Psoriatická artritída

Psoriatická artritída je chronické zápalové ochorenie kĺbov, chrbtice a entéz spojené s psoriázou. Ochorenie patrí do skupiny seronegatívnych spondyloartropatií. Skríning pacientov na účely včasnej diagnostiky vykonáva reumatológ a/alebo dermatológ u pacientov s rôznymi formami psoriázy, pričom aktívne identifikuje charakteristické klinické a rádiologické príznaky poškodenia kĺbov a/alebo chrbtice a/alebo entéz. Pri absencii psoriázy sa berie do úvahy prítomnosť príbuzných prvého alebo druhého stupňa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Psoriatická artritída sa považuje za druhé najčastejšie zápalové ochorenie kĺbov po reumatoidnej artritíde; diagnostikuje sa u 7 – 39 % pacientov so psoriázou.

Vzhľadom na klinickú heterogenitu psoriatickej artritídy a relatívne nízku citlivosť diagnostických kritérií je pomerne ťažké presne odhadnúť prevalenciu tohto ochorenia. Hodnotenie je často komplikované neskorým vývojom typických príznakov psoriázy u pacientov trpiacich zápalovým ochorením kĺbov.

Podľa rôznych autorov je výskyt psoriatickej artritídy 3,6 – 6,0 na 100 000 obyvateľov a prevalencia je 0,05 – 1 %.

Psoriatická artritída sa vyvíja vo veku 25 – 55 rokov. Muži aj ženy sú postihnutí rovnako často, s výnimkou psoriatickej spondylitídy, ktorá je u mužov dvakrát častejšia. U 75 % pacientov dochádza k poškodeniu kĺbov v priemere 10 rokov (ale nie viac ako 20 rokov) po objavení sa prvých príznakov psoriatických kožných lézií. U 10 – 15 % psoriatická artritída predchádza vzniku psoriázy a u 11 – 15 % sa vyvíja súčasne s kožnými léziami. Treba poznamenať, že u väčšiny pacientov neexistuje korelácia medzi závažnosťou psoriázy a závažnosťou zápalového procesu v kĺboch, s výnimkou prípadov súčasného výskytu dvoch ochorení.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny psoriatická artritída

Príčiny psoriatickej artritídy nie sú známe.

Ako faktory prostredia sa diskutuje o úlohe traumy, infekcie a neurofyzikálneho preťaženia. 24,6 % pacientov uviedlo traumu na začiatku ochorenia.

[ 11 ]

Patogenézy

Predpokladá sa, že psoriatická artritída vzniká v dôsledku komplexných interakcií medzi vnútornými faktormi (genetickými, imunologickými) a faktormi prostredia.

Genetické faktory

Mnohé štúdie poukazujú na dedičnú predispozíciu k rozvoju psoriázy aj psoriatickej artritídy: viac ako 40 % pacientov s týmto ochorením má príbuzných prvého stupňa trpiacich psoriázou a počet prípadov týchto ochorení sa zvyšuje v rodinách s identickými alebo dvojvaječnými dvojčatami.

Doteraz bolo identifikovaných sedem génov PSORS zodpovedných za rozvoj psoriázy, ktoré sú lokalizované v nasledujúcich chromozomálnych lokusoch: 6p (gén PSORS1), 17q25 (gén PSORS2), 4q34 (gén PSORS3), lq (gén PSORS4), 3q21 (gén PSORS5), 19p13 (gén PSORS6), 1p (gén PSORS7).

Výsledky imunogenetického fenotypovania pacientov s psoriatickou artritídou sú protichodné. Populačné štúdie zistili zvýšenú frekvenciu detekcie génov hlavného histokompatibilného komplexu HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 a DR7. U pacientov s psoriatickou artritídou a s rádiografickými príznakmi sakroiliitídy sa častejšie deteguje HLAB27. Pri polyartikulárnej, erozívnej forme ochorenia - HLADR4.

