Skleróza prostaty

Skleróza prostaty je ochorenie, pri ktorom zmenšujúci sa parenchým žľazy stláča prostatickú časť močovej rúry, zužuje hrdlo močového mechúra a močovodové časti močovodov, stláča semenovod, vedie k porušeniu močového aktu, stagnácii moču v horných močových cestách, zníženiu funkcie obličiek a narušeniu rôznych fáz kopulačného cyklu.

Kód MKCH-10

N42.8. Iné špecifikované choroby prostaty.

Čo spôsobuje sklerózu prostaty?

Skleróza prostaty sa vyvíja ako dôsledok chronickej prostatitídy, hoci niektorí výskumníci poukazujú na etiologickú úlohu mechanického vplyvu na prostatu, vývojových anomálií, alergických a imunologických faktorov, vaskulárnej aterosklerózy a hormonálnych vplyvov. Dospelo sa k záveru, že skleróza prostaty je nezávislé polyetiologické ochorenie.

V etiológii bakteriálnej prostatitídy sú najčastejšími patogénmi (65 – 80 %) gramnegatívne patogény, predovšetkým Escherichia coli alebo niekoľko mikroorganizmov.

Etiológia chronickej nebakteriálnej prostatitídy nebola dostatočne preskúmaná. Predpokladá sa však, že uretroprostatický reflux zohráva významnú úlohu pri vzniku chronickej bakteriálnej a nebakteriálnej prostatitídy, ktorá so sterilným močom podporuje rozvoj chemického zápalu.

Patogenéza sklerózy prostaty

Je známe, že v patogenéze oboch foriem chronickej prostatitídy majú poruchy mikrocirkulácie v prostate, odhalené reografickými a echo-Dopplerovskými štúdiami, významný význam.

K rozvoju sklerózy prostaty dochádza počas progresie chronického bakteriálneho a nebakteriálneho zápalu a považuje sa za konečné štádium chronickej prostatitídy.

V prirodzenom priebehu ochorenia môže sklerotizujúci proces postihnúť hrdlo močového mechúra, trojuholník močového mechúra, ústia močovodov a semenné vačky.

To všetko prispieva k progresii IBO, rozvoju chronického zlyhania obličiek a sexuálnej dysfunkcii.

Skleróza prostaty sa nepovažuje za bežné ochorenie, hoci jej skutočný výskyt nebol dostatočne preskúmaný.

Podľa výskumníkov teda u 5 % pacientov s chronickou prostatitídou diagnostikovali III. štádium ochorenia (fibroskleróza).

Skleróza prostaty bola zistená u 13 % pacientov liečených na akútnu a chronickú retenciu moču.

Príznaky sklerózy prostaty

Hlavné klinické príznaky sklerózy prostaty sú symptómy charakteristické pre IVO akejkoľvek etiológie:

• ťažké, často bolestivé močenie, až do bodu strangúrie;
• pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra;
• akútna alebo chronická retencia moču.

Spolu s tým sa pacienti sťažujú na:

• bolesť v hrádzi, nad ohanbím, v oblasti slabín, konečníka;
• sexuálna dysfunkcia (znížené libido, zhoršená erekcia, bolestivý pohlavný styk a orgazmus).

S progresiou poruchy odtoku moču sa vyvíja ureterohydronefróza a chronická pyelonefritída, objavuje sa smäd, sucho v ústach a suchá koža, teda príznaky charakteristické pre zlyhanie obličiek.

Je vhodné poznamenať, že celkový stav pacientov môže byť dlhodobo uspokojivý, a to aj napriek pomerne výrazným zmenám v obličkách a močových cestách.

Vzhľad pacientov s rozvojom zlyhania obličiek sa výrazne mení a vyznačuje sa bledou pokožkou so žltkastým odtieňom, pastóznosťou tváre a vychudnutím.

Obličky zvyčajne nie sú hmatateľné; pri významnom objeme zvyškového moču v podbrušku je možné palpáciou zistiť guľovitý, bolestivý močový mechúr.

Ak je v anamnéze epididymitída, palpácia odhalí zväčšené, mierne bolestivé semenníky.

