Časté žlčové kamene (choledocholitiáza): príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Vo väčšine prípadov kamene bežného žlčovodu migrujú z žlčníka a sú kombinované s kalciovou cholecystitídou. Proces migrácie závisí od pomeru veľkosti kameňa a klírensu žlčníka a bežných žlčových ciest. Zvýšenie veľkosti kameňa v spoločnom žlčovodu spôsobuje obturenie druhého a podporuje migráciu nových kameňov z žlčníka.

Sekundárne kamene (nie sú vytvorené v žlčníku), zvyčajne spojené s čiastočnou oklúzii žlčovodu v neodstránený kameňa, traumatické striktúry, sklerotizujúca cholangitída a žlčových vrodených chýb. Východiskom pre vytvorenie kameňa môže byť infekcia. Kamene sú hnedé, môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, majú oválny tvar a sú orientované pozdĺž osi potrubia. Zvyčajne sú porušované v ampulke pečene a pankreasu.

Zmeny choledocholitiázy

Kvôli ventilovému efektu je obtlácia kameňa s konečnou časťou bežného žlčovodu zvyčajne čiastočná a prechodná. Pri absencii žltačky sa histologický obraz v pečeni nezmení; žltačka je sprevádzaná príznakmi cholestázy. Pri chronickej zjazvenie choledocholitiáza sú sústredné žlčovody, a nakoniec vyvinie sekundárne sklerozující cholangitída a žlčové cirhózy, cholangitída. Stagnácia žlče podporuje jej infekciu, najmä s črevnou mikroflórou, zatiaľ čo žlka sa stáva zakalená, tmavo hnedá (žlčový tmel), v zriedkavých prípadoch hnisavá. Zvyčajné žlčové kanáliky sú zväčšené, steny sú zahustené, stenčovanie a ulcerácia sliznice sa zaznamenávajú, najmä v pečene-pankreatickej ampulke. Cholangitída sa môže rozšíriť na intrahepatálna žlčovodov a v závažných infekcií predĺžená pečene vedie k tvorbe abscesov, ktoré v priečnom reze vyzerať zholchnymi ciest v styku s dutinou naplnenou hnisom a žlče. Najčastejšie sa vyskytuje cholangitída, vysije sa Escherichia coli a zriedkavejšia je Klebsiella spp . , Streptococcus spp . , Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Porušenie alebo prechod konkrementov cez bradavku môže spôsobiť akútnu alebo chronickú pankreatitídu.

Klinické syndrómy

Choledocholitiáza môže byť asymptomatická a môže sa zistiť iba pomocou vizualizačných metód cholecystektómie vykonávaných s ohľadom na chronickú cholecystitídu. V iných prípadoch je choledocholitiáza komplikovaná akútnou cholangitídou s žltačkou, bolesťou a horúčkou. U starších ľudí sa choroba môže prejaviť iba mentálnym a fyzickým vyčerpaním. Neúspešné kamene spoločného žlčového kanála určujú klinické príznaky v skorých alebo neskorých obdobiach po operácii alebo zostávajú "mute".

Cholangitída s žltačkou

Klasický klinický obraz je charakterizovaný tým, žltačka, bolesti brucha, zimnica a horúčka u starších žien s obezitou a bolesť v nadbrušku regióne v histórii, nadúvanie, dyspepsia, neznášanlivosť tučných jedál. Cholestatická žltačka sa u všetkých pacientov nevyvíja, môže to byť mierna alebo intenzívna. Kompletná obturácia bežného žlčovodu sa pozoruje zriedkavo, čo súvisí s výkyvmi hladiny žlčových pigmentov v stolici.

