Tuberkulóza u starších ľudí a seniorov

Izolácia tuberkulózy u starších a senilných osôb je diktovaná zvláštnosťami fyziologických a patologických procesov u starších ľudí. U starších a senilných osôb sa často znižuje diagnostická hodnota mnohých symptómov, zisťuje sa kombinácia viacerých ochorení, ktorá sa prejavuje syndrómom vzájomného zhoršenia ochorení, a vzniká potreba používať neštandardné prístupy k liečbe tuberkulózy.

Podľa modernej klasifikácie vekových skupín obyvateľstva sa za starších ľudí považujú ľudia vo veku 65 až 75 rokov, za senilných ľudí vo veku 75 až 85 rokov a ľudia nad 85 rokov sa nazývajú dlhovekári.

V rozvinutých krajinách sa tuberkulóza vyskytuje najmä u starších ľudí. V rozvojových krajinách postihuje tuberkulóza všetky vekové skupiny rovnako.

Fyziologická staroba sa vyznačuje postupným vädnutím tela a znižovaním jeho funkčných a reaktívnych schopností; obmedzením energetických zdrojov a znížením adaptačných schopností.

Čo spôsobuje tuberkulózu u starších a senilných ľudí?

U starších ľudí by sa za rizikové faktory vzniku tuberkulózy mala považovať kombinácia stavov, ktoré znižujú imunitu:

• závažné chronické ochorenia,
• stresové situácie.
• vplyv žiarenia,
• dlhodobé užívanie liekov s imunosupresívnym účinkom.

Charakteristiky tuberkulózy u starších ľudí sú do značnej miery určené štrukturálnymi a funkčnými zmenami v bronchopulmonálnom systéme, označovanom ako „senilné pľúca“, ktorý zahŕňa

• zhoršený mukociliárny klírens;
• zníženie počtu elastických vlákien;
• znížená aktivita povrchovo aktívnych látok;
• znížená aktivita alveolárnych makrofágov.

Vo všetkých prvkoch dýchacích orgánov - parenchýme, prieduškách, cievach a lymfatickom aparáte - sa pozorujú involučné procesy.

Reaktivácia tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín u starších ľudí sa zvyčajne vyvíja po dlhom období (niekoľko desaťročí) po tuberkulóznej infekcii a je spojená s exacerbáciou prvkov primárneho komplexu. V štúdiách A. E. Rabukhina sa ukázalo, že v oblastiach kalcifikovanej kazeóznej nekrózy sa vápno vstrebáva, Liesegangove kruhy strácajú svoju charakteristickú štruktúru a objavujú sa oblasti lymfoidnej infiltrácie a epitelových tuberkulóz. Niekedy dochádza k reaktivácii špecifického procesu v oblasti hilárnej sklerózy, ktorá vzniká v dôsledku involúcie tuberkulóznych ložísk a lymfangitídy. V posttuberkulóznych reziduálnych ložiskách pretrváva pôvodca tuberkulózy. V prípade masívnych a mnohopočetných petrifikácií sa v dôsledku demineralizačných procesov, ktoré sú typické pre staršie vekové skupiny, vstrebávajú vápenaté soli, L-formy patogénu sa vracajú do pôvodnej formy s obnovením jeho inherentnej virulencie. Tieto procesy sa často vyskytujú v prítomnosti faktorov, ktoré znižujú imunitu.

Menej často sa pozoruje exogénna cesta vzniku sekundárnej tuberkulózy u starších ľudí, spojená s novou (opakovanou) infekciou Mycobacterium tuberculosis počas masívnej opakovanej superinfekcie.

Tuberkulóza pozorovaná u starších ľudí a ľudí v starobe sa zvyčajne delí na starú a senilnú.

Stará tuberkulóza

Stará tuberkulóza zvyčajne začína v mladom alebo strednom veku, trvá roky a niekedy sa kvôli pomalému priebehu diagnostikuje až v starobe. Takíto pacienti sú dlhodobo sledovaní špecialistami vo všeobecnej lekárskej sieti, kde im diagnostikujú rôzne ďalšie ochorenia, najčastejšie chronické nešpecifické ochorenia dýchacích ciest. Stará tuberkulóza sa môže vyvinúť aj v dôsledku chýb v liečbe. Hlavné klinické formy starej tuberkulózy sú nasledovné: fibroticko-kavernózna, cirhotická, menej často - empyém pleury, podrobne opísané v kapitole 18 „Tuberkulóza dýchacích ciest“.

Fibrokavernózna tuberkulóza, ako aj cirhotická tuberkulóza, môžu byť u starších ľudí mylne diagnostikované ako chronická bronchitída, bronchiektázia s emfyzémom a pneumoskleróza.

