Trofické vredy

Trofický vred (ulcus) je defekt na koži alebo sliznici, ktorý je charakterizovaný chronickým priebehom bez tendencie k spontánnemu hojeniu alebo opakovanej recidíve. Medzi početnými purulentno-nekrotickými ochoreniami dolných končatín, trofické vredy zaujímajú osobitnú pozíciu kvôli ich širokému rozšíreniu a zložitosti liečby. "Vredy na holení predstavujú skutočný kríž chirurgov kvôli obrovskej vytrvalosti a ťažkostiam s hojením," píše SI. Spasokukotsky na začiatku minulého storočia. Do dnešného dňa však tento problém nestratil svoju relevantnosť.

V Európe a Severnej Amerike trpia iba bercové vredy dolných končatín aspoň 0,8 - 1,5% populácie a vo vekovej skupine nad 65 rokov frekvencia dosahuje 3,6%. Náklady spojené s liečbou vredov sú 1-2% zo zdravotného rozpočtu týchto štátov. Pretrvávajúci, dlhotrvajúci priebeh ochorenia, rozvoj komplikácií často vedie k invalidite. Porucha sa vyskytuje u 10-67% pacientov s vredmi dolných končatín.

Pri vzniku vredov by sa malo povedať v prípade, že kožná defekcia sa nezdravuje počas šiestich týždňov alebo dlhšie. Patogenéza tvorby väčšiny vredov nebola dostatočne študovaná, aj keď veľa sa už naučilo. Jedným z hlavných jednotiek do úvahy jeho obehové poruchy tkanív v dôsledku nasledujúcich dôvodov: zníženie prietoku krvi a prísun kyslíka, posunovacie krvi, porúch žilovej a lymfatické drenáže, metabolické a metabolických porúch, infekčných, autoimunitných procesov, a ďalšie.

Trofické vredy vo viac ako 95% prípadov sa nachádzajú na dolných končatinách. Ich vzhľad na horných končatinách, trupu a hlave sa vyskytuje oveľa menej často a zvyčajne nie je spojený s akýmikoľvek vaskulárnymi ochoreniami. Kožný trofický vred nie je nezávislý patologický stav, ale komplikácia rôznych (viac ako 300) chorôb a syndrómov. Príčinou ulcerácií môže byť rôzne vrodené alebo získané cievne ochorenia, účinky trauma, infekcií, systémových ochorení a ďalších faktoroch, ktoré sú často veľmi ťažké usporiadať vzhľadom k obrovskému množstvu chorôb a stavov, ktoré vedú k vzniku vredu. Nižšie je klasifikácia hlavných ochorení v syndróme kožných vredov.

Čo spôsobuje trofické vredy?

Najbežnejšou príčinou je kŕčová nedostatočnosť, po ktorej nasleduje arteriálna insuficiencia, neuropatia, diabetes mellitus. Rizikové faktory sú sedavý životný štýl, trauma, vyčerpanie.

Kŕčové trofické vredy sa vyskytujú po hlbokej žilovej trombóze, poruche ventilov povrchových alebo perforujúcich žíl. Pri venóznej hypertenzii sa kapiláry zvyčajne zhoršujú, ich permeabilita pre veľké molekuly sa zvyšuje a fibrín sa ukladá do perivaskulárneho priestoru. Z tohto dôvodu je difúzia kyslíka a živín narušená, čo prispieva k ischémii a nekróze. Malé zranenia (modriny a škrabance) a kontaktná dermatitída spôsobujú tvorbu vredov.

Neurotrofické vredy (diabetická noha) sa vyskytujú ako dôsledok ischémie v kombinácii so senzorickou neuropatiou. Z dôvodu abnormálneho rozloženia tlaku na chodidle sa kostná dreň vytvára na kostných výbežkoch, ktoré následne ulcerujú a rýchlo sa nakazia.

Okrem toho má dedičný faktor veľký význam. Spravidla platí, že polovica pacientov s trofickými vredmi na nohách tiež trpí blízkymi príbuznými. Je možné, že slabosť spojivového tkaniva a ventilov žíl, ktoré tvoria, sú zdedené.

Zmiešané trofické vredy

Zmiešané trofické vredy - výsledok vplyvu niekoľkých etiologických faktorov na proces ulcerácie. Predstavujú najmenej 15% všetkých ulceratívnych defektov dolných končatín. Najčastejšie varianty, ktoré spájajú patológiu tepien a žíl, artérie a diabetickú neuropatiu, patológiu žíl a ťažkú cirkulačnú nedostatočnosť.

Pri diagnostikovaní zmiešaných vredov je najprv potrebné určiť úlohu každého z etiologických faktorov, identifikovať prioritnú patológiu. Liečba by mala byť zameraná na nápravu všetkých patogénnych väzieb, ktoré tvoria kožný vred. V prítomnosti arteriálnej patológie sa detekcia stupňa arteriálnej insuficiencie považuje za rozhodujúci faktor určujúci chirurgickú taktiku vzhľadom na skutočné alebo potenciálne nebezpečenstvo straty končatiny.

