Myóm maternice

Myómová maternica je benígny hormonálne závislý nádor, ktorý sa vyvíja zo svalovej vrstvy maternice.

Nádor pozostáva z hladkých svalových vlákien s spojivovým tkanivom. Svalové tkanivo je parenchýmom nádoru a spojivovým tkanivom je stroma. Vývoj nádorov tohto typu je sprevádzaný absolútnou alebo relatívnou hyperestrogéniou.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiológia

Je to jeden z najčastejších nádorov ženských pohlavných orgánov. Zisťuje sa u 10 - 27% gynekologických pacientov a pri preventívnych vyšetreniach sa po prvýkrát vyskytuje u 1-5% vyšetrovaných.

Po 50 rokoch sa myóm vyvíja u 20% - 80% žien.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Príčiny maternicové fibroidy

Presná príčina vývoja maternicových fibroidov je nejasná. Napriek tomu sa predpokladá úloha hormonálnej nerovnováhy, obezity a genetickej predispozície pri vzniku ochorenia.

[16], [17], [18]

Príznaky maternicové fibroidy

Hysteromyomu má veľmi polymorfné príznaky a závisí od veku pacienta, trvanie choroby, lokalizácia a veľkosť nádoru, jeho morfogenetické typu, rovnako ako súbežné extragenital a pohlavných chorôb. V 42% prípadov sa nádory vyvíjajú asyptomaticky po dlhú dobu.

Riziko malígnej transformácie maternicových fibroidov je pomerne nízke - v rozmedzí 0,25-0,75% (pri postmenopauze - 2,6-3,7%). Súčasne sa tieto neoplazmy často kombinujú s rakovinou endometria (4-37%), mliečnymi žľazami (1,3-5,7%), pankreasom (až 16,5%).

Symptómy majú úzky vzťah s lokalizáciou myomatózneho uzla, jeho veľkosťou a rýchlosťou rastu nádoru. Prvé príznaky maternicových fibroidov sa vo väčšine prípadov prejavujú v období tridsiatich piatich až štyridsiatich rokov, pretože v tomto období začína klesať produkcia pohlavných hormónov v tele. V počiatočných štádiách môžu byť niektoré formy ochorenia asymptomatické.

Hlavné funkcie:

• krvácanie z maternice;
• bohaté a dlhodobé obdobia;
• ťahanie a stlačenie bolesti v dolnej časti brucha;
• ožarovanie bolesti v bedrovej oblasti, dolné končatiny;
• časté močenie;
• zápcha;
• návaly tepla;
• chudokrvnosť.
• bolesť,
• krvácanie,
• porušenie funkcie susedných orgánov,
• rast nádoru.

Časté naliehanie na močenie sa vyskytuje, ak rastu nádoru dôjde k močového mechúra, stláčaním. Zápcha spojený s rastom nádorov v smere konečníka, čo je dôvod, prečo je stlačená a lumen dochádza k oneskorenej stolice. Mal by tiež venovať pozornosť tomu, aké symptómy maternicového myómu sú sekundárne. Patrí medzi ne závraty, bolesti hlavy a všeobecné zhoršenie zdravotného stavu, často spojená s anémiou v dôsledku poklesu hemoglobínu a červených krviniek, môže narušiť bolesť srdca, a nepríjemné pocity a bolesť môže dôjsť pohlavným stykom.

Bolesť

Zvyčajne je bolesť lokalizovaná v dolnej časti brucha a spodnej časti chrbta. Konštantná bolestivá bolesť sprevádza subperitoneálny myóm a je spôsobená dilatáciou peritonea a / alebo kompresiou panvového plexu panvy. Často vyjadrené dlhodobé bolesti sú spojené s rýchlym rastom nádoru. Akútne bolesti vznikajú hlavne pri porušení dodávok krvi do nádoru, ktorého progresia môže viesť k vývoju klinického obrazu akútneho brucha. Zvierajúce bolesti počas menštruácie sprevádzajú submukóznu lokalizáciu nádoru a indikujú predpisovanie patologického procesu. Súčasne bolesti času u pacientov s pacientmi maternicové myómy, môže byť v dôsledku ochorenia iných orgánov alebo systémov: cystitída, kolitída, endometrióza, zápal maternice prídavky, neuritída rôzneho pôvodu a ďalšie.