Digitálne rektálne vyšetrenie odhalí zmenšenú, hustú, asymetrickú, hladkú prostatu bez uzlíkov.

Masáž sklerotickej prostaty nie je sprevádzaná sekréciou, čo naznačuje stratu jej funkcie.

Klasifikácia sklerózy prostaty

Morfologické zmeny v prostate sú polymorfné. V. S. Karpenko a kol. (1985) vyvinuli histologickú klasifikáciu sklerózy prostaty.

Patogenetické faktory:

• Skleróza prostaty s fokálnou parenchymálnou hyperpláziou.
• Skleróza prostaty s atrofiou parenchýmu.
• Skleróza prostaty v kombinácii s nodulárnou adenomatóznou hyperpláziou.
• Skleróza prostaty s cystickou transformáciou.
• Cirhóza prostaty:
  • v kombinácii s infekčnou folikulárnou alebo parenchymálnou (intersticiálnou) prostatitídou;
  • v kombinácii s alergickou prostatitídou;
  • bez prostatitídy: atrofické zmeny, dystrofické zmeny, vrodené vývojové anomálie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza sklerózy prostaty

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratórna diagnostika sklerózy prostaty

Krvné a močové testy dokážu identifikovať zápalové zmeny v obličkách, močových cestách a renálnu dysfunkciu spôsobenú sklerózou prostaty, ako aj posúdiť stupeň závažnosti.

Leukocytúria a bakteriúria sú bežnými príznakmi; kreatininémia a anémia sa objavujú s rozvojom a progresiou zlyhania obličiek. UFM má veľký význam pre určenie závažnosti IVO. Maximálny prietok moču sa znižuje na 4-6 ml/s a trvanie močenia sa u väčšiny pacientov predlžuje.

TRUS má veľkú hodnotu, pretože určuje objem a echostruktúru prostaty a pomáha rozlíšiť sklerózu prostaty od adenómu a rakoviny. Táto metóda tiež umožňuje určiť objem reziduálneho moču, identifikovať zhrubnutie steny močového mechúra a prítomnosť jeho falošných divertikulov.

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek a horných močových ciest umožňuje stanoviť ureterohydronefrózu. Konvenčné rádiologické vyšetrovacie metódy sa vykonávajú v nasledujúcom poradí: prieskumná a vylučovacia urografia (podľa indikácií: infúzia, v kombinácii so zavedením diuretík, oneskorená), zostupná cystouretrografia. Pri absencii informácií o stave prostatického segmentu močovej rúry sa vykonáva vzostupná uretrocystografia.

Žiadna z týchto rádiologických metód však neposkytuje žiadne informácie o veľkosti a stave prostaty.

Takéto údaje je možné získať pomocou röntgenového žiarenia a magnetickej rezonancie.

Uvedené metódy radiačnej diagnostiky sú minimálne invazívne a ak poskytujú informácie o stave prostatického úseku močovej rúry, je možné sa vyhnúť ascendentnej uretrocystografii. Ascendentná kontrastná uretrocystografia podľa odôvodnených indikácií pomáha diagnostikovať zúženie prostatického úseku močovej rúry, zväčšenie veľkosti močového mechúra a vezikoureterálny panvový reflux.

Táto metóda je však invazívna, nie úplne bezpečná (možný je rozvoj infekčných a zápalových komplikácií vrátane akútnej pyelonefritídy a urosepsy) a neposkytuje žiadne informácie o stave prostaty.

Vazovezikulografia nemá priamy vzťah k diagnóze sklerózy prostaty, ale umožňuje posúdiť rozsah šírenia zápalového procesu do semenných vačkov a okolitých tkanív a jej výsledky možno zohľadniť pri výbere rozsahu operácie.

Indikácie pre túto štúdiu podľa niektorých autorov:

• erektilná dysfunkcia;
• bolestivý orgazmus;
• bolesť hlboko v panvovej dutine, hrádzi alebo konečníku

Zistilo sa, že patologické zmeny v semenných vačkoch sa vyskytujú u 35 % pacientov so sklerózou prostaty.

Rádionuklidové štúdie možno použiť na komplexnejšie posúdenie funkčného stavu obličiek a horných močových ciest.

