Palpácia pečene a žlčníka

Palpácia pečene zohráva hlavnú úlohu pri fyzikálnom vyšetrení tohto orgánu. Palpácia pečene sa vykonáva podľa všetkých pravidiel hlbokej kĺzavej palpácie podľa Obrazcova. Lekár je umiestnený na pravej strane pacienta ležiaceho na chrbte s rukami natiahnutými pozdĺž tela. Nevyhnutnou podmienkou je maximálne uvoľnenie svalov brušnej steny pacienta počas jeho hlbokého dýchania. Odporúča sa použiť tlak dlane ľavej ruky lekára, ktorá sa nachádza na prednej stene hrudníka vpravo pod ňou, pre väčšie vychýlenie pečene. Palpujúca pravá ruka leží plocho na prednej brušnej stene pod okrajom pečene, určeným perkusiou, zatiaľ čo končeky prstov sa nachádzajú pozdĺž predpokladaného spodného okraja, ponárajú sa do hĺbky synchrónne s dýchaním pacienta a s ďalším hlbokým nádychom sa stretávajú so zostupným okrajom pečene, spod ktorého vykĺznu.

Pri palpácii pečene sa najprv posudzuje jej spodný okraj - tvar, hustota, prítomnosť nerovností, citlivosť. Tieto vlastnosti sa môžu rozšíriť na celú hmotu pečene. Okraj normálnej pečene je pri palpácii mäkký, hladký, tenký, bezbolestný.

Posunutie dolného okraja pečene môže súvisieť s prolapsom orgánu bez jeho zväčšenia: v tomto prípade bude znížená aj horná hranica pečeňovej tuposti. Väčší význam má, prirodzene, konštatovanie zväčšenia pečene (hepatomegália), ktoré sa najčastejšie pozoruje pri kongestívnom zlyhaní srdca, akútnej a chronickej hepatitíde a cirhóze pečene. Okraj kongestívnej pečene je zvyčajne zaoblenejší a bolestivý pri palpácii, zatiaľ čo okraj cirhoticky zmeneného orgánu je hustejší a nerovný. Stlačenie na zväčšenú kongestívnu pečeň spôsobuje opuch pravej krčnej žily - jednoduchý, ale veľmi dôležitý znak detekcie stagnácie krvi v systémovom obehu (refluxný príznak alebo hepatojugulárny reflux).

Treba poznamenať, že pri veľkom ascite je konvenčná perkusia a palpácia pečene náročná, preto sa používa metóda ballotingovej palpácie (príznak „plávajúcej ľadovej kryhy“), pomocou ktorej je možné získať predstavu o vlastnostiach okraja pečene a jej povrchu.

Dynamika zmien veľkosti pečene je veľmi dôležitá. Rýchle zväčšenie sa zvyčajne pozoruje pri rakovine pečene, rýchle zmenšenie pri cirhóze pečene a akútnej hepatitíde s fulminantným priebehom, ako aj pri úspešnej liečbe kongestívneho srdcového zlyhania.

Hepatomegália (zväčšenie pečene) je významným príznakom poškodenia pečene (hepatitída, cirhóza pečene a primárna rakovina alebo cirhóza - rakovina pečene). Medzi ďalšie príčiny hepatomegálie patrí kongestívne zlyhanie srdca, metastázy rôznych nádorov, polycystické ochorenie, lymfómy (predovšetkým lymfogranulomatóza ).

Príčiny hepatomegálie

Venózna kongescia v pečeni:

1. Kongestívne zlyhanie srdca.
2. Konstriktívna perikarditída.
3. Nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne.
4. Obštrukcia pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm).

Infekcia:

1. Vírusová hepatitída (A, B, C, D, E) a cirhóza pečene (B, C, D).
2. Leptospiróza.
3. Absces pečene:
   1. amébový;
   2. hnojavý.
4. Iné infekcie (tuberkulóza, brucelóza, schistosomiáza, syfilis, echinokokóza, aktinomykóza atď.).

Hepatomegália nesúvisiaca s infekciou:

1. Hepatitída a cirhóza pečene nevírusovej etiológie:
   • alkohol;
   • liečivá:
   • toxíny;
   • autoimunitné poruchy;
   • nešpecifická reaktívna hepatitída.
2. Infiltratívne procesy:
   • stukovatenie pečene, lipoidóza (Gaucherova choroba);
   • amyloidóza;
   • hemochromatóza;
   • Wilsonova-Konovalovova choroba;
   • nedostatok α1-antitrypsínu;
   • glykogenózy;
   • granulomatóza (sarkoidóza).

Obštrukcia žlčovodu:

1. Kamene.
2. Striktúry spoločného žlčovodu.
3. Nádory pankreasu, Vaterova ampula, žlčovody, pankreatitída.
4. Stlačenie kanálikov zväčšenými lymfatickými uzlinami.
5. Sklerotizujúca cholangitída (primárna, sekundárna).

Nádory:

1. Hepatocelulárny karcinóm, cholangiokarcinóm.
2. Metastázy nádorov do pečene.
3. Leukémia, lymfóm.

Cysty (polycystické).

Okrem vyššie uvedených dôvodov sa zväčšenie pečene pozoruje pri tukovej degenerácii (často alkoholického alebo diabetického pôvodu), amyloidóze (najmä sekundárnej), alveolárnej echinokokóze pečene a pri veľkých cystách a abscesoch umiestnených blízko predného povrchu orgánu.

Keďže hepatomegália je často sprevádzaná zväčšenou slezinou (splenomegália), je vhodné používať termín „ hepatosplenický syndróm “.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny hepatosplenického syndrómu

Choroby	Dôvody
Cirhóza.	Vírusová infekcia; autoimunitné poruchy; primárna sklerotizujúca cholangitída, poruchy metabolizmu medi a železa; menej často alkoholická primárna biliárna cirhóza.
Granulomatóza.	Sarkoidóza; berylióza; histoplazmóza; schistosomiáza.
Hemoblastózy:
Myeloproliferatívne ochorenia.	Pravá polycytémia (erytrémia); myelofibróza; chronická myeloidná leukémia;
Lymfoproliferatívne ochorenia.	Chronická lymfocytová leukémia; lymfóm; lymfogranulomatóza;
Amyloidóza.	Waldenstromova makroglobulinémia.
Gaucherova choroba.

Žlčník sa stáva prístupným na palpáciu, keď je výrazne zväčšený: pri empyéme (hnisavý zápal), vodnateľnosti, chronickej cholecystitíde, rakovine. V týchto prípadoch ho možno nahmatať ako vrecovité teleso hustej alebo elastickej konzistencie v oblasti medzi dolným okrajom pečene a okrajom pravého priameho brušného svalu. Rozlišuje sa Courvoisierov príznak - močový mechúr natiahnutý žlčou s normálnymi elastickými stenami (s upchatím spoločného žlčovodu nádorom hlavy pankreasu). Veľmi zriedkavo je možné palpáciou získať pocit vibrácie, ktorá sa prenáša na susedné roztiahnuté prsty ľavej ruky pri poklepaní na jeden z nich.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]