Asi 75% pacientov sa sťažuje na bolesť v pravom hornom kvadrante oblasti brucha alebo epigastrie, ktoré majú silné kŕče v ľahkých intervaloch a vyžadujú použitie analgetík. V niektorých prípadoch sú pozorované konštantné ťažké bolesti. Bolesť vyzařuje na zadnú a pravú lopatku, sprevádzané zvracaním. Epigastrická oblasť s palpáciou je bolestivá. Tretina pacientov má horúčku, niekedy aj zimnicu. Moč je tmavá, farba závisí od stupňa obturácie bežného žlčovodu.

V žlčových kultúrach dochádza k nárastu zmiešanej intestinálnej mikroflóry, hlavne Escherichia coli .

Zvyšuje sa aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP a hladiny konjugovaného bilirubínu v sére, čo je charakteristické pre cholestázu. Pri akútnej obturácii možno pozorovať krátkodobé významné zvýšenie aktivity transamináz.

Obturácia s kameňom hlavného pankreatického kanála vedie k rýchlemu zvýšeniu aktivity amylázy, niekedy v prítomnosti klinických príznakov pankreatitídy.

Hematologické zmeny. Počet polymorfonukleárnych leukocytov sa zvyšuje v závislosti od závažnosti a závažnosti cholangitídy.

Kultúry krvi sa opakujú počas celého obdobia horúčky. Je potrebné stanoviť citlivosť detekovaných mikroorganizmov na antibiotiká. Aj napriek prevalenciu v kultúrach črevnej mikroflóry ( Escherichia coli , anaeróbne streptokoky), že je potrebné hľadať aj smerovo iné nezvyčajné kmene ( Pseudomonas spp .). Pri vykonávaní ERCPH by ste mali brať žliabku na výsev.

Na prieskumných snímkach brušnej dutiny môžete vidieť žlčové kamene alebo žlčové kamene spoločného žlčového kanálika, ktoré sa nachádzajú viac mediálne a posteriori od projekcie žlčníka.

Ultrazvuk môže odhaliť zväčšenie intrahepatálnych žlčovodov, hoci často nie sú zväčšené. Kamene terminálnej časti bežného žlčového kanála môžu byť často detekované ultrazvukom.

Prítomnosť kameňov je potvrdená cholangiografiou (výhodne endoskopickou).

diagnóza

Diagnóza je zvyčajne jednoduchá, ak žltačke predchádzala jaterná kolika a horúčka. Avšak časté klinické varianty s Fuzzy ťažkou dyspepsii, ale bez bolesti žlčníka, horúčka, zmeny leukocytov alebo žltačkou (niekedy svrbenie), ale žiadnu bolesť. V týchto prípadoch sa diferenciálna diagnostika uskutočňuje s inými formami cholestázy (vrátane cholestázy spôsobenej nádorom) a akútnou vírusovou hepatitídou. Pri nádorovej obštrukcii žlčovodu je infekcia žlče a cholangitída zriedkavá a zvyčajne sa rozvíja po endoskopickej cholangiografii alebo stentovaní.

Neúspešné kamene bežného žlčovodu

Približne 5-10% pacientov s cholecystektómiou s revíziou bežného žlčovodu nemôže odstrániť všetky kamene. Najčastejšie kamene intrahepatálnych žlčovodov zostávajú počas operácie nezistené. Bolesť, ku ktorej dochádza pri zovretí odtoku v tvare písmena T, umožňuje podozrenie na prítomnosť kameňov v žlčových kanáloch, ktoré vyzerajú ako cholangiogramy ako plniace chyby. V pooperačnom období sa môže vyvinúť sepsa a cholangitída, ale vo väčšine prípadov sa nevyvinuté kamene žlčových kameňov nezobrazujú už mnoho rokov.