Uretrocystoskopia sa vykonáva v záverečnej fáze vyšetrenia, pretože môže aktivovať infekciu močových ciest. Táto metóda sa používa na posúdenie priechodnosti prostatickej močovej rúry, určenie príznakov IVO (trabekulácia steny močového mechúra, falošné divertikuly) a na vylúčenie alebo diagnostiku súvisiacich ochorení (kamene, rakovina močového mechúra).

Diagnózu sklerózy prostaty možno teda stanoviť na základe:

• sťažnosti pacientov na ťažké, často bolestivé močenie;
• anamnéza chronickej prostatitídy, operácia prostaty;
• zmenšenie veľkosti žľazy, zistené digitálnym rektálnym vyšetrením, TRUS (vrátane spomalenia krvného obehu počas echo-dopplerografie), počítačovým röntgenovým vyšetrením alebo magnetickou rezonanciou;
• diagnostika retenčných zmien v horných močových cestách a dolných močových cestách.

Diferenciálna diagnostika sklerózy prostaty

Diferenciálna diagnostika sklerózy prostaty sa vykonáva s adenómom, rakovinou a menej často s tuberkulózou tohto orgánu. Pre adenóm, ako aj pre sklerózu prostaty, sú charakteristické iritačné a obštrukčné príznaky. Podobné prejavy sú možné pri rakovine a tuberkulóze prostaty. Digitálne rektálne vyšetrenie pri adenóme prostaty však zvyčajne odhalí jeho zväčšenie s husto-elastickou konzistenciou, zatiaľ čo pri rakovine odhalí nerovnomernú hustotu a tuberkulózu orgánu. Pri podozrení na tuberkulózu sa v sekréte prostaty a ejakuláte hľadajú mykobaktérie.

Moderné laboratórne a radiačné výskumné metódy a v prípade indikácie aj biopsia prostaty nám umožňujú úspešne riešiť diferenciálne diagnostické problémy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba sklerózy prostaty

Konzervatívna liečba sklerózy prostaty vrátane liekov má pomocnú hodnotu a zvyčajne sa používa v predoperačnom a pooperačnom období.

Napriek názoru niektorých autorov na vhodnosť uretrálnej bougienage neexistuje alternatíva k chirurgickej liečbe sklerózy prostaty, pretože bougienage a katetrizácia močovej trubice sú nielen neúčinné, ale prispievajú aj k infekcii močových ciest, exacerbácii pyelonefritídy a zhoršeniu priebehu ochorenia.

Účelom operácie je odstránenie sklerotickej prostaty a obnovenie odtoku moču vo vezikoureteralnom segmente.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sklerózy prostaty:

• akútna a chronická retencia moču komplikovaná zvýšeným objemom, divertikulami, močovými kameňmi;
• poruchy odtoku moču z horných močových ciest, komplikované vezikoureterálnym refluxom, ureterohydronefrózou, pyelonefritídou, latentným a kompenzovaným zlyhaním obličiek;
• uretrovezikulárny reflux komplikovaný empyémom semenných vačkov.

Dočasné kontraindikácie sú:

• akútna pyelonefritída;
• prerušované štádium chronického zlyhania obličiek;
• anémia.

Chirurgická liečba sklerózy prostaty je kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• terminálne štádium chronického zlyhania obličiek;
• dekompenzácia sprievodných ochorení;
• senilná demencia;
• psychóza.

V súčasnosti sa na liečbu sklerózy prostaty používajú nasledujúce operácie:

• TUR sklerotickej prostaty;
• transvezikálna prostatektómia;
• prostatovesikulektómia - keď sa zápalový proces rozšíri do semenných vačkov;
• adenomoprostatektómia - keď sú adenomatózne uzliny zahrnuté do jazvového tkaniva žľazy;
• vezikulektómia - vykonávaná pri empyéme semenných vačkov;
• prostatektómia s plastickou operáciou posttraumatickej striktúry močovej rúry - používa sa v prípadoch opakujúcej sa striktúry močovej rúry, keď je do procesu zapojená prostata v dôsledku uretroprostatického refluxu.

TUR pri skleróze prostaty sa vykonáva klasickou technológiou.