Tuberkulózny empyém je sprevádzaný hromadením hnisavého exsudátu v pleurálnej dutine. Toto ochorenie sa vyvíja s rozsiahlou kazeóznou nekrózou pleury, v dôsledku prasknutia dutiny do pleurálnej dutiny s tvorbou bronchopleurálnej fistuly alebo ako komplikácia chirurgického zákroku pri aktívnej tuberkulóze. Táto forma sa vyskytuje u starších pacientov, ktorí v minulosti podstúpili takúto liečbu, ako je artifičný pneumotorax, oleotorax a iné manipulácie nazývané prvky malej chirurgie. V súčasnosti sa počet takýchto pacientov výrazne znížil. Pleurálny empyém sa však môže vyznačovať aj „studeným“ priebehom, ktorý sa vyskytuje bez výraznej intoxikácie. Hlavnými príznakmi sú narastajúca dýchavičnosť, cyanóza a tachykardia. Chyby v diagnostike tejto formy sa najčastejšie pozorujú, keď sa empyém vyvinie dlho po vyliečení aktívnej tuberkulózy.

Röntgenová diagnostika starej tuberkulózy u starších ľudí je výrazne komplikovaná prítomnosťou postinflamačných (nešpecifických a špecifických) zmien v pľúcach vo forme oblastí pleurálneho zhutnenia, cirhotických oblastí stmavnutia, prekrvenia, fyziologických zmien súvisiacich s vekom. V dôsledku starnutia bronchopulmonálnych a kostných štruktúr, ich zhutnenia je teda röntgenový obraz tuberkulózy u starších ľudí maskovaný deformovaným a nadmerným pľúcnym vzorom, emfyzémom, ostro kontrastnými stenami priedušiek, ciev, kostných fragmentov. Sumačný obraz takýchto zmien v pľúcach napodobňuje neexistujúce ložiskové rozptýlenie na röntgenovom snímku), alebo naopak - prekrýva malé ložiskové rozptýlené zmeny. V dôsledku závažného emfyzému sa tuberkulózne dutiny stávajú menej kontrastnými. Nasledujúce príznaky možno pripísať znakom starej tuberkulózy:

• pacienti s dlhodobou tuberkulózou sú zvyčajne astenickí;
• na postihnutej strane dochádza k oneskoreniu dýchania na hrudníku;
• priedušnica a mediastinálne orgány sú posunuté smerom k postihnutej strane;
• v pľúcach, spolu s príznakmi tuberkulózy charakteristickými pre jednu alebo druhú chronickú formu, sa pozoruje výrazná fibróza, pneumosklerotické zmeny, emfyzém, bronchiektázia;
• U jedincov, ktorí boli v minulosti liečení umelým pneumotoraxom, sa môže po 20 rokoch alebo dlhšie vyvinúť pleuropneumocirrhosis, sprevádzaná ťažkou dýchavičnosťou:
• pacienti so starou tuberkulózou majú rôzne poruchy funkcie pečene, ktoré zvyšujú riziko vzniku hemoptýzy a pľúcneho krvácania;
• tuberkulínové testy pri starej tuberkulóze sú zvyčajne pozitívne, ale to nemá veľkú diferenciálno-diagnostickú hodnotu;
• Detekcia mykobaktérií tuberkulózy mikroskopiou a kultiváciou je rozhodujúca pre stanovenie diagnózy; percento pozitívnych nálezov mykobaktérií závisí od správnosti a trvania odberu spúta a od frekvencie vyšetrení (najmenej 3-krát mikroskopicky a kultivačne).

Priebeh starej tuberkulózy je zvyčajne komplikovaný nasledujúcou patológiou:

• nedostatočnosť vonkajšieho dýchania a krvného obehu;
• príznaky chronického pľúcneho ochorenia srdca;
• rozvoj bronchiektázie;
• sklon k hemoptýze a pľúcnemu krvácaniu;
• amyloidóza vnútorných orgánov.

Senilná tuberkulóza

Senilná tuberkulóza sa zvyčajne definuje ako tuberkulóza, ktorá sa vyvíja u starších ľudí v dôsledku reaktivácie procesu v oblastiach posttuberkulóznych pľúcnych zmien alebo v ložiskách v intratorakálnych lymfatických uzlinách: mediastinálnych, paratracheálnych, tracheobronchiálnych a bronchopulmonálnych. Senilná tuberkulóza sa vyznačuje nasledujúcou triádou symptómov: kašeľ so spútom, dýchavičnosť a porucha krvného obehu. Hemoptyza a bolesť na hrudníku sa pozorujú oveľa menej často. Ani každý príznak samostatne, ani ich kombinácia neumožňujú s istotou diagnostikovať tuberkulózu.

