Tuberkulóza u starších a starších ľudí

Izolácia tuberkulózy u starších a senilných ľudí je diktovaná zvláštnosťami fyziologických a patologických procesov u starších ľudí. Jednotlivci starší často znižuje diagnostickú hodnotu mnohých symptómov, našiel kombináciu niekoľkých chorôb, ktoré sa prejavujú syndróm vzájomnej komplikácie ochorenia, existuje potreba pre inovačné prístupy k liečbe tuberkulózy.

V súlade s modernou klasifikáciou vekových skupín sa starší ľudia považujú za 65 až 75 rokov, starší 75 až 85 rokov; ľudia starší ako 85 rokov sa nazývajú dlhé pečene.

V rozvinutých krajinách je tuberkulóza pozorovaná najmä u starších ľudí. V rozvojových krajinách tuberkulóza ovplyvňuje všetky vekové skupiny rovnako.

Fyziologické starnutie je charakterizované postupným ubránením tela a znížením jeho funkčných a reaktívnych schopností; obmedzenie energetických zdrojov a zníženie adaptačnej kapacity.

Čo spôsobuje tuberkulózu u starších ľudí?

U starších ľudí by rizikové faktory rozvoja tuberkulózy mali byť považované za kombináciu stavov, ktoré znižujú imunitu:

• ťažké chronické ochorenia,
• stresujúce situácie.
• účinok žiarenia,
• dlhodobé užívanie liekov s imunosupresívnym účinkom.

Zvláštnosti tuberkulózy u starších vekových skupín sú z veľkej časti dôsledkom štrukturálnych a funkčných zmien v bronchopulmonárnom systéme označených termínom "senilná pľúca", ktorá zahŕňa

• porušenie mukociliárneho klírensu;
• zníženie počtu elastických vlákien;
• zníženie aktivity povrchovo aktívnej látky;
• znížená aktivita alveolárnych makrofágov.

Vo všetkých prvkoch dýchacieho systému - parenchýmu, priedušiek, krvných ciev, lymfatických aparátov, sú pozorované involučné procesy.

Reaktivácia tuberkulózy vnútrohrudných lymfatických uzlín u starších osôb sa zvyčajne objavuje po dlhú dobu (niekoľko desiatok rokov), ktorá prešla TBC a je spojená so zhoršením hlavných prvkov komplexu. V štúdiách A.E. Rabuhina ukazuje, že sa po častiach obyzvestvlonnogo kazeózna nekróza vápno rozpustí, Liesegangovy krúžky strácajú svoju charakteristickú štruktúru, sú časti lymfoidné infiltrácie a epiteliálnych pahorky. Niekedy dochádza k reaktivácii špecifického procesu v oblasti radikálnej sklerózy, ktorá vzniká ako dôsledok invázie tuberkulóznych ložísk a lymfangitídy. V posttuberkulárnych reziduálnych ložiskách pretrváva pretrvávajúca látka tuberkulózy. Keď masívne a viac petrifikatah výsledný DEMINERALIZÁCIA procesy, čo je typické u starších vekových skupín dôjsť resorpciu vápnika, reverziu L formy patogénu v počiatočnom ohľadom na zníženie jeho charakteristické virulencie. Tieto procesy sa často vyskytujú v prítomnosti faktorov, ktoré znižujú imunitu.

Menej bežná je exogénna cesta sekundárneho vývoja tuberkulózy u starších ľudí, ktorá je spojená s novou (opakovanou) infekciou mykobaktériovej tuberkulózy s masívnou opakovanou superinfekciou.

Tuberkulóza, pozorovaná v staršom a senilnom veku, je bežné rozdeliť sa na staré a senilné.

Stará tuberkulóza

Stará tuberkulóza sa zvyčajne začína v mladom alebo strednom veku, trvá roky a niekedy kvôli torpému prúdu je diagnostikovaná až v starobe. Takýchto pacientov dlhodobo pozorujú odborníci zo všeobecnej zdravotníckej siete, kde sú diagnostikovaní rôznymi inými ochoreniami, najčastejšie chronickými nešpecifickými respiračnými ochoreniami. Stará tuberkulóza sa môže tiež vyskytnúť v dôsledku nedostatkov liečby. Hlavné klinické formy pre starú tuberkulózu sú: fibro-kavernózny, cirhotický, menej často pleurálny empyém, podrobne opísaný v kapitole 18 "Respiratívna tuberkulóza".

Fibre-kavernózna tuberkulóze, ako aj cirhózou, u pacientov starších vekových skupín môže byť misdiagnosed ako chronická bronchitída, bronchiektázie s prítomnosťou rozdutie pľúc a pľúcnej fibrózy.