Za zmienku stoja aj gény neasociované s HLA, ktoré sa nachádzajú v oblasti hlavného histokompatibilného komplexu, najmä gén kódujúci TNF-a. Pri štúdiu polymorfizmu génu TNF-a sa zistila spoľahlivá súvislosť medzi alelami TNF-a-308, TNF-b+252 a erozívnou psoriatickou artritídou. V prípade skorého štádia ochorenia má táto skutočnosť prognostický význam pre rýchly rozvoj deštruktívnych zmien v kĺboch a nosičstvo TNF-a-238 u predstaviteľov kaukazskej populácie sa považuje za rizikový faktor pre rozvoj ochorenia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Imunologické faktory

Psoriáza a psoriatická artritída sa považujú za ochorenia spôsobené poruchami T-bunkovej imunity. Hlavnú úlohu zohráva TNF-a, kľúčový prozápalový cytokín, ktorý reguluje zápalové procesy pomocou rôznych mechanizmov: génová expresia, migrácia, diferenciácia, proliferácia buniek, apoptóza. Zistilo sa, že pri psoriáze keratocyty dostávajú signál na zvýšenú proliferáciu, keď T-lymfocyty uvoľňujú rôzne cytokíny vrátane TNF-a,

Zároveň sa v samotných psoriatických plakoch nachádzajú vysoké hladiny TNF-a. Predpokladá sa, že TNF-a podporuje produkciu ďalších zápalových cytokínov, ako sú IL-1, IL-6, IL-8, ako aj faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov.

Nasledujúce klinické prejavy sú spojené s vysokou koncentráciou TNF-a v krvi pacientov s psoriatickou artritídou:

• horúčka;
• entezopatie;
• osteolýza;
• výskyt deštruktívnych zmien v kĺboch:
• ischemická nekróza.

V ranej fáze psoriatickej artritídy sa v mozgovomiechovom moku detegujú zvýšené koncentrácie IL-10, TNF-a a matrixových metaloproteináz. Bola preukázaná priama korelácia medzi hladinami TNF-a, matrixovej metaloproteinázy typu 1 a markermi degradácie chrupavky. V synoviálnych bioptických vzorkách od pacientov bola detegovaná intenzívna infiltrácia T- a B-lymfocytov, najmä CD8+ T-buniek. Sú tiež detegované v miestach úponu šľachy na kosť v ranom štádiu zápalu. CD4 T-bunky produkujú ďalšie cytokíny: IL-2, interferón γ, lymfotoxín a, ktoré sa detegujú v mozgovomiechovom moku a synovii pacientov s týmto ochorením. Časté sporadické prípady psoriázy pri HIV infekcii sú jedným z dôkazov účasti CD8/CD4 buniek na patogenéze psoriatickej artritídy.

V poslednej dobe sa diskutuje o príčinách zvýšenej prestavby kostného tkaniva pri psoriatickej artritíde vo forme resorpcie koncových falangov prstov, tvorby rozsiahlych excentrických erózií kĺbov a charakteristickej deformácie „ceruzka v miske“. Počas biopsie kostného tkaniva sa v resorpčných zónach našlo veľké množstvo viacjadrových osteoklastov. Na transformáciu prekurzorových buniek osteoklastov na osteoklasty sú potrebné dve signálne molekuly: prvou je faktor stimulujúci kolónie makrofágov, ktorý stimuluje tvorbu makrofágových kolónií, ktoré sú prekurzormi osteoklastov, a druhou je proteín RANKL (receptorový aktivátor ligandu NF-κB), ktorý spúšťa proces ich diferenciácie na osteoklasty. Ten má prirodzeného antagonistu, osteoprotegerín, ktorý blokuje fyziologické reakcie RANKL. Predpokladá sa, že mechanizmus osteoklastogenézy je riadený pomerom medzi aktivitou RANKL a osteoprotegerínu. Za normálnych okolností by mali byť v rovnováhe; Keď je pomer RANKL/osteoprotegerín narušený v prospech RANKL, dochádza k nekontrolovanej tvorbe osteoklastov. V synoviálnych biopsiách pacientov s psoriatickou artritídou sa zistilo zvýšenie hladiny RANKL a zníženie hladiny osteoprotegerínu a v krvnom sére zvýšenie hladiny cirkulujúcich CD14-monocytov, prekurzorov osteoklastov.

Mechanizmus periostitídy a ankylózy pri psoriatickej artritíde nie je zatiaľ jasný; predpokladá sa zapojenie transformujúceho rastového faktora b, vaskulárneho endotelového rastového faktora a kostného morfogénneho proteínu. Zvýšená expresia transformujúceho rastového faktora b bola zistená v synovii pacientov s psoriatickou artritídou. V experimente na zvieratách kostný morfogénny proteín (najmä typ 4), pôsobiaci spolu s vaskulárnym endotelovým rastovým faktorom, podporoval proliferáciu kostného tkaniva.