V starobe a senilnom veku existujú nasledujúce znaky:

• v týchto skupinách dochádza k všeobecnej infekcii ľudí;
• zaznamenáva sa vysoký podiel jedincov so závažnými posttuberkulóznymi zmenami v bronchopulmonálnom systéme (tzv. „deti vojny“);
• k reaktivácii tuberkulózy dochádza po dlhom časovom období (niekoľko desaťročí);
• reverzia L-foriem Mycobacterium tuberculosis na skutočné mykobaktérie v starých ložiskách prebieha so špeciálnym klinickým obrazom vo forme predchádzajúcich recidivujúcich, niekedy migrujúcich pneumónií, ktoré dobre reagujú na liečbu širokospektrálnymi liekmi;
• je možné izolovať typické mykobaktérie tuberkulózy bez zjavných príznakov poškodenia viditeľných priedušiek spôsobených bronchonodulárnymi mikroperforáciami;
• Častejšie sa pozoruje špecifická lézia priedušiek - u každého druhého pacienta sa vyvinie fistulózna endobronchitída;
• diseminácia v pľúcach sa pozoruje 3-krát častejšie ako u mladých ľudí, často má znaky miliárnej tuberkulózy a vyskytuje sa pod rúškom pneumónie, inej nešpecifickej bronchopulmonálnej patológie alebo karcinomatózy;
• Spolu s pľúcami je možné súčasné alebo postupné poškodenie pečene, sleziny, kostí, urogenitálneho systému a iných orgánov;
• Častejšie sa pozoruje tuberkulóza hrtana, ktorá sa niekedy zistí oveľa skôr ako tuberkulóza pľúc;
• pleurálne exsudáty sú spôsobené častejším špecifickým zápalom pohrudnice a onkologickou a srdcovou patológiou a diferenciálna diagnostika tuberkulózy zahŕňa širšie využitie pleurálnej biopsie;
• prevládajúcou klinickou formou je tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín, definovaná ako sekundárna tuberkulóza, geneticky súvisiaca s primárnou infekciou;
• výrazne menej často ako u mladých ľudí sa vyvíja fokálna tuberkulóza, ktorá je dôsledkom endogénnej reaktivácie starých reziduálnych zmien (Simonove ložiská);
• Za posledné desaťročie došlo k nárastu rozšírených bacilárnych foriem tuberkulózy s nepostrehnuteľným nástupom a vymazanými klinickými príznakmi alebo rýchlo postupujúcich akútnych foriem, ako je kazeózna pneumónia;
• kazeózna pneumónia u starších ľudí môže byť dôsledkom endogénnej reaktivácie starých tuberkulóznych ložísk so zníženou imunitou, závažnými sprievodnými alebo kombinovanými ochoreniami, dlhodobou liečbou kortikosteroidmi, protinádorovou chemoterapiou, röntgenovou a rádioterapiou, ako aj pri ťažkých stresových situáciách a hladovaní;
• emfyzém, pneumoskleróza, jazvové zmeny v pľúcach a pohrudnici maskujú príznaky aktívnej tuberkulózy a spomaľujú reparačné procesy;
• Endoskopické vyšetrenia majú pri stanovení diagnózy veľký význam;
• Tuberkulóza je často spojená s rôznymi sprievodnými ochoreniami a často sa vyskytuje s dekompenzáciou základných ochorení, čo výrazne komplikuje včasnú diagnostiku tuberkulózy, komplikuje liečbu pacienta ako celku a zhoršuje prognózu ochorenia.

A. G. Khomenko (1996) podmienečne rozdeľuje klinické prejavy tuberkulózy u starších vekových skupín na 2 hlavné varianty priebehu ochorenia:

• s výraznými prejavmi všeobecnej intoxikácie, kašeľ s tvorbou spúta, niekedy hemoptýza, bolesť na hrudníku;
• so slabými klinickými prejavmi u pacientov s miernymi formami tuberkulózy a dokonca aj s progresívnym tuberkulóznym procesom, najčastejšie v takýchto prípadoch kombinovaným s inými ochoreniami charakterizovanými dominanciou symptómov ochorenia kombinovaného s tuberkulózou.

Liečba tuberkulózy u starších a senilných ľudí liekmi

Liečba tuberkulózy u starších ľudí si vyžaduje dodržiavanie všeobecne akceptovaných postupov chemoterapie tuberkulózy. Väčšina pacientov však nedokončí celý priebeh štandardnej chemoterapie a v rôznych štádiách liečby sa musia používať individualizované terapeutické režimy vrátane liečby sprievodných ochorení, a preto sa polyfarmácii nedá vyhnúť. Sprievodné ochorenia v niektorých prípadoch progredujú a nadobúdajú úlohu primárneho alebo konkurenčného ochorenia.

Je potrebné zohľadniť zmeny vo farmakokinetike a farmakodynamike liekov. U starších pacientov sa absorpcia väčšiny antibakteriálnych látok nemení, ale s vekom sa metabolizmus liekov metabolizovaných prevažne v pečeni znižuje: izoniazid, etionamid, pyrazínamid, rifampicín. Dávky antibakteriálnych liekov, ktoré majú prevažne renálnu eliminačnú cestu (napríklad aminoglykozidy), sa musia upraviť, pretože hladina glomerulárnej filtrácie s vekom klesá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]