Pri kongestívnom zlyhaní srdca sa na obidvoch koncoch vyskytujú trofické vredy, sú množné, rozsiahle a hojne vylučujú. Tento typ kožných vredov zvyčajne postihuje starších a senilných pacientov. Skutočné vyhliadky na hojenie takýchto vredov možno posúdiť len po kompenzácii zlyhania obehu a odstránení opuchov. S ohľadom na obrovské množstvo tkanivových lézií končatín rozvojových uprostred ťažkej obehovej nedostatočnosti v spojení s chronickou žilovej nedostatočnosti alebo arteriálnej nedostatočnosť hojenie vredov takého hľadiska mimoriadne malé. Vo väčšine prípadov by sa mal za úspech považovať odstránenie zápalového procesu, zníženie exsudácie, prechod procesu rany do štádia II a eliminácia bolestivého syndrómu.

Zvláštny význam majú zmiešané trofické vredy s arteriálno-venóznou etiológiou, ktoré sú najčastejšie identifikované. Predstavujú určité ťažkosti pri diagnostike a liečbe.

Hypertenzný-ischemický trofický vred

Hypertenzný-ischemický trofický vred (Martorel) nie je viac ako 2% všetkých ulceratívnych nekrotických lézií dolných končatín. Vyskytuje sa u pacientov s ťažkými formami arteriálnej hypertenzie v dôsledku hyalinózy malých arteriálnych kmeňov v koži dolných končatín. Ulcerácia tejto etiológie sa zvyčajne zistí u žien vo veku 50-60 rokov.

Dlhodobá hypertenzia vedie k porážaniu arteriol, čím dochádza k oslabeniu prietoku krvi v tejto oblasti pokožky. Pri porušovaní mikrocirkulácie krvi, zvýšenej priepustnosti cievnej membrány dochádza k vzniku lokálnej mikrotrombózy, čo vedie k vzniku nekrózy mäkkých tkanív. Trofický vred sa zvyčajne nachádza na vonkajšom alebo zadnom povrchu holennej kosti. Často sa vyskytuje v symetrických oblastiach holení. Vredy sú charakterizované ostrými bolesťami ako v pokoji, tak aj v palpácii. Ulcerácia začína tvorbou fialových papulov alebo plátov, ktoré sa potom stávajú hemoragickými bullami. Primárne kožné elementy nakoniec vyschnú a transformujú na suchú nekrotickú chrastavitú vrstvu, zahŕňajúcu kožu a horné vrstvy subkutánneho tkaniva v patologickom procese. Perifokálny zápal zvyčajne nie je vyjadrený.

Keď trofických vredov Martorell hemodynamicky významné poruchy hlavného prúdu arteriálnej krvi, patologické veno-venóznej varu pod spätným chladičom, je definovaná klinicky, dopplerovskej ultrazvukom a obojstranné skenovanie no poznámky. Pre stanovenie správnej diagnózy je nutné vylúčiť všetky ostatné príčiny, ktoré môžu viesť k vývoju vredov holennej kosti (cukrovka, thromboangiitis obliterans a ateroskleróza, chronická žilová nedostatočnosť, atď.), S výnimkou hypertenzie.

Trofický vred Martorelu sa vyznačuje trvaním priebehu I. Fázy procesu rany, jeho odolnosťou voči rôznym metódam a prostriedkom lokálnej a všeobecnej terapie. Liečba nie je veľmi sľubná bez stabilnej BP stabilizácie. Pri lokálnej terapii sú v prítomnosti suchého nekrotického výbežku výhodné hydrogelové obväzy. Pri rozsiahlych trofických vredoch, ktoré sú v štádiu II rany, sa zvažuje otázka možnosti vykonania autodermoplastiky.

Piogénne trofické vredy

Pyogénne trofické vredy sa vyskytujú na pozadí nešpecifických purulentných ochorení mäkkých tkanív (pyodermia, infikované rany atď.) U pacientov zo sociálne znevýhodnených skupín obyvateľstva. Tento typ vredov možno pripísať a dlhotrvajúce liečivé kožné defekty, ktoré vznikli po komplikovanej komplikácii raže, karbunky, abscesu a flegmónu. V klasickej verzii sú pyogénne trofické vredy viaceré povrchové purulentné ložiská, ktoré majú zaoblený tvar a sú pokryté hustým hnisavým povlakom s výraznou perifokálnou zápalovou reakciou. Dôležitým diagnostickým kritériom sa považuje syndróm systémovej zápalovej reakcie bez príznakov porážky cievnych systémov končatín a iných príčin tvorby vredov. Vývoj vredy predkolenia obvykle spôsobí grampozitívne koky Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, oveľa menej -. Pseudomonas aeruginosa a iných gramnegatívne bacily.

