Poškodenie a trauma močovej trubice

Počas vojny až 30% zranených má zranenia a traumu na močovú rúru. Prevažná väčšina z nich má otvorené zranenia. Tento typ poranenia je bežnejší u mužov. Uretria u žien je zriedka poškodená (nie viac ako 6%) spravidla s zlomeninami panvy. Približne 70% poškodenia močovej trubice vzniká v dôsledku dopravných nehôd. 

25% v dôsledku poklesu z výšky a 5% - v dôsledku iných príčin, vrátane iatrogénnych.

Tam sú uzavreté (subkutánne) a otvorené zranenia, rovnako ako izolované a kombinované zranenia močovej trubice. U 96% obetí boli pozorované uzavreté lézie a iba 4% sú otvorené.

Kód ICD-10

S37.3. Poškodenie močovej trubice.

Čo spôsobuje zranenie a zranenie močovej trubice?

Príčiny úrazov a poranení močovej trubice

Otvorené poranenia sa vyskytujú častejšie u strelných rán, a uzavrel - na prelome panvy a spadnúť na hrádzi. Niekedy sa môže objaviť toto zranenie, keď je nútený zavedenie do močovej trubice lekárskych nástrojov (katéter kovov, bougie prešiel, cystoskop, pracovné resektoskop), a pri prechode močovej trubice kamene poškodené penisu pôrodné poranenia, operácie prostaty atď.

Z anatomického a praktického hľadiska sa močová trubica môže rozdeliť na dve časti: zadnú (fixovanú uretru) a prednú. Hranica medzi nimi je urogenitálna membrána. Poškodenie týchto dvoch oddelení sa môže významne líšiť v mechanizme vzdelávania, klinického priebehu a taktickej liečby. Práve z tohto dôvodu sú. Spravidla. Ošetrené samostatne.

[1], [2]

Patogenéza zranení a zranení močovej rúry

Mechanizmus poškodenia močovej trubice. Pri priamom náraze traumatických síl sa špongiózna časť močovej trubice zvyčajne poškodí.

V prevažnej väčšine prípadov dochádza k traumy močovej trubice pri zlomeninách panvových kostí (zvyčajne kostí kostného a ischium). V týchto prípadoch sú membránové a prostatické časti močovej trubice obzvlášť poškodené. Pretrhnutie prostatickej časti močovej rúry sa vyskytuje extrémne zriedkavo. Poškodenie močovej trubice nastáva v dôsledku napätia vaginálneho aparátu a urogenitálnej membrány alebo fragmentov kostí.

Zranenie zadnej uretry

Zranenia zadnej uretry sa zvyčajne pozorujú pri zlomeninách panvových kostí (3,5 až 19% pozorovaní zlomeniny panvy), ktoré sú hlavnou príčinou poškodenia tejto časti močovej trubice. Často je močová trubica poškodená zlomeninami vodorovných vetiev verejných kostí, najmä v prítomnosti diastázy kokcégo-iliačnej artikulácie ("stabilná zlomenina").

Hlavnými príčinami týchto škôd sú dopravné nehody (75%), klesajúce z výšky a nárazu lisovacej sily. Zlomeniny panvových kostí spôsobené vytesnením zvyčajne vedú k napínaniu pevnej časti močovej trubice, takže močová trubica sa môže vyhnúť vrcholu prostaty.

V 10 až 17% prípadov dochádza k prasknutiu močového mechúra, čo môže komplikovať diagnostiku.

Sily, ktoré vedú k zlomeninou panvy, sa smer dopadu môže byť rozdelená na predozadnej, bočné a zvislé, z ktorých prvé dve skupiny môže viesť ako k stabilnej a nestabilné zlomeniny, a tretí - tvorba iba nestabilných zlomenín (, lomu, keď offset ").

So stabilným zlomeninou panvy poškodenie močovej trubice môže dôjsť, keď je vystavený vonkajšej sile rozbiť všetky štyri vetvy oboch lonovej kosti, ktoré tvoria fragment v tvare motýľa, ktorý sa pohybuje tam a vedie k oddeleniu močovej trubice u špice prostaty; zatiaľ čo vonkajší zviera uretry je poškodený.

Nestabilná zlomenina panvy zahŕňa zlomeniny predného alebo bočného segmentu panvového krúžku a sakroilického kĺbu. V tomto prípade je zadná časť močovej trubice poškodená buď priamo fragmentami kostí, alebo pohybom akéhokoľvek fragmentu kosti, ku ktorému je uretra pripevnená, alebo v dôsledku rozťahovania močovej trubice.

Ako ukazuje Siegel et al. Pôsobením škodlivých síl v smere predozadnom (vzhľadom k bočnej), vznikajú ďalšie vážne škody na panvovej kosti dolných močových ciest a zvyšuje riziko retro-peritoneálnej krvácanie, šoku a smrti.

Napriek širokému presvedčeniu, že u panvových poranení sa najčastejšie uretry poškodia nad urogenitálnou bránicou a pod špičkou prostaty, štúdie niektorých autorov sú diametrálne opačné. Podľa Mouraviev a Santucci, 10 z tiel mužov s panvovým poranením alebo prasknutie močovej trubice v 7 prípadoch boli nájdené poškodené močovú trubicu pod urogenitálny membrány. Štúdia tiež ukázala, že ak je močovina úplne oddelená, poškodenie sliznice je vždy väčšie (v priemere 3,5 ± 0,5 cm) defektu vo vonkajšej vrstve (v priemere 2,0 ± 0,2 cm). Okrem toho je dĺžka defektu v dorsálnom smere väčšia ako v smere ventrálnej. V súvislosti so závažnosťou poškodenia močových ciest a panvových kostí autori rozlišujú dve odrody jej zranení:

• jednoduché s malou dislokáciou sympýzy, všeobecné uchovanie močovej trubice a relatívne malé rozptýlenie sliznice - až 3,3 cm;
• komplex, v ktorom dochádza k výraznej dislokácii sympýzy. úplná divergencia pažskej močovej rúry často s interpozíciou iných tkanív a výraznejším rozptýlením sliznice - až 3,8 cm a viac;

V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k poškodeniu močovej trubice bez porušenia panvových kostí. Príčinou takéhoto poškodenia môže byť tupé perineálne poškodenie.

Poškodenie zadnej močovej trubice je tiež možné pri endoskopických a otvorených vaginálnych operáciách. Ischemické poškodenie močovej trubice a hrdla močového mechúra je tiež opísané v prípade dlhotrvajúcich pôrodov.

U žien sa obvykle pozoruje neúplné oddelenie močovej trubice v oblasti prednej steny. Úplná separácia prednej alebo zadnej časti močovej trubice sa vyskytuje extrémne zriedkavo.

Extrudácia alebo perforácia močovej rúry sa vyskytuje v priebehu 2% TUR prostaty.

Klasifikácia poškodenia močovej trubice

Urológovia používajú klasifikáciu poranenia uretry v závislosti od celistvosti kože a rozdeľujú tieto zranenia na otvorené a otvorené zranenia.

Lokalizácia lézií rozlišuje medzi poškodením hubovej (penilnej), obličkovej a prostatickej časti močovej trubice.

V posledných rokoch sa v klasifikácii použitia Európe zatvorené (dumb poškodenie močovú trubicu, na základe dát retrográdna urethrogram. Okrem toho sú tiež rozdelené v závislosti na umiestnení poškodenia v prednej a zadnej časti močovej trubice kvapká, vzhľadom k určité rozdiely v ich diagnostike a liečbe.

