Akútna pyelonefritída

Hoci je akútna pyelonefritída definovaná ako zápal obličiek a obličkovej panvičky, táto diagnóza je klinická. Termín „infekcia močových ciest“ sa používa, keď je infekcia určite prítomná, ale nie sú žiadne zjavné príznaky priameho poškodenia obličiek. Termín „bakteriúria“ sa používa na označenie toho, že baktérie sú nielen neustále prítomné v močových cestách, ale sa aj aktívne množia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny akútna pyelonefritída

Akútna pyelonefritída je akútna bakteriálna infekcia, ktorá sa prejavuje ako zápal obličkovej panvičky a parenchýmu. Najčastejšie sú infekcie močových ciest spôsobené baktériami, ktoré žijú v hrubom čreve. Escherichia coli, ktorá je vo veľkom množstve prítomná v stolici, spôsobuje 80 až 90 % primárnych infekcií močových ciest.

Kmene E. coli izolované počas bakteriologického vyšetrenia moču sa nachádzajú aj na koži okolo vonkajšieho otvoru močovej trubice, vo vagíne a v konečníku. Nie všetky kmene E. coli majú faktory virulencie. Z početných kmeňov E. coli (viac ako 150) sú iba niektoré uropatogénne, najmä sérotypy 01.02.04.06,07,075.0150.

Medzi časté pôvodcov infekcií močových ciest patria aj iné gramnegatívne (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) a grampozitívne (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) baktérie z čeľade Enterobacteriaceae. Anaeróbne baktérie, ktoré sú v čreve prítomné v oveľa väčšom množstve, veľmi zriedkavo postihujú obličky. Treba tiež poznamenať, že chlamýdie a ureaplazmy nepôsobia ako pôvodcovia akútnej pyelonefritídy. Ochorenia ako atrofická vaginitída, pohlavne prenosné choroby (spôsobené chlamýdiami, gonokokmi, herpesvírusovou infekciou), ako aj kandidózna a trichomonázová vaginitída, ktoré tiež spôsobujú časté močenie, sa neklasifikujú ako infekcie močových ciest.

Medzi patogénnymi agensmi hrá hlavnú úlohu Proteus mirabilis. Produkuje ureázu, ktorá rozkladá močovinu na oxid uhličitý a amoniak. V dôsledku toho sa moč stáva zásaditým a tvoria sa trojité fosfátové kamene. Baktérie, ktoré sa v nich usadia, sú chránené pred pôsobením antibiotík. Rozmnožovanie Proteus mirabilis podporuje ďalšiu alkalizáciu moču, zrážanie kryštálov trojitého fosfátu a tvorbu veľkých koralových kameňov.

Medzi mikroorganizmy produkujúce ureázu patria aj:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Zlatý stafylokok;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Zmiešané infekcie močových ciest, keď sa z moču izoluje viacero patogénov, sú pri primárnej akútnej pyelonefritíde zriedkavé. Pri komplikovanej akútnej pyelonefritíde spôsobenej nozokomiálnymi kmeňmi mikroorganizmov, najmä u pacientov s rôznymi katétrami a drénmi, kameňmi v močových cestách, po črevnej plastike močového mechúra, sa však zmiešaná infekcia často izoluje.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenézy

Vývoj akútnej bakteriálnej pyelonefritídy samozrejme začína zavedením baktérií do močových ciest. Proces potom pokračuje v závislosti od faktorov vlastných mikroorganizmom a makroorganizmom a ich interakcií. Stav všeobecných a lokálnych obranných mechanizmov určuje náchylnosť na infekcie močových ciest. Zodpovedajúca anatomická lézia v obličkách pozostáva z významného počtu polymorfonukleárnych leukocytov v intersticiálnom priestore obličky a lúmene tubulov, niekedy s dostatočnou hustotou na vytvorenie abscesu. Abscesy môžu byť multifokálne, čo naznačuje metastatické šírenie z krvného obehu (bakterémia), alebo častejšie sa prejavujú ako fokálna infekcia rozbiehajúca sa v obličkovej papile v rámci segmentu obličky a tvoriaca klinovité ochorenie, ktoré sa rozširuje do kôry obličiek (vzostupná cesta infekcie).

Pri ťažkej akútnej pyelonefritíde (akútna lobárna nefrónia) sa na intravenóznych urogramoch, CT vyšetreniach alebo ultrazvukových vyšetreniach môže pozorovať lokalizované, bez obsahu živín vydutie postihujúce jeden alebo viac obličkových lalokov. Léziu môže byť ťažké odlíšiť od nádoru alebo abscesu.

Existujú 3 známe spôsoby, ako sa patogénne mikroorganizmy dostávajú do močových ciest:

• vzostupná (kolonizácia vonkajšieho otvoru močovej trubice črevnými baktériami, odkiaľ prenikajú do močovej trubice a močového mechúra);
• hematogénne (napríklad šírenie patogénu do obličiek s tvorbou abscesu pri stafylokokovej bakteriémii;
• kontakt (šírenie mikroorganizmov zo susedných orgánov, napríklad s vezikointestinálnou fistulou, tvorba močového mechúra zo segmentu čreva).

Baktérie sa zvyčajne nedostávajú do močových ciest glomerulárnou filtráciou.

Najčastejšou cestou je vzostupná. Cez krátku ženskú močovú rúru ľahko prenikajú uropatogénne mikroorganizmy, ktoré kolonizovali jej vonkajší otvor, do močového mechúra, najmä počas pohlavného styku, a preto sú infekcie močových ciest častejšie u sexuálne aktívnych žien. U mužov je riziko vzostupných infekcií nižšie kvôli väčšej dĺžke močovej rúry, vzdialenosti jej vonkajšieho otvoru od konečníka a antimikrobiálnym vlastnostiam prostatických sekrétov. U dojčiat s neobrezanou predkožkou, u mladých sexuálne aktívnych mužov a u starších mužov prispieva ku kolonizácii močových ciest uropatogénnymi baktériami hromadenie baktérií v záhyboch predkožky, zlá hygiena a fekálna inkontinencia. Katetrizácia močového mechúra a iné endoskopické zákroky na močových cestách zvyšujú riziko infekcie u oboch pohlaví. Po jednorazovej katetrizácii je riziko 1 – 4 %; pri neustálej katetrizácii a použití otvorených drenážnych systémov sa infekcia moču a močových ciest nevyhnutne vyskytuje v priebehu niekoľkých dní.

