začlenení do štruktúry umožňuje rozlišovať medzi polypov s vnútromaternicových zrastov av menštruovať pacientky - s zrazenín, ale prietok krvi v obojstrannom mapovania farieb na určenie polypy nie vždy. Informatívnosť transvaginálneho ultrazvuku s polypami endometria je 80-90%. Kontrast s maternicovou dutinou pomocou hydrosnografie môže zlepšiť diagnostické schopnosti ultrazvuku. Transvaginálna hydrosonografia a biopsia endometria umožňujú 98% diagnostikovať GGE.

Informatívna hodnota hysteroskopie pri diagnostike hyperplastických procesov endometria je 63-97% (závisí od typu hyperplastického endometria). Hysteroskopia je potrebná ako pred oškrabaním sliznice maternice, aby sa objasnila povaha patológie a jej lokalizácia a po nej, aby sa kontrolovala dôkladnosť odstránenia tkaniva. Hysteroskopia umožňuje vizuálne posúdiť stav steny maternice, identifikovať adenomyózu, submukózne maternicové fibroidy a iné formy patológie. Atypická hyperplázia endometria nemá charakteristické endoskopické kritériá, hysteroskopický vzor sa podobá bežnej glandulárno-cystickej hyperplázii. Pri ťažkej atypickej hyperplázii možno identifikovať žľazové polypoidné rastliny slabo žltastého alebo šedivého sfarbenia.

Histologické vyšetrenie zhroucenia sliznice maternice je konečnou metódou diagnostiky hyperplastických endometriálnych procesov.

[26], [27]

Liečba hyperplastických endometriálnych procesov

Terapia u žien rôzneho veku pozostáva z zastavenia krvácania, obnovy menštruačnej funkcie v reprodukčnom období alebo dosiahnutia menopauzy v staršom veku a zabránenie opakovaniu hyperplastického procesu.

Liečba hyperplastických procesov endometria u pacientov v reprodukčnom veku

Tradičným spôsobom liečenia hyperplastických procesov endometria je hormonálna liečba.

Relapsov endometria hyperplastické procesu naznačujú, nedostatočná alebo liečbe hormonálne aktívnych procesov vo vaječníkoch, ktorá vyžaduje objasnenie ich stavu, vrátane vizuálnych diagnostických metód (ultrazvuk, laparoskopii vaječníkov biopsia). Neprítomnosť morfologických zmien vo vaječníkoch umožňuje pokračovať v hormonálnej liečbe s vyššími dávkami liekov. Je potrebné vylúčiť infekčný faktor ako možnú príčinu ochorenia a neúčinnosť hormonálnej liečby.

Pri neúčinnosti hormonálnej terapie je recidia hyperplázie endometria bez atypie vhodnou abláciou (resekciou) endometria. Ablácia endometria sa môže uskutočniť rôznymi spôsobmi: použitím mono- a bipolárnych koagulátorov, laserom, valcami. Nevyhnutné podmienky pre abláciu: ženská neochota mať deti v budúcnosti, vek nad 35 rokov, túžba zachrániť maternicu, veľkosť maternice nie je dlhšia ako 10 týždňov tehotenstva. Myóm maternice sa nepovažuje za kontraindikáciu ablácie endometria; ak žiadny z uzlov nie je väčší ako 4-5 cm, adenomyóza zhoršuje výsledky operácie.

Opakovaný výskyt atypickej hyperplázie endometria u pacientov v reprodukčnom veku je indikáciou pre hĺbkové vyšetrenie a vylúčenie syndrómu polycystických ovárií.

Liečba pri pre- a perimenopauze

Prvá fáza liečby zahŕňa hysteroskopiu so samostatnou diagnostickou kyretážou sliznice maternice. Voľba ďalšej terapie závisí od morfologickej štruktúry endometria, sprievodnej gynekologickej a extragenitálnej patológie. Výber hormonálnej prípravy, schémy a trvania liečby je tiež určený potrebou udržiavať rytmickú menštruačnú reakciu (menej ako 50 rokov) alebo pretrvávajúce ukončenie menštruácie.

Pri opakovanej endometriálnej hyperplázii bez atypie, nemožnosti hormonálnej liečby v dôsledku sprievodnej extragenitálnej patológie, je zobrazená hysteroskopická operácia - ablácia endometria. Recidívy hyperplázie, a kombinácie tejto patológie krčka myómu a / alebo u pacientov pred a adenomyóza perimenopauze sú indikácie pre operáciu (hysterektómia).

