Obličky obličiek Carbuncle

Obličky karbuncle - hnisavý-nekrotické lézie s tvorbou obmedzeného infiltrátu v kortikálnej substancii obličiek.

V posledných rokoch sa významne zvýšila frekvencia karbunkulu obličiek.

[1], [2],

Príčiny obličky

Obličkový karbuncle alebo je to forma hnisavej pyelonefritídy, alebo sa vyskytuje v dôsledku prenikania hematogénnej infekcie do kortexovej substancie obličiek v prítomnosti akýchkoľvek hnisavých ohnísk v tele. Karbunkulu obličiek často predchádza ochorenie horných dýchacích ciest, pustulóznych kožných lézií, furunkulóza, karbunkul, panaritium, mastitída, peritonsilárny absces atď. V čase poškodenia obličiek pacienti často zabúdajú na primárne hnisavé zameranie. Za normálnych okolností sa jedná o zdravé obličky. Možno, že výskyt carbuncle v rozpore s priechodom moču v dôsledku obštrukcie močového kameňa, prítomnosť rakoviny močového mechúra a prokaty, adenóm prostaty, tehotenstvo, striktúra uretry. Rakovina vaječníkov a maternica.

Existujú rôzne mechanizmy tvorby karbunku obličiek:

• septický embol vstupuje do renálnej artérie, čo spôsobuje septický infarkt obličky a karbunkulu;
• vetva renálnej artérie nemusí byť úplne uzavretá embóliom, ale aká je ďalšia rozširujúca sa infekcia?
• infekcia je lokalizovaná na jednom mieste, z ktorého sa šíri do tkaniva obličiek, čo spôsobuje nekrózu a supuráciu.

V dôsledku toho na vytvorenie karbunku nie je potrebné mať veľký mikrobiálny embolus, ktorý by uzavrel veľkú renálnu cievu. V oblasti okolo postihnutej oblasti dochádza k zápalovému procesu s tvorbou granulačného ochranného hriadeľa. Infiltrát siaha do oblasti šálok alebo obličkovej panvy. V renálnej celulóze sa vyvíja reaktívny edém a potom hnisavý zápal, často s tvorbou perirenálneho abscesu, zápalové zameranie sa nemusí dlhodobo topiť, v dôsledku čoho sa renálne tkanivo nasiakne v dôsledku rozsiahleho infarktu po obvode, renálne tkanivo sa nasýti hnisom. Rovnaký obraz sa vyvíja rovnako ako v prípade karbunku kože, čo viedlo k tomu, že Izrael (1881) nazval opísanú léziu karbunkulu obličiek. Obličkový karbuncle má rôzne veľkosti - od šošovkového zrna po kuracie vajcia.

Najčastejšie patogény karbunkulu obličiek sú zástupcovia gram-negatívnych (E. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a zmiešanej flóry. Po pretrhnutí infikovaného obsahu spletitých tubulov druhého rádu do spojivového tkaniva obličiek sa začína zápal intersticiálneho tkaniva. Tento proces je vyslovený ohniskom. V spojivovom tkanive obličiek je možné pozorovať infiltráty leukocytov, tvorbu „muffov“ leukocytov okolo zberných tubulov. V lúmene tubulov a kapsúl glomerulu určte veľký počet mikroorganizmov, čo naznačuje pokračujúcu agresiu. Pri včasnej pomoci môže zápalový proces ustúpiť. Ak sa zápal nelieči, dochádza k zápalovej infiltrácii stien vo vnútromaternicových artériách prechádzajúcich ložiskami zápalu, dochádza k elastofaryóze, čo spôsobuje trombózu arteriol s úplným zastavením prietoku krvi. Výsledkom je, že zóna obličiek dodávaná postihnutou artériou podlieha akútnej ischémii až po infarkt myokardu.

V bežnom priebehu akútnej pyelonefritídy sa ischemická (nekrotizovaná) oblasť zmenšuje a jeden z inváznych jaziev sa objavuje v parenchýme obličiek.