Mikroorganizmy vrátane mykobaktérií a húb môžu preniknúť do obličiek, močového mechúra a prostaty hematogénnou cestou z primárneho ložiska infekcie v iných orgánoch (napríklad renálny absces a paranefritída spôsobená stafylokokmi alebo pyogénnymi streptokokmi). Priame šírenie infekcie z čreva do močového mechúra nastáva pri vezikointestinálnych fistulách (ako komplikácia divertikulitídy, rakoviny hrubého čreva, Crohnovej choroby), pričom v moči sa často nachádza veľké množstvo rôznych typov enterobaktérií (zmiešané infekcie), plynatosť (pneumatúria) a stolica.

V domácej literatúre sa doteraz za hlavnú a takmer jedinú cestu infekcie obličiek považuje hematogénna cesta infekcie obličiek. Táto myšlienka bola umelo vytvorená už od čias Moskalova a ďalších experimentátorov, ktorí zvieratám podávali patogén intravenózne, čím jeho podviazaním vytvorili supravezikálnu obštrukciu močovodu. Avšak aj klasici urológie na začiatku minulého storočia jasne rozdelili lokálne formy akútneho infekčného a zápalového procesu v obličkách na „pyelitídu, akútnu pyelonefritídu a purulentnú nefritídu“. Väčšina autorov modernej zahraničnej literatúry, ako aj experti WHO vo svojej najnovšej klasifikácii (MKCH-10), považujú urinogénnu cestu infekcie obličiek za hlavnú.

Vzostupná (urinogénna) cesta infekcie bola potvrdená v experimentálnych prácach veľkého počtu domácich aj zahraničných výskumníkov. Bolo preukázané, že baktérie (Proteus, E. coli a ďalšie mikroorganizmy z čeľade Enterobacteriaceae) zavedené do močového mechúra sa rýchlo množia a šíria sa močovodom až do panvičky. Skutočnosť vzostupného procesu v lúmene močovodu dokázali fluorescenčnou mikroskopiou baktérií Teplitz a Zangwill. Z panvičky sa mikroorganizmy, po rozmnožení, dostanú do drene, odkiaľ sa šíria smerom k kôre obličiek.

Zavedenie kultúr mikroorganizmov do krvného obehu presvedčivo ukázalo, že mikroorganizmy neprenikajú z krvného obehu do moču cez intaktné obličky, t. j. všeobecne akceptovaná koncepcia lekárov, že kazivý zub môže byť príčinou akútnej pyelonefritídy, neobstojí z tohto dôvodu a pre rôzne patogény akútnej pyelonefritídy a kazu.

Prevažne vzostupná cesta infekcie močových ciest a obličiek je v súlade s klinickými údajmi: vysoká frekvencia jednostrannej nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy u žien, súvislosť s cystitídou, prítomnosť P-fimbrií v E. coli, pomocou ktorých priľne k uroteliálnej bunke, a genetická identita baktérií izolovaných z moču, stolice a vagíny u žien s primárnou akútnou pyelonefritídou.

Rôzne lokálne formy akútneho zápalu obličiek sa vyznačujú rôznymi cestami infekcie: pri pyelitíde je bežná vzostupná (urinogénna) cesta infekcie, pri pyelonefritíde - urinogénna a urinogénno-hematogénna, pri hnisavej nefritíde - hematogénna.

Hematogénna infekcia alebo reinfekcia obličiek môže komplikovať priebeh nekomplikovanej urinogénnej akútnej pyelonefritídy s rozvojom bakterémie, keď samotná postihnutá oblička slúži ako zdroj infekcie v tele. Podľa medzinárodnej multicentrickej štúdie PEP-study je pri akútnej pyelonefritíde urosepsa diagnostikovaná v 24 % prípadov v rôznych krajinách a podľa výskumníkov iba v 4 %. Zdá sa, že na Ukrajine je závažnosť hnisavej akútnej pyelonefritídy komplikovanej bakterémiou podceňovaná, čo zahraniční autori interpretujú ako urosepsu.

Medzi rizikové faktory vzniku abscesu obličiek patrí anamnéza infekcie močových ciest, urolitiáza, vezikoureterálny reflux, neurogénna dysfunkcia močového mechúra, diabetes mellitus a tehotenstvo, ako aj vlastnosti samotných mikroorganizmov, ktoré produkujú a získavajú gény patogenity, gény vysokej virulencie a rezistencie na antibakteriálne lieky. Lokalizácia abscesu závisí od cesty infekcie. V prípade hematogénneho šírenia je postihnutá kôra obličiek a v prípade vzostupného šírenia spravidla dreň a kôra.

Priebeh akútnej pyelonefritídy a riziko komplikácií sú určené primárnou alebo sekundárnou povahou infekcie. Primárna (nekomplikovaná) akútna pyelonefritída dobre reaguje na antibakteriálnu liečbu a nespôsobuje poškodenie obličiek. Závažná primárna akútna pyelonefritída môže spôsobiť zmenšenie kôry, ale dlhodobý vplyv tejto komplikácie na funkciu obličiek nie je známy. Sekundárne infekcie obličiek môžu spôsobiť závažné lézie obličkového parenchýmu, absces a paranefritídu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky akútna pyelonefritída

Príznaky akútnej pyelonefritídy sa môžu líšiť od sepsy spôsobenej gramnegatívnymi baktériami až po príznaky cystitídy s miernou bolesťou v bedrovej oblasti.

Príznaky akútnej pyelonefritídy sa najčastejšie prejavujú slabo vyjadrenými lokálnymi príznakmi zápalu. Stav pacienta je stredne ťažký alebo ťažký. Hlavné príznaky akútnej pyelonefritídy sú nasledovné: malátnosť, celková slabosť, zvýšená telesná teplota na 39-40 °C, zimnica, potenie, bolesť v boku alebo v bedrovej oblasti, nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy.