Príznaky psoriatická artritída

Hlavné klinické príznaky psoriatickej artritídy:

• psoriáza kože a/alebo nechtov;
• poranenie miechy;
• poškodenie sakroiliakálneho kĺbu;
• entezitída.

Psoriáza kože a nechtov

Psoriatické kožné lézie môžu byť obmedzené alebo rozsiahle; u niektorých pacientov sa vyskytuje psoriatická erytrodermia.

Hlavná lokalizácia psoriatických plakov:

• pokožka hlavy;
• oblasť lakťových a kolenných kĺbov;
• oblasť pupka;
• axilárne oblasti; o intergluteálny záhyb.

Jedným z bežných prejavov psoriázy, okrem vyrážok na koži trupu a pokožky hlavy, je psoriáza nechtov, ktorá môže byť niekedy jediným prejavom ochorenia.

Klinické prejavy psoriázy nechtov sú rôzne. Najčastejšie sú:

• psoriáza na náprstku;
• onycholýza:
• subunguálne krvácania, ktorých základom je papilomatóza papíl s rozšírenými koncovými cievami (synonymum subunguálny psoriatický erytém, „olejové škvrny“);
• subunguálna hyperkeratóza.

Periférna psoriatická artritída

Nástup ochorenia môže byť akútny aj postupný. U väčšiny pacientov nie je ochorenie sprevádzané rannou stuhnutosťou, dlhodobo môže byť obmedzené a lokalizované v jednom alebo viacerých kĺboch, ako napríklad:

• interfalangeálne kĺby rúk a nôh, najmä distálne;
• metakarpofalangeálny;
• metatarzofalangeálny;
• temporomandibulárny;
• zápästie;
• členok;
• lakeť;
• koleno.

Menej často sa psoriatická artritída môže prejaviť poškodením bedrových kĺbov.

Nové kĺby sú často postihnuté asymetricky, v kĺboch rúk, náhodne (chaoticky). Charakteristické príznaky zápalu periférnych kĺbov:

• postihnutie distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk a nôh s tvorbou deformity v tvare „reďkovky“; o daktylitída;
• axiálna psoriatická artritída s periartikulárnymi javmi (súčasné poškodenie troch kĺbov jedného prsta: metakarpofalangeálne alebo metatarzofalangeálne, proximálne a distálne interfalangeálne kĺby so zvláštnym cyanoticko-fialovým sfarbením kože nad postihnutými kĺbmi).

U 5 % pacientov sa pozoruje mutilačná (osteolytická) forma – „vizitka“ psoriatickej artritídy. Navonok sa to prejavuje skrátením prstov na rukách a nohách v dôsledku resorpcie koncových falangov. V tomto prípade sa pozorujú viacnásobné viacsmerové subluxácie prstov a objavuje sa príznak „uvoľnenosti“ prsta. Osteolýza postihuje aj kosti zápästia, interfalangeálne kĺby rúk a nôh, styloidné výbežky lakťovej kosti a hlavy temporomandibulárnych kĺbov.

Daktylitída sa vyskytuje u 48 % pacientov s psoriatickou artritídou, z ktorých mnohí (65 %) majú postihnuté prsty na nohách s následnou tvorbou rádiografických znakov deštrukcie kĺbových plôch. Predpokladá sa, že daktylitída sa vyvíja v dôsledku zápalu flexorových šliach, ako aj v dôsledku zápalu interfalangeálnych, metatarzofalangeálnych alebo metakarpofalangeálnych/metatarzofalangeálnych kĺbov jedného prsta. Klinické prejavy akútnej daktylitídy:

• silná bolesť;
• opuch, edém celého prsta;
• bolestivé obmedzenie pohyblivosti, najmä v dôsledku flexie.

V kombinácii s periartikulárnymi javmi vytvára axiálny zápalový proces v kĺboch deformáciu prstov v tvare „klobásy“. Daktylitída môže byť nielen akútna, ale aj chronická. V tomto prípade sa pozoruje zhrubnutie prsta bez bolesti a začervenania. Pretrvávajúca daktylitída bez adekvátnej liečby môže viesť k rýchlej tvorbe flexných kontraktúr prstov a funkčným obmedzeniam rúk a nôh.