Krvácajúce

Krvácanie je najbežnejším znakom maternicových fibroidov. Hojné a predĺženej menštruácie (menorágia) sú charakteristické pre lokalizáciu submukozálnej nádoru. Pôvod ich poklesu v dôsledku maternicovej tón, zvýšenie menštruujúce povrch, rovnako ako vlastnosti cievne štruktúry, zásobovanie submukozálne maternice (stratil v týchto nádob adventicii, ktorá zvyšuje ich priepustnosť a zároveň znižuje kontraktilné aktivitu vaskulárnej integrity za zneužitie). Acyklické maternicové krvácanie (metrorágia) sú častejšie u intramuskulárnej a subperitoneal lokalizácia nádorov, ale najčastejšou príčinou z nich sa týkajú patologické zmeny v endometriu.

[19], [20], [21], [22]

Porušenie funkcie susedných orgánov

Zmena funkcie susedných orgánov sa spravidla pozoruje v prípade subperitoneálnej, krčnej a intermuskulárnej lokalizácie uzlov a / alebo pomerne veľkej veľkosti nádoru. Uzly umiestnené pred maternicou, pôsobia na močový tlak a prispievajú k dysfunkcii moču, po ktorej nasleduje tvorba hydroureéru, hydronefrózy a pyelonefritídy; Nádorové nádory komplikujú akt defekácie. Avšak v niektorých prípadoch môže byť príčinou porušenia funkcie susedných orgánov malý maternicový myóm; Táto skutočnosť sa vysvetľuje spoločnými mechanizmami inervácie, krvného obehu a lymfatického obehu sexuálnych a močových systémov u žien, ako aj anatomickými a embryonálnymi vzájomnými vzťahmi medzi orgánmi týchto systémov.

Rast nádoru

Rast maternicových fibroidov často určuje klinický priebeh ochorenia. Vo všeobecnosti je rast nádoru pomalý, ale súčasne dochádza k rýchlemu nárastu veľkosti nádoru. Pod rýchlym rastom novotvaru sa rozumie zvýšenie jeho parametrov v priebehu jedného roka alebo menej v krátkom období o množstvo zodpovedajúce päťtýždňovému tehotenstvu. Dôvodmi pre rýchly rast nádoru môžu byť zrýchlené procesy proliferácie v nádorovom tkanive, malígna transformácia. Zvýšenie veľkosti maternice je možné s rozvojom edému uzla v dôsledku porušenia jeho krvného zásobovania.

Submukózny maternicový myóm

Jedným z najčastejších príznakov tvorby submukóznych fibroidov je krvácanie z maternice. Môžu byť pozorované v priebehu menštruácie av období medzi nimi. Počas menštruácie môžu byť bolesti kŕče. A len vo veľmi zriedkavých prípadoch sa nemôže ukázať. Množstvo pridelenej krvi nemá žiadnu súvislosť s veľkosťou uzlovej formácie. To tiež predstavovalo submukóznych maternice zahŕňajú chudokrvné stav pacienta, vyznačujúci sa tým, celkovou slabosťou, bledú kožu, spojenú s ťažkou stratou krvi, ako je pri menštruácii, ako aj medzi nimi.

Formuláre

Myóm maternice možno klasifikovať podľa histologickej štruktúry, morfogenetického typu, ako aj podľa počtu a umiestnenia myomatóznych uzlín.

Podľa histologickej štruktúry nádoru sa vylučuje nádor, vyvíjajúci sa primárne zo svalového tkaniva: myóm samotný; fibromióm - nádor spojivového tkaniva; fibradenomyóm - nádor hlavne žľazového tkaniva.

Podľa morfogenetického typu sa v závislosti od funkčného stavu svalových prvkov rozlišuje:

• jednoduchá (benígna svalová hyperplázia, absencia mitózy);
• (nádorové bunky si zachovávajú svoju normálnu štruktúru, ale v porovnaní s jednoduchým myómom maternice je ich počet na jednotku plochy oveľa vyšší, počet mitóz nepresahuje 25%);
• pre-sarkómy (nádory s prítomnosťou viacerých ložísk proliferácie myogénnych prvkov s atypickými javmi, počet mitóz dosahuje 75%).