Často sa pozorujú príznaky cystitídy. Charakteristickou črtou je bolesť pri palpácii a perkusii v oblasti kostovertebrálneho uhla na postihnutej strane, sčervenanie tváre a tachykardia. Pacienti s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou majú zvyčajne normálny krvný tlak. Pacienti s akútnou pyelonefritídou na pozadí diabetes mellitus, štrukturálnych alebo neurologických abnormalít môžu mať arteriálnu hypertenziu. Mikro- alebo makrohematúria je možná u 10 – 15 % pacientov. V závažných prípadoch sa vyvinie urosepsa spôsobená gramnegatívnymi baktériami, nekróza obličkových papíl, akútne zlyhanie obličiek s oligúriou alebo anúriou, renálny absces a paranefritída. Bakteriémia sa zistí u 20 % pacientov.

Pri sekundárne komplikovanej akútnej pyelonefritíde, a to aj u hospitalizovaných pacientov a pacientov s permanentnými močovými katétrami, sa klinické príznaky akútnej pyelonefritídy pohybujú od asymptomatickej bakteriúrie až po ťažkú urosepsu a infekčne-toxický šok. Zhoršenie stavu môže začať prudkým zvýšením bolesti v bedrovej oblasti alebo záchvatom renálnej koliky v dôsledku zhoršeného odtoku moču z obličkovej panvičky.

Typická je hektická horúčka, kedy hypertermiu na 39-40 °C nahrádza kritický pokles telesnej teploty na subfebrilné čísla s nadmerným potením a postupným znižovaním intenzity bolesti až po jej úplné vymiznutie. Ak sa však obštrukcia odtoku moču neodstráni, stav pacienta sa opäť zhorší, bolesť v oblasti obličiek sa zvyšuje a opäť sa objaví horúčka so zimnicou. Závažnosť klinického obrazu tohto urologického ochorenia sa líši v závislosti od veku, pohlavia, predchádzajúceho stavu obličiek a močových ciest, prítomnosti hospitalizácií pred súčasným prijatím atď. U starších a senilných pacientov, u oslabených pacientov, ako aj pri prítomnosti závažných sprievodných ochorení na pozadí imunosupresívneho stavu, sú klinické prejavy ochorenia vymazané alebo skreslené.

U detí patria medzi príznaky akútnej pyelonefritídy horúčka, vracanie, bolesti brucha a niekedy aj riedka stolica. U dojčiat a malých detí môžu byť príznaky akútnej pyelonefritídy nejasné a zahŕňajú iba podráždenosť a horúčku. Matka si môže všimnúť nepríjemný zápach moču a príznaky namáhania pri močení. Diagnóza sa stanoví, ak sa pri analýze čerstvo uvoľneného moču nájdu hnis, leukocyty a baktérie.

Patogény spôsobujúce komplikované infekcie močových ciest sú často zmiešané, ťažšie liečiteľné, virulentnejšie a rezistentné voči antibakteriálnym liekom. Ak sa u hospitalizovaného pacienta náhle objavia príznaky septického šoku (najmä po katetrizácii močového mechúra alebo endoskopických zákrokoch na močových cestách), aj pri absencii príznakov infekcie močových ciest, malo by sa mať podozrenie na urosepsu. Pri komplikovaných (sekundárnych) infekciách močových ciest je riziko urosepsy, renálnej papilárnej nekrózy, renálneho abscesu a paranefritídy obzvlášť vysoké.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika akútna pyelonefritída

Diagnóza nekomplikovanej (neobštrukčnej) akútnej pyelonefritídy sa potvrdzuje pozitívnou kultiváciou moču (počet baktérií nad 104 ^CFU /ml) spojenou s pyúriou. Tento klinický syndróm sa vyskytuje prakticky výlučne u žien, najčastejšie vo veku 18 až 40 rokov. Približne 50 % pacientov s bolesťami v dolnej časti chrbta a/alebo horúčkou má bakteriúriu v dolných močových ciest. Naopak, horné močové cesty môžu byť často zdrojom bakteriúrie u pacientov s príznakmi cystitídy alebo bez nich. Približne 75 % pacientov s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou má v anamnéze infekciu dolných močových ciest.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinická diagnostika akútnej pyelonefritídy

Diagnóza akútnej pyelonefritídy je dôležitá vzhľadom na závažnosť stavu pacienta a detekciu obštrukcie močových ciest. Niekedy je ťažké určiť štádium vývoja infekčného a zápalového procesu v obličkách, čo nie vždy zodpovedá klinickému obrazu ochorenia. Hoci sa infekcie dolných a horných močových ciest rozlišujú klinickými údajmi, nie je možné presne určiť lokalizáciu infekcie podľa nich. Ani také príznaky, ako je horúčka a bolesť v boku, nie sú striktne diagnostické pre akútnu pyelonefritídu, pretože sa vyskytujú pri infekcii dolných močových ciest (cystitída) a naopak. Približne 75 % pacientov s akútnou pyelonefritídou malo v anamnéze predchádzajúce infekcie dolných močových ciest.

Fyzikálne vyšetrenie často odhalí svalové napätie pri hlbokej palpácii v oblasti kostovertebrálneho uhla. Akútna pyelonefritída môže simulovať gastrointestinálne príznaky s bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním a hnačkou. U pacientov s imunodeficienciou sa môže vyskytnúť asymptomatická progresia akútnej pyelonefritídy do chronickej formy bez zjavných príznakov.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratórna diagnostika akútnej pyelonefritídy

Diagnóza akútnej pyelonefritídy je založená na všeobecnom rozbore moču a bakteriologickom vyšetrení moču na mikroflóru a citlivosť na antibakteriálne lieky. Pri podozrení na akútnu pyelonefritídu je okrem klinických príznakov potrebné použiť metódy na objasnenie lokalizácie infekcie.

Všeobecný krvný test zvyčajne odhalí leukocytózu s posunom počtu bielych krviniek doľava. Koncentrácia močoviny a kreatinínu v krvnom sére je zvyčajne v normálnych medziach. Pacienti s dlhodobou komplikovanou infekciou môžu mať azotémiu a anémiu, ak sú do zápalového procesu zapojené obe obličky. Možná je aj proteinúria, a to ako pri nekomplikovanej, tak aj pri komplikovanej akútnej pyelonefritíde. Zníženie koncentračnej schopnosti obličiek je najstálejším znakom akútnej pyelonefritídy.