Pyogénne trofické vredy zvyčajne trvajú dlho, trvalo. Hlavné spôsoby liečby - liečba hnisavý chirurgickej nisteje antibakteriálnej terapie (chránené polosyntetické penicilíny (amoxiclav 625 mg 2 x denne), generácia cefalosporínov II-III a kol.), Regeneračné a lokálne terapiu. Pri tvorbe rozsiahlych defektov pokožky sa pokožka zmäkne.

Posttraumatické trofické vredy

Poúrazové trofické vredy - pomerne rôznorodá skupina chronických kožných defektov, ktoré nastali po operácii, rôzne mechanické, tepelné, žiarenie a ďalšie poškodenie kože. V posledných rokoch sa zvýšil výskyt ulcerácií končatín po injekcii u pacientov s drogovou závislosťou. Je nutné rozlišovať medzi týmito rany spôsobené počas dosť silným vplyvom traumatického agenta, spôsobiť vážne poruchy lokálne mikrocirkulácie, vredy, ktoré sa vyvíjali po úraze na pozadí žilovej, arteriálne a ďalších neurologických ochorení.

Hlavnou metódou liečby poúrazových vredov - excíziu jazvy tkaniva trofických kože štepenie vady. Pre zatvorenie väčšinu porúch s využitím miestnych látky, plastové, kombinované metódy. Ak je to potrebné, uzavretie vredov na nosných plochách končatiny, kĺbov, a v prípade žiarenia vredov používať plastové polnosloynymi vaskularizovaného štepy, ktoré sa používajú dávkované ťahové tkaniva rotačné kožu a fasciálnych klapky, talianskej dermepenthesis, Filatov transplantácii kmeňových voľné klapky v mikrovaskulárnych anastomózy.

Trofické vredy na pozadí malígnych novotvarov

Trofické vredy na pozadí nádorových ochorení sa prejavujú približne 1-1,5% prípadov. Vznikajú z rozpustenia a ulcerácia kožných nádorov (melanóm, karcinóm bazálnych buniek, atď.), Malígny tumor mäkkých tkanív a kostí (adenokarcinómov prsníka, fibrosarkómu, rabdomisarkomy, osteosarkóm, atď.), Metastáza rôznych nádorov kože a podkožných lymfatických uzlín. Rad pacientov s nádormi vnútorných orgánov a leukémiou trofických vredov vyvinúť v dôsledku nekrotizujúcej vaskulitídy, ktorý je považovaný za jeden z najnápadnejších prejavov paraneoplastický syndróm.

Takéto trofické vredy majú nerovnomerné, podkopané hrany, dno je hlboké, kráterovité, infiltrované, naplnené nekrózami, hojne oddelené. Na overenie diagnózy sa vykoná histologické vyšetrenie biopsických vzoriek odobratých z okrajov. Liečba týchto pacientov je prevažne vykonávaná onkológmi a dermatológmi.

Metódy liečby tejto rozsiahlej a heterogénnej skupiny závisia od štádia malígneho ochorenia. Pri absencii vzdialenej metastázy, rozsiahlej excízie postihnutého tkaniva pri kožnej plastickej chirurgii poruchy rany alebo amputácie (exartikulácie) končatiny, regionálnej lymfadenektómie. V prípade komplikácií, ako je krvácanie, nádorov kaz, sprevádzané intoxikácia možné paliatívnej zásahu vo forme čiastočného alebo úplného odstránenia nádoru, amputácia končatiny, jednoduché mastektómii. Tieto zásahy umožňujú pacientom predĺžiť ich život a zlepšiť ich kvalitu života.

Prognóza oživenia závisí od štádia onkologického procesu a je spojená s možnosťou radikálneho zásahu. Vzhľadom k tomu, ulcerácia kože u nádorových ochorení vo väčšine prípadov - v znamení pokročilého ochorenia, prognóza je všeobecne nepriaznivá nielen pre hojenie trofických vredov, ale aj vo vzťahu k dĺžke a kvalite života.

Trofické vredy na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva

Trofické vredy na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva zvyčajne nemajú špecifické príznaky. Pre rozpoznanie prírody je veľmi dôležitá diagnóza základnej choroby. Cielené vyšetrenia pacientov by mala byť vykonaná počas dlhých atypických vredov bez tendencie k regenerácii, a v prípade syndrómov, čo ukazuje na systémovú autoimunitné lézie orgánov a tkanív (polyartritída, polyserozitídy, obličiek, srdca, pľúc, očné a ďalšie.). Trofické vredy sa vyskytujú na pozadí syndrómu kože, do istej miery prítomnej u pacientov s kolagenózami. Poškodenie kože sa vyskytuje v dôsledku nekrotickej vaskulitídy. Najnápadnejšie trofické vredy dolných končatín (nohy, nohy), ale je možné aj atypické lokalizácia (stehná, zadok, trupu, horných končatín, hlavy, sliznice dutiny ústnej).