Terapeutická taktika závisí od klinického obrazu, veku a celkového stavu pacienta, zariadenia zdravotníckeho zariadenia a dostupnosti kvalifikovaného personálu. Účelom antibiotík je viac zameraný na liečbu a prevenciu septikémie ako na sterilizáciu žlče a pri nerozpustnej obturate bežného žlčového kanálu je možné dosiahnuť len dočasný účinok. Je potrebné vypustiť spoločné žlčovod, správne porušenia vodnoelektrolitnye, za prítomnosti žltačky intramuskulárne podať vitamín K

Akútna purulentná obturačná cholangitída

Klinickými prejavmi tohto syndrómu sú horúčka, žltačka, bolesť, zmätenosť a arteriálna hypotenzia (Reynoldova pentáda). Neskôr sa vyvíja renálna insuficiencia a ako dôsledok DIC-syndrómu - trombocytopénie. Podmienka vyžaduje naliehavú lekársku intervenciu.

Laboratórne testy zahŕňajú krvné kultúry, stanovenie počtu leukocytov a krvných doštičiek, protrombínový čas a renálne funkcie. Keď ultrazvuk odhalí rozšírenie žlčových ciest, ktoré môžu obsahovať kamene. Aj s negatívnymi výsledkami ultrazvuku by sa mala vykonať endoskopická cholangiografia, ak symptomatológia indikuje patológiu žlčových ciest.

Liečba spočíva v vymenovaní antibiotík širokého spektra účinku, núdzovej dekompresie žlčových ciest a masívnej infúznej terapie. Výpočet pre gramnegatívne črevnej mikroflóry užitočné spojiť aminoglykozidy (gentamicín alebo netilmicínu) s ureidopenitsillinami (piperacilínu alebo azlocilin) a metronidazol (pre anaeróbne). V prítomnosti kameňov v žlčových celkovej, s ktorou väčšina prípadov, produkovať ERCP s sfinkterotomii a kameňa odstránenie, pokiaľ to nie je v rozpore so štruktúrou a stavu žlčových koagulačného traktu systému. Keď nemôžete odstrániť kameň, nechajte nasobiliary drenáž.

Chirurg musí zabezpečiť dekompresiu žlčovodov akoukoľvek dostupnou metódou. V súčasnosti je zvolená metóda endoskopická dekompresia, hoci je spojená s významnou letalitou (5-10%). Ak nie je možná endoskopická dekompresia, použite perkutánnu transhepatálnu drenáž žlčových ciest. Pri "otvorenej" drenáži je mortalita výrazne vyššia ako u minimálne invazívnych a je 16-40%. Typicky sa po dekompresii rýchlo zmizne septikémia a toxémia. Ak sa tak nestane, musíte skontrolovať priechodnosť odtoku a vylúčiť aj ďalšie príčiny sepsy, ako je empyém žlčníka a abstinencia pečene.

Liečba antibiotikami trvá týždeň, čo je obzvlášť dôležité pre žlčové kamene, pretože cholangitídu môže komplikovať empyém žlčníka.

Takéto zásahy ako cholangiografia bez drenáže alebo endoprotézy stenózy môžu viesť k vzniku purulentnej cholangitídy na pozadí striktúry nádoru bežného žlčovodu. Terapeutická taktika v týchto komplikáciách spočíva aj v predpisovaní antibiotík a dekompresii žlčových ciest.

Akútna cholangitída

Symptómy akútnej cholangitídy:

Zmiernenie a horúčka sú nahradené zimnicami s hojným potenie (alternatívna biliárna horúčka Charcot). Niektoré zložky triády Charcotu (horúčka, bolesť, žltačka) môžu chýbať. Laboratórna štúdia zahŕňa stanovenie počtu leukocytov, indikátorov funkcie obličiek, pečene a krvných kultúr. Pomocou ultrazvuku môžete zistiť porážku žlčových ciest.

Výber antibiotík závisí od stavu pacienta a zariadení lekárskej inštitúcie. Obvykle stačí určiť ampicilín, ciprofloxacín alebo prípravok cefalosporínových sérií. Načasovanie cholangiografie sa určuje na základe odpovede na antibiotiká a stav pacienta. Odstránenie kameňov sa vykonáva po endoskopickej sfiniktómii. Ak nemôžete odstrániť kamene, poskytnite odtok žlče cez nasofaryngeálnu drenáž alebo endoprotézu bez ohľadu na to, či bol žlčník odstránený alebo nie. Otázky týkajúce sa cholecystektómie sú uvedené nižšie.