Správny odber moču na vyšetrenie má veľký význam. Kontaminácii moču mikroflórou močovej rúry sa dá vyhnúť iba suprapubickou punkciou močového mechúra. Túto metódu možno použiť na získanie moču od dojčiat a pacientov s poranením miechy. V iných prípadoch sa používa, keď nie je možné získať moč inými metódami.

Na túto štúdiu sa odoberá stredný prúd moču počas samostatného močenia. U mužov sa najprv stiahne predkožka (u neobrezaných mužov) a žaluď penisu sa umyje mydlom a vodou. Prvých 10 ml moču je výplach z močovej rúry, potom moč z močového mechúra. U žien je pravdepodobnosť kontaminácie oveľa vyššia.

Leukocytúria a bakteriúria sa v močových testoch nezistia u všetkých pacientov s akútnou pyelonefritídou. Pri vyšetrení moču u pacientov s prevažne kortikálnymi lokalizáciami infekčných ložísk (apostematózna akútna pyelonefritída, renálny absces, perinefrický absces) alebo s obštrukčnou akútnou pyelonefritídou (keď je odtok moču z postihnutej obličky zablokovaný) nemusia byť leukocytúria a bakteriúria prítomné.

V testoch moču môžu erytrocyty naznačovať prítomnosť nekrotickej papilitídy, kameňov v močových cestách, zápalového procesu v krčku močového mechúra atď.

Pri podozrení na akútnu pyelonefritídu je povinné bakteriologické vyšetrenie moču na mikroflóru a citlivosť na antibiotiká. Všeobecne sa uznáva, že diagnosticky významný mikrobiálny titer 10⁴ ^CFU /ml sa používa na diagnostiku nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy u žien. Pri kultivačnom vyšetrení moču je identifikácia mikroorganizmov možná iba v tretine prípadov. V 20 % prípadov je koncentrácia baktérií v moči nižšia ako 10⁴ ^CFU /ml.

Pacienti tiež podstupujú bakteriologický krvný test na mikroflóru (výsledok je pozitívny v 15-20% prípadov). Štúdia kultúry mikroorganizmov v krvi, najmä ak sa zistí viacero mikroorganizmov, častejšie naznačuje paranefrický absces.

Antibakteriálna liečba sa teda pomerne často predpisuje empiricky, teda na základe znalosti údajov bakteriologického monitorovania v klinike (oddelení), údajov o rezistencii patogénov, na základe klinických štúdií známych z literatúry a vlastných údajov.

Inštrumentálna diagnostika akútnej pyelonefritídy

Diagnostika akútnej pyelonefritídy zahŕňa aj radiačné diagnostické metódy: ultrazvukové vyšetrenie, röntgenové a rádionuklidové metódy. Výber metódy, postupnosť aplikácie a objem vyšetrení by mali byť dostatočné na stanovenie diagnózy, určenie štádia procesu, jeho komplikácií, identifikáciu funkčného stavu a urodynamiky postihnutých a kontralaterálnych obličiek. Medzi diagnostickými metódami je na prvom mieste ultrazvukové vyšetrenie obličiek. V prípade potreby sa však vyšetrenie začína chromocystoskopiou na zistenie obštrukcie močových ciest alebo röntgenovým vyšetrením obličiek a močových ciest.

Ultrazvuková diagnostika akútnej pyelonefritídy

Ultrazvukový obraz pri akútnej pyelonefritíde sa mení v závislosti od štádia procesu a prítomnosti alebo neprítomnosti obštrukcie močových ciest. Primárna (neobštrukčná) akútna pyelonefritída v počiatočnom období, vo fáze serózneho zápalu, môže byť sprevádzaná normálnym ultrazvukovým obrazom pri vyšetrení obličiek. Pri sekundárnej (komplikovanej, obštrukčnej) akútnej pyelonefritíde je v tomto štádiu zápalu možné zistiť iba príznaky obštrukcie močových ciest: zväčšenie veľkosti obličky, rozšírenie jej kalichov a panvičky. S postupom infekčného a zápalového procesu a zvyšovaním intersticiálneho edému sa zvyšuje echogenetika obličkového parenchýmu, jeho kôra a pyramídy sa lepšie diferencujú. Pri apostematóznej nefritíde môže byť ultrazvukový obraz rovnaký ako vo fáze serózneho zápalu. Pohyblivosť obličky je však často znížená alebo chýba, niekedy sú hranice obličky menej jasné, kortikálna a dreňová vrstva sú menej diferencované a niekedy sa odhaľujú beztvaré štruktúry s heterogénnou echogenitou.

V prípade karbunku obličky môže byť jej vonkajší obrys vydutý, hypoechoické štruktúry môžu byť heterogénne a chýba diferenciácia medzi kôrou a dreňou. V prípade tvorby abscesu sa detegujú hypoechoické štruktúry, niekedy sa pozoruje hladina tekutiny a abscesová kapsula. V prípade paranefritídy, keď hnisavý proces presahuje fibróznu kapsulu obličky, echogramy ukazujú obraz heterogénnej štruktúry s prevahou echonegatívnych zložiek. Vonkajšie obrysy obličky sú nerovnomerné a nejasné.

Pri rôznych obštrukciách (kamene, striktúry, nádory, vrodené obštrukcie atď.) horných močových ciest sa pozoruje dilatácia kalichov, panvičky a niekedy aj hornej tretiny močovodu. V prítomnosti hnisu, zápalového detritu sa v nich objavujú heterogénne a homogénne echopozitívne štruktúry. Ultrazvukové monitorovanie sa široko používa na dynamické sledovanie vývoja akútnej pyelonefritídy.

Röntgenová diagnostika akútnej pyelonefritídy

V minulosti sa používala prevažne exkrečná urografia. Toto vyšetrenie však odhalí zmeny iba u 25 – 30 % pacientov. Iba u 8 % pacientov s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou sa zistili abnormality, ktoré ovplyvnili liečbu.