Trofické vredy na pozadí iných ochorení

Niektoré klinické príznaky majú trofické vredy, ktoré vznikli na pozadí gangrenóznej pyodermie. Najčastejšie sa vyskytujú u pacientov s Crohnovou chorobou, ulceróznou kolitídou. Približne 10% z týchto pacientov má gangrénovú pyodermu - jeden z najvážnejších extraintestinálnych prejavov. Takéto vredy sú charakterizované prítomnosťou niekoľkých prudko bolestivých purulentno-nekrotických defektov kože, ktoré sa postupne zvyšujú vo veľkosti. Okraje trofického vredu majú cyanotické edentulózne okraje a krúžok s hyperémiou. Lokalizované trofické vredy hlavne na nohách a nohách.

U 30% pacientov je možné vytvoriť vredovité defekty na zadku, trup, horné končatiny.

Trofické vredy sa vyznačujú pretrvávajúcim prietokom lupus erythematosus. S predĺženou I fázou procesu rany. Regeneračné možnosti sú výrazne znížené, čo súvisí s priebehom základnej choroby a so štandardnou terapiou (hormóny kortikosteroidov, cytostatiká atď.). So stabilizáciou stavu pacienta s dosiahnutím stabilnej remisie autodermoplastika nielenže výrazne urýchľuje hojenie rozsiahlych ulceratívnych defektov, ale aj toto uzdravenie je jediná možná. U pacientov s progresívnym charakterom základnej choroby je vyhliadka na ich uzavretie extrémne nízka.

Trofické vredy na pozadí iných zriedkavších chorôb sa zistí v nie viac ako 1% prípadov, ale spôsobujú najväčšie ťažkosti pri diagnostike.

Diagnóza týchto stavov si vyžaduje dôkladnú štúdiu anamnézy, rozpoznanie základnej choroby. Mali by sa vykonať špeciálne vyšetrenia s predĺženým atypickým alebo progresívnym ulceráciou bez sklonu k regenerácii. V pochybných prípadoch sú ukázané biochemické, sérologické, imunologické, histologické a iné výskumné metódy, ktoré umožňujú odhaliť povahu základnej choroby.

Symptómy trofických vredov

Najbežnejší kŕčový trofický vred. Na pozadí zhutnenia a opuchu tkanív sa vytvárajú hlboké a povrchné, zaoblené, oválne alebo polycyklické obrysy v rozmedzí od 2-3 do 5 - 10 cm a viac. Hrany vredov sú nerovné, podrezané. Často sú lokalizované v dolnej tretine alebo na anterolaterálnom povrchu holennej kosti. Trofické vredy sa odlišujú od torpického prúdu, často dochádza k sekundárnej infekcii (erysipelas alebo flegmon). Dno je pokryté seróznym hnisavým výbojom, pomalými granuláciami sprevádzanými bolesťou.

Ischemické trofické vredy majú strmé, dobre definované okraje, ich dno je zvyčajne pokryté škrabkou, pod ktorou je možné vidieť šľachy. Oddelené štíhle. Iné príznaky ischémie - nedostatok vlasov na nohách a holení, lesklá koža na atrofii: nie je žiadna hyperpigmentácia, žiadna skleroza kože a podkožného tkaniva. Spodok je suchý - šedý alebo čierny. Keď sa zaznamenáva palpácia, bolesť a absencia alebo strata pulzu na periférnych artériách. Trofické vredy sa často nachádzajú nad členkami a kostnými výbežkami na prstoch.

Pri neurotrofických vredoch je pokožka nôh suchá, teplá, nie je citlivá a pulz na tepnách sa zachováva. Trofické vredy sú hlboké, často s homozolemálnymi okrajmi, dochádza k edému spôsobenému sympatickým poškodením nervov a konštantnou vazodilatáciou. Spodok je suchý - šedý alebo čierny. Pri palpácii, najprv na palecách a potom na nohách, dôjde k strate citlivosti. Neskôr zmizne Achilov reflex a proprioceptívna citlivosť. Trofické vredy sú lokalizované na často traumatizovaných deformovateľných miestach chodidiel, chodidiel, podpätok a palca.

Klasifikácia ulcerózno-erozívnych kožných lézií etiológiou

I. Trofický vred spôsobený chronickou venóznou insuficienciou na pozadí:

• posttromboflexia;
• kŕčové žily;
• kongenitálna venózna angiodysplázia, Klippel-Trenonov syndróm.

II. Trofický vred spôsobený chorobami dolných končatín (ischemický trofický vred):

• na pozadí makroangiopatií:
• zmiernenie aterosklerózy ciev dolných končatín;
• obliterujúca tromboangiitída (ochorenie Buerger-Vinivarter),
• postembolická oklúzia artérií dolných končatín.
• trofický vred na pozadí mikroangiopatií:
• diabetický trofický vred;
• hypertenzný-ischemický trofický vred (Martorelov syndróm).

III. Trofický vred spôsobený arteriovenóznymi fistulami:

• vrodený (Parkes Weberov syndróm);
• posttraumatický trofický vred.