Spondylitída

Vyskytuje sa u 40 % pacientov s psoriatickou artritídou. Spondylitída je často asymptomatická, zatiaľ čo izolované spinálne lézie (bez príznakov zápalu periférnych kĺbov) sú veľmi zriedkavé: vyskytujú sa iba u 2 – 4 % pacientov. Zmeny sú lokalizované v sakroiliakálnych kĺboch, väzivovom aparáte chrbtice s tvorbou syndesmofytov a paravertebrálnych osifikácií.

Klinické prejavy sú podobné ako pri Bechterevovej chorobe. Charakteristická je bolesť zápalového rytmu a stuhnutosť, ktoré sa môžu vyskytnúť v ktorejkoľvek časti chrbtice (hrudná, bedrová, krčná, sakrálna oblasť). U väčšiny pacientov zmeny v chrbtici nevedú k významným funkčným poruchám. U 5 % pacientov sa však vyvinie klinický a rádiologický obraz typickej ankylozujúcej spondylitídy, až po vytvorenie „bambusovej palice“.

Entezitída (entezopatia)

Eptéza je miestom úponu väzov, šliach a kĺbového puzdra na kosť, entezitída je častým klinickým prejavom psoriatickej artritídy, ktorá sa prejavuje zápalom v miestach úponu väzov a šliach na kosti s následnou resorpciou subchondrálnej kosti.

Najtypickejšie lokalizácie entezitídy:

• zadný-horný povrch pätovej kosti priamo v mieste úponu Achillovej šľachy;
• miesto pripojenia plantárnej aponeurózy k dolnému okraju tuberkuly pätovej kosti;
• tuberkulóza holennej kosti;
• miesto úponu svalov rotátorovej manžety ramena (v menšej miere).

Môžu byť zapojené aj entézy iných lokalizácií:

• 1. kostochondrálny kĺb vpravo a vľavo;
• 7. kostochondrálny kĺb vpravo a vľavo;
• Zadnehorné a prednehorné bedrové chrbtice;
• Bedrový hrebeň;
• Tŕňový výbežok 5. bedrového stavca.

Rádiologicky sa entezitída prejavuje ako periostitída, erózie a osteofyty.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formuláre

Existuje päť hlavných klinických variantov psoriatickej artritídy.

1. Psoriatická artritída distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk a nôh.
2. Asymetrická mono/aligoartritída.
3. Mutilujúca psoriatická artritída (osteolýza kĺbových plôch s rozvojom skrátenia prstov a/alebo chodidiel).
4. Symetrická polyartritída („reumatoidný“ variant).
5. Psoriatická spondylitída.

Rozdelenie do špecifikovaných klinických skupín sa vykonáva na základe nasledujúcich charakteristík.

• Prevažné poškodenie distálnych interfalangeálnych kĺbov: viac ako 50 % celkového počtu kĺbov tvoria distálne interfalangeálne kĺby rúk a nôh.
• Oligoartritída/polyartritída: postihnutie menej ako 5 kĺbov sa definuje ako oligoartritída, 5 alebo viac kĺbov ako polyartritída.
• Mutilujúca psoriatická artritída: detekcia príznakov osteolýzy (rádiologických alebo klinických) v čase vyšetrenia.
• Psoriatická spondyloartritída: zápalová bolesť v chrbtici a lokalizácia v ktorejkoľvek z troch častí - bedrovej, hrudnej alebo krčnej, znížená pohyblivosť chrbtice, detekcia rádiologických znakov sakroiliitídy vrátane izolovanej sakroiliitídy.
• Symetrická polyartritída: postihnutých je viac ako 50 % kĺbov (párové malé kĺby rúk a nôh).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika psoriatická artritída

Diagnóza sa stanovuje na základe zistenia psoriázy kože a/alebo nechtov u pacienta alebo jeho blízkych príbuzných (podľa pacienta), charakteristických lézií periférnych kĺbov, príznakov poškodenia chrbtice, sakroiliakálnych kĺbov a entezopatií.