Rádiologické príznaky pri neobštrukčnej akútnej pyelonefritíde v počiatočných štádiách (serózny zápal) sú slabo vyjadrené. Intravenózna urografia sa neodporúča počas prvých dní po nástupe akútnej pyelonefritídy z nasledujúcich dôvodov:

• oblička nie je schopná koncentrovať kontrastnú látku;
• rozšírený segment proximálneho močovodu sa môže zameniť s obštrukciou močovodu;
• RVC môže u dehydratovaného pacienta spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Intravenózna urografia nie je indikovaná ako rutinné vyšetrenie u žien so symptomatickou infekciou močových ciest.

Funkcia obličiek, urodynamika na vylučovacích urogramoch môže byť v normálnych medziach. Možné je mierne zväčšenie kontúr obličiek a obmedzenie ich pohyblivosti. Ak však proces prejde do hnisavej fázy s tvorbou karbunkulov alebo abscesov, rozvojom paranefritídy, röntgenový obraz nadobúda charakteristické zmeny.

Na všeobecných urogramoch je možné pozorovať zväčšenie kontúr obličiek, obmedzenú alebo žiadnu pohyblivosť (pri nádychu a výdychu), zriedený kruh okolo obličky v dôsledku edematózneho tkaniva, vyklenutie kontúr obličiek v dôsledku karbunku alebo abscesu, prítomnosť tieňov kameňov, rozmazanie, vyhladenie kontúr veľkého bedrového svalu, zakrivenie chrbtice v dôsledku rigidity bedrových svalov a niekedy aj posunutie obličky. Vylučovacia urografia umožňuje získať dôležité informácie o funkcii obličiek, urodynamike, röntgenovej anatómii obličiek a močových ciest. V dôsledku zápalu a edému intersticiálneho tkaniva má 20 % pacientov zväčšenú obličku alebo jej časť. V nefrografickej fáze je možné pozorovať pruhovanie kôry. Stagnácia moču v tubuloch spôsobená edémom a zúžením obličkových ciev spomaľuje vylučovanie kontrastnej látky. V prípade obštrukcie močových ciest sa odhaľujú príznaky blokády: „tichá alebo biela“ oblička (nefrogram), kontúry obličiek sú zväčšené, ich pohyblivosť je obmedzená alebo chýba. Pri čiastočnej obštrukcii močových ciest možno na exkrečných urogramoch po 30-60 minútach vidieť rozšírené kalichy, obličkovú panvičku, močovod až po úroveň obštrukcie. Retenciu pravej žily (RVC) v rozšírených obličkových dutinách možno pozorovať dlhodobo.

Pri akútnej nekrotickej papilitíde (s obštrukciou močových ciest alebo na pozadí diabetes mellitus) je možné pozorovať deštrukciu papíl, eróziu ich kontúr, deformáciu oblúkov fornixu a prenikanie kontrastnej látky do renálneho parenchýmu typom tubulárneho refluxu.

Počítačová tomografia

CT s ultrazvukovou sonografiou je najšpecifickejšou metódou na posúdenie a lokalizáciu renálnych a perinefrických abscesov, ale je drahá. Na snímkach je často možné vidieť klinovito tvarovanú hustú oblasť, ktorá po niekoľkých týždňoch úspešnej liečby zmizne. Pri akútnej pyelonefritíde sa arterioly zužujú, čo spôsobuje ischémiu renálneho parenchýmu.

Ischemické oblasti sa detegujú pomocou CT s kontrastom. Na tomogramoch sa javia ako jednotlivé alebo viacnásobné ložiská s nízkou hustotou. Možné je aj difúzne poškodenie obličiek. CT odhaľuje dislokáciu obličiek a tekutinu alebo plyn v perirenálnom priestore spojené s perinefrickým abscesom. V súčasnosti je CT citlivejšou metódou ako ultrazvuk. Je indikované u pacientov s obštrukčnou akútnou pyelonefritídou, bakterémiou, paraplégiou, diabetes mellitus alebo u pacientov s hypertermiou, ktorá sa nezmierni v priebehu niekoľkých dní farmakologickou liečbou.

Iné röntgenové diagnostické metódy - nukleárna magnetická rezonancia, angiografické metódy pri akútnej pyelonefritíde - sa používajú zriedkavo a podľa špeciálnych indikácií. Môžu byť indikované v diferenciálnej diagnostike neskorých hnisavých prejavov alebo komplikácií karbunkulov, abscesov, paranefritídy, hnisajúcich cýst s nádormi a iných ochorení, ak uvedené metódy neumožňujú stanoviť presnú diagnózu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Rádionuklidová diagnostika akútnej pyelonefritídy

Tieto metódy výskumu na urgentnú diagnostiku akútnej pyelonefritídy sa používajú zriedkavo. Poskytujú cenné informácie o funkcii, krvnom obehu obličiek a urodynamike, ale v štádiách dynamického pozorovania a detekcie neskorých komplikácií.

Renálna scintigrafia má rovnakú citlivosť ako CT pri detekcii ischémie v prípade akútnej pyelonefritídy. Rádioaktívne značený 11Tc sa lokalizuje v proximálnych tubulárnych bunkách v kôre obličiek, čo umožňuje vizualizáciu funkčného renálneho parenchýmu. Skenovanie obličiek je obzvlášť užitočné pri detekcii postihnutia obličiek u detí a pomáha rozlišovať refluxnú nefropatiu od fokálnej akútnej pyelonefritídy.

Na renogramoch primárnej neobštrukčnej akútnej pyelonefritídy sú vaskulárne a sekrečné segmenty sploštené a predĺžené 2-3 krát, exkrečná fáza je slabo vyjadrená alebo sa vôbec nesleduje. Vo fáze hnisavého zápalu je v dôsledku porúch krvného obehu kontrast vaskulárneho segmentu výrazne znížený, sekrečný segment je sploštený a spomalený, exkrečný segment je slabo vyjadrený. V prípade úplného poškodenia obličiek hnisavým procesom je možné získať obštrukčnú zakrivenú čiaru pri absencii obštrukcie horných močových ciest. Pri sekundárnej (obštrukčnej) akútnej pyelonefritíde je možné na renogramoch získať obštrukčný typ zakrivenia vo všetkých štádiách zápalu, vaskulárny segment je nízky, sekrečný segment je spomalený a exkrečný segment na postihnutej strane chýba.