Klasifikácia tupých poranení zadnej a prednej časti močovej trubice

štádium	Opis patologických zmien
L	Poškodenie spôsobené naťahovaním. Oddelenie močovej trubice bez zkstravazatsii podľa retrográdnej uretrografie
II	Otras mozgu. Urethrorrhagia bez extravazácie podľa retrográdnej uretrografie
III	Čiastočné pretrhnutie prednej alebo zadnej uretry. Extravazácia kontrastu v mieste poškodenia, ale s kontrastnou proximálnou uretrou a močovým mechúrom
IV	Úplné pretrhnutie prednej časti močovej trubice. Extravazácia kontrastnej látky. Proximálna časť močovej trubice a močového mechúra nie sú v kontraste
V	Úplné pretrhnutie zadnej uretry. Extravazácia kontrastnej látky. Močový mechúr nie je v kontraste
WE	Bola hlásená čiastočná ruptúra zadnej močovej trubice so súčasným poškodením hrdla močového mechúra a / alebo vagíny.

Uretry sa môžu poškodiť ako zo strany lúmenu. A zvonku. Hlavné typy uzavretých poranení močovej trubice sú:

• pomliaždeniny;
• neúplné pretrhnutie steny močovej rúry;
• úplné pretrhnutie steny močovej trubice;
• prerušenie močovej trubice;
• rozdrviť zranenia.

Pri otvorených zraneniach (zraneniach) močovej trubice,

• pomliaždeniny;
• tangenciálne a slepé zranenia bez poškodenia všetkých vrstiev steny;
• tangenciálne, slepé a cez rany s poškodením všetkých vrstiev stien
• prerušenia močovej trubice;
• rozdrviť zranenia.

Okrem toho sú prerušenia močovej trubice rozdelené na:

• jednoduché - konce roztrhnutej močovej trubice sú umiestnené pozdĺž jednej osi a sú oddelené malou medzerou;
• komplex - ak existuje významná diastáza medzi koncami pretrhnutej uretry presunutou vzájomne voči sebe.

Závažnosť patoanatomických zmien, ktoré vznikajú po poškodení močovej rúry, závisí od povahy poškodenia a intenzity infiltrácie moču. Ak sú všetky vrstvy kanálu roztrhnuté, krv a moč vstúpi do tkanív obklopujúcich močovod pri močení. Je to príčina infiltrácie moču. Dokonca aj sterilná moč, ktorá sa dostáva do okolitých tkanív, spôsobuje zápalový proces, ktorý často vedie k rozsiahlej nekróze tkanív. Intenzita infiltrácie z veľkej časti závisí od veľkosti poškodenia, miery rozdrvenia tkaniva a ochranných reakcií pacienta.

Ak je hubovitá časť močovej trubice poškodená, nedochádza k infiltrácii panvového tkaniva do moču, aj keď tkanivá sú výrazne rozdrvené.

Pri oddelení močovej trubice od močového mechúra sa vnútorný zvierač vyčnieva nahor. Moč je udržiavaná v močovom mechúre a pravidelne, keď pretečie, prúdi a hromadí sa v panvovej dutine, postupne infiltruje hrbole a panvovú celulózu.

Navyše, s zlomeninou panvových kostí v dutine malého panva sa nahromadí veľké množstvo krvi. Závažnosť týchto zmien závisí od času vzniku urohematemátov.

Pri infiltrácii moču aj po chirurgickom zákroku môže byť rana komplikovaná hnisavosťou a následnou tvorbou masívnych jaziev, ktoré zúžia lumen močovej trubice.

V závislosti od celistvosti pokožky je poškodenie močovej trubice rozdelené na uzavreté a otvorené.

Lokalizácia rozlišuje medzi poškodením hubovej (penilnej), membránovej a prostatickej časti močovej trubice.

Uzatvorené uretrálne poškodenia v 40 až 60% prípadov sa kombinujú s zlomeninami panvových kostí.

[3], [4], [5]

Komplikácie traumy uretry

Rozlišujte medzi skorými a neskoršími komplikáciami poškodenia močovej trubice. Najčastejšie skoré komplikácie - močový infiltrácie a infekčných-zápalové komplikácie ( zápal močového mechúra, močovej trubice, pyelonefritída, panvové absces vlákno Pyelonefritída, osteomyelitída panvy). Táto komplikácia sa často stáva priamou príčinou smrti, najmä pri strelných ranách.

[6], [7], [8], [9]

Infiltrácia moču

Infiltrácia moču v panvovej oblasti, po ktorej nasleduje tvorba flegónu panvového tuku, sa často rozvíja po 2-3 týždňoch po poranení. Klinika infiltrácie moču závisí od polohy lézie. V prípade poškodenia močovej trubice cash urogenitálny membrána moču prenikne hlboko perineálnej priestor, niekedy to sa zdvihne, aby bedrové jamy a poslaný do chrbtica otslaivaya podbryushinnye vlákna. Moč často prechádza na povrch perinea. Miska moč presiakne riediteľných-rektálna cystickou stenami a vedie po stranách konečníka fossa ischiorectalis. V prípade poškodenia uretry urogenitálny membrána podľa moču prenikne do povrchovej plochy vlákien hrádze, miešku oblasť, sexuálne pubis člen bočnej časti žalúdka.

Pri infiltrácii moču pacienti okamžite otvoria močovú infiltráciu, vyberú moč povrchovou píšťalkou, predpíšu intenzívnu antibakteriálnu a detoxikačnú terapiu.

Flegón panvového tuku

S rozvojom panvy celulitídy a tuku bez ťažkého stavu obete sa rýchlo zhoršuje, telesná teplota prudko rastie, tam sú suché jazyk, smäd, vracanie, hnačka, pacient stráca chuť do jedla. Pri otvorených léziách sa z otvoru na rany uvoľní hnis s ostrým zápachom. V prípade, že pacient nebude fungovať včas, jeho stav sa zhoršuje: tvárové rysy naostrené, pacient je v delíriu, koža sa stáva bledá, pokrytý studeným vlhká potem, existujú hnisavé metastatické lézie v iných orgánoch, anúria nastane a pacient umiera Pyelonefritída.

Cystitída, uretritída a pyelonefritída

Prakticky sú pozorované všetky obete. Avšak, iba 20% pacientov (zvyčajne so závažnými lézií močovej trubice a dlhotrvajúce drenážnych rúrok v močovom trakte, ako aj v moči infiltrácie) pyelonefritída komplikované nedostatočnosť obličiek rôzne etapy.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomyelitída panvových kostí

Ak je močová trubica poškodená, osteomyelitída panvových kostí sa vyvíja pod vplyvom moču, flegónu a abscesov nachádzajúcich sa v blízkosti kostí. Vývoj osteomyelitídy môže tiež prispieť k prietoku moču do vestibulárneho priestoru s nízkou suprapubickou píšťalkou a nízkou drenážou.

Strikt a vymazanie močovej trubice

Medzi neskorými komplikáciami močovej rúry sú najčastejšie striktúra a obliterácia močovej rúry a močových fistúl.

V dôsledku toho, jazvy substitúcia uretrálne stena do okolitého tkaniva po poranení, keď plastická chirurgia ležal v neskoršej dobe, tam striktúra obliteráciu a fistuly močová trubica často komplikácie pozorovali nasledujúce operácie obnovy na močovej trubice bezprostredne vykonaná po zranení K diagnostike týchto striktúry aplikujte klesajúcu a vzostupnú uretrografiu. Na urethrogram viditeľné obrazy zúžených alebo zahladzovanie časti močovej trubice, ich veľkosti, povahe a umiestnenie, rovnako ako stav segmentu močovej trubice, ktorá sa nachádza za zúžením. Postupom času sa sila ťažké močenie močová trubica vyčnieva nad bachor priestor zúženie, tón močového mechúra a horných močových ciest zníži zápal vyvíja kanál sliznicu močového mechúra, sa pripojí pyelonefritídu.