Je však možný aj iný priebeh, ktorý vedie priamo k výskytu karbunkulu obličiek. V tomto štádiu dochádza k superinfekcii ischemickej (nekrotizovanej) časti obličiek. Baktérie zachytené v nekrotických alebo ostro ischemických tkanivách majú priaznivé podmienky pre reprodukciu.

Začiatočný hnisavý-nekrotický proces vedie k vytvoreniu kužeľovitého tvaru (opakujúci sa štruktúra ischemickej zóny obličiek) oddelenej od okolitého renálneho tkaniva hnisavým nekrotickým rozpadom karbunkulu.

Podstatné v etiológii karbunkulu je naviazané na patogény nekrotizujúceho zápalu. Proteus a pseudo-hnisavý bacilus, ktoré sú zavedené do ostro ischemického tkaniva, určujú jeho konečný hnisavý-nekrotický rozpad.

Podľa literatúry je karbunka obličky 2-krát častejšie lokalizovaná doprava (hlavne v hornom segmente). Zápalový proces u 95% pacientov sa vyvíja v jednej obličke, ale môže byť obojstranný. Niekedy v jednej obličke je viac karbunkov.

U 84% pacientov sa karbunka obličiek vyskytuje na pozadí rôznych súvisiacich ochorení, ktoré oslabujú obranyschopnosť organizmu (diabetes, koronárna choroba srdca, kardioskleróza, častá ateroskleróza, chronická cholecystopankreatitída, chronický zápal vnútorných pohlavných orgánov u žien atď.).

Kombinácia karbunkulu obličiek a apostematickej pyelonefritídy sa pozorovala u 38% pacientov.

[3], [4], [5]

Príznaky obličky

Ochorenie sa môže vyskytnúť latentne a násilne, s typickými príznakmi karbunku obličiek. Najtrvalejšími príznakmi karbunkovej obličky sú zimnica, vysoká telesná teplota, nevoľnosť, vracanie, únava a nedostatok chuti do jedla. Ťažké lokálne príznaky sa vyskytujú skoro: matná, boľavá bolesť v bedrovej oblasti, bolesť pri pohmate, pozitívny príznak Pasternackského ochorenia, často zvýšenie obličiek. Symptómy obličkového karbunkulu závisia od závažnosti zápalového procesu, jeho lokalizácie, štádia ochorenia, komplikácií močových ciest, funkcie obličiek a prítomnosti súvisiacich ochorení. Ak je karbuncle v hornej časti obličiek, infekcia sa môže šíriť cez lymfatické kanály a ísť do pohrudnice.

Podráždenie zadného letáku paritálneho peritoneum je sprevádzané znakmi, ktoré môžu simulovať kliniku akútneho brucha. S lokalizáciou karbunkulu v hornom segmente obličiek môže zápalový infiltrát prejsť do nadobličiek, čo spôsobuje syndróm adrenálnej hypofunkcie. Bolestivosť, napätie a opuch v bedrovej oblasti sú neskorými príznakmi ochorenia. Všetci pacienti zvýšili hladiny leukocytov (10-20x109 / l). U pacientov s primárnym karbuncomom je moč v počiatočnom štádiu ochorenia sterilný. Neskôr sa objaví mierna pyúria. Typické príznaky karbunkovej obličky sú zriedkavé. Vymazané a atypické formy karbunku obličiek prebiehajú bez hypertermie a bolesti; nezmenený hemogram alebo zmeny, ktoré nie sú charakteristické pre akútne zápalové procesy; bez zmeny zloženia moču alebo atypických porúch; s prevalenciou príznakov bežných porúch a predchádzajúcich ochorení alebo stavov. U mnohých pacientov sa karcinóm obličky vyskytuje pod rôznymi maskami: kardiovaskulárne, abdominálne, gastrointestinálne, pľúcne, neuropsychomorfné, nefro a hepatopatické, tromboembolické ochorenia.

S carbuncle z obličiek, ktorý postupuje podľa typu kardiovaskulárnych ochorení, príznaky poškodenia kardiovaskulárneho systému sa dostanú do popredia. So všeobecnou tendenciou k tachykardii a arteriálnej hypotenzii je možné zvýšenie arteriálneho tlaku, bradykardia. Sú vyjadrené príznaky akútnej myokardiálnej dystrofie, pravej ventrikulárnej insuficiencie.