Odlišná diagnóza

Pacient s akútnou pyelonefritídou sa občas môže sťažovať na bolesť v podbrušku, a nie na charakteristickú bolesť v boku alebo obličiek. Akútnu pyelonefritídu možno zamieňať s akútnou cholecystitídou, apendicitídou alebo divertikulitídou a občas sa môže prejaviť bakteriúriou a pyúriou. S pyúriou môžu byť spojené apendikulárne, tuboovariálne alebo divertikulárne abscesy priľahlé k močovodu alebo močovému mechúru. Bolesť pri prechode kameňa cez močovod môže napodobňovať akútnu pyelonefritídu, ale pacient zvyčajne nemá horúčku ani leukocytózu. Moč často vykazuje červené krvinky bez bakteriúrie alebo pyúrie, pokiaľ nie je prítomná súbežná infekcia močových ciest.

Liečba akútna pyelonefritída

Indikácie pre hospitalizáciu

Pri absencii nevoľnosti, vracania, dehydratácie a príznakov sepsy (systémovej generalizovanej reakcie tela) sa liečba akútnej pyelonefritídy vykonáva ambulantne, ale pod podmienkou, že pacient dodržiava pokyny lekára. V iných prípadoch sú pacienti s primárnou pyelitídou a akútnou pyelonefritídou (ako aj tehotné ženy) hospitalizovaní.

Liečba akútnej pyelonefritídy liekmi

Pri všetkých formách akútnej pyelonefritídy je indikovaný pokoj na lôžku.

Antibakteriálna liečba akútnej pyelonefritídy sa predpisuje ambulantným pacientom počas 2 týždňov. V smerniciach Európskej urologickej asociácie (2006) sa odporúča používať perorálne fluorochinolóny počas 7 dní ako liečbu prvej voľby pri miernej akútnej pyelonefritíde v oblastiach s pretrvávajúco nízkou mierou rezistencie E. coli na fluorochinolóny (<10 %). Ak sa mikroskopiou Gramom zafarbeného náteru zistí grampozitívny mikroorganizmus, môže sa odporučiť liečba aminopenicilínmi chránenými inhibítormi.

V závažnejších prípadoch nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy je indikovaná hospitalizácia pacienta a parenterálna liečba akútnej pyelonefritídy fluorochinolónmi (cilrofloxacín alebo levofloxacín), cefalosporínmi tretej generácie alebo inhibítormi chránenými amino/acylaminopenicilínmi, v závislosti od stavu pacienta a berúc do úvahy lokálne údaje o citlivosti patogénu na antibiotiká. Ak sa stav pacienta zlepší, možno na dokončenie 1-týždňovej, respektíve 2-týždňovej liečby použiť perorálne fluorochinolóny. V regiónoch s pozorovaným nárastom rezistencie E. coli na fluorochinolóny, ako aj u pacientov s kontraindikáciami pre ne (napr. tehotenstvo, laktácia, detstvo), sa odporúčajú perorálne liekové formy cefalosporínov druhej alebo tretej generácie.

Pri absencii príznakov ochorenia nie je po liečbe indikované vyšetrenie močovej kultúry, na následné monitorovanie postačuje bežný test moču pomocou testovacích prúžkov. U žien s relapsom príznakov akútnej pyelonefritídy do 2 týždňov po liečbe by sa mal vykonať opakovaný test močovej kultúry na stanovenie citlivosti izolovaného patogénu na antibiotiká a mali by sa vykonať ďalšie vyšetrenia na vylúčenie štrukturálnych porúch močových ciest.

V prípade recidivujúcej infekcie sa antibakteriálna liečba akútnej pyelonefritídy pokračuje až 6 týždňov. Ak horúčka a bolesť v bedrovej oblasti a bočných stranách brucha pretrvávajú dlhšie ako 72 hodín po začatí liečby nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy, sú indikované opakované bakteriologické vyšetrenia moču a krvi, ako aj ultrazvuk a CT obličiek, aby sa vylúčili komplikujúce faktory: obštrukcia močových ciest, anatomické anomálie, renálny absces a paranefritída. Bakteriologická analýza moču sa opakuje 2 týždne po liečbe. V prípade exacerbácie infekcie močových ciest na pozadí urolitiázy, nefrosklerózy, diabetes mellitus, nekrózy renálnych papíl je zvyčajne potrebná 6-týždňová kúra antibakteriálnej liečby, hoci 2-týždňová kúra môže byť obmedzená a pokračovať len v prípade recidivujúcej infekcie.

Všetky tehotné ženy s akútnou pyelonefritídou sú hospitalizované a niekoľko dní sa im podávajú parenterálne antibiotiká (beta-laktámy chránené inhibítormi, cefalosporíny, aminoglykozidy), kým sa telesná teplota normalizuje. Následne sa môžu použiť perorálne antibiotiká. Dĺžka liečby je 2 týždne. Po obdržaní výsledkov bakteriologického rozboru moču sa liečba upraví.

Fluórchinolóny sú počas tehotenstva kontraindikované. Treba mať na pamäti, že používanie sulfametoxazolu/trimetoprimu pri infekciách močových ciest a akútnej pyelonefritíde sa neodporúča kvôli vysokej frekvencii rezistentných kmeňov mikroorganizmov spôsobujúcich infekcie močových ciest (viac ako 20 – 30 %). U tehotných žien sulfónamidy interferujú s väzbou bilirubínu na albumín a môžu u novorodencov vyvolať hyperbilirubinémiu. Gentamicín sa má predpisovať s opatrnosťou kvôli riziku poškodenia vestibulo-kochleárneho nervu u plodu.

Správna liečba akútnej pyelonefritídy vedie k úplnému uzdraveniu bez následkov. U detí, keď tvorba obličiek ešte nie je ukončená, môže akútna pyelonefritída viesť k nefroskleróze a zlyhaniu obličiek. Najnebezpečnejšími komplikáciami akútnej pyelonefritídy sú sepsa a infekčno-toxický šok. Je možné vytvoriť absces obličky, ktorý si vyžaduje jeho drenáž.