S touto pomôckou je možné vykonať TUR rakoviny močového mechúra a odstránenie močových kameňov súčasne s resekciou sklerotizovanej prostaty. Medzi výhody metódy patrí možnosť a účinnosť opakovanej resekcie jaziev vytvorených v infravezikálnom segmente.

Technika prostatektómie je nasledovná. Po digitálnej a vizuálnej revízii vnútorného otvoru močovej rúry sa rozhodne o rozsahu operácie. Ak hrot ukazováka sotva prechádza zúženým hrdlom močového mechúra a zadnou stenou močovej rúry a kovové nástroje kalibru 19-22 voľne prekonávajú zúžené oblasti prostatickej časti močovej rúry, neslúži to ako dôvod na odmietnutie prostatektómie.

Na zadný polkruh vnútorného otvoru močovej rúry sa umiestni svorka. Hrdlo močového mechúra sa potiahne smerom nahor. Skalpelom sa urobí rez na zadnej stene močovej rúry v oblasti, kde sa prostata dotýka hrdla močového mechúra.

Mobilizované tkanivo prostaty sa uchopí svorkou. Žľaza sa odreže od okolitého tkaniva zo všetkých strán nožnicami, aby sa zabránilo poškodeniu hrdla močového mechúra. Na hemostázu sa na hrdlo močového mechúra aplikujú 1-2 odstrániteľné stehy v tvare U, ktoré sa spolu s dvoma drenážnymi trubicami vyvedú cez močovú rúru. Predná stena močového mechúra a predná brušná stena sa zošijú, pričom drenáž zostane v prevezikálnom priestore. Močový mechúr sa neustále preplachuje cez uretrálne drény. Hemostatické stehy sa odstránia po 18-24 hodinách, irigačný systém - po 7 dňoch.

Medzi intraoperačné komplikácie prostatektómie patrí poškodenie prednej steny konečníka (zriedkavé). V tomto prípade sa poškodená oblasť zošije a aplikuje sa dočasná kolostómia, ktorá sa následne chirurgicky uzavrie. Krvácanie z operačnej oblasti v objeme viac ako 500 ml si vyžaduje doplnenie straty krvi. V pooperačnom období sa často pozoruje exacerbácia pyelonefritídy a zhoršenie zlyhania obličiek, preto sa antibakteriálne lieky používajú v súlade s typom bakteriálneho agensu a jeho citlivosťou na antibakteriálne lieky a vykonávajú sa detoxikačné opatrenia.

Podľa niektorých výskumníkov je úmrtnosť 2,6 %.

Najčastejšími príčinami úmrtia pacientov sú akútna pyelonefritída, urosepsa, bilaterálna pneumónia a terminálne zlyhanie obličiek. Vzhľadom na traumatickú povahu prostatektómie, ťažkosti s kontrolou objemu vyrezaného tkaniva a riziko poškodenia konečníka by sa malo zvážiť, že v moderných podmienkach je hlavnou metódou chirurgickej liečby sklerózy prostaty TUR sklerotického tkaniva.

Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby sklerózy prostaty sú uspokojivé: pomocou týchto operácií je možné obnoviť priechodnosť vezikouretrálneho segmentu a čiastočne obnoviť funkciu obličiek.

Ako predchádzať skleróze prostaty?

Skleróze prostaty je možné predchádzať, ak sa chronická prostatitída diagnostikuje včas v súlade s modernou klasifikáciou a liečba je adekvátna forme (bakteriálnej, nebakteriálnej) prostatitídy.

Klinická klasifikácia V. S. Karpenka umožňuje identifikáciu štyroch štádií zhoršeného močenia pri tomto ochorení.

• I. štádium - funkčné poruchy močenia.
• Štádium II - funkčné poruchy prechodu moču hornými a dolnými močovými cestami.
• Štádium III - pretrvávajúce funkčné poruchy urodynamiky a počiatočné morfologické zmeny v močových orgánoch a semenných kanálikoch.
• Štádium IV: terminálne zmeny v parenchýme obličiek, močovodov, močového mechúra a semenných kanálikov.

Prognóza sklerózy prostaty

Prognóza sklerózy prostaty je celkom uspokojivá, ak sa operácia vykoná pred nástupom závažných štádií chronického zlyhania obličiek.