Pri pohovore s pacientom je potrebné zistiť, čo predchádzalo ochoreniu, najmä či sa vyskytli ťažkosti z gastrointestinálneho traktu alebo urogenitálneho systému, očí (zápal spojiviek), čo je potrebné pre diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami zo skupiny seronegatívnych spondyloartropatií, najmä s reaktívnym postenterokolitickým alebo urogénnym zápalom kĺbov, Reiterovou chorobou (postupnosť postihnutia kĺbov, prítomnosť ťažkostí z chrbtice, sakroiliakálnych kĺbov).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinická diagnóza psoriatickej artritídy

Počas kontroly venujte pozornosť:

• prítomnosť psoriázy na koži na charakteristickom mieste:
• pokožka hlavy, za ušami:
• oblasť pupka:
• perineálna oblasť:
• medzisliznicový záhyb;
• podpazušie;
• a/alebo prítomnosť psoriázy na perách.

Pri vyšetrení kĺbov sa odhaľujú charakteristické príznaky psoriatickej artritídy:

• daktylitída;
• zápal distálnych interfalangeálnych kĺbov.

Palpujte miesta úponu šľachy.

Prítomnosť alebo neprítomnosť klinických príznakov sakroiliitídy sa určuje priamym alebo bočným tlakom na krídla iliakálnych kostí a určuje sa pohyblivosť chrbtice.

Stav vnútorných orgánov sa posudzuje v súlade so všeobecnými terapeutickými pravidlami.

[ 31 ], [ 32 ]

Laboratórna diagnostika psoriatickej artritídy

Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy na psoriatickú artritídu.

Často sa pozoruje disociácia medzi klinickou aktivitou a laboratórnymi parametrami. RF zvyčajne chýba. Zároveň sa RF zistí u 12 % pacientov s psoriatickou artritídou, čo vytvára určité ťažkosti pri diagnostike, ale nie je dôvodom na prehodnotenie diagnózy.

Analýza mozgovomiechového moku neposkytuje špecifické výsledky, v niektorých prípadoch sa zistí vysoká cytóza.

Aktivita periférneho zápalu kĺbov pri psoriatickej artritíde sa hodnotí podľa počtu bolestivých a zapálených kĺbov, hladiny CRP, závažnosti bolesti kĺbov a aktivity ochorenia.

Inštrumentálna diagnostika psoriatickej artritídy

Röntgenové vyšetrenia rúk, nôh, panvy a chrbtice sú veľmi užitočné pri diagnostike, pretože odhaľujú charakteristické príznaky ochorenia, ako napríklad:

• osteolýza kĺbových povrchov s tvorbou zmien typu „ceruzka v pohári“;
• rozsiahle excentrické erózie;
• resorpcia koncových falangov prstov;
• proliferácie kostí:
• asymetrická bilaterálna sakroiliitída:
• paravertebrálne osifikáty, syndesmofyty.

Rôzni autori navrhli varianty klasifikačných kritérií, ktoré zohľadňujú najvýraznejšie prejavy psoriatickej artritídy, ako napríklad:

• potvrdená psoriáza kože alebo nechtov u pacienta alebo jeho príbuzných;
• asymetrická periférna psoriatická artritída s prevažným poškodením kĺbov dolných končatín:
  • bedro,
  • koleno.
  • členok,
  • metatarzofalangeálny,
  • tarzálne kĺby,
  • interfalangeálne kĺby prstov na nohách.
• ochorenie distálnych interfalangeálnych kĺbov,
• prítomnosť daktylitídy,
• zápalová bolesť v chrbtici,
• ochorenie sakroiliakálneho kĺbu,
• entezopatie;
• rádiografické príznaky osteolýzy;
• prítomnosť kostných proliferácií;
• neprítomnosť Ruskej federácie.

V roku 2006 Medzinárodná študijná skupina pre psoriatickú artritídu navrhla kritériá CASPAR (Klasifikačné kritériá pre psoriatickú artritídu) ako diagnostické kritériá. Diagnózu možno stanoviť v prítomnosti zápalového ochorenia kĺbov (lézie chrbtice alebo entéz) a najmenej troch z nasledujúcich piatich príznakov.