Močové píšťaly

Uretrálne pišťal formácie častejšie po otvorených zraneniach hubovitú časť z nich, a to najmä v prípade, že nebol včas aplikované suprapubická fistuly. Spravidla fistuly sú vytvorené na mieste vstupu alebo výstupu z otvoru rany, v miestach, škrty prevzal močového zatokov a podliatiny v mieste, ktorá odhalila spontánne zatokov a hematómy spontánne alebo v mieste odhalila zatokov a abscesy.

Diagnóza fistúl močovej rúry

Diagnóza fistúl močovej trubice je založená na histórii vyšetrenia a nepredstavuje žiadne osobitné ťažkosti. S pomocou vzostupne alebo zostupne uretrografia možno zistiť stav kanála v mieste fistulovou fistula na urethrogram z tieňa močovej trubice, pretože zanecháva tieň fistuly v úzkom kanáli, končiace slepo K dispozícii sú jednolôžkové a viac plochy.

Pri uretrorektálnej fistule na uretrograme sa stanoví plnenie konečníka. Ak sa fistula pohybuje otvorenou na koži penisu, perinea alebo na iných miestach prístupných pre štúdiu, je vždy potrebné urobiť uretrografiu v spojení s fistulografiou.

Zatvorte fistuly uretry, zvyčajne operatívnym spôsobom. S hnisavými fistulami sa tkanivo s jazvami úplne vyrezá spolu s píšťalkou a tkanivová chyba sa štepne cez katéter vložený do močovej trubice. Guboidná fistula je uzavretá rôznymi spôsobmi. Najjednoduchšou cestou je fistula vyrezaná s reliéfnym rezom. Do močového mechúra sa vloží katéter, na ktorom je uzáver uretry uzatvorený uzlovými stehmi. Rana pokožky je pevne ušitá. V iných prípadoch s malou píšťalkou prednej časti močovej trubice sa používajú nasledujúce plastické operácie.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operácia Aliot

Štvornásobný rez je vyrezaný píšťal. Z oboch uhlov defektu v priečnom smere sa uskutočňujú dva paralelné rezy kože zadnej steny penisu vo vzdialenosti rovnajúcej sa dĺžke defektu. Vytvorená chlopňa pre kožu je natiahnutá na osvietené okraje píšťaly a nodulárne stehy sú ohnuté na okraji defektu. Po zhojení rany sa katéter odstráni.

Prevádzka Albarran

Rozštiepa sa píšťalka, potom sa nad horným a spodným koncom rany vytvoria ďalšie prierezy. Mobilizujte kožné okraje rany a vytvorte dve obdĺžnikové chlopne. Porucha močovej rúry je šitá uzlovými stehmi. Poranenie kože je pokryté švami, ktoré sú umiestnené na kožných chlopniach. Katéter sa vloží do močového mechúra po dobu 5 až 7 dní.

Prevádzka Guyona

Do močového mechúra sa vloží katéter. Nad fistulou a spodnou časťou sú dva identické kusy kože navzájom paralelné v priečnom smere a spojené stredným rezom. Štepy sú zmobilizované a ich okraje sa obnovujú. Na spodnom okraji rany sa odstráni kvadrangulárna kožná chlopňa so základňou na fistulu. Chlopňa je zabalená a epidermálny povrch uzavrie píšťalku v stene močovej trubice. Prebytočná chlopňa je umiestnená pod kožu horného okraja rany a upevnená. Povrch rany chlopne je uzavretý bočnými kožnými chlopňami a šitý. Zostávajúce po mobilizácii štvorhranného handra sa rana utiahne a zošíva. Nechajte stály katéter 7-10 dní

Operácia Holtsova

Pri operácii sú fistuly strednej časti močovej trubice pokryté kožnými chlopňami vyrezanými z miešku. Na tento účel sa ustupuje z obvodu píšťaly v oboch smeroch o 0,5 cm, vykonajú sa dva paralelné rezy s prechodom k miešku. Na hornom konci rezu sa vyrezáva fistula. Pri poklese v rovnakej vzdialenosti, ako je dĺžka defektu, je medzi pozdĺžnymi rezmi vytvorený priečny rez. Okraje rany sa rozrežú a znižujú a tvoria dve kožné chlopne: vnútorné a vonkajšie. Vnútorná chlopňa je zabalená smerom nahor s pokožkou smerom dovnútra a uzatvára defekt močovej trubice. Vonkajší defekt je zasunutý na vnútornú chybu tak, že sa povrchy rany dotýkajú navzájom. Oddelené stehy vonkajšej chlopne sú šité na pokožku penisu, uchopením švu a vnútornej chlopne.

Pri kombinovaných úrazoch sa často vytvárajú uretrorektálne píšťaly na liečbu, čo je veľmi ťažké. Pri chirurgickej liečbe urethrectektálnych fistúl nestačí oddeliť anastomózu a zatvoriť defekt konečníka a uretry. Aby sa zabránilo opakovaniu, fistulózne otvory by sa mali vzájomne posunúť. Aby ste to urobili, využite rôzne plastické operácie.

Youngova operácia

Pacient je umiestnený na chrbte s rozšírenými bokmi a prenesený do žalúdka. Pozdĺžny a obklopujúci konečník s rezom odkryje uretru, prednú a bočnú stenu konečníka do fistulózneho kurzu. Súst sa odrezáva a mobilizuje v konečníku. Kalloznye hrana fistula otvorení a fistuly kanál vyrezané zošitá žine stehov Potom oddelené od vonkajšieho zvierača konečníka, narušiť jeho smerom nadol a resecting nad fistulous otvormi. Proximálny segment resekovaného konečníka je pripevnený k konečníku. Na miesto stehov na fistule močovej trubice je gumový absolvent. Moč je odstránená prostredníctvom suprapubickej močovej píšťaly.

Eliminácia uretrektrálnej fistuly sa môže tiež uskutočniť oddelením píšťaly, zatváraním píšťaly a následným zavedením svalového štepu medzi konečník a močovú rúru. Na tento účel môžete použiť cibuľovitý-hubovitý sval, sval, ktorý zdvihne konečník. Kŕčové svalstvo stehna alebo klapka gluteusového svalu. Najvhodnejšie je použiť chlopňu z veľkého svalstva gluteusu. Pri tejto operácii sa moč je odstránená cez suprapubickú močovú píšťalu. Perineálnej aby oblúkovú rez, ktoré sa rozprestierajú smerom k ischiorektální fossa a je vykonaná za sedacích tuberosity do sacrococcygeal skĺbenia. Oddeľte pokožku subkutánnym tukom a vystavte sval gluteus maximus.

Uretrorektálna anastomóza sa uvoľňuje a štiepi. Fistula konečníka a močovej trubice je šitá. Svalová chlopňa sa mobilizuje z gluteus majorus a nodálne kožné stehy sa fixujú na prednú stenu konečníka, pokrývajúcu fistulózny otvor. Do rány sa vstrekuje gumový absolvent a šiť.

Diagnóza traumy uretry

[22], [23]

Klinická diagnostika traumy uretry

Symptómy poškodenia močovej trubice:

• uretrorragiya;
• bolestivé močenie alebo neschopnosť močiť;
• gemúria;
• palpácia - naplnený mechúr:
• hematóm a opuch.

Vzhľadom k tomu, urethremorrhagia a / alebo poškodenie uretry hematúria pravdepodobnosti je veľmi nízka, a to môže byť ľahko odstránené pomocou katetrizácia, ktorá je tak ako tak vykonáva u pacientov s polytraumou.

Napriek tomu, podľa Lowea et al., Pri fyzikálnom vyšetrení nie sú v 57% pozorovaní uretronurgia, periférny hematóm a vysoký stav prostaty. To možno vysvetliť tým, že pri rýchlej hospitalizácii pacienta tieto príznaky nemajú čas na rozvoj. Preto chýbajúce zjavné príznaky poškodenia močovej trubice počas fyzického vyšetrenia nemožno považovať za dôvod na odmietnutie ďalšieho vyšetrenia pacienta, ak existuje podozrenie na takéto poškodenie (nestabilná zlomenina panvy atď.).

