Postpartum hnisavé septické choroby

Postpartum hnisavé-septické choroby predstavujú vážny problém a sú jednou z hlavných príčin morbidity a úmrtnosti matiek.

Frekvencia purulentno-septických ochorení po cisárskom reziku sa mení podľa rôznych autorov z 2 na 54,3%. U žien s vysokým rizikom infekcie dosahuje výskyt zápalových komplikácií 80,4%.

Prečítajte si tiež:

• Liečba postpartum purulent-septické ochorenia
• Prevencia zápalových pooperačných komplikácií v gynekológii

Najčastejšou komplikáciou operácie cisárskeho rezu je endometritída. Je to hlavná príčina generalizácie infekcie a tvorby nižšej cikatrice na maternici. Frekvencia endometritídy podľa jednotlivých autorov dosahuje 55%. Vo väčšine prípadov, s adekvátnou liečbou, je endometrita vyliečená.

Ak purulentná endomyometritis trvá predĺžená, strnulý priebeh, sa vyskytuje v kĺboch mikroabstsedirovanie zóny, čo vedie k otvoreniu rany a tvorba chybného maternice jazvy (meškanie komplikácia - sekundárne zlyhanie jazvy na maternicu).

Tento proces môže byť ďalej šíriť tvoriť panmetrita, hnisavé Tubo-vaječníkov útvary Pyo-infiltratívny parametritis, genitálny fistuly, panvovej abscesy, oddelený peritonitídy a sepsy.

Infekčné ochorenia po pôrode, ktoré priamo súvisia s tehotenstvom a pôrodom, sa vyvíjajú po 2-3 dňoch. Po pôrode až do konca 6. Týždňa (42 dní) a sú spôsobené infekciou (hlavne baktériou).

Nozokomiálne infekcie (nemocnice, nozokamialnaya) - akákoľvek klinicky významná infekčná choroba, ktorá sa objavila u pacienta počas svojho pobytu v pôrodnici alebo počas 7 dní po prepustení z nej, rovnako ako zdravotnícky personál ako výsledok jeho práce v pôrodnici.

Väčšina bakteriálnych nozokomiálnych infekcií sa vyskytuje 48 hodín po hospitalizácii (pôrod). Avšak každý prípad infekcie sa má posudzovať individuálne v závislosti od inkubačnej doby a nosologickej formy infekcie.

Infekcia sa nepovažuje za nosokomiálnu, ak:

• Pacient má infekciu v inkubačnej dobe pred prijatím do nemocnice;
• komplikácie alebo pokračovania infekcie, ktorá sa vyskytla u pacienta v čase hospitalizácie.

Infekcia sa považuje za získanú v nemocnici za predpokladu, že:

• získanie v nemocničnom zariadení;
• intranatálna infekcia.

Profily antibiotickej rezistencie sú zlúčeninami determinantov rezistencie každého izolovaného kmeňa mikroorganizmu. Profily antibiotickej rezistencie charakterizujú biologické vlastnosti mikrobiálneho ekosystému, ktorý vznikol v nemocnici. Nemocenské kmene mikroorganizmov majú viacnásobný odpor voči najmenej 5 antibiotikám.

[1], [2], [3]

Príčiny postpartum hnisavé septické choroby

Príčiny postpartum purulent-septické ochorenia

Hlavnými pôvodcami sú pôrodníckej septické komplikácie združenia Gram-aeróbne a anaeróbne mikróby, teda prevažuje podmienené patogénne mikroflóru. V poslednom desaťročí zohralo novú úlohu v týchto združeniach nové generácie infekcií prenášaných sexuálne: chlamydia, mykoplazmy, vírusy atď.

Stav normálnej mikroflóry ženských pohlavných orgánov hrá významnú úlohu v rozvoji hnisavých septického patológie. Vysoká korelácia medzi bakteriálne (vaginálne disbióze) u tehotných a plodovej infekcie tekutiny, komplikácie tehotenstva (chorioamnionitídy, predčasný pôrod, predčasné prasknutie membrány, popôrodné endometritídy, fetálnej zápalové komplikácie).

Pri hospitalizácii, ktorá sa vyskytuje 10 krát častejšie, zohráva vedúcu úlohu exogénny príchod bakteriálnych patogénov. Hlavnými patogénmi nosokomiálnych infekcií v pôrodníckej gynekologickej praxi sú gramnegatívne baktérie, medzi ktorými sa najčastejšie nachádzajú enterobaktérie (črevné pannochia).