• Prítomnosť psoriázy, psoriáza v anamnéze alebo rodinná anamnéza psoriázy.
• Prítomnosť psoriázy je definovaná ako psoriatická lézia kože alebo pokožky hlavy potvrdená dermatológom alebo reumatológom.
• Anamnéza psoriázy sa môže získať od pacienta, rodinného lekára, dermatológa alebo reumatológa. Rodinná anamnéza psoriázy je definovaná ako prítomnosť psoriázy u príbuzných prvého alebo druhého stupňa (podľa pacienta).
• Typické lézie psoriázy na nechtových platničkách: onycholýza, „znak náprstku“ alebo hyperkeratóza – zaznamenané počas fyzikálneho vyšetrenia.
• Negatívny výsledok RF testu s použitím akejkoľvek inej metódy ako latexového testu: uprednostňuje sa ELISA na pevnej fáze alebo nefelometria.
• Daktylitída v čase vyšetrenia (definovaná ako opuch celého prsta) alebo daktylitída v anamnéze zaznamenaná reumatológom.
• Rádiografický dôkaz proliferácie kostí (osifikácia kĺbových okrajov) s výnimkou tvorby osteofytov na röntgenových snímkach rúk a nôh.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Psoriatická artritída je často spojená s ochoreniami, ako sú:

• hypertenzia;
• ischemická choroba srdca;
• cukrovka (cukrovka).

Ak sa objavia príznaky vyššie uvedených ochorení, pacienti sa musia poradiť s príslušnými špecialistami: kardiológom, endokrinológom.

V prípade vzniku príznakov progresívnej deštrukcie a deformácie kĺbov rúk, ischemickej nekrózy podporných (bedrových, kolenných) kĺbov je indikovaná konzultácia s ortopedickým chirurgom, aby sa rozhodlo o vykonaní endoprotézy.

Príklad formulácie diagnózy

• Psoriatická artritída, monoartritída kolenného kĺbu, stredná aktivita, štádium II, funkčná nedostatočnosť 2. Psoriáza, obmedzená forma.
• Psoriatická artritída, chronická asymetrická polyartritída s prevažným postihnutím kĺbov chodidiel, vysoká aktivita, štádium III, funkčná insuficiencia 2.
• Psoriatická spondylitída, asymetrická bilaterálna sakroiliitída, 2. štádium vpravo, 3. štádium vľavo. Paravertebrálna osifikácia na úrovni Th10-11. Psoriáza je rozšírená, psoriáza nechtov.

Na určenie aktivity, rádiografického štádia a funkčnej nedostatočnosti sa v súčasnosti používajú rovnaké metódy ako pri reumatoidnej artritíde.

Odlišná diagnóza

Na rozdiel od reumatoidnej artritídy sa psoriatická artritída vyznačuje absenciou výraznej rannej stuhnutosti kĺbov, symetrickým poškodením kĺbov, častým poškodením distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk a nôh a absenciou RF v krvi.

Erozívna osteoartróza distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk s reaktívnou synovitídou sa môže tiež podobať psoriatickej artritíde (distálna forma). Osteoartróza však spravidla nie je sprevádzaná zápalovými zmenami v krvi, príznakmi poškodenia chrbtice (zápalová bolesť v ktorejkoľvek časti chrbtice), psoriázou kože a nechtov. Na rozdiel od Bechterevovej choroby nie je psoriatická spondyloartritída sprevádzaná významnými funkčnými poruchami, často asymptomatická, sakroiliitída je asymetrická, často pomaly postupujúca, na röntgenových snímkach chrbtice sa zisťujú hrubé paravertebrálne osifikácie.

Určité ťažkosti s diferenciáciou predstavuje psoriatická artritída, ak sa vyskytuje s keratodermou dlaní a chodidiel, poškodením nechtov. Diferenciácia týchto ochorení by mala byť založená na povahe kožnej lézie, ako aj na základe chronologického vzťahu medzi výskytom zápalu kĺbov a akútnou urogenitálnou a črevnou infekciou. Pri psoriatickej artritíde je vyrážka pretrvávajúca. Pacienti majú často hyperurikémiu, čo si vyžaduje vylúčenie dny. Diagnostickú pomoc môže poskytnúť vyšetrenie mozgovomiechového moku, biopsia tkaniva (ak sú prítomné tofy) na detekciu kryštálov kyseliny močovej.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liečba psoriatická artritída

Cieľom terapie je adekvátny vplyv na hlavné klinické prejavy psoriatickej artritídy:

• psoriáza kože a nechtov;
• spondylitída;
• daktylitída;
• entezitída.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu sú:

• zložité diferenciálne diagnostické prípady;
• poly- alebo oligoartikulárne lézie kĺbov;
• recidivujúca psoriatická artritída kolenných kĺbov; potreba injekcie do kĺbov dolných končatín;
• výber DMARD terapie;
• vykonávanie terapie biologickými látkami;
• posúdenie znášanlivosti predtým predpísanej liečby.