Pri výbere antibakteriálneho lieku na empirickú liečbu klinicky prejavenej komplikovanej, sekundárnej akútnej pyelonefritídy je potrebné zohľadniť relatívne veľký počet možných patogénov a závažnosť ochorenia. Hospitalizovaným pacientom s akútnou pyelonefritídou a sepsou sa spočiatku empiricky predpisujú širokospektrálne antibiotiká účinné proti Pseudomonas aeruginosa, čeľadi Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (tikarcilín/klavulanát alebo amoxicilín/klavulanát + gentamicín alebo amikacín; cefalosporíny tretej generácie, aztreonam, ciprofloxacín, levofloxacín alebo karbapenémy). Po vykonaní bakteriologickej analýzy moču a krvi sa liečba upraví v závislosti od výsledkov.

Pri sekundárnej, komplikovanej akútnej pyelonefritíde sa v liečbe pokračuje 2 – 3 týždne v závislosti od klinického obrazu ochorenia. 1 – 2 týždne po ukončení liečby sa opakuje bakteriologický rozbor moču. V prípade klinicky prejavenej recidivujúcej infekcie sa predpisuje dlhšia antibakteriálna liečba – až 6 týždňov.

Pri liečbe komplikovanej alebo sekundárnej akútnej pyelonefritídy je dôležité pamätať na to, že akútna pyelonefritída sa bude opakovať, ak sa neodstránia anatomické alebo funkčné poruchy močových ciest, kamene a drenáže. Pacienti s trvalou drenážou v močových cestách budú mať napriek úspešnej liečbe neustálu bakteriúriu a exacerbáciu infekcie močových ciest. Riziko takýchto infekcií možno znížiť dodržiavaním aseptických pravidiel a používaním uzavretých drenážnych systémov. Dôrazne sa odporúča nepreplachovať drenáž, aby sa predišlo vyplaveniu biofilmov do obličkovej panvičky s následnou bakteriémiou a reinfekciou obličiek! Periodická intermitentná katetrizácia močového mechúra s menšou pravdepodobnosťou spôsobí bakteriúriu ako inštalácia trvalých katétrov. Lieková profylaxia infekcií močových ciest u pacientov s trvalými katétrami a drenážami nie je účinná.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Chirurgická liečba akútnej pyelonefritídy

Hoci sú antibakteriálne lieky nevyhnutné na kontrolu sepsy a šírenia infekcie, keď sa zistí renálny absces alebo perinefrický absces, drenáž je prvým krokom. U pacientov liečených iba liekmi sa pozoruje nárast detailných výsledkov (65 %) v porovnaní s pacientmi, ktorí podstúpili operáciu renálneho abscesu (23 %). Chirurgický zákrok alebo nefrektómia sú klasickou liečbou nefunkčnej alebo ťažko infikovanej obličky; niektorí autori považujú perkutánnu aspiráciu a drenáž abscesu pod ultrazvukovou a CT kontrolou za možnú; perkutánna drenáž je však kontraindikovaná pri veľkých abscesoch naplnených hustým hnisom.

Chirurgická liečba akútnej hnisavej pyelonefritídy sa zvyčajne vykonáva v naliehavých prípadoch. Katetrizácia močovodu v prípade jeho oklúzie nie je vždy adekvátnou metódou drenáže močových ciest. Je však indikovaná pri obštrukčnej akútnej pyelonefritíde spôsobenej kameňom, striktúrou močovodu, nádorom atď.

Môže sa vykonať počas prípravy pacienta na operáciu, ako aj v prípade závažných sprievodných ochorení u pacienta, keď chirurgická liečba nie je možná. Použitie ureterálnych stentov (samostatne držiacich katétrov) na obnovenie priechodu moču pri akútnej pyelonefritíde je obmedzené z dôvodu nemožnosti monitorovania funkcie stentu a stanovenia renálnej diurézy, ako aj z dôvodu možného refluxu moču do obličky. Perkutánna punkčná nefrostómia sa môže použiť podľa indikácií pri obštrukčnej akútnej pyelonefritíde. V prípade zhoršenia stavu pacienta, prvých príznakov hnisavého zápalu v obličkách, napriek fungujúcej nefrostómii, sa používa otvorená operácia na drenáž hnisavých ložísk (renálny absces, paranefrický absces).

Pred operáciou musí byť pacient informovaný o možných komplikáciách, najmä počas nefrektómie, na čo musí dať písomný súhlas.

Je dôležité pamätať na to, že oneskorená diagnostika renálneho abscesu a perinefrického abscesu má veľký význam pre prognózu ochorenia. Diferenciálna diagnostika medzi akútnou pyelonefritídou a renálnym abscesom a perinefrickým abscesom má zásadný význam. Pri diferenciálnej diagnostike môžu pomôcť 2 faktory:

• U väčšiny pacientov s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou sa klinické príznaky ochorenia vyvinuli menej ako 5 dní pred hospitalizáciou, zatiaľ čo u väčšiny pacientov s perinefrickým abscesom trval klinický obraz ochorenia viac ako 5 dní;
• U pacientov s akútnou pyelonefritídou trvá febrilná telesná teplota maximálne 4 dni po začatí antibakteriálnej liečby a u pacientov s perinefrickým abscesom pretrváva horúčka dlhšie ako 5 dní, v priemere asi 7 dní.

Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek alebo polycystickým ochorením obličiek sú obzvlášť náchylní na progresiu akútnej infekcie močových ciest do perinefrických abscesov.

Pred operáciou sú okrem EKG, röntgenu hrudníka, pulzu a krvného tlaku potrebné aj informácie o funkcii kontralaterálnej obličky.

Hlavné fázy a možnosti vykonávania operácií na zachovanie orgánov sú nasledovné: po lumbotómii sa otvorí paranefrické tkanivo, vyšetrí sa na opuch a príznaky zápalu. Následne sa izoluje obličková panvička a ureteropelvické prepojenie. V prípade pedunkulitídy, pararenálnej a parauretrálnej sklerózy sa odstránia zmenené tkanivá. Obličková panvička sa otvára najčastejšie formou zadnej transverzálnej intrasinusovej pyelotómie.