Napriek širokej škále patogénov vo väčšine prípadov infekcia po pôrode odhaľuje grampozitívne mikroorganizmy (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, koaguláza-negatívny stafylokokus - 15%, Streptococcus pneumonie - 10%, iné gram-pozitívne - 20%;

Gram-negatívne mikroorganizmy (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella / Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, ostatné - 25%; huby rodu Candida - 3%; anaeróbna mikroflóra - pomocou špeciálnych výskumných metód (20%); Neidentifikovaná mikroflóra - v 25% prípadov.

[4], [5],

Patogenézy

Patogenéza postpartum purulentno-septických ochorení

Zápal je normálna odpoveď tela na infekciu; môže byť definovaná ako lokalizovaná ochranná odpoveď na poškodenie tkaniva, ktorej hlavnou úlohou je zničiť mikroorganizmus-patogén a poškodené tkanivá. Ale v niektorých prípadoch telo reaguje na infekciu masívnou nadmernou zápalovou reakciou.

Systémová zápalová odpoveď je systémová aktivácia zápalovej odozvy v dôsledku funkčnej nemožnosti mechanizmov na obmedzenie šírenia mikroorganizmov, produktov ich vitálnych funkcií z lokálnej poškodzovacej zóny,

V súčasnej dobe sa navrhuje použiť také ako "syndróm systémovej zápalovej odpovede" (SIRS, systémovej zápalovej odpovede Syndrom - SIRS), a zaobchádzať s ňou ako univerzálna odpoveď imunitného systému proti pôsobeniu silných stimuly, vrátane infekcií. Ak sú takéto infekcie dráždi toxíny (exo- a endotoxíny) a enzýmy (hyaluronidáza, fibrinolysin, kolagenázy, proteázy), ktoré sú produkované patogénnymi mikroorganizmami. Jedným z najsilnejších spúšťačov CASV reakčnej kaskády sú lipopolysacharidové (LPS) membrány gramnegatívnych baktérií.

Kritériá SIRS sú založené na tvorbe príliš veľkého množstva biologicky aktívnych látok - cytokínov (interleukíny (IL-1, IL-6), tumor nekrotizujúci faktor (TMFa), leukotriény, y-interferónu, endotheliny faktor aktivujúci doštičky, oxid dusnatý, kiníny, histamín. , thromboxan A2 atď.), ktoré majú patogénne účinky na endotel (porušovať koagulačné procesy mikrocirkuláciu), zvýšenie vaskulárnej permeability, čo vedie k tkanivovej ischémie.

Existujú tri etapy vo vývoji SIRS (R, S. Bone, 1996):

• I. Fáza - lokálna produkcia cytokínov; ako odpoveď na účinok infekcie, protizápalové mediátory vykonávajú ochrannú úlohu, zničia mikroorganizmy a zúčastňujú sa procesu hojenia rany;
• II stupeň - uvoľnenie malého množstva cytokínov do systémového obehu; je kontrolovaná protizápalovými mediátorovými systémami, protilátkami, vytvárajúc predpoklady pre deštrukciu mikroorganizmov, hojenie rán a zachovanie homeostázy;
• Stupeň III - generalizovaná zápalová reakcia; počet mediátorov zápalovej kaskády v krvi sa zvyšuje čo najviac, začnú dominovať ich deštruktívne prvky, čo vedie k narušeniu funkcií endotelu so všetkými následkami.

Všeobecná zápalová odpoveď (SIRV) na spoľahlivo zistenú infekciu je definovaná ako sepsa.

Možné zdroje infekcie po pôrode, ktoré môžu existovať pred tehotenstvom, sú:

• infekcia horných dýchacích ciest, najmä pri použití celkovej anestézie;
• infekcia epidurálnych membrán;
• tromboflebitída; dolné končatiny, panva, miesta katetrizácie žíl;
• infekcia močových orgánov (asymptomatická bakteriúria, cystitída, pyelonefritída);
• bakteriálnej endokarditídy;
• apendicitída a iné chirurgické infekcie.

Medzi priaznivé faktory rozvoja infekčných komplikácií po pôrode patria:

• cisárskym rezom. Prítomnosť materiálu na šitie a tvorba ohniska ischemickej nekrózy infikovaných tkanív spolu s rezom na maternici vytvárajú ideálne podmienky pre septické komplikácie;
• dlhotrvajúca práca a predčasné prasknutie amniotických membrán, ktoré vedú k chorioamnionitis;
• trauma tkanív v priebehu vaginálneho pôrodu: kliešte, perineálnej rezom, opakované štúdie počas vaginálneho pôrodu, vnútromaternicové manipulácia (manuálna odstránenie placenty, ručné vyšetrenie maternice, fetálny vnútorné otáčanie, vnútorné monitorovanie plodu a maternicových kontrakcií, atď ...);
• infekcia reprodukčnej skutočnosti;
• nízka sociálna úroveň v kombinácii so zlou výživou a neuspokojivou hygienou.