Lokalizáciou myomatóznych uzlov sa rozlišujú tieto typy:

• subserózne - ohniská sú umiestnené hlavne pod peritoneom na povrchu maternice;
• intramural - s usporiadaním uzlov v hrúbke myometria;
• submukózne alebo submukózne - s myomatóznymi uzlinami lokalizovanými pod endometriom a narušením tvaru dutiny maternice;
• intrapigamentárne - ohniská umiestnené v hrúbke širokého väzu maternice, meniť topografiu maternicových ciev a močovodov;
• Krčka maternice je charakterizovaná nízkym umiestnením novotvaru v krku a maternici.

Myomatózne uzly nie sú dostatočne vybavené krvnými cievami, z ktorých väčšina prechádza do kapsuly spojivového tkaniva.

Stupeň vývoja ciev závisí od umiestnenia uzlov. Intramurálne uzly majú výrazný cievny pedikul; subserózne uzly nedostatočne vybavené krvnými cievami; submukózne uzliny cievneho pedikúl nie. Priamo v myomatóznych uzloch sú cievy priamočiaré, slabo vetvené a v nich nie sú adventitia. To všetko predurčuje nekrobiotické procesy v nádore, stázu, varikóznu vazodilatáciu, trombózu, hemoragické infarkty.

[23], [24], [25]

Komplikácie a následky

Komplikácie spojené s poškodením krvného obehu v oblasti nádoru sú vo väčšine prípadov sprevádzané klinikou akútneho zápalového procesu až po vznik akútneho brušného obrazu.

1. Opuch. Uzly sú mäkké, na čiernobiele, mokré s "lahodným homogénnym povrchom. Spojivové tkanivo a svalové elementy sa pohybujú od seba tým, že potiahnu tekutinu a prejdú degeneratívnymi zmenami. Rovnaké procesy sa vyskytujú v stenách nádob. Najčastejšie je opuch vystavený intersticiálnym fibroidom. Keď sa edém postupuje, vzniknú dutiny naplnené tekutinou. Svalové vlákna podliehajú hyalínovej regenerácii. S opuchom uzla je hyalinizovaný a dochádza k ďalšiemu porušovaniu jeho výživy. Takéto novotvary sa nazývajú cystické.
2. Nekróza uzlov. Zaznamenáva sa v 6,8-16% prípadov. Častejšie sa pozoruje u subseróznych a submukóznych uzlín, najmä počas tehotenstva a po pôrode. Vyskytuje sa suchá, mokrá a červená nekróza. Pri suchom (koagulačnom) nekróze je tkanivo zvrásnené, v oblastiach nekrózy sa vytvárajú dutiny. Tieto zmeny sa vyskytujú hlavne v období menopauzy. Pri vlhkej nekróze sa pozoruje zmäkčovanie a vlhká nekróza pri tvorbe drobných dutín vyplnených nekrotickým tkanivom. Červená nekróza (hemoragický infarkt) sa často vyvíja počas tehotenstva a intramurálnych myómov. Uzol sa stáva červenou alebo hnedo-červenou, s mäkkou konzistenciou s vôňou zhnitých rýb. Mikroskopicky - zväčšenie a trombóza žíl s fenoménmi hemolýzy krvi. Klinické prejavy nekrózy uzlín - silná bolesť v dolnej časti brucha, niekedy kŕče, zvýšenie telesnej teploty, zimnica.
3. Infekcia uzlín, hnisavosť a absces. Tieto zmeny sa často vyskytujú na základe nekrózy submukóznych uzlín v dôsledku vzostupnej infekcie. Existujú podobné zmeny v podozrení a intramuskulárnych uzloch - hematogénnej dráhe. Najbežnejšími príčinami sú streptokoky, stafylokoky a E. Coli. Symptómy s vysušovaním uzliny sa prejavujú horúčkou, zimnicami, zmenami v celkovom stave, bolesťou dolnej časti brucha.
4. Depozícia solí v uzloch. Sú zaznamenané v priestoroch, ktoré prešli sekundárnymi zmenami. Impregnované soli kyseliny fosforečnej, uhličitanu a síranu. Tieto usadeniny sa často pozorujú na povrchu nádoru a tvoria kamennú hustotu kostry. Je možné a celková kalcifikácia nádoru.
5. Transformácia slizníc. Vyskytujú sa myxomatózne zmeny. Nádor má želé podobný vzhľad s masívnymi priesvitnými nažltnutými inklúziami.
6. Atrofia uzlov. Pozoruje sa postupné zvrásnenie a redukcia nádoru. Tieto zmeny sa najčastejšie vyskytujú v období menopauzy. Atrofia je tiež možná pri kastrácii alebo pri liečbe androgénmi.
7. Často sa vyskytuje hyperplázia endometria rôznych druhov. Cerebro-cystická endometriálna hyperplázia sa zaznamenáva v 4% prípadov, v 10% prípadov sa vyskytla hyperplázia bazálnej - 3,6%, atypická a fokálna adenomatóza - 1,8% a polyp endometria. Podľa Ya V. Bokhmana (1985) sa atypická hyperplázia zaznamenala u 5,5% adenokarcinómu v 1,6% prípadov.