Sú možné fokálne poruchy zásobovania krvou myokardu, intrakardiálneho vedenia a periférneho edému cirkulačného typu. Toto je pozorované hlavne v staršom a senilnom veku. Zvyčajne sú prijímané na terapeutické alebo kardiologické oddelenia s diagnózou akútneho srdcového zlyhania, infarktu myokardu atď. Konečná diagnóza sa často stanovuje iba počas pitvy.

Pacienti s „abdominálnymi“ klinickými prejavmi sa sťažujú najmä na akútnu difúznu alebo lokalizovanú bolesť brucha. Často zvracanie, vyjadrené peritoneálne symptómy. Títo pacienti často vstupujú do všeobecných chirurgických oddelení.

U pacientov s gastrointestinálnymi prejavmi začína ochorenie obličiek karbunkulu bolesť v epigastriu. Často dochádza k bolestivému pohybu čriev, sprevádzanému nevoľnosťou a vracaním. Výkaly obsahujú krv a hlien. Títo pacienti sú často hospitalizovaní v oddelení infekčných chorôb s diagnózou akútnej dyzentérie.

Pri neskorej diagnostike a nedostatočnej liečbe sa často pozoruje pneumónia, pľúcna insuficiencia a pľúcny edém v dôsledku hematogénnej toxiko-septickej lézie pľúc. Niekedy môžu pľúcne symptómy nadobudnúť nezávislý význam, čo spôsobuje nesprávnu diagnostiku a taktiku liečby.

Možné neuropsychomorfické symptómy. U takýchto pacientov dominujú príznaky motorického vzrušenia, delíria, tonické a klonické kŕče, príznaky kmeňových porúch. Iba kvalifikovaná analýza neurologických symptómov nám umožňuje stanoviť ich sekundárnu (intoxikačnú) genézu.

Niekedy so slabou závažnosťou lokálnych príznakov a bez zmeny zloženia moču sa dostanú do popredia príznaky závažného poškodenia pečene - akútna žltačka a zvýšenie veľkosti pečene. U starších a oslabených pacientov s viacnásobnými a obojstrannými karbunkami obličiek sa pozorovalo závažné poškodenie pečene toxickým pre septiku. Niekedy sa dostanú do popredia príznakov akútneho zlyhania obličiek alebo zlyhania pečene a obličiek.

Niekedy je septický tromboembolizmus pľúcnej artérie alebo mozgu. Zvyčajne títo pacienti umierajú. Púčiky karbunkulu sa nachádzajú len pri pitve.

[6], [7], [8]

Diagnostika obličky

Diagnóza karbunkulu obličiek je zložitá, pretože neexistujú žiadne patognomické klinické príznaky. Diagnóza sa vo väčšine prípadov uskutočňuje pravdepodobne na základe akútneho, septického nástupu ochorenia, prítomnosti lokálnej bolesti a röntgenových a ultrazvukových údajov.

Pacienti často diagnostikujú: bronchopneumóniu, nádor obličiek, cholecystitídu, pankreatitídu, apendicitídu, urolitiázu, pyonefrózu, akútnu pyelonefritídu. U jedného primárneho karbunkulu obličiek je moč normálny alebo vykazuje zmeny typické pre akútne zápalové procesy v močovom systéme (proteinúria, leukocytúria, bakteriúria, mikrohematuria). V krvi sú charakteristické charakteristické nešpecifické zmeny zápalového procesu - vysoká leukocytóza, zvýšená ESR, hypochromická anémia, hypoproteinémia. Diagnózu uľahčuje komunikácia abscesu s renálnym panvovým systémom, čo má za následok masívnu leukocytúriu.

Najväčšie ťažkosti sa pozorujú v prípadoch, keď sa absces nachádza v kortikálnej substancii obličiek a nie je narušená priechodnosť horných močových ciest.

Za najobjektívnejšie diagnostické metódy sú považované radionuklidové skenovanie obličiek, ultrasonografia a CT.