Použitie multivariačný analýzy v zmiešanej skupine pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok a minimálne invazívnej liečbu boli zistené vlastnosti, v kombinácii s zlý výsledok cholangitída: akútne zlyhanie obličiek, spojené abscesy alebo cirhózou, cholangitída proti vysokému nádoru stenózou žlčových ciest alebo po perkutánnej chrespechonochnoy cholangiografie ( CHCHKH), cholangitída u žien a vek nad 50 rokov.

Choledocholitiáza bez cholangitídy

S choledocholitiázou bez cholangitídy sa uvádza plánovaná endoskopická cholangiografia, papillosfínterotomia, odstránenie kameňa a profylaktické antibiotiká. Kameň sa môže odstrániť bez použitia papilosféry, najčastejšie s dilatáciou balónika zvierača. V 4 až 10% prípadov sa pankreatitída vyvíja. Boli očakávané výsledky randomizovaných štúdií, ktoré doteraz naznačujú nepredvídateľnosť papilosfínterotomie.

Ochorenie žlčových ciest a akútna pankreatitída

Pri vstupe do ampulky môže kameň bežného žlčového kanála spôsobiť akútnu pankreatitídu. Zriedkavo dosahujú veľké rozmery a zvyčajne prechádzajú do dvanástnika, po ktorom dochádza k zápalu. Ak sú kamene porušené v papile, príznaky pankreatitídy sa zvyšujú. Pankreatitídu spojenú so žlčovými kameňmi je diagnostikovaná zmenami funkčných vzoriek pečene, najmä na zvýšenie aktivity transamináz a ultrazvuku. Bolo preukázané, že včasná ERCP a papilosfetínová keratóza s odstraňovaním kameňa znižuje počet cholangitídy a iných komplikácií u pacientov so závažnou pankreatitídou. Otázky týkajúce sa načasovania tohto zásahu a výberu pacientov si vyžadujú ďalšiu štúdiu.

Žltý tmel môže tiež spôsobiť záchvat akútnej pankreatitídy.

Veľké kamene zo žlčových ciest

Po papillosinoterotomii môžu byť kamene väčšie ako 15 mm v priemere ťažké alebo nemožné odstrániť pomocou štandardného košíka alebo balónového katétra. A hoci jednotlivé kamene odchádzajú nezávisle, chirurg môže použiť túto alternatívnu techniku v závislosti od svojich schopností a preferencií.

Kameň môžete zničiť mechanicky, ale možnosť odstránenia fragmentov závisí od veľkosti a tvaru, ako aj od konštrukcie koša. Pri nových modeloch košov je úspešná mechanická litotrypsia v 90% prípadov.

Najjednoduchšou metódou, najmä u pacientov s vysokým rizikom, je zavedenie permanentnej alebo dočasnej (pre dekompresiu pred "otvorenou" alebo endoskopickou revíziou bežného žlčovodu) endoprotézy. Včasné komplikácie sú pozorované v 12% prípadov, letalita je 4%. Neskoré komplikácie zahŕňajú biliárnu koliku, cholangitídu a cholecystitídu.

Litotripse umožňuje zničiť 70-90% veľkých kameňov v spoločného žlčovodu, načo sa väčšina pacientov odvádza konkrementov sfinkterotomicheskoe otvor. Úmrtnosť počas prvých 30 dní po ukončení procedúry nepresiahne 1%.

Kameň sa môže rozpustiť s metylbutyléterom, aj keď zavedenie lieku nasobilnou sondou súvisí s určitými technickými ťažkosťami.

Elektrohydraulická a laserová litotrypsia cez endoskop sú vo vývoji.