Ďalším krokom je zhromaždiť anamnézu. Zlomenina panvy, akékoľvek poškodenie penisu a perinea by mali vždy viesť k podozreniam na možné poškodenie močovej trubice. S penetrujúcimi ranami je potrebné zistiť parametre použitej zbrane (kalibra, rýchlosť projektilu). U pacientov, ktorí sú si vedomí, je potrebné zozbierať údaje o poslednom močení (intenzita prúdu, bolestivé močenie) a extravazácia moču po TUR prostaty, sú zaznamenané nasledovné príznaky:

• úzkosť;
• nevoľnosť a vracanie;
• bolesť brucha, aj napriek spinálnej anestézii, bolesť je zvyčajne lokalizovaná v dolnej polovici brucha alebo v zadnej časti. Lokalizuje

Urethrorrhagia s léziami zadnej uretry je zaznamenaná u 37-93%. A predná - 75% pozorovaní. V tejto situácii je potrebné pred uskutočnením úplného prieskumu vylúčiť všetky inštrumentálne postupy

Hematúria iba pri prvom močení po traume môže naznačovať poškodenie močovej trubice. Treba pamätať na to, že intenzita hematúrie a urethrorrhagie veľmi slabo koreluje so závažnosťou traumy uretry Fallon et al. Z 200 pacientov s panvovou traumou u 77 sa zistilo, že mikroematúria, iba jedna z nich vykazuje významné poškodenie močovej trubice

Bolesť a neschopnosť močiť môžu tiež naznačovať možné poškodenie močovej trubice

[24], [25]

Hematóm a opuch

Pri poranení prednej časti močovej trubice môže pomôcť lokalizácia hematómu pri určovaní úrovne jeho poškodenia. Ak je hematóm umiestnený pozdĺž dĺžky penisu, obmedzuje sa na Bukovu fasciu. Pri prasknutí palubnej dosky prístrojová doska kolíše stáva limitujúcim, a hematóm môže zasahovať až torakoklavikulyarnoy obloženie a dole - z prístrojovej dosky lata. V oblasti perineu sa objaví opuch, podobajúci sa motýľu v tvare. U žien s panvovou traumou môže opuch labiek naznačovať poškodenie močovej trubice

Vysoké postavenie prostaty, odhalené digitálnym rektálnym vyšetrením, indikuje úplné oddelenie močovej trubice.

Avšak so zlomeninou panvových kostí a prítomnosťou veľkého hematómu, najmä u mladých pacientov, nie je vždy možné vykonať palpáciu prostaty. Abnormálna pozícia prostaty je stanovená v digitálnom rektálnom vyšetrení počas oddelenia močovej trubice v 34% prípadov.

Inštrumentálna diagnostika zranení a zranení močovej trubice

Radiologická štúdia. Retrogradeálna uretrografia sa považuje za "zlatý štandard" pre diagnostiku poškodenia močovej trubice. Katétrom sa umiestni do 12-14 CH člnkové fossa, je balónik naplnený 2-3 ml, sa pomaly pridá 20,0 ml vo vode rozpustné kontrastné činidlo, röntgen sa vykonáva, keď je telo naklonená až 30. Týmto spôsobom je možné identifikovať zlomené kosti panvy, prítomnosť cudzieho telesa, kostnej fragment v projekte močovej trubice alebo močového mechúra. Ak sa diagnostikuje močová trubica, zvyčajne sa zistí cystostómia, s ktorou sa vykonáva ďalšia cystografia a klesajúca uretrografia. Posledné sa uskutočňuje v týždňoch. Ak plánovaná oneskorená uretroplázia je plánovaná, alebo po 3 mesiacoch. Ak plánujú oneskorenú uretropláziu.

Ak pomocou retrográdnej uretrografie nie je možné vizualizovať proximálnu časť močovej trubice, MRI a endoskopia vykonávaná prostredníctvom suprapubickej fistuly môžu byť informatívne . Môžete kombinovať endoskopiu s retrográdnou uretrografiou.

Na retrográdna dát uretrografia založené klasifikácii lézií močovej trubice, aj keď je do istej miery je relatívna, pretože prítomnosť extravazácia v škody, neznamená, že bez vizualizácie proximálne. že močová trubica je úplne prekrížená. V tomto prípade je možné zachovať moskovú oblasť pozostávajúcu z uretrálnej steny, ktorá zabraňuje tvorbe veľkej diastázy medzi koncami.

Ultrazvuk sa nepovažuje za rutinnú metódu diagnostiky uretrálneho poškodenia, ale môže byť veľmi užitočný na diagnostikovanie panvového hematómu alebo miesta s vysokým močovým mechúrom, keď sa plánuje vytvorenie cystostomu.

CT a MRI sa nepoužívajú na počiatočné vyšetrenie pacientov s poškodením močovej trubice, pretože tieto štúdie nie sú veľmi informatívne. Používajú sa predovšetkým na diagnostiku sprievodných poranení močového mechúra, obličiek, intraperitoneálnych orgánov.

Pred oneskorené rekonštrukciu uretry nad svojím ťažkým poškodením za použitia MRI objasniť panvovej anatómie, smer a stupeň dislokácie prostaty a membranózna uretry, rozsahu a povahe jeho vady spojené poranenia (penisu drieku, corpora cavernosa).

Endoskopické vyšetrenie. Endoskopické vyšetrenie sa môže použiť u žien po predbežnej retrográdnej uretrografii.

Liečba zranení a zranení močovej rúry

Zadná močová trubica

Je dôležité rozlišovať medzi nastaviteľné obmedzenie močovej trubice z jej úplnej pretrhnutia, pričom medzi proximálnym a distálnym koncom močovej trubice je určitá časť naplnená jazvy tkaniva (močová trubica steny v tejto časti je úplne chýba).

Je znázornené čiastočné pretrhnutie zadnej močovej trubice, v tomto prípade vytvorenie cystostómie alebo uretrálneho katétra, po ktorom sa uskutoční druhá retrográdna uretrografia o 2 týždne neskôr. Zvyčajne sa takéto poškodenie vytvrdzuje bez vzniku striktúry alebo s tvorbou neúspešnej striktúry, ktorá môže byť eliminovaná optickou uretrotomiou alebo dilatáciou. Podľa Glassbergu et al., U detí je lepšie vykonať suprapubickú drenáž močového mechúra namiesto transuretrálnej katetrizácie.

Jednou z častých príčin čiastočného poškodenia močovej trubice je perforácia prostatickej kapsuly počas TUR prostaty. Ak je podozrenie na perforáciu, operácia by mala byť ukončená čo najskôr, ale musí byť poskytnutá hemostáza. Krvácanie sa má zastaviť, aj keď sa zvyšuje extravazácia. Viac ako 90% takýchto pacientov je liečených prerušením operácie a transuretrálnym umiestnením samotného katétra v močovom mechúre. Ak je extravasácia rozsiahla a existuje podozrenie na infekciu peri-vesikálnymi vláknami, malo by sa vykonať suprapubická drenáž močového mechúra.

Uzatvorené poškodenie močovej trubice

Terapeutické taktiky čiastočných zranení prednej časti močovej rúry môžu byť redukované na vytvorenie suprapubického stómu alebo uretrálneho katétra. Neskôr to tiež umožňuje vykonať vyšetrenie močovej trubice. Cystostóm sa uchováva približne 4 týždne. Zabezpečenie obnovy močovej trubice. Pred odstránením cystostómie je indikovaná funkčná cystouretrografia.

Možné skoré komplikácie sú striktúra a infekcia, až do vzdelaného abscesu, periuretrálneho divertikulu a zriedkavej nekrotickej fasciitídy.