[26], [27]

Diagnostika maternicové fibroidy

Anamnéza. Charakteristický je vek pacientov, pretože materinálny myóm sa vyskytuje častejšie v aktívnom reprodukčnom veku, pred menopauzou; porucha menštruačnej funkcie, syndróm bolesti, príznaky kompresie susedných orgánov.

Gynekologický stav. Pri vyšetrovaní krčka maternice je potrebné vylúčiť prítomnosť cervikálnych uzlín, cervicitídu, cervikálnu chorobu a kolposkopiu.

V cervikálnom myóme sa určuje posun vonkajšieho hrdla, zväčšenie veľkosti krčka maternice, jeho zhutnenie a deformácia.

Pri vaginálnom vyšetrení by sa mala venovať pozornosť mobilite a veľkosti krku, veľkosti, konzistencii a vlastnosti povrchu maternice. Na objasnenie lokalizácie uzlov je potrebné venovať pozornosť stavu vaginálneho aparátu, umiestnenia príveskov.

Ultrazvuková diagnostika pomáha presne identifikovať nádor, jeho polohu, veľkosť, ako aj diferenciáciu myomatóznych uzlín z ovariálnych nádorov a ďalších procesov v malej panve. Moderné princípy diagnostiky maternicových fibroidov umožňujú určiť objem maternice počas ultrazvukových vyšetrení, pretože tento indikátor objektívne odráža skutočné rozmery nádoru.

Veľkosť maternice pre objektívne a ultrazvukové vyšetrenie

Menštruácia (ned)	Termín počatia (týždne)	Dĺžka (mm)	Šírka (mm)	Anteroposteriórna veľkosť (mm)	Objem (mm 2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou u pacientov s maternicovým myómom a endometriózou prispieva k určeniu lokalizácie uzlov vrátane krčka maternice a vzniku degeneratívnych zmien. S subseróznymi uzlami je možné určiť "nohu" uzla a jeho centrietálny rast. Okrem toho, jasný obraz o vzťahu k dutine a stenách maternice, priľahlé zámky kapsuly.

Dôležitú úlohu medzi diagnostickými metódami spočíva v invazívnych metódach vyšetrenia, ako sú: zistenie maternice, hysteroskopia a diagnostická kyretáž dutiny maternice.

Zvuk. Pri intramurálnych a submukóznych uzloch sa dutina dutiny zväčší a výbežok maternicových stien sa odhaľuje v prítomnosti submukóznych uzlín.

Diagnostická kyretáž. Vykonáva sa na diagnostikovanie zmien stavu endometria: fázy menštruačného cyklu, polypózy a rakoviny. V praxi na vylúčenie rakoviny cervikálneho kanála sa uskutočňuje samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice a cervikálneho kanálika.