Odstránenie kameňov cez kanál drenáže v tvare T

Prostredníctvom kanála odvodňovacej trubice v tvare T môžu byť kamene odstránené u 77-96% pacientov. V 2-4% prípadov je manipulácia komplikovaná cholangitídou, pankreatitídou, prasknutím kanála. Rúrka v tvare T po operácii by mala byť ponechaná po dobu 4-5 týždňov, aby okolo nej vznikol vláknitý kanál. Táto metóda odstraňovania kameňov je navyše k endoskopickej papilosinotektómii a zvyšuje jej účinnosť na 75%. U starších pacientov, ako aj s neznášanlivosťou na odvodnenie v tvare T, nedostatočným priemerom alebo nepriaznivým smerom jeho kanála sa vyberá endoskopická technika.

Intrahepatálne kamene

Kamene intrahepatálnych kanálikov sú obzvlášť bežné v niektorých regiónoch, napríklad v Brazílii a na Ďalekom východe, kde sú spôsobené parazitickými zamoreniami. Tiež kamene sú vytvorené v chronickej obštrukcie žlčových ciest v dôsledku striktúry biliodigestive anastomózy, primárna sklerotizujúca cholangitída alebo Caroli choroba, a sa vzťahovať na druh hnedého pigmentu kameňov. Pridanie sekundárnej infekcie vedie k vzniku viacerých abscesov pečene.

Perkutánna transhepatálna injekcia katétrov s veľkým priemerom, v prípade potreby v kombinácii s "otvorenou" operáciou, umožňuje odstránenie kameňov u 90% pacientov, čo vo väčšine prípadov vedie k zmiznutiu symptómov. Perkutánna transhepatálna cholangioskopia umožňuje odstránenie kameňov intrahepatálnych kanálikov u viac ako 80% pacientov. U 50% pacientov so striktúrami žlčových kanálikov sa znovu objavujú kamene.

Miriziho syndróm

Porušenie kameňa v potrubí močového mechúra alebo hrdla žlčníka môže viesť k čiastočnej obture bežného hepatického kanálika, čo vedie k vzniku rekurentnej cholangitídy. Kvôli posteli sa môže vytvoriť správa so spoločným hepatálnym kanálom.

Podmienka je diagnostikovaná endoskopickou alebo perkutánnou cholangiografiou. Keď je ultrazvuk určený kamene mimo pečeňového kanálika. Liečba spočíva v odstránení žlčníka, potrubia močového mechúra a kameňov.

Hematobilia

Krvácanie do žlčovodu sa môže vyvinúť po prevádzku a pečeňovej biopsie ako komplikácia aneuryzma pečeňové tepny alebo jej vetiev, v extra a intrahepatálna žlčových nádorov, žlčových kameňov ochorenia, parazitárne napadnutie a pečeňové absces zriedkavo - varixov a portálnou hypertenziou niekedy s primárnou rakovinou pečene. V súčasnej dobe je 40% iatrogénnou prírody sú hemobilia (po pečeňovej biopsie, perkutánna cholangiografie chrespechonochnoy - CHCHHG a žlče odvodnenie).

Existujú bolesti spôsobené priechodom žlčových ciest, žltačka, krvavé vracanie a melna. Malé množstvo krvácania môže odhaliť analýzu výkalov pre latentnú krv.

Kombinácia gastrointestinálneho krvácania s kolikou žlče, žltačka, bolestivosť alebo hmatateľná tvorba v hornom pravom kvadrante brucha si vyžaduje, aby ste si mysleli hemobiológiu.

S ERCPH alebo CHCHHG sa môžu určiť zrazeniny v žlčových kanáloch. Často sa zastavuje hemoroid, v iných prípadoch je znázornená embolizácia pod kontrolou angiografie. Ak sa krvácanie a biliárne kolikové záchvaty nezastavia, môže byť potrebná "otvorená" revízia a odvodnenie bežného žlčového kanálika.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]