Ak sa kameň nachádza v obličkovej panvičke alebo v hornej tretine močovodu, odstráni sa. Kamene umiestnené nižšie v močovode sa odstraňujú v ďalších štádiách liečby, po ústupe zápalového procesu, najčastejšie pomocou DLT. Počas revízie obličky sa zaznamenáva jej zväčšenie, opuch, venózna kongescia, hromadenie serózno-hnisavej tekutiny pod fibróznym puzdrom, abscesy, karbunkuly, apostémy, infarkty, paranefritída. Ďalšia taktika závisí od zistených zmien. Ak je potrebné drenovať obličku, je lepšie pred otvorením fibrózneho puzdra obličky nainštalovať nefrostómiu. Do panvičky sa cez rez zavedie zakrivená svorka a obličkový parenchým sa perforuje cez strednú alebo dolnú misku. Do panvičky sa zavedie nefrostomický drén tak, aby sa hrot voľne nachádzal v jej lúmene a fixoval ho k obličkovému parenchýmu spolu s fibróznym puzdrom. Po zošití obličkovej panvičky sa obličky v prípade potreby dekapsulujú (na zmiernenie opuchu a ischémie obličkového tkaniva, na drenáž hnisavých ložísk). Kusy zápalovo zmeneného obličkového parenchýmu sa posielajú na histologické aj bakteriologické vyšetrenie. Ak sú prítomné karbunkuly, vyrežú sa, obličkový absces sa buď otvorí, alebo vyreže aj s kapsulou. Operácia sa ukončí širokou drenážou perirenálneho priestoru, oblasťami vyrezania karbunkulov, abscesov a paranefrických hnisavých dutín. Inštalujú sa bezpečnostné drény. Masti a antibiotiká sa nemajú používať lokálne.

Rozhodnutie o vykonaní nefrektómie pri hnisavej akútnej pyelonefritíde je ťažké a vyžaduje si konzultáciu s lekármi. Neexistuje konsenzus ani štúdie založené na dôkazoch o výsledkoch hnisavej akútnej pyelonefritídy. Nie sú k dispozícii údaje o nefroskleróze a zmenšovaní obličiek po operáciách na zachovanie orgánov. Neexistujú jasné kritériá na posúdenie anatomických a funkčných porúch obličiek pri akútnej pyelonefritíde, aby sa dalo rozhodnúť o nefrektómii.

V každom konkrétnom prípade by sa indikácie pre nefrektómiu mali určiť striktne individuálne, berúc do úvahy morfologické a funkčné poruchy v obličkách, stav tela, stav druhej obličky, vek pacienta (najmä u detí), prítomnosť sprievodných ochorení, povaha zápalového procesu vrátane možnosti sepsy a iných komplikácií v pooperačnom období. Nefrektómia môže byť absolútne indikovaná v prípade hnisavo-deštruktívnych zmien v obličkách so známkami trombózy a postihnutím hnisavého procesu viac ako 2/3 hmoty obličky, s viacerými splývajúcimi karbunkulmi, dlhodobým hnisavým procesom v zablokovanej a nefunkčnej obličke.

Indikácie pre nefrektómiu pri hnisavej akútnej pyelonefritíde sa môžu vyskytnúť u oslabených pacientov v dôsledku sprievodných ochorení v štádiu sub- a dekompenzácie, u starších a senilných pacientov, ako aj pri urosepse a po infekčno-toxickom šoku v nestabilnom stave životne dôležitých orgánov. Niekedy sa nefrektómia vykonáva počas operácie z dôvodu život ohrozujúceho krvácania z obličky postihnutej hnisavým procesom. Niekedy sa oblička odstráni v druhej fáze u oslabených pacientov, u ktorých bolo v akútnom období z vitálnych indikácií možné vykonať iba drenáž perirenálneho abscesu alebo obličkového abscesu vrátane perkutánnej punkčnej nefrostómie. Ak sú antibakteriálna, detoxikačná terapia a lokálna liečba v pooperačnom období neúčinné, rozhodne sa o opakovaní operácie - nefrektómii so širokou excíziou perirenálneho tkaniva a drenážou rany.

Treba poznamenať, že podľa medzinárodných štúdií je nozokomiálna akútna pyelonefritída komplikovaná urosepsou u 24 %. Ak existuje podozrenie na septické komplikácie, ktoré zahŕňajú príznaky systémovej zápalovej reakcie v prítomnosti aspoň jedného hnisavého ložiska infekcie, je potrebné rozhodnúť o použití mimotelových metód čistenia a detoxikácie krvi.

Predpoveď

Nekomplikovaná akútna pyelonefritída zvyčajne dobre reaguje na antibiotickú liečbu s minimálnym reziduálnym poškodením obličiek. Opakujúce sa epizódy sú zriedkavé. U detí sú akútne zmeny akútnej pyelonefritídy zvyčajne reverzibilné a vo väčšine prípadov nevedú k novým zjazveniam obličiek ani k strate funkcie obličiek. Malé jazvy preukázané dynamickou scintigrafiou obličiek neznižujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie a medzi deťmi so reziduálnym zjazvením a bez neho nie je žiadny rozdiel vo funkcii obličiek. Deti s opakovanými epizódami akútnej pyelonefritídy a rozsiahlymi jazvami majú nižšie rýchlosti glomerulárnej filtrácie na exkrečných urogramoch ako zdravé deti.

U dospelých pacientov je po nekomplikovanej akútnej pyelonefritíde zriedkavé reziduálna strata funkcie obličiek alebo zjazvenie. Zjazvenie obličiek je zvyčajne spôsobené refluxnou nefropatiou, ktorú pacient prekonal v detstve. Napriek benígnemu priebehu nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy boli opísané ojedinelé prípady akútneho zlyhania obličiek spojené s touto klinickou formou akútnej pyelonefritídy, či už u pacientov s jednou obličkou, u tých, ktorí zneužívali analgetiká, alebo u tehotných žien. Všetci pacienti sa zotavili bez použitia hemodialýzy.

Septický syndróm, charakterizovaný hypotenziou a diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou, je tiež relatívne zriedkavý u pacientov s akútnou pyelonefritídou. Častejší je u pacientov s diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]