Nelieková liečba psoriatickej artritídy

Používanie súboru terapeutických cvičení v nemocnici aj doma je obzvlášť dôležité pre pacientov s psoriatickou spondylitídou, aby sa znížila bolesť, stuhnutosť a zvýšila celková mobilita.

Pre pacientov s nízkou aktivitou sa odporúča kúpeľná liečba s použitím sírovodíkových a radónových kúpeľov.

Liečba psoriatickej artritídy liekmi

Štandardná liečba psoriatickej artritídy zahŕňa NSAID, DMARD a intraartikulárne injekcie GC.

[ 38 ], [ 39 ]

NSAID

Diklofenak a indometacín sa používajú prevažne v priemerných terapeutických dávkach. V poslednej dobe sa selektívne NSAID široko používajú v praktickej reumatológii na zníženie nežiaducich účinkov z gastrointestinálneho traktu.

Systémové glukokortikosteroidy

Neexistujú žiadne dôkazy o ich účinnosti na základe výsledkov kontrolovaných štúdií u psoriatickej artritídy, s výnimkou odborného názoru a opisov individuálnych klinických pozorovaní. Používanie glukokortikosteroidov sa neodporúča kvôli riziku exacerbácie psoriázy.

Intraartikulárne podávanie glukokortikosteroidov sa používa pri mono-oligoartikulárnej forme psoriatickej artritídy, ako aj na zníženie závažnosti symptómov sakroiliitídy podávaním glukokortikosteroidov do sakroiliakálnych kĺbov.

Základné protizápalové lieky

Sulfasalazín: účinný proti príznakom zápalu kĺbov, ale neinhibuje rozvoj rádiografických znakov deštrukcie kĺbov, zvyčajne dobre tolerovaný pacientmi, predpisovaný v dávke 2 g/deň.

Metotrexát: Boli vykonané dve placebom kontrolované štúdie. Jedna preukázala účinnosť intravenózneho pulzného metotrexátu v dávke 1 – 3 mg/kg telesnej hmotnosti, ďalšia preukázala účinnosť metotrexátu v dávke 7,5 – 15 mg/týždeň perorálne a tretia preukázala vyššiu účinnosť metotrexátu v dávke 7,5 – 15 mg/týždeň v porovnaní s cyklosporínom A v dávke 3 – 5 mg/kg. Metotrexát mal pozitívny vplyv na hlavné klinické prejavy psoriatickej artritídy a psoriázy, ale neinhiboval rozvoj rádiografických znakov deštrukcie kĺbov.

Pri použití vysokých dávok metotrexátu jeden pacient zomrel na apláziu kostnej drene.

Cyklosporín: Neboli vykonané žiadne placebom kontrolované štúdie. Kontrolované porovnávacie štúdie cyklosporínu v dávke 3 mg/kg denne a iných DMARD preukázali pozitívny účinok na klinické prejavy zápalu kĺbov a psoriázy, hodnotené celkovým hodnotením aktivity psoriatickej artritídy lekárom a pacientom (priemerný celkový účinok). Pri sledovaní trvajúcom 2 roky sa zistilo, že progresia rádiografických znakov poškodenia kĺbov sa spomalila.

Leflunomid: účinnosť lieku bola preukázaná v medzinárodnej dvojito zaslepenej kontrolovanej štúdii. Leflunomid mal pozitívny vplyv na priebeh psoriatickej artritídy, podľa počtu bolestivých a opuchnutých kĺbov, celkového hodnotenia aktivity ochorenia lekárom a pacientom. U 59 % pacientov sa v dôsledku liečby dosiahlo zlepšenie podľa kritérií účinnosti terapie PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), zlepšili sa hlavné ukazovatele kvality života, znížila sa závažnosť psoriázy (slabý celkový účinok). Zároveň leflunomid spomalil rozvoj deštruktívnych zmien v kĺboch.

Liek sa predpisuje perorálne v dávke 100 mg/deň počas prvých troch dní, potom 20 mg/deň.