Sondovanie a najmä škrabanie maternice s myómom je nebezpečné z dôvodu možnosti infekcie v uzloch a narušenie integrity submukóznych uzlín. Z horeuvedeného vyplýva, že sa odporúča širšie použitie hysteroskopie.

Hysteroskopia. Používa sa na diagnostikovanie submukóznych uzlín a určenie stavu endometria.

[28], [29], [30], [31]

Liečba maternicové fibroidy

Taktika pasívneho lekárskeho dozoru pacientov by mala byť vylúčená.

Liečba maternicovej fibroidní závisí od príznakov, veľkosť, počet a umiestnenie myómy, si želá, aby reprodukčné funkcie pacienta, vek, prítomnosť súčasne inými chorobami, a patologické rysy morfogeneze nádorových ložísk lokalizácie.

Patogeneticky zdôvodnený koncept liečby je kombinovaný účinok - chirurgický a medikamentózny. Preto napriek vzniku nových operačných technológií (používanie endoskopických techník, lasery, elektro- a cryosurgery) hormonálna terapia nestratila svoj význam. Cieľom konzervatívnej liečby je znížiť závažnosť klinických príznakov a / alebo veľkosť lézie. Na tento účel sa široko používajú gestagény, androgény, antiandrogény, agonisty hormónu uvoľňujúce gonadotropín (a-HH-RG).

Agonisti Gn-RG (zoladex) sú predpísaní pacientom ako predoperačné prípravky na:

• zníženie objemu nádoru a vytvorenie priaznivých podmienok pre chirurgickú intervenciu;
• zníženie odhadovanej intraoperačnej straty krvi.

Indikácie pre chirurgickú liečbu pacientov sú:

• veľké veľkosti nádoru (viac ako 14 týždňov gravidity);
• submucozálny neoplazmus sprevádzaný dlhotrvajúcou a bohatou menštruáciou, anémia;
• rýchly rast nádoru;
• subperitoneálne fibroidy na tenkej báze (na "pedicle"); tieto nádory sú spojené s vysokým rizikom krútenia bázy uzla a následným rozvojom jeho nekrózy;
• nekróza myomatózneho uzla;
• porušenie funkcie susedných orgánov;
• Cévní maternicový myóm lokalizovaný vo vagíne;
• kombinácia novotvaru s inými pohlavnými chorobami vyžadujúcimi chirurgický zákrok;
• neplodnosť (v tých prípadoch, keď je presvedčivo dokázané, že príčinou neplodnosti je maternicový myóm).

Chirurgická liečba je rozdelená na radikálne, poloradiálne a konzervatívne. Podľa charakteru prístupu do panvových orgánov sa operácie rozdeľujú na brušnú a vaginálnu. Rozsah chirurgického zákroku závisí od veku pacienta, sprievodných gynekologických ochorení (stav endometria, krčka maternice, vaječníkov, vajíčkovodov), reprodukčná funkcia.

Radikálne operácie zahŕňajú:

• extirpácia maternice;
• nadmernú amputáciu maternice.

Poloradiálnymi operáciami, po ktorých sa udržiava menštruačné obdobie, ale žena nemá reprodukčnú funkciu, možno klasifikovať:

• defekácia maternice;
• vysoká amputácia maternice.

K konzervatívcom:

• enukleácia uzlov (konzervatívna myomektómia);
• odstránenie submukóznych uzlín.

Mladé ženy, ktoré majú záujem o zachovanie reprodukčnej funkcie, dostanú konzervatívnu myomektómiu. Konzervatívna myomektómia s umiestnením subserózneho nádoru sa vykonáva v laparoskopickej a laparoskopickej štúdii. Pri lokalizácii submukózneho tumoru sa môže myomektómia uskutočňovať pomocou hysterezorektómie.

Radiačná liečba maternicových fibroidov má v podstate historický význam.

Indikácie pre vymenovanie radiačnej terapie sú nemožné použitie chirurgickej a hormonálnej liečby.

Účinnosť rádioterapie je spôsobená vypnutím funkcie vaječníkov, ktorá sa prejavuje znížením veľkosti nádoru, ukončením krvácania.