Liečba u žien po menopauze

Samostatná diagnostická kyretáž s hysteroskopiou bola preukázaná u pacientov s podozrením na patológiu endometria, ktorá sa prejavila skríningom. Pri novo diagnostikovanej endometriálnej hyperplázii u postmenopauzálnych žien sa odporúča hormonálna liečba.

Pri atypickej hyperplázii endometria v postmenopauze je nevyhnutné okamžite vyriešiť problém radikálnej operácie - pangysterektómiu. Pri výraznej extragenitálnej patológii a zvýšenom riziku chirurgického zákroku je indikovaná dlhodobá liečba, ako je uvedené v tabuľke. 3 hormonálne prípravky.

Na pozadí hormonálnej terapie sa odporúča odporučiť hepatoprotektory, antikoagulanciá, antiagreganty v obvyklých dávkach.

Opakovanie hyperplázie endometria u postmenopauzálnych žien je indikátorom chirurgického zásahu: hysteroskopická ablácia endometria alebo extirpácia maternice s prídavnými látkami. Predpokladaná supravaginálna amputácia maternice s prídavkami (v neprítomnosti patológie krčka maternice).

Hlavnou metódou liečby pacientov s polyparkami endometria v postmenopauze je cielená polypektómia. Radikálne odstránenie polyp endometria (s bazálnou vrstvou v mieste polyp) je možné len s použitím hysteroskopického zariadenia. Pre polypektómiu môžete použiť mechanické endoskopické prístroje a elektrochirurgickú technológiu, ako aj laser. Elektrochirurgické excízia polypu pri hysteroskopie odporúča vláknitých a parietálnych endometriálnych polypov, rovnako ako opakujúce sa endometriálnej polypy.

Po odstránení žliazových a žľazových vláknových polypov endometria sa odporúča hormonálna liečba. Typ hormonálnej liečby a trvanie jej správania závisí od morfologickej štruktúry polyp, sprievodnej patológie.

Hormonálna liečba endometriálnych polypov u postmenopauzálnych žien

Liečivo	Vláknité vláknité, vláknité polypy	Glandulárne polypy
noretisterón	5 mg / deň počas 6 mesiacov	10 mg / deň počas 6 mesiacov
Hydroxyprogesterón kaproát	250 mg jedenkrát týždenne počas 6 mesiacov	250 mg dvakrát týždenne počas 6 mesiacov
Medroksiprogesteron	10-20 mg / deň počas 6 mesiacov	20 - 30 mg / deň počas 6 mesiacov

Ďalšie riadenie

Pacienti s hyperplázia endometria by mal byť pod lekárskym dohľadom po dobu aspoň 2 roky po ukončení hormonálnej terapie, atypická hyperplázia (ak sa vykonáva hormonálna terapia) ošetrovňa obdobia sledovania by mala byť aspoň 5 rokov. Povinný ultrazvuk panvových orgánov a cytologické vyšetrenie aspirátov každých 6 mesiacov. Citlivosť endometriálnej biopsie s Pipelle je 99% pre definíciu rakoviny endometria a 75% pre endometriálnu hyperpláziu u postmenopauzálnych žien. Pri detekcii patológie je podľa ultrazvuku a cytológie indikovaná hysteroskopia a samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice s histologickým vyšetrením škrabancov. Opakovanie hyperplastických procesov endometria slúži ako základ pre preskúmanie referenčnej taktiky. Ak pacient dostal úplnú hormonálnu liečbu, mala by sa zvýšiť otázka ablácie (pri neprítomnosti patológie vaječníkov) alebo hysterektómie.

Ťažkosti pri zvládaní pacientov sú pacienti, ktorí boli liečení abláciou alebo resekciou endometria, po ktorých sa synechia môže objaviť v maternicovej dutine. Ultrazvuk pre týchto pacientov by mal vykonávať špecialista, ktorý vie interpretovať echografické príznaky synechie. Avšak prítomnosť krvavého výtoku u týchto pacientov je indikáciou pre hysteroskopiu a samostatnú diagnostickú kyretáž sliznice maternice v podmienkach špecializovanej gynekologickej inštitúcie.

Predpoveď

Pri správnom diferencovaný prístup k liečbe pacientov s hyperplázie rozsahy účinnosti liečby z 80% (s hormonálnou terapiou) a 90-100% (pre ablácia endometria) u pacientov s menopauze.

[28], [29], [30], [31], [32]