Vyšetrenie kraniálnych nervov. Pár VII: tvárový nerv (n. facialis)

Vyšetrenie funkcií tvárového nervu začína posúdením symetrie tváre pacienta v pokoji a počas spontánnej mimiky. Zvláštna pozornosť sa venuje symetrii nasolabiálnych rýh a očných štrbín.

Motorické vlákna tvárového nervu inervujú tvárové svaly, podkožný sval krku (platyzma), stylohyoideum, tylové svaly, zadné bruško dvojbruškového svalu a stapedius. Autonómne parasympatické vlákna inervujú slznú žľazu, podjazykové a podčeľustné slinné žľazy, ako aj žľazy sliznice nosa, tvrdého a mäkkého podnebia. Senzorické vlákna vedú chuťové impulzy z predných dvoch tretín jazyka a z tvrdého a mäkkého podnebia.

Sila tvárových svalov sa testuje jeden po druhom, pričom sa pacienta požiada, aby pokrčil čelo (m. frontalis), pevne zavrel oči (m. orbicularis oculi), nafúkol líca (m. buccinator), usmial sa, ukázal zuby (m. risorius a m. zygomaticus major), stlačil pery a neotvoril ich (m. orbicularis oris). Pacienta sa požiada, aby sa nadýchol a nafúkol líca; zvyčajne pri stlačení na líca pacient zadrží vzduch bez toho, aby ho vydýchol ústami. Ak sa zistí slabosť tvárových svalov, zistí sa, či sa týka iba dolnej časti tváre alebo sa rozširuje na celú jej polovicu (dolnú aj hornú).

Chuť sa testuje na prednej tretine jazyka. Pacient je požiadaný, aby vyplazil jazyk a držal ho za špičku gázovou obrúskou. Pomocou pipety sa na jazyk postupne kvapkajú kvapky sladkého, slaného a neutrálneho roztoku. Pacient musí ohlásiť chuť roztoku a ukázať na príslušný nápis na papieri. Zaznamenáva sa, či sa pri aplikácii chuťových podnetov uvoľňujú slzy (tento paradoxný reflex sa pozoruje u pacientov s abnormálnym klíčením sekrečných vlákien po predchádzajúcom poškodení vetiev tvárového nervu).

Tvárový nerv obsahuje veľmi malý počet vlákien, ktoré vedú impulzy všeobecnej citlivosti a inervujú malé oblasti kože, z ktorých jedna sa nachádza na vnútornom povrchu ušnice v blízkosti vonkajšieho zvukovodu a druhá priamo za uchom. Citlivosť na bolesť sa skúma aplikáciou špendlíka priamo za vonkajší zvukovod.

Príznaky poškodenia tvárového nervu

Poškodenie centrálneho motorického neurónu (napríklad pri hemisférickej cievnej mozgovej príhode ) môže spôsobiť centrálnu alebo „supranukleárnu“ paralýzu tvárových svalov. Je charakterizovaná kontralaterálnou parézou tvárových svalov nachádzajúcich sa iba v dolnej polovici tváre (možná je veľmi mierna slabosť kruhového očného svalu a mierna asymetria očných štrbín, ale schopnosť zvrásniť čelo zostáva). Vysvetľuje sa to tým, že časť motorického jadra n. facialis, ktorá inervuje dolné tvárové svaly, prijíma impulzy iba z opačnej hemisféry, zatiaľ čo časť, ktorá inervuje horné tvárové svaly, je pod vplyvom kortikonukleárnych traktov oboch hemisfér. Poškodenie periférneho motorického neurónu (neuróny motorického jadra n. facialis a ich axóny) má za následok periférnu paralýzu tvárových svalov (prozoplégia), ktorá sa vyznačuje slabosťou tvárových svalov celej ipsilaterálnej polovice tváre. Zatvorenie očných viečok na postihnutej strane je nemožné ( lagoftalmus ) alebo je neúplné.

Bellov príznak sa často pozoruje u pacientov s periférnou paralýzou tvárových svalov: keď sa pacient pokúša zavrieť oči, očné viečka na strane lézie tvárového nervu sa nezatvoria a očná buľva sa pohybuje smerom nahor a von. Pohyb očnej buľvy je v tomto prípade fyziologická synkinéza, ktorá spočíva v pohybe očných buliev smerom nahor pri zatváraní očí. Aby sme ho videli u zdravého človeka, je potrebné násilne držať jeho očné viečka vo zdvihnutej polohe a požiadať ho, aby zavrel oči. Periférna paralýza tvárových svalov môže byť v niektorých prípadoch sprevádzaná poruchami chuti v predných dvoch tretinách ipsilaterálnej polovice jazyka (s poškodením kmeňa tvárového nervu nad miestom odchodu vlákien chorda tympani z jeho distálnej časti). Pri centrálnej paralýze tvárových svalov, teda s poškodením kortikonukleárnych dráh smerujúcich do motorického jadra tvárového nervu, sa poruchy chuti nevyskytujú.

Prečítajte si tiež: Paralýza tvárového nervu

Ak je tvárový nerv poškodený nad miestom, kde sa jeho vlákna rozvetvujú do stapediálneho svalu, dochádza k skresleniu zafarbenia vnímaných zvukov - hyperakúzii. Ak je tvárový nerv poškodený na úrovni jeho výstupu z pyramídy spánkovej kosti cez stylomastoidný otvor, parasympatické vlákna vedúce k slznej žľaze (n. petrosus major) a senzorické vlákna vychádzajúce z chuťových pohárikov (chorda tympani) netrpia, takže chuť a slzenie zostávajú neporušené. Charakteristické je slzenie na strane lagoftalmu, čo sa vysvetľuje nadmerným podráždením sliznice oka v dôsledku absencie ochranného žmurkacieho reflexu a ťažkosťami s presunom sĺz do dolného slzného kanála v dôsledku poklesu dolného viečka. To všetko vedie k voľnému stekaniu sĺz po tvári.

Bilaterálna akútna alebo subakútna lézia tvárového nervu periférneho typu sa pozoruje pri Guillain-Barréovom syndróme (GBS). Akútna alebo subakútna jednostranná periférna paralýza tvárových svalov sa najčastejšie vyskytuje pri kompresne-ischemickej neuropatii tvárového nervu (s kompresne-ischemickými zmenami v úseku nervu, ktorý prechádza tvárovým kanálom v pyramíde spánkovej kosti).

Počas obdobia zotavenia po periférnej paralýze je možná patologická regenerácia vlákien tvárového nervu.

V tomto prípade sa na strane paralýzy časom vyvíja kontraktúra tvárových svalov, v dôsledku čoho sa očná štrbina zužuje a nasolabiálny záhyb sa prehlbuje ako na zdravej strane (tvár je „skosená“ nie na zdravú, ale na chorú stranu). Kontrakcia tvárových svalov sa zvyčajne vyskytuje na pozadí reziduálnych javov prozoparézy a je kombinovaná s patologickou synkinézou tvárových svalov. Napríklad pri prižmúrení očí na chorej strane sa mimovoľne zdvíha kútik úst (labio-periorbitálna synkinéza) alebo sa zdvíha krídlo nosa alebo sa stiahne platyzma; pri nafúknutí líc sa očná štrbina zužuje atď.