Tuberkulózny empyém sprevádza nahromadenie hnisavého výpotku v pleurálnej dutine. Toto ochorenie sa vyvíja v pohrudnice prevalencia kaseózního nekrózy, vzhľadom k prielomu dutiny do pleurálnej dutiny s tvorbou bronchopleurálne fistuly, alebo ako komplikácia chirurgického výhod oproti aktívnej tuberkulózy. Táto forma sa vyskytuje u starších pacientov, ktorí v minulosti prešli takými terapeutickými opatreniami ako umelý pneumotorax, oleotorax a iné manipulácie nazývané malé chirurgické elementy. V súčasnosti sa počet takýchto pacientov výrazne znížil. Avšak pleurálny empyém môže byť tiež charakterizovaný "studeným" kurzom, ktorý uniká bez významnej intoxikácie. Hlavnými príznakmi sú zvýšená dyspnoe, cyanóza a tachykardia. Chyby pri diagnostike tejto formy sa najčastejšie pozorujú pri vývoji empyému po dlhšej dobe po vytvrdení aktívnej tuberkulózy.

Diagnóza RTG tuberkulózy u starších starý značne komplikuje postinflammatory (špecifických a nešpecifických) zmeny v pľúcach vo forme tesniace úseky pohrudnice, cirhotických úseky zatemnenie stagnáciu, fyziologické zmeny spojené s vekom. Tak, v dôsledku starnutia a bronchopulmonálna kostných štruktúr, ich tesnenie, X-Ray obraz tuberkulózy u starších osôb zamaskované a prebytok deformovaný pľúcnej vzor, emfyzému, bronchiálnych ostro kontrastné stenami nádoby, úlomky kostí. Zhrnutie image takáto zmena v pľúcnych napodobňuje na röntgenových snímkach neexistujúce ohnisková šírenie) alebo naopak - prekrýva malé ohniskovej šírené zmeny. Kvôli vyslovenému emfyzému sú tuberkulózne dutiny menej kontrastné. Charakteristiky staršej tuberkulózy zahŕňajú nasledujúce príznaky:

• pacienti s dlhodobou tuberkulózou sú zvyčajne astenizovaní;
• na strane lézie sa zaznamenáva dýchanie na hrudníku;
• Trachea a orgány mediastína smerujú k porážke;
• v pľúcach spolu so znakmi tuberkulózy, charakteristickými pre konkrétnu chronickú formu, sa vyskytuje výrazná fibróza, pneumoklerotické zmeny, emfyzém, bronchiektázia;
• u osôb liečených v minulosti s umelým pneumotoraxom, po 20 rokoch alebo dlhšie, sa môže vyvinúť pleuropneumo-rochóza sprevádzaná výrazným dyspnoe:
• u pacientov so starou tuberkulózou dochádza k viacerým porušeniam pečene, ktoré potencujú rozvoj hemoptýzy a pľúcneho krvácania;
• tuberkulínové testy so starou tuberkulózou sú spravidla pozitívne, ale to nemá veľkú diferenciálnu diagnostickú hodnotu;
• rozhodujúca v diagnostike je detekcia mykobaktériovej tuberkulózy mikroskopom a výsevom; percento pozitívnych nálezov mykobaktérií závisí od správnosti a trvania zhromažďovania spúta a vykonaných viacnásobných štúdií (najmenej trikrát mikroskopom a siatie).

Priebeh starej tuberkulózy je zvyčajne komplikovaný nasledujúcou patológiou:

• nedostatočná funkcia vonkajšieho dýchania a cirkulácie;
• príznaky chronického pľúcneho srdca;
• rozvoj bronchiektázie;
• sklon k hemoptýze a pľúcnemu krvácaniu;
• amyloidóza vnútorných orgánov.

Stará tuberkulóza

Pod senilnej byť označená tuberkulózy, rozvíjať u ľudí starších vekových skupín je v dôsledku reaktivácie procese v oblastiach pľúcnych zmien posttuberkuloznyh alebo ohnísk v hilových lymfatických uzlín: mediastínu, paratracheal, Tracheobronchiálny a bronchopulmonálna. Senilnej tuberkulóza je charakterizovaná nasledujúcim triádou príznakov: kašeľ, dýchavičnosť, poruchy obehové funkcie. Výrazne menej častá hemoptýza a bolesť v hrudníku. Nie každý jednotlivý znak, ani celá jeho vlastnosť, umožňuje diagnostikovať tuberkulózu s dôverou.