Príčiny generalizácie infekcie môžu byť:

• nesprávna chirurgická taktika a neprimeraný objem chirurgických zákrokov;
• nesprávna voľba objemu a zložiek antibakteriálnej, detoxikačnej a symptomatickej terapie;
• znížená alebo zmenená imunoreaktivita makroorganizmu;
• prítomnosť závažnej sprievodnej patológie;
• prítomnosť kmeňov mikroorganizmov odolných voči antibiotikám;
• neprítomnosť akejkoľvek liečby.

Príznaky postpartum hnisavé septické choroby

Symptómy infekčných chorôb po pôrode

Infekcia po pôrode je prevažne infikovaná ranou. Vo väčšine prípadov sa hlavné zameranie nachádza v maternici, kde placentárne miesto po oddelení placenty je veľký povrch rany. Je možné infikovať ruptúry perinea, vagíny, krčka maternice. Po cisárskom rezu sa infekcia môže vyvinúť v operačnom zranení prednej brušnej steny. Toxíny a enzýmy, ktoré sú produkované mikroorganizmami a ktoré spôsobujú infekciu rany, môžu vstúpiť do cievneho lôžka na ľubovoľnom mieste primárneho zamerania.

Akákoľvek podmienene obmedzená popôrodná infekcia lokalizovaná ochrannou odpoveďou sa môže stať zdrojom sepsy.

Charakteristika všeobecných klinických prejavov zápalovej reakcie;

• lokálna zápalová reakcia: bolesť, hyperémia, edém, lokálna horúčka, porušenie funkcie postihnutého orgánu;
• celková reakcia organizmu: hypertermia, horúčka. Príznaky intoxikácie (všeobecná slabosť, tachykardia, zníženie krvného tlaku, tachypénia) naznačujú vývoj SIRS.

Formuláre

Klasifikácia

Po mnoho rokov sa klasifikácia S.V. Sazonov-AB Bartels, podľa ktorého sú rôzne formy popôrodnej infekcie považované za samostatné štádiá dynamického infekčného (septického) procesu a sú rozdelené na obmedzené a bežné. Táto klasifikácia nezodpovedá modernému konceptu patogenézy sepsy. Význam výrazne zmenil výklad pojmu "sepsa" v súvislosti so zavedením nového konceptu - "syndrómu systémovej zápalovej reakcie".

Moderná klasifikácia pohlavných hnisavých zápalových ochorení predpokladá ich rozdelenie na podmienene obmedzené a všeobecné formy. Podmienečne obmedzené zahŕňajú hojenie postnatálnej rany, endometritídy, mastitídy. Generalizované formy sú reprezentované peritonitídou, sepsou, septickým šokom. Prítomnosť systémovej zápalovej odpovede u pôrodnej ženy s podmienečne obmedzenou formou ochorenia si vyžaduje intenzívne pozorovanie a liečbu v sepse.

Infekcia po pôrode sa pravdepodobne vyskytne pri zvýšení telesnej teploty nad 38 ° C a bolesti v maternici 48 až 72 hodín po pôrode. Počas prvých 24 hodín po pôrode sa často pozoruje normálne zvýšenie telesnej teploty. Približne 80% žien so zvýšenou telesnou teplotou v prvých 24 hodinách po pôrode prirodzeným príznakom infekcie prirodzených kanálikov chýba.

Medzinárodná klasifikácia chorôb Medzinárodná klasifikácia chorôb ICD-10 (1995) tiež označuje nasledujúce infekčné choroby po pôrode pod nadpisom "Sepsa po pôrode":

085 Sepsa po pôrode

Po pôrode:

• endometritída;
• horúčka;
• zápal pobrušnice;
• septikémia.

086.0 Infekcia chirurgickej pôrodnej rany

Infikovaný (th):

• Cisársky rez po narodení;
• šev perinea.

086.1 Ďalšie infekcie pohlavných orgánov po pôrode

• cervicitída po pôrode
• vaginit

087,0 Povrchová tromboflebitída v popôrodnom období

087.1 Hlboká flebotrombóza v poporodenom období

• Trombóza hlbokých žíl v popôrodnom období
• Panvová tromboflebitída v poporodenom období

[6], [7], [8]

Diagnostika postpartum hnisavé septické choroby

Diagnóza infekčných ochorení po pôrode

Diagnostika zohľadňuje nasledujúce údaje:

• klinické: vyšetrenie poškodeného povrchu, hodnotenie klinických príznakov. Sťažnosti, anamnéza;
• laboratórne vyšetrenie: všeobecný krvný test (leukogram), analýza celkového moču, bakteriologické vyšetrenie exsudátu, imunogram;
• inštrumentálne: ultrazvuk.

[9]