IV. Trofický vred na pozadí lymfatického odtoku:

• primárny lymfedém (Milroyova choroba atď.);
• sekundárny lymfedém (po prenesenej tvári, chirurgických zákrokoch, rádioterapii atď.);
• lymfedém na pozadí filariózy, atď.

V. Posttraumatický trofický vred:

• po chemickom, tepelnom poškodení a elektrickom poškodení;
• v dôsledku mechanického a strelného zranenia mäkkých tkanív;
• v dôsledku uhryznutia ľudí, zvierat a hmyzu;
• osteomyelitída;
• dekubitalnye;
• amputačné pätky nohy, holennej kosti, stehna;
• pooperačné jazvy (obličkové a trofické vredy);
• postinaektsionnыe;
• ray.

VI. Neyrotrofi Ceska yazvya:

• v dôsledku ochorení a zranení mozgu a miechy;
• Škody spôsobené kmeňmi periférnych nervov;
• na pozadí infekčných, vrodených, toxických, diabetických a iných polyneuropatií.

VII. Trofický vred vznikajúci na pozadí bežných ochorení:

• systémové ochorenia spojivového tkaniva (spojivového tkaniva) a im podobné ochorenia a syndrómov (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, sklerodermia, polyarteritis nodosa, Raynaudova choroba, Wegenerova granulomatóza, Crohnova choroba, anti-fosfolipidové syndróm, kryoglobulinémie, pyodermia gangrenosum a ďalšie. );
• chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému (ischemická choroba srdca, srdcové chyby, kardiomyopatie atď.) s ťažkým zlyhaním obehu;
• chronické ochorenie pečene, ochorenie obličiek;
• závažná chronická anémia a iné krvné choroby (kosáčikovitá anémia, dedičná sférocytóza, talasémia atď.);
• endokrinopatia ("steroidné" vredy atď.);
• metabolické ochorenia (dna, amyloidóza atď.);
• beriberi a vyčerpanie potravy.

VIII. Trofický vred spôsobený infekčnými, vírusovými, mykotickými a parazitickými kožnými ochoreniami:

• tuberkulóznej (zhutnený erytém Bazin, kollikvativny tuberkulózy kože skrofuloderma et al.), syfilitické, malomocenstvo, antrax, v prípade, lymská choroba (borelióza), SAPE, melioidóza, koža leishmanióza (leishmanióza), nokardióza, epiteloidní angiomatóza (cat scratch choroba) a atď.
• erozívne-ulceratívne lézie herpes simplex alebo varicella zoster,
• mykotické (hubové);
• pyogénne, vyvinuté v súvislosti s nešpecifickými infekčnými ochoreniami kože a podkožného tkaniva (flegón, erysipela, pyoderma atď.).

IX. Trofické vredy, ktoré vznikajú na pozadí novotvarov:

• benígne kožné lézie (papilómy, nevusy, fibroidy atď.);
• zhubné nádory kože a mäkkých tkanív (Kaposiho sarkóm a iné sarkómy, melanómy, bazálne bunky atď.);
• krvné ochorenie - nekrotizujúca vaskulitídy (hemoragické vaskulitída, hemoragická Henoch-Schönleinova purpury, leukémie, mykóza fungoides, agranulocytóza a kol.);
• zhubné nádory vnútorných orgánov;
• rozpad zhubných nádorov (napríklad rakoviny prsníka atď.) a metastázy na kožu a subkutánne lymfatické uzliny.

X. Trofický vred, erozívna nákazy lézie na koži, vznikajúce pri akútnych a chronických kožných ochorení - ekzém, dermatitída, lupienka, cystickú dermatóz et al.

XI. Umelý trofický vred na základe seba-mrzačenia, pathimémie, zavádzania cudzích telies, injekcií narkotických a iných látok atď.

XII. Zmiešaný trofický vred, ktorý kombinuje niekoľko príčin.

XIII. Chronický trofický vred druhého, ťažko klasifikovať etiológiu.

[1], [2], [3]

Komplikácie trofických vredov

Dlhodobá existencia ulceróznej defekt často vedie k rôznym komplikáciám, ktoré sú považované za hlavnú príčinu pohotovostnej hospitalizácie významnej časti pacientov. Medzi hlavné komplikácie patrí:

• dermatitída, ekzém, celulitída, pyodermia;
• erysipela, flegmón, anaeróbna infekcia;
• tendonitída, periostitis, kontaktná osteomyelitída;
• tromboflebitída; lymfangitída, regionálna lymfadenitída, sekundárny lymfedém;
• artritída, artróza;
• stolbnяk;
• krvácanie;
• malignizaciю;
• infekcia lariev hmyzu (zranenie rany).