Uzavreté lézie predné močovej trubice sprievode trasenia hubovité teleso, takže je ťažké rozlíšiť životaschopných segmentov močovej trubice v mieste poškodenia, to je z tohto dôvodu naliehavej uretroplastiky nie je vidieť v týchto pripomienkach.

Jemné striktury, vytvorené po zraneniach, sa môžu endoskopicky oddeliť. S hrubými striktúrami až do dĺžky 1 cm sa uretroplastika môže uskutočniť ako anastomóza.

Pri striekách, ktoré sú dlhšie ako 3-6 mesiacov po poranení, sa vykoná močová uretroplázia. Výnimočne dochádza k primárnemu zotaveniu močovej trubice, keď sa kavernózne telo pretrhne, keď sa uretry zvyčajne môžu čiastočne poškodiť.

[26], [27], [28]

Penetrujúce rany močovej trubice

V rán prednej močovej trubice odvodený zo strelných zbraní nízkej rýchlosti z oceľového uhryznutie alebo zvierat, za studena, ktoré sú často sprevádzané lézií penisu a semenníky, ukazuje počiatočnú zotavenie operatívne (tvorba je vyjadrený zúženie je uvedené v 15% prípadov alebo menej). Anastomóza je vytvorená bez napätia vodotesnými švami. Kontinuita močovej trubice môže obnoviť bez tiež šitia nastavenie iba jedného močový katéter však zvyšuje (78%), zatiaľ čo pravdepodobnosť striktúr.

S plnou izolácie v oblasti poškodenia mobilizovať uretry špongiovité teleso v distálnej a proximálnej smeroch, a generovanie obnovovacia pahýľ anastomózy začiatku až do konca na katétra 14 Fr. Malé medzery môžu byť šité pomocou absorbovateľných stehov. Vykonajte perioperačnú profylaxiu. Po 10 až 14 dňoch sa cystouretrografia uskutočňuje in situ v močovom katétri, po čom sa (v neprítomnosti extravazácie) katéter odstráni. Ak je po mobilizácii defekt močovej trubice väčší ako 1 cm, nie je možné vykonať primárnu obnovu močovej trubice. Vykonáva sa marsupilizácia koncov močovej trubice vodotesnými dvojriadkovými stehmi a povrchovou močovou píšťalkou. Rekonštrukčná operácia sa ďalej vykonáva po 3 mesiacoch

Ak je predný úsek močovej trubice poškodený, môže sa úspešne použiť aj metóda suprapubickej drenáže močového mechúra bez obnovenia poškodenej oblasti. Pozitívny výsledok je zaznamenaný u 80% pozorovaní.

Pri poškodení predné urethra strelných zbraní, najmä stratu veľkej časti močovej trubice a okolitých tkanív rozsiahle drvenie, ako prvý stupeň spracovania je znázornené suprapubická odvodnenie močového mechúra.

Santucci a kol. Prezentovali sme výsledky jednej z najväčších štúdií liečby striktúr predného močovej trubice podľa uretroplastiky ako anastomózy. Do štúdie bolo zaradených 168 pacientov. Priemerná dĺžka striktúry bola 1,7 cm. Pozorovanie po ošetrení v priemere pol roka, počas ktorého sa zúženie relaps pozorovali u 8 pacientov (5 pacientov optický uretrotomie bola vykonaná, opakované v 3 uretroplastika typu anastomózy jedného konca k druhému). V zriedkavých prípadoch označené komplikácie - predĺžený zjazvenie malá časť navinutá hematoscheocele a ED (každý z týchto komplikácií došlo u 12% prípadov). Pansadoro Emiliozzi a popísané výsledky endoskopické liečby striktúr predného močovej trubice u 224 pacientov. Opakované striktúry boli pozorované v 68% prípadov. Opakovaná uretrometria nezlepšila účinnosť liečby. Prognosticky výhodnejšie boli striktúry s dĺžkou nie dlhšou ako 1 cm.

Diferencované liečenie uretrálnych poranení, v závislosti od ich typu, sa môže znížiť na nasledovné:

• Typ I - ošetrenie sa nevyžaduje:
• II a III je možné vykonať konzervatívnu liečbu (cystostómia alebo uretrálny katéter);
• IV a V typy primárnej alebo oneskorenej endoskopickej alebo otvorenej chirurgickej liečby:
• Typ VI - je potrebné primárne obnovenie.

Úplné pretrhnutie močovej trubice

Spôsoby liečenia úplného pretrhnutia močovej rúry.

• Primárna endoskopická obnova močovej rúry.
• Naliehavá otvorená uretroplázia.
• Oneskorená primárna uretroplázia.
• Oneskorená uretroplázia.
• Oneskorený endoskopický rez.

[29], [30], [31], [32], [33]

Primárne zotavenie

Ak sa hemodynamické parametre pacienta je stabilná, litotomické polohy je možné, a nie sú tam žiadne kontraindikácie pre anestéziu starostlivosť, pre prvých 2 týždňov, je možné vykonávať obštrukcii močovej trubice zotavenie endoskopické. Výhody tejto metódy sú nasledujúce

• Vedie k zníženiu výskytu striktúry (10% oproti 60%), čo umožňuje približne tretine pacientov vyhnúť sa opakovanému chirurgickému zákroku.
• Obnova močovej rúry po zjazvení sa ľahšie vykonáva (endoskopická disekcia alebo dilatácia).
• Ak sa uretroplastika uskutoční neskôr, je to technicky jednoduchšie, pretože oba konce močovej trubice sú na jednej línii.

Nevýhody: erektilná dysfunkcia sa pozoruje u 40-44% pacientov (s oneskoreným zotavením - u 11%). Močová inkontinencia - u 9-20% (s oneskoreným zotavením - v 2%).

Niektorí autori zmieňujú upokojujúce údaje: erektilnej dysfunkcie - v 21% prípadov (často pozorovať úplné erektilnej dysfunkcie a pokles erekcie), stresová inkontinencia - 3,7%. 68% (z 36 pacientov s rekurentnými striktúrami striktúry uretry iba 13 prekonalo ďalšiu závažnú manipuláciu). Nussman a kol. Pri vyšetrení 81 pacientov nenašiel významný rozdiel medzi skorým a oneskoreným zotavením. Podobné výsledky získali aj ďalší autori.

Diametrálne opačné údaje prezentuje Muraviev et al. Štúdia zahŕňala 96 pacientov s ťažkým poranením panvy a uretrálnym poškodením. Pri oneskorenej zotavenie uretra riziko komplikácií je vyššia ako na začiatku: striktúry - 100% (na začiatku obnovy - 49%), impotencia - v 42,1% (v rýchlej obnovy - 33,6%), inkontinencia moču - v 24,9% (s predčasným nárastom v - 17,7%) pozorovaní.

Metódy primárnej obnovy:

• Jednoduché umiestnenie katétra cez defektu močovej trubice
• Vedenie katétra flexibilným endoskopom a dvojrozmerným fluoroskopom.
• Obnova močovej trubice pomocou koaxiálneho magnetického katétra a interkomplementárnych sond "lineárne porovnanie".
• Evakuácia panvového hematómu a disekcia vrcholu prostaty (s alebo bez šitia anastamózy) na uretrálny katéter. Napätie zachovanie stehy alebo katéter pre prostaty rozkroku upevnenie v polohe nie vždy vedú k odstráneniu vady a navyše môže viesť k nekróze vnútorného zvierača močového mechúra a v dôsledku toho, inkontinencie.