V staršom a senilnom veku existujú tieto črty:

• existuje všeobecná infekcia osôb týchto skupín;
• existuje vysoký podiel ľudí s veľkými zmenami po tuberkulóze v bronchopulmonárnom systéme (takzvané "deti vojny");
• reaktivácia tuberkulózy sa vyskytuje po dlhom období (niekoľko desiatok rokov);
• prechod na starých centier L-forme Mycobacterium tuberculosis mykobaktérií v reálnych tokov, so zvláštnym klinickým obrazom v predchádzajúcom recidivujúce, niekedy sťahovavý, pneumónia dobre reagujú na liečbu drogovej závislosti širokej škály akcií;
• je možné izolovať typickú tuberkulózu mykobaktérií pri absencii zjavných príznakov viditeľných bronchiálnych lézií spôsobených bronchonodulárnymi mikroperforáciami;
• častejšie sa pozoruje špecifická bronchiálna lézia - každý druhý pacient vyvíja fistulóznu endobronchitídu;
• Šírenie v pľúcach dochádza 3krát častejšie ako mladí, často to má črty miliárnej tuberkulózy a prebieha pod rúškom pneumónie, iné nešpecifické bronchopulmonálna choroby alebo karcinosou;
• spolu s pľúcami sú možné súčasné alebo následné lézie pečene, sleziny, kostí, urogenitálneho systému a ďalších orgánov;
• častejšie sa vyskytuje tuberkulóza hrtana, ktorá je niekedy zistená oveľa skôr ako tuberkulózna lézia pľúc;
• Pleurálne exsudáty sú spôsobené častou špecifickou pleuritídou. A onkologická a srdcová patológia a diferenciálna diagnostika tuberkulózy umožňuje širšie využitie pleurálnej biopsie;
• prevažujúcou klinickou formou je tuberkulóza intraorakálnych lymfatických uzlín definovaných ako sekundárna tuberkulóza geneticky súvisiaca s primárnou infekciou;
• oveľa menej často ako v mladých, fokálnej tuberkulóze, ktorá je výsledkom endogénnej reaktivácie starých zvyškových zmien (Simonových ohniskov);
• v priebehu uplynulého desaťročia zvýšené bacilárne formy tuberkulózy s nenápadným nástupom a vymazaním klinických príznakov alebo rýchlo progresívnych akútnych foriem, ako je napríklad kauzálna pneumónia;
• kazeózna pneumónie u starších ľudí môže byť výsledkom endogénnej reaktivácie staré tuberkulóznej ložísk sa zníženú imunitu, závažné alebo súvisiace komorbidity, dlhodobá liečba kortikosteroidmi, chemoterapii, X-ray a rádioterapii, ako i pri silnom zaťažení a hladovania;
• emfyzém, pneumoskleróza, zmeny jazvy v pľúcach a pleura maskujú príznaky aktívnej tuberkulózy a spomaľujú reparačné procesy;
• pri formulácii diagnózy je významnosť endoskopických štúdií veľká;
• tuberkulóza často spojené s radom komorbidít a často prebieha s chorobami dekompenzácia pozadí, ktorý značne komplikuje včasnú diagnostiku tuberkulózy, to komplikuje liečbu pacienta všeobecne a zhoršuje prognózu.

Klinické prejavy tuberkulózy u starších vekových skupín Khomenko (1996) podmienene rozdeľuje na dve hlavné varianty priebehu ochorenia:

• so závažnými prejavmi všeobecnej intoxikácie, kašeľ s hlienom, niekedy hemoptýza, bolesť v hrudníku;
• s obmedzenými klinickými prejavmi u pacientov s menšími formami tuberkulózy a dokonca aj progresívne tuberkulóznej procesu, často kombinované v takýchto prípadoch sa iné choroby charakterizované dominancie symptómov v kombinácii s TB ochorení.

Liečba tuberkulózy u starších a senilných pacientov

Liečba staršej tuberkulózy si vyžaduje dodržiavanie bežných prístupov k chemoterapii tuberkulózy. Avšak, väčšina pacientov je schopná plne realizovať celý priebeh štandardnou chemoterapiou a v rôznych štádiách liečby musieť uchýliť k individualizované terapii režimov, vrátane ošetrenie a komorbidity, a preto sa nepodarilo vyhnúť polypragmazie. Súčasné ochorenia v niektorých prípadoch pokročili a prevzali úlohu primárnej alebo konkurenčnej choroby.

Je potrebné brať do úvahy zmeny farmakokinetiky a farmakodynamiky liekov. U starších pacientov sa nezmení absorpcia väčšiny antibakteriálnych látok, ale s vekom metabolizmus liekov, prevažne metabolizovaných v pečeni: izoniazid, etionamid, pyrazinamid, rifampicín sa znižuje. Musia sa upraviť dávky antibakteriálnych liekov, ktoré majú prevažne renálnu eliminačnú cestu (napr. Aminoglykozidy), pretože hladina glomerulárnej filtrácie klesá s vekom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]