Keď nedostatočný lokálna liečba vredov s liečivami v masťovom základe, rovnako ako nedostatočná hygiena periultseroznye možnými komplikáciami, ako je dermatitída, ekzém, pyodermia a celulitídy. V akútnej fáze zápalu na koži sa objaví obvodovú difúzna začervenanie, infiltráciu, vytekaniu k vývoju eróziou, pľuzgieriky. V tomto kroku je potrebné zlikvidovať z predtým použitých obväzov a pohybovať sa za mokra sušenia obväzy s Antiseptiká jodofory (yodopiron, povidón-jód a podobne) alebo viacvrstvové absorpčné obväz. Preväzov by malo byť vykonané 1-2 krát denne. V zapálenú pokožku (ale nie vredov!) Aplikovaná glukokortikoidov masť, krém, pasta alebo kaša obsahujúca salicyláty (oxid zinočnatý, zinok pasta salitsilovo-) [krém alebo masť (Diprosalik, belosalik et al.)]. Najčastejšie kožné zápalové komplikácie u pacientov s žilovej trofickými vredmi nachádzajúcich sa v I. Fáze proces hojenia rán.

Rôzne formy tvárou a jej komplikácie a Lymphangitis bubonadenitis - najtypickejšie pre pacientov s žilovými trofickými vredy a často slúži ako ukazovateľ pre hospitalizáciu pacientov. Tváre akútne začína s prevahou prvých fázach príznaky intoxikácie sprevádzaná triaškou, vysoké horúčky, závažné slabosť. O niečo neskôr existujú typické lokálne zmeny vo forme difúznej hyperémie kože s viac či menej jasnými hranicami nerovného tvaru. Pleť je infiltrovaná, hydropický, horúci na dotyk bolestivé týči nad neporazhonnymi kožných oblasťou v tvare valca. Na pozadí erytému erytému sa môžu vyskytnúť bubliny s vyprázdneným povrchom so sérovým exsudátom. Keď silnoprúdové výskyt poznámka krvácanie z malej veľkosti až po veľké krvácanie petechie tvoriť mozgov bublín naplnená serosanguineous exsudát vyvíja trunkulyarny Lymphangitis paličky stehien, bubonadenitis. Hlavné metódy liečby týchto komplikácií sa považuje antibakteriálnej terapie (polosyntetické penicilíny, cefalosporíny, atď.), Primeraná lokálna terapia a rehabilitácia (UVR). Relapsy erysipela vedú k limepodémii končatiny. Aby sa zabránilo opakovaniu tváre potrebujú hojenie vredu (vstup vorotama infekcia) a mesačné depotné priradenie syntetické penicilíny (retarpen ekstentsellin alebo 2,4 milióna jednotiek).

V prítomnosti hlbokých, nedostatočne vyčerpaných ulceratívnych defektov sa často vyskytuje taká vážna komplikácia ako flegmón. Choroba je sprevádzaná vývojom alebo významným zvýšením bolestivého syndrómu, výskytom výrazného edému a difúznej hyperémie, ostrými bolesťami v palpácii a niekedy aj výkyvom mäkkých tkanív. Existujú príznaky silnej intoxikácie s febrilnou horúčkou, vysokou leukocytózou a neutrofilmi. Flegmón je najčastejšie diagnostikovaný u pacientov s diabetickými a osteomyelitídovými léziami. S rozvojom flegmónu je indikovaná urgentná chirurgická liečba purulentného zamerania, vymedzenie antibakteriálnej a infúznej detoxikácie.

Anaeróbne klostridiálne a nonclostridiálne infekcie sa považujú za najzávažnejšiu komplikáciu. Najčastejšie sa vyskytuje na pozadí ischémie končatín, nedostatočná starostlivosť o ulceratívny defekt, lokálnu aplikáciu masti na báze tuku (Višnevská masť atď.). Infekcia sa rýchlo rozvíja, v dôsledku vývoja nekrotizujúcej dermatocelulitídy, fasciitídy a myozitídy s výraznou systémovou zápalovou reakciou a závažnou sepsou trvá významné oblasti končatín. Oneskorená diagnóza a oneskorená hospitalizácia vedú k častým stratám končatín a vysokej letalite, dosahujúc 50%.

V podmienkach existujúcich vredu dlhú deštruktívne proces sa môže rozšíriť do hlbších vrstiev mäkkých tkanív s rozvojom šliach, okostice, osteomyelitídy kontakt, hnisavá artritída, významne komplikuje možnosť samo sa zacelující chronické rany.

Krvácanie sa často vyskytuje u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou v dôsledku erózie sarkoidnej artérie, ktorá sa nachádza pozdĺž okrajov alebo na dne trofického vredu. Opakujúce sa krvácanie sa často vyskytuje u pacientov s malígnymi trofickými vredmi alebo proti malígnym novotvarom kože a mäkkých tkanív. Strata krvi môže byť významná až do vývinu hemoragického šoku. Ak je arzén dostatočne veľký a s aktívnym krvácaním, je potrebné blikať oblasť krvácania alebo ligovať nádobu po celej dĺžke. Vo väčšine prípadov však pre dostatočnú hemostázu postačuje aplikovať tlakový obväz s hemostatickou špongiou, elastickým obväzom a pozdĺžnou polohou končatiny. Možná hemostáza s liečbou flebosklerózou.