Jednoduchá alebo endoskopická obnova zadnej uretry

Metóda, ak je to možné, je docela účinná a s ohľadom na komplikácie je priaznivá a minimálne invazívna. Môže sa vykonať bezprostredne po poranení a do niekoľkých týždňov po ňom. Moundouni a kol. Predčasná obnova zadnej uretry sa uskutočnila u 29 pacientov (23 s plnou a 6 s neúplnou ruptúrou uretry) počas 1-8 dní po traume. Pri ďalšom pozorovaní (v priemere 68 mesiacoch) 4 pacienti podstúpili uretroplastiku perineálnym prístupom. 12 transuretrálnych manipulácií. U 25 z 29 pacientov nebola žiadna impotencia. 4, na dosiahnutie erekcie sa použili intracavernózne injekcie prostaglandínu E. Žiadny z pacientov nemal inkontinenciu.

Podobné výsledky uvádza aj spoločnosť Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan a Cohen vo svojich štúdiách s niekoľkými pacientmi. Porter a kol. Hlásené 11 bezprecedentné pozorovania primárneho zotavenia močovej trubice počas 1 až 24 hodín po traume s koaxiálnymi magnetickými katétrami. Pri sledovaní (priemerne 6,1 mesiacov) sa u 5 pacientov vyvinuli striktúry na elimináciu, ktoré vyžadovali priemerne 1,4 zákrokov na pacienta, inkontinencia moču nebola pozorovaná. Rehman a kol. S cieľom zlepšiť účinnosť obnovy zadnej močovej trubice, naznačujú používanie fluoroskopu C-Arm, ktorý poskytuje dvojrozmerný obraz počas postupu.

Súčasne s endoskopickú sadu pre zotavenie ako suprapubická odvodnenie, ktorými Anterográdna vykonáva (môže byť vykonané tiež retrográdne na stranách močového katétra) urethrogram po 3-6 týždňov po poranení. Ak neexistuje žiadna extravazácia kontrastnej látky, katéter sa odstráni. Metóda sa používa aj pri operáciách na kombinované zranenia, ak je stav pacienta stabilný.

Pri primárnej obnove sú všeobecné štatistiky komplikácií tieto:

• erektilná dysfunkcia - 35%;
• inkontinencia moču - 5%;
• relapsové striury - 60% pozorovaní.

Naliehavá otvorená uretroplázia

Mnohí autori sa domnievajú, že takáto taktika nie je znázornená, pretože v akútnej fáze je z dôvodu slabej vizualizácie a diferenciácie anatomických štruktúr ich mobilizácia a porovnanie ťažké. Vzhľadom na prítomnosť hematómu a edému nie je možné presne určiť stupeň poškodenia močovej trubice. S touto technikou sú rýchlosti inkontinencie a erektilnej dysfunkcie vysoké (v priemere 21% a 56%) v pooperačnom období. Webster a kol. že táto metóda by sa mala vyhradiť len v takých zriedkavých prípadoch, keď sa odhalí takzvané vysoké postavenie prostaty, sprevádzajúce poškodenie konečníka a krku močového mechúra, ako aj pokračujúce krvácanie.

Oneskorená primárna uretroplázia

Je známe, že voľba načasovania liečenia poranení zadnej uretry môže významne závisieť od výberu metód a časového rozvrhu liečby zlomenín panvových kostí. Rozšírené zavedenie nových metód na liečbu zlomenín panvy prostredníctvom vonkajšej a vnútornej fixácie vytvorilo príležitosť na preskúmanie terapeutickej taktiky poškodenia zadnej uretry.

Po 10-14 dňoch po odvodnení cystostomie močového mechúra za použitia stanovené ihneď po úraze, možnosť vytvorenia oneskoreného primárnej uretroplastika, ako hematóm resorbuje počas tejto doby. Uretroplastika sa vykonáva endoskopicky. Brušný alebo perineálny prístup. Primárna uretroplázia poskytuje 80% priaznivého výsledku bez tvorby striktúr. Táto metóda je tiež považovaná za najlepšiu možnosť liečby poškodenia močovej trubice u žien, čo umožňuje udržať normálnu dĺžku močovej retencie a moču.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Oneskorená uretroplázia

Pri oneskorenej liečbe lézie subprostatickej močovej sústavy sa zvyčajne vytvára krátky defekt (diastáza) medzi zadnou a prednou častou močovej trubice. V takýchto prípadoch je možné obnoviť integritu močovodu perineálnym prístupom, ktorý sa uskutočňuje v pozícii lithotomie pacienta. Odstráňte všetky fibrotické tkanivá umiestnené medzi hubovité mochespuskatelnogo rozdelenie kanálov a prostaty vrchole, osviežuje pahýľ močovej trubice a produkovať jej obnovenie integrity konca anastomózy až do konca. Ak je dĺžka defektu 2-2,5 cm, močovina sa môže mobilizovať v proximálnom smere na 4-5 cm, čo umožňuje pokryť chybu v dôsledku elasticity močovej trubice.

V prípade, že závada medzi prostaty a hubovité močovej trubice väčšia ako 2-3 cm, v dôsledku vysokej stojaci prostaty, ďalší manéver je oddelenie prednej dĺžke močovej trubice 8 cm, riedenie od seba v blízkosti cavernosa oddelení. Nižšiu pulectomy a nadčasové pohyby močovej trubice. Moray pre použitie zadnej uretroplastiky použil túto metódu v 37% prípadov. Webster a kol. Použitím opísaného spôsobu sa poskytuje anastomóza od konca ku koncu bez napätia v podmienkach defektu do 7 cm.

Koraitim tiež porovnávaciu analýzu svojich vlastných pozorovaní 100 771 publikované údaje s príznakmi iných autorov, a získané nasledujúce výsledky: okamžité obnovenie močovej trubice (n = 326), zúženie sa vracia v 53% prípadov, močovej inkontinencie - 5%, impotencia - 36%. V budúcnosti 42% bezpečne prevádzkovaných pacientov podrobilo ďalšie manipulácie na odstránenie opakovaných striktúr. Nevyhnutná potreba uretroplastiky sa vyskytla v 33% prípadov. Primárne močovej trubice zotavenie (n = 37) u 49% pacientov dokončila striktúra, 21% - a močovej inkontinencie u 56% - impotenciu. Pre porovnanie, zriadenie fistuly na suprapubická oneskorené zotavenie (n = 508) bol dokončený v 97% striktúry, inkontinencia - 4%, a impotencia v 19% prípadov.

Po oneskorenej uretroplastike je miera recidívy striktúry nižšia o 10% a impotencia v dôsledku intervencie - o 2,5-5%.

Sorriere analyzoval výsledky 63 pozorovaní prednej uretroplastiky, z ktorých 58 bolo vykonaných perineálnou a 5 kombináciou peritoneálneho perinea. Obdobie pozorovania pacientov bolo v priemere za rok. Nasledujúce komplikácie boli pozorované:

• poškodenie konečníka - vo 2 prípadoch;
• reštrikčná striktúra vyžadujúca opakovanú chirurgickú intervenciu - v 3 prípadoch;
• strictures, ktoré boli prekonané dilatáciou alebo optickou excízou, v 20 prípadoch.

Počas prvého roka u 42 pacientov bolo močenie normálne. 5 pacientov zaznamenalo neurogénnu dysfunkciu močového mechúra a vykonávalo pravidelnú samoketrifikáciu, 5 pacientov malo inkontinenciu moču a 5 malo miernu stresovú inkontinenciu. U 31 pacientov s normálnou erektilnou funkciou nedošlo v pooperačnom období k zhoršeniu erekcie pred chirurgickým zákrokom. U zvyšných 29 pacientov bola erektilná dysfunkcia pred a bezprostredne po chirurgickom zákroku. Avšak v 9 z nich do jedného roka bola obnovená erekcia.