Na prehľadnom röntgenovom snímke môžete zistiť zvýšenie veľkosti jedného zo segmentov obličiek, zmiznutie obrysu bedrovej svaloviny na postihnutej strane, tieň močových kameňov. Z nepriamych príznakov - pokles respiračného výtoku bránice, niekedy - výpotok vo frenickom sínuse.

Pri vylučovacej urografii sa u 6% pacientov pozorovalo zníženie funkcie zodpovedajúcej obličky. Je možné vidieť deformáciu a kontrakciu obličkovej panvy a u niektorých pacientov posunutie a obrusovanie kontúry šálok. Niekedy na röntgenovom snímke odhaliť príznaky charakteristické pre nádor obličiek. Na počítačových tomogramoch sa karbunka obličky javí ako graf hustoty rovnajúci sa okolitému tkanivu alebo so zvýšenou transparentnosťou. Na špirálovom počítačovom tomogramu sa naproti tomu určujú oblasti s nerovnomernou štruktúrou, v ktorých nedochádza k hromadeniu kontrastného materiálu obklopeného okrajom zvýšenej hustoty po obvode. Pri vykonávaní ultrazvuku sa rozlišujú nasledujúce znaky karbunkulu obličiek:

• zvýšenie hrúbky kortikálnej vrstvy v oblasti tvorby karbunku;
• nepravidelnosť a vydutie obrysu obličiek v mieste vzniku karbunku;
• zahusťovanie stien panvy, kortikálnej a mozgovej vrstvy;
• znížené exkurzie obličiek.

V Dopplerovej štúdii lézie sa stanoví významné vyčerpanie cievneho vzoru alebo avaskulárnej zóny okolo tvoriaceho sa karbunkulu.

Karbuncle z obličiek sa musí odlišovať od infekčných procesov. Nádory parenchymu obličiek, hnisajúce solitárnu cysty obličiek, akútnu cholecystitídu, subfrenický absces, pankreatitídu, tuberkulózu obličiek. V nejasných situáciách pomáha CT obličiek vykonávať diferenciálnu diagnostiku.

[9], [10], [11], [12]

Liečba obličky

[13],

Chirurgická liečba obličky karbunkulu

Zobrazená núdzová prevádzka. Začína lumbotómiou, uvoľnením a vyšetrením obličiek. Chirurgia závisí od povahy patologických zmien, celkového stavu pacienta a funkcie opačnej obličky. U väčšiny pacientov sa vykonáva pitva a drenáž karbunku. Zóna karbunkulu sa odreže krížovým rezom, až kým sa v hĺbke rany nenachádza čerstvá krv. V prípadoch zničenia veľkej časti obličiek alebo v prípade viacnásobných lézií sa vykonáva nefrektómia.

Intenzívna antibakteriálna liečba karbunkulu obličiek ako samostatná metóda sa môže odporučiť len v počiatočnom štádiu ochorenia s aktívnym pozorovaním urológa.

Bol vyvinutý spôsob kombinovaného použitia antibakteriálnej terapie so zavedením kryoprecipitátu. Jeho zavedenie prispieva k zvýšeniu koncentrácie fibronektínu v krvi, čo zase vedie k obnoveniu prietoku krvi v ischemickej zóne, prenikaniu antibakteriálnych látok do zápalového ohniska a postupnej regresii zápalového procesu v obličkách.

Tento spôsob liečby u pacientov s karbuncom umožňuje dosiahnuť pozitívne klinické výsledky v 84,1%. Podľa ultrazvuku prichádza obnovenie prietoku krvi v oblasti karbunku a vymiznutie príznakov ischémie obličiek.

[14], [15]

Prevencia

Karbunkulu obličiek možno zabrániť, ak sú včasné a adekvátne liečené akútne pyelonefritídy a hnisavé zápalové procesy rôznej lokalizácie. U pacientov s jedným karbuncom a nerušenou urodynamikou s včasným chirurgickým zákrokom je prognóza priaznivá. Po operácii potrebujú pacienti pravidelné sledovanie.

[16], [17], [18], [19], [20]