Malignita sa zaznamenáva v prípade 1,6 - 3,5% prípadov.

Predispozíciou k malígnym stavom sú dlhodobé existencie trofických vredov (zvyčajne 15-20 rokov), časté recidívy, neadekvátne terapia s masťou, obsahujúcich dráždivé (mastí Wisniewski, ihtiolovaya a kol.), A ultrafialové ožiarenie laserom vred povrchu. Malignity podozrenie v neprítomnosti pozitívnu dynamiku hojenia, s rýchlou progresiou, vzhľadu prebytku, týčiaci sa na ranu úseky tkaniva dochádza ložiská hnilobné deštrukcii tkaniva s príchodom nekrózy, páchnuce, zvýšené krvácanie. Overí diagnózu rôznych biopsia podozrivých oblastí hrán a spodnej časti.

Mnohí experti nepovažujú za komplikáciu zranenie mravcov, navyše sa larvy hmyzu špeciálne používajú na vykonávanie necrektómie silne kontaminovaných vredov. Táto metóda sa nazýva biologická chirurgia. Sotva sa však táto metóda považuje za serióznu alternatívu efektívnejších, lacnejších a estetickejších moderných metód čistenia vredov.

[4], [5], [6], [7]

Ako rozpoznať trofické vredy?

Trofický vred je jednou z najzávažnejších komplikácií základnej choroby, proti ktorej sa vyvíja. Základným bodom diagnostiky je definícia etiológie, ktorá umožňuje uskutočňovať adekvátnu etiotropickú alebo patogénnu liečbu.

Vo väčšine prípadov nám charakteristická klinická symptomatológia umožňuje na prvom vyšetrení pacienta určiť skutočnú príčinu vzdelania. Diagnóza je založená na anamnestických informáciách, výsledkoch vyšetrenia pacienta a oblasti kožných zmien, údajoch o inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrovacích metódach. Pri stanovení diagnózy sa zohľadňujú klinické znaky a znaky lokálnej lézie, ktoré sú charakteristické pre túto alebo takú patológiu. To znamená, že detekcia vredu v oblasti mediálnom členkom, nasleduje hyperpigmentácia a stvrdnutie okolitej kože, kŕčových syndróm, je pravdepodobnejšie, že povedať o vývoji trofických vredov u chronickej žilovej nedostatočnosti. Výskyt vredov na povrchu chodidlá nohy u pacienta s poruchami citlivosti kože môže primerane podozrenie genézu neurotrofních vredov. V niektorých prípadoch, najmä pri atypické počas vredov, ako aj objasniť podstatu základného ochorenia je potrebné inštrumentálne a laboratórne diagnostické techniky. Keď cievy (venóznej a arteriálna) lézie hlavných diagnostických metód tu Dopplerov ultrazvuk obojstranné skenovanie a na osteomyelitic - rádiografiu kostnej malignity pobuslovlennyh - cytologické a histologické techniky.

Rovnako dôležité je posúdenie vredu podrobne o polohe zástrčky, veľkosť, hĺbku fáze hojenia rán a ďalšie parametre, ktoré môžu byť špecifické pre základné choroby, odrážajú dynamiku a účinnosť liečby. Preto sa používa vizuálne hodnotenie vredov a okolitých tkanív s popisom všetkých dostupných zmien, planimetrických metód, fotografie a digitálnej fotometrie.

Veľkosť vredu, hĺbka defektu, jeho umiestnenie, objem a závažnosť mikrocirkulačných zmien v okolitých tkanivách, vývoj infekcie sú dôležitými faktormi pri určovaní závažnosti ochorenia a jeho prognózy. Hĺbka a plocha kožných vredov môžu byť odlišné. V závislosti od hĺbky deštrukcie tkaniva spojenej s ulceratívnym procesom rozlišujte:

• Stupeň I - povrchový vred (erózia) v dermis;
• Stupeň II - vred v podkožnom tkanive;
• Trieda III - vred preniká do palubnej dosky a pokrývajú subfasciální štruktúr (svaly, šľachy, väzy, kosti), prenikajúce do dutiny kĺbového puzdra, kĺbov alebo vnútorných orgánov.

V závislosti od veľkosti rozlišujte:

• malý trofický vred až do 5 cm2;
• priemer - od 5 do 20 cm2;
• veľký trofický vred - od 20 do 50 cm2;
• obrovský (gigantický) - viac ako 50 cm2.

Perspektívy liečenia ulceróznej defektov závisia do značnej miery od závažnosti porúch krvného toku v koži, ktoré sa nachádzajú okolo vredu. V niektorých situáciách, aj keď sú odstránené príčiny vzniku vedúce k tvorbe vredov, sa v okolitých tkanivách vyvíjajú nezvratné poruchy mikrocirkulácie, ktoré neopúšťajú žiadny priestor na samo-hojenie kožnej defekty. Hlavnými metódami na diagnostiku mikrocirkulačných porúch sú meranie transkutánneho kyslíkového napätia, laserovej Dopplerovej flowmetrie a termometrie.