Korraitim tiež vyšetroval deti s posttraumatickými striktúrami membránovej močovej trubice. Striktúra často dochádza v dôsledku zlomenín panvy podľa druhu Malgaigne (35% prípadov) a tzv rozlúčka (26% prípadov), amyláza sakrálne-bedrové spoločných alebo 6ez neho. Coglasno študovať Najlepšie výsledky boli získané po perineálnej a transsimfizialnoy koniec uretroplastika anastomóza skončiť v 93 až 91% prípadov, v tomto poradí.

Autori štúdie Neodporúčam kontaktovať transskrotalnoy dvojstupňové uretroplastika uretrotomie a transuretrálnej, rovnako ako v prvom prípade, výsledok je neuspokojivý, zatiaľ čo druhý môže stratiť možnosť ďalšieho uretroplastiky vzhľadom k obmedzenej pohyblivosti prednej močovej trubice. Onfez a kol. Do štúdie bolo zahrnutých 35 detí, ktorí podstúpili anastomózy uretroplastika zadnej alebo baňatý močovú trubicu, u 31 pacientov (89%) je uvedené priaznivý výsledok. Zo zvyšných 4 pacientov sme úspešne dokončili dve optické uretrotomie, a dokonca aj zostávajúce dva re uretroplastika ako anastomózy.

Zadné uretry uretroplastiky ak je to technicky možné, je to vždy lepšie patchwork uretroplastika, ako najnovšia verzia pravdepodobnosti opätovného zúženie močovej trubice dlhšiu (po dobu 10 rokov a follow-up 31 až 12%). Pokiaľ ide o operatívny prístup: v porovnaní s perineálnou, je puukektomický prístup traumatický, trvá dlhšie, vyvoláva väčšiu stratu krvi a predĺženú pooperačnú bolesť. Pukuktómia by sa mala pravdepodobne používať v zriedkavých prípadoch a skúsený urológ by mal pracovať len.

Uvedené údaje presvedčivo dokazujú, že zlatý štandard liečby by sa mal považovať za oneskorené obnovenie močovej trubice po 3 mesiacoch po traume jednostupňovým prístupom rozkroku.

Skúmanie stavu hrdla močového mechúra a proximálnej močovej trubice pred uretroplastou. Iselin a Webster našli vzťah medzi stupňom závažnosti otvorenia hrdla močového mechúra a pooperačnej močovej inkontinencie. Na stanovenie stavu hrdla močového mechúra sa použila cystografia a / alebo suprapubická cystoskopia.

Pacienti, u ktorých sa vyvíjali po operácii obnovy moču mali väčší priemerný vnútorný krúžok (priemer 1,68 cm), ako u pacientov, ktorí majú taký problém nebol pozorovaný po operácii (priemer 0,9 cm). Na základe vyššie uvedeného, autori štúdie naznačujú, pacientov s vysokým rizikom pooperačnej močovej inkontinencie, medzi uretroplastiky tiež vykonávame rekonštrukcie hrdla močového mechúra, ktoré poskytujú zdržanlivosť (inštalácia umelého zvierača implantácie kolagénu okolo močovej trubice).

McDiarmid a kol. 4 pacienti boli operovaní so zjavnými príznakmi zlyhania hrdla močového mechúra pred operáciou a vykonáva len vo forme uretroplastika anastomózy bez rekonštrukcie krku, bol zaznamenaný jediný prípad pooperačné inkontinencie. Autori dospeli k záveru, že použitie kombinácie pobrušnice-perineálnej prístup k obnove hrdla močového mechúra by malo byť vykonávané len u pacientov s zjavného poškodenia a miešanie hrdla močového mechúra, s prítomnosťou komplikácií (kožné močovej fistuly, zvyškový zápal divertikula močovej trubice, a tak ďalej. Atď.), ako aj sprievodnou striktúrou prednej časti močovej trubice.

Ako už bolo uvedené, po pretrhnutí zadnej časti močovej trubice sa erektilná dysfunkcia vyskytuje v 20 až 60% prípadov. Prispievajúce faktory zahŕňajú vek, dĺžku defektu a typ zlomeniny panvy. Bilaterálna zlomenina vetvičných kostí je najčastejšou príčinou impotencie.

Dôvodom je bilaterálne poškodenie kavernóznych nervov na úrovni prostomotombranózneho segmentu močovej trubice (priamo za pubitickou symfýzou). Viac ako 80% prípadov erektilnej dysfunkcie do určitej miery súvisí s porušením krvného zásobenia v dôsledku poškodenia vetví a. Vonkajších genitálií. Ďalším dôvodom erektilnej dysfunkcie sa tiež považuje oddelenie kavernóznych teliesok od vetvy kostí. V tomto prípade chirurgia nezvyšuje frekvenciu obnovenia erektilnej funkcie

Vyšetrenie problému erektilnej dysfunkcie spojenej s poškodením zadnej časti močovej trubice. Dhabuvvala dospel k záveru, že je viac súvisí s úrazom ako s rekonštrukčnou operáciou. V tomto prípade, erektilná dysfunkcia môže dôjsť nielen vtedy, keď je spoj poškodené panva a močovú trubicu, ale aj u zlomenín panvy, bez toho aby došlo k poškodeniu močovej trubice a jej príčiny - poškodenie rozľahlé nervu.

Vzhľadom na objektívny vzťah medzi zraneniami zadnej uretry spôsobenej zlomeninami panvy a impotenciou, Shenfeld, Armenakas a kol. Navrhnúť pred uretroplastikou, aby zistil dôvod pre uretroplastiku. Na tento účel sa odporúča vykonať vyšetrenie panvovej magnetickej rezonancie, nočný test tumescencie a duplexné vyšetrenie penisových ciev s farmakologickým testom, ak je to potrebné, doplniť angiografiou.

Najčastejšie zistené abnormality pri MRI sú dislokácia prostaty (86,7%) a poškodenie kavernóznych tiel (80%). Po rekonštrukčnej operácii močovej trubice niektorí autori pozorovali aj prípady obnovy erekcie. Zvyšní pacienti mali účinné intravaverné injekcie vazoaktívnych liekov. Uvádza sa aj úspešná revaskularizácia penisu.

Ak zhrnieme otázky týkajúce sa uretroplastiky povedal Mundy, že impotencia v súvislosti s touto manipuláciou v skutočnosti častejší problém, než je zastúpený v rôznych správach a najbolestivejšie aspektu v tejto oblasti. Možno konštatovať, že táto otázka je stále otvorená a vyžaduje si ďalšie hĺbkové štúdium.

Pri výpadku typu uretroplastika anastomózy end-to-end opakovaného prenosu uretroplastika znázorňuje - opäť v začiatku do konca anastomóza alebo klapka, ktorá je vyhotovená ako v rozkroku alebo pubektomicheskim. A kombinovaný peritoneálny a perinálny prístup, ktorý závisí od rozsahu striktúry a od prítomnosti sprievodných komplikácií. So správnou operačnou taktikou môžete dosiahnuť až 87% pozitívneho výsledku. Optická uretrotomia sa tiež úspešne používa, čo môže byť doplnené niekoľkými sondami dilatácií močovej trubice v 6-týždňových intervaloch.

Nasledujúce podmienky sa považujú za podmienky, ktoré bránia vykonávaniu primárnej uretroplastiky.

• Porucha rozptýlenia je 7-8 cm a viac. V tomto prípade môžete použiť perličkovú kožu z oblasti perineoskrotalu alebo z penisu;
• Fistula. Je možné použiť kombinovaný brušný a perineálny prístup na zabezpečenie adekvátnej eliminácie fistuly;
• Kombinovaná striktúra prednej časti močovej trubice. V prípade spongiofibrózy prednej časti močovej trubice môže zastavenie prietoku krvi cez bulbarové tepny v dôsledku mobilizácie viesť k narušeniu jej výživy.
• Močová inkontinencia. Ak je vonkajší zvierač močovej trubice poškodený v dôsledku deštrukcie, retencia moču sa vykonáva zvieračom hrdla močového mechúra. Súčasné poškodenie hrdla močového mechúra s vysokou pravdepodobnosťou môže viesť k vzniku inkontinencie moču. V tomto prípade je potrebné pracovať s kombinovaným prístupom brucha a perinea. Pretože často je príčinou inkontinencie moču kruhová fixácia hrdla močového mechúra tkanivom jazvy, v takýchto prípadoch môže mobilizácia krčka maternice viesť k eliminácii symptómov inkontinencie. Zásah musí byť doplnená o odstránenie zvyškového hematómu a pohybuje sa v poriadku stenu močovej trubice väčšie omentum klapky do nohy, aby sa zabránilo fibrózy a zaistiť krčnej mobilitu.