Zlaté soli a aminochinolínové lieky (hydroxychlorochín, chlorochín) sú pri psoriatickej artritíde neúčinné.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Inhibítory TNF-a

Indikácie pre použitie inhibítorov TNF-a: nedostatok účinku liečby DMARD, v kombinácii alebo samostatne, v primeraných terapeutických dávkach:

• konštantná vysoká „aktivita“ ochorenia (počet bolestivých kĺbov je viac ako tri, počet opuchnutých kĺbov je viac ako tri, daktylitída sa počíta ako jeden kĺb);
• akútna daktylitída;
• generalizovaná entezopatia;
• psoriatická spondylitída.

Účinnosť infliximabu pri psoriatickej artritíde potvrdili multicentrické, placebom kontrolované, randomizované štúdie IMPACT a IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), ktoré zahŕňali viac ako 300 pacientov.

Infliximab sa podáva v dávke 3 – 5 mg/kg v kombinácii s metotrexátom alebo ako monoterapia (v prípade intolerancie alebo kontraindikácií na použitie metotrexátu) podľa štandardného režimu.

Algoritmus liečby psoriatickej artritídy závisí od klinických prejavov. Poradie predpisovania hlavných skupín liekov.

• Periférna psoriatická artritída:
  • NSAID;
  • DMARD;
  • intraartikulárne podávanie glukokortikosteroidov;
  • Inhibítory TNF a (infliximab).
• Psoriáza kože a nechtov:
  • steroidné masti;
  • PUVA terapia;
  • systémové užívanie metotrexátu;
  • systémové užívanie cyklosporínu;
  • Inhibítory TNF-a (infliximab).
• Psoriatická spondylitída:
  • NSAID;
  • injekcia glukokortikosteroidov do sakroiliakálnych kĺbov;
  • pulzná terapia glukokortikosteroidmi;
  • Inhibítory TNF-a (infliximab).
• Daktylitída:
  • NSAID;
  • intraartikulárne alebo periartikulárne podávanie glukokortikosteroidov;
  • Inhibítory TNF-a (infliximab).
• Entezitída:
  • NSAID;
  • periartikulárne podávanie glukokortikosteroidov;
  • Inhibítory TNF-a (infliximab).

Chirurgická liečba psoriatickej artritídy

Chirurgické metódy liečby sú nevyhnutné v prípade deštruktívneho poškodenia veľkých podporných kĺbov (kolenné a bedrové kĺby, kĺby rúk a nôh) s výraznými funkčnými poruchami. V týchto prípadoch sa vykonávajú endoprotézy bedrových a kolenných kĺbov, rekonštrukčné operácie na rukách a nohách. Pretrvávajúce zápalové procesy kolenných kĺbov sú indikáciou pre chirurgickú alebo artroskopickú synovektómiu.

Približné obdobia práceneschopnosti

Trvanie invalidity pri psoriatickej artritíde je 16 – 20 dní.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Ďalšie riadenie

Po prepustení z nemocnice by mal byť pacient pod dohľadom reumatológa a dermatológa v mieste bydliska, aby sa monitorovala znášanlivosť a účinnosť liečby, včas liečili exacerbácie zápalových procesov v kĺboch a posúdila potreba biologickej liečby.

Čo by mal pacient vedieť o psoriatickej artritíde?

Pri prvých príznakoch zápalu kĺbov by sa mal pacient s psoriázou poradiť s reumatológom. Ak vám bola diagnostikovaná psoriatická artritída, ale pri adekvátnej a včasnej liečbe si môžete udržať aktivitu a pracovnú kapacitu po mnoho rokov. Výber terapeutického programu závisí od klinickej formy ochorenia, aktivity zápalového procesu v kĺboch a chrbtici, prítomnosti sprievodných ochorení. Počas liečby sa snažte plne dodržiavať všetky odporúčania reumatológa a dermatológa, pravidelne navštevujte lekára, aby ste sledovali účinnosť a znášanlivosť všetkých predpísaných liekov.

Prevencia

Neexistuje žiadna špecifická prevencia psoriatickej artritídy.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Predpoveď

Ak psoriatická artritída rýchlo postupuje, sprevádzaná výskytom eróznych zmien s výrazným zhoršením funkcie kĺbov, najmä v prípade mutilačnej formy ochorenia alebo rozvoja ischemickej nekrózy veľkých (podporných) kĺbov, prognóza ochorenia bude vážna.

Kombinovaná štandardná úmrtnosť medzi pacientmi je v priemere o 60 % vyššia ako v populácii a dosahuje 1,62 (1,59 u žien a 1,65 u mužov).

[ 50 ]