Všetky vredy sú infikované. V prípade pyrogénnych vredov je infekčným faktorom hlavná príčina ochorenia. V prvej fáze procesu rany je dynamické hodnotenie zápalového zápalového faktora veľmi dôležité pre detekciu bakteriálnych alebo hubových patogénov a výber cielenej antibiotickej liečby. Za týmto účelom sa vykonáva mikroskopia náteru, čo umožňuje v krátkom čase určiť zloženie mikroflóry a jej počet, citlivosť na antibiotiká. Ak je podozrenie na malignitu vredu alebo jeho malígnu povahu, uskutoční sa histologické vyšetrenie biopsií odobratých z podozrivých oblastí okrajov a dna vredu. Ďalšie diagnostické metódy sa používajú podľa indikácií alebo v prípade zistenia zriedkavých príčin ulcerácie, ktoré vyžadujú použitie ďalších diagnostických metód.

Konštrukcia klinickej diagnózy s trofickým vredom by mala odrážať charakteristiky priebehu základnej choroby, jej komplikácie podľa medzinárodnej klasifikácie ochorení. Napríklad, po trombovaskulárne ochorení dolných končatín, rekanalizovaných forma, chronická žilová nedostatočnosť triedy VI, rozsiahle trofické vredy, dermatitída ľavú nohu; alebo artérioskleróza obliterans dolných končatín, oklúzia bedrové-femorálne časť vpravo, chronickej arteriálnej nedostatočnosť IV stupeň, trofických vredov zadné nohy; alebo diabetes II, ťažký priebeh, dekompenzácia krok, diabetická nefropatia, retinopatia, syndróm diabetickej nohy, neuropatickej formuláre, plantárna trofický vred, celulitída ľavej nohy typu.

Diferenciálna diagnostika trofických vredov

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné mať na pamäti, že väčšina vredov dolných končatín (80-95%) je venózna, arteriálna, diabetická alebo zmiešaná. Ďalšie ochorenia by sa mali podozrievať až po vylúčení hlavných príčin alebo v prípade neúčinnosti štandardnej liečby. Jednou z hlavných diferenciálnych diagnostických metód je stanovenie pulzácie na artériách dolných končatín, ktoré musia vykonávať všetci pacienti s ulceróznymi defektmi.

Trofické vredy sa odlišuje od Nodózna nodosa, nodulárna vaskulitída, zhubných novotvarov (bazálny a spinocelulárny karcinóm kože, kožné lymfóm), trauma, preležaniny, pyoderma gangrenosum a ďalšie.

[8], [9], [10], [11], [12]

Liečba trofických vredov

Liečba trofických vredov sa vykonáva pri zohľadnení princípov liečby kožných ochorení. Na liečbu kŕčových vredov je potrebná liečba základného ochorenia, flebektómia alebo denné nohavičky z elastických pančúch, aby sa zvýšil žilový tlak - zvýšená poloha nohy. Týždenne ukladajte obväz zinok-želatínu. Je potrebné liečiť fenomén dermatitídy, ekzému v súlade s prejavmi kožno-patologického procesu, odstrániť nekrotické tkanivá. Keď infikované ohniská predpisujú antibiotiká širokého spektra účinku. Použiť transplantáciu kože.

Na liečbu ischemických vredov, liekov, ktoré zlepšujú tok krvi v tepnách, liečte arteriálnu hypertenziu. Pre radikálnu liečbu sa používa rekonštrukčná chirurgia na artériách.

Trofické vredy u pacienta s idiopatickou progresívnou atrofiou kože.

Pri liečbe trofických vredov je potrebné venovať osobitnú pozornosť použitiu vitamínov, antihistamínov a biogénnych stimulantov. Zahrnutie phlogenzimu (2 kapsuly 3 krát denne) významne zvyšuje účinnosť liečby.

Keď nehojace sa trofické vredy odporúčaných kortikosteroidy podávajú orálne v nízkych dávkach (25 až 30 mg za deň). Široko používané fyzioterapia (hélium-neónový laser, UFO, ionogalvanizatsiya zinok, miestne bahenné kúpele atď.), Lokálne -. Prostriedky pre zlepšenie tkaniva trofismus (Solcoseryl, aktovegin a kol.), Ktoré podporujú epitelizácie vredy.

Liečba trofických vredov je ťažká úloha, v niektorých prípadoch s slabo predpokladanými výsledkami. Vo veľkom počte pozorovaní zostávajú odolné voči moderným metódam komplexnej chirurgickej a konzervatívnej liečby. Z tohto dôvodu treba považovať za prioritu včasné odhalenie základnej choroby a primeranú preventívnu liečbu na zabránenie prechodu ochorenia na zanedbané štádia, čo vedie k vzniku ulceróznej poruchy.