[40], [41], [42], [43]

Patchwork urethroplasty

Sú opísané operácie uretroplastiky s použitím chlopní z radiálnej artérie, prílohy a steny močového mechúra. Najčastejšie na tento účel použite štepy odobraté z kože a slizníc tváre. Klapka na kožu je hlavne prevzatá z miešku a penisu, môže sa použiť ako voľne, tak aj na výživnej stonke. Hlavnou nevýhodou tohto plastického materiálu je pokračovanie rastu vlasov, výskyt hyperkeratózy vo vlhkom prostredí a tvorba divertikuly močovej trubice.

V súčasnej dobe je "zlatý štandard" plastového materiálu pre mozaikovú uretropláziu považovaný za chlopňu slizničnej líca. Je to spôsobené nasledujúcimi vlastnosťami:

• prispôsobenie mokrým podmienkam;
• chýbanie vlasov;
• ľahký prístup;
• odolnosť proti infekciám;
• prítomnosť silnej mukóznej membrány, ktorá uľahčuje jej tvorbu a zabraňuje tvorbe divertikuly aj v prípade ventrálnej uretroplastiky;
• Prítomnosť tenkej, samonosnej dosky, ktorá podporuje rýchlu priľnavosť.

Klapka odobraná z ústnej sliznice na účel vykonania uretroplastiky môže byť použitá v dorsálnych, ventrálnych a tubulárnych umiestňovacích metódach v jednostupňových a dvojstupňových manipuláciách. Najlepšie výsledky sa dosiahli s jednostupňovou dorsálnou uretropláziou prednej časti močovej trubice (účinnosť 96,2% s priemerným sledovaným obdobím 38 mesiacov).

Oneskorená endoskopická optická disekcia (rez)

Pred zákrokom je potrebné objasniť rozsah striktúry alebo zničenej oblasti močovej trubice, polohu prostaty a stav krku močového mechúra. Na tento účel zvyčajne postačuje vykonať cystouretrografiu na pracovisku a digitálne rektálne vyšetrenie. Postup je indikovaný v prítomnosti krátkej poruchy uretry, kompetentného hrdla močového mechúra a minimálnej vzdialenosti medzi prostatickou a cibuľovou žiarou močovej trubice.

Zakrivené kovové sondy cez tsistostomu vykonáva naslepo končiace v proximálnej močovej trubici oddelí, načo sa na základe vizuálna kontrola sa podáva do močovej trubice a produkujú Urethrotome pitvu.

Na prenesenie perineálnej membrány sa uskutoční suprapubický priechod cystoskopu, po ktorom sa močovina rozreže v smere svetla (sedenie na svetlo). V súčasnej dobe sa technológia sedenia na svetlo stala účinnejšou pri použití stereotaktického smeru s použitím C-arm fluoroskopu. Na konci manipulácie počas 1-3 týždňov sa nainštaluje uretrálny katéter a suprapubická drenáž, ktorá sa odstráni po ďalších 2 týždňoch.

EI-Ab predložila údaje z prieskumu 352 pacientov s poraneniami zadnej uretry bez sprievodného posunu močového mechúra smerom hore. Všetci pacienti mali cystostómiu. V 284 pacientoch sa vytvorili striktury, ktoré boli eliminované oneskorenou optickou excízou. Zvyšných 68 pacientov vyvinulo úplné zničenie, ktoré bolo použité na odstránenie endoskopickej resekcie, čím sa vytvorili podmienky pre ďalšiu implementáciu uretrotomie (podobný prístup opísali aj Liberman a Barry). Táto metóda sa používa na uľahčenie vedenia vzdialenej uretrálie.

Výsledkom je, že sa podarilo zabezpečiť priechodnosť močovej trubice v 51,8% prípadov, otvorený uretroplastika bola vykonaná v zostávajúcich pacientov. Vzhľad impotencie v dôsledku takéhoto rušenia nebol zaznamenaný. Môže vyvinúť falošné zdvih močovej trubice, stresovej inkontinencie, alebo rektálne zranenie Podľa Chiou et al., Napriek uvedeným komplikáciám s kompletným vyhladením zadnou močovej trubice agresívnych endoskopických taktiky sériovým optickým uretrotomie možno často úplne vylúčiť zúženie po dobu 2 rokov, uchýliť sa k uretroplastike.

Marshall predstavuje metódu endoskopickej liečby úplne vymazaného segmentu močovej trubice zadnej časti močovej trubice s dĺžkou maximálne 3 cm s použitím balónového katétra a vodiča. Balónikový katéter sa prenáša do antegrády uretry pozdĺž trokarového epicystostomu. Pri nafúknutí sa balónik rozširuje, čo vedie k rozštiepeniu tkaniva jazvy, ktoré sa môže neskôr vyrezať pomocou optickej uretrometrie.

Metóda umožňuje dosiahnuť dobré výsledky bez vývoja závažných komplikácií. Dogra a Nabi predstavili zaujímavú metódu na liečbu úplnej obliterácie zadnej uretry v ambulantnom prostredí s vedenou uretrotomiou s použitím YAG lasera. Na stabilizáciu priechodnosti močovej trubice sa niekedy muselo neskôr použiť optická uretrometria. Priaznivý výsledok bez komplikácií bol zaznamenaný u 61 z 65 pacientov. Opakované zničenie sa vyvinulo u 2 pacientov.

Vytvorenie intrauretálnych stentov so striktúrami a obliteráciou zadnej uretry sa neodporúča. Pretože vláknité tkanivo môže klíčiť do lúmenu močovej trubice cez stenu stentu. čo vedie k opakovanému zmazaniu.

Naproti tomu Milroy et al. Opisuje 8 pozorovaní endouretrálnej aplikácie endovaskulárnych stentov. Po 4 až 6 mesiacoch od ich inštalácie sa namiesto zničenia pozorovala epitelizácia vnútorného povrchu stentu. Krátke obdobie pozorovania pacientov nám neumožňuje vyvodiť závery zo vzdialených výsledkov tejto metódy.

Zhrnutie uvedeného je potrebné poznamenať, že početné spôsoby liečenia poranení zadnej močovej trubice nenaznačujú vôbec ich nekonzistenciu. Napriek tomu, že neexistujú žiadne univerzálne metódy liečenia poranení zadnej uretry, je bezpečné povedať, že u mužov sa chirurgické a endoskopické metódy navzájom dopĺňajú. Voľba metódy závisí od povahy traumy aj od charakteristík klinického priebehu a od osobných skúseností urológa, prístrojového vybavenia atď. V každom konkrétnom prípade by výber najvhodnejšej metódy liečby mal byť založený na správnom analytickom hodnotení všetkých týchto okolností.

Najväčší odborník na rekonštrukciu uretry Thurner-Waigwick zdôrazňuje osobitnú úlohu individualizácie urológa v tejto oblasti. Poznamenáva, že v súčasnosti rýchly vývoj urológie viedol k tomu, že na rozdiel od optickej uretrotomie a dilatácie močovej rúry sa jej rekonštrukcia nepovažuje za všeobecnú profesionálnu intervenciu.

[44], [45], [46], [47]