Absces obličky

Absces obličky je obmedzený zápal s roztavením obličkového tkaniva a tvorbou hnisavej dutiny obklopenej granulačným hrebeňom, ktorý oddeľuje hnisavé zaostrenie od okolitého zdravého tkaniva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny absces obličky

Renálny absces môže byť tiež dôsledkom zlúčenia pustúl pri apostematóznej pyelonefritíde, abscesovej tvorby karbunku. Renálny absces môže byť priamym dôsledkom kameňa v panvičke alebo močovode alebo sa môže vytvoriť po operácii obličkového tkaniva pre urolitiázu. V tomto prípade sa zaznamenáva závažný priebeh pooperačného obdobia a tvorba močovej fistuly. A. Ya. Pytel a kol. (1970) osobitne zdôrazňujú absces, ktorý sa vyvíja pri urinogennej (vzostupnej) pyelonefritíde. V tomto prípade patogén preniká do obličky cez obličkovú papilu. V niektorých prípadoch je proces obmedzený na papily, zatiaľ čo v iných sa šíri do iných tkanív a vytvára rozsiahly solitárny absces postihujúci susedné perirenálne tkanivo. Pri takomto abscese sa medzi nahromadeným hnisom nachádzajú hrudky sekvestrovaného obličkového tkaniva.

V niektorých prípadoch, keď sa absces nachádza v hornom alebo dolnom segmente obličky, môže dôjsť k sekvestrácii veľkej plochy obličkového parenchýmu. Boli opísané prípady vzniku abscesu po bodnom poranení obličky. Pozorujú sa aj tzv. metastatické obličkové abscesy, ktoré vznikajú pri zavlečení infekcie z extrarenálnych ložísk zápalu. Zdroj infekcie je najčastejšie lokalizovaný v pľúcach (deštruktívna pneumónia) alebo srdci (septická endokarditída). Obličkové abscesy sú zriedkavo mnohopočetné a bilaterálne.

Výsledný absces obličkovej kôry sa môže otvoriť cez obličkovú kapsulu do perirenálneho tkaniva a vytvoriť paranefrický absces. Niekedy prenikne do kalichovo-panvového systému a vyprázdni sa močovými cestami. V niektorých prípadoch sa absces rozšíri do voľnej brušnej dutiny alebo sa stane chronickým, simulujúc nádor obličiek.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky absces obličky

Príznaky obličkového abscesu sa môžu podobať príznakom charakteristickým pre akútnu pyelonefritídu, čo komplikuje včasnú diagnostiku. Pred operáciou sa správna diagnóza stanoví iba u 28 – 36 % pacientov. Ak sú močové cesty priechodné, ochorenie začína akútne, s prudkým zvýšením telesnej teploty, objavením sa bolesti v bedrovej oblasti. Pulz a dýchanie sa zrýchľujú. Celkový stav pacienta je uspokojivý alebo mierny.

Keď je narušený odtok moču, vyvíja sa obraz akútneho hnisavého zápalového procesu v obličkách: telesná teplota hektickej povahy, omračujúca zimnica, častý pulz a dýchanie, slabosť, malátnosť, bolesť hlavy, smäd, vracanie, často hystéria bielka, adynamia, bolesť v oblasti obličiek.

Pri bilaterálnych renálnych abscesoch prevládajú príznaky ťažkej septickej intoxikácie a zlyhania obličiek a pečene.

V prípade solitárneho abscesu často chýbajú zmeny v moči. V prípade priechodnosti močových ciest sa pozoruje leukocytóza s neutrofilným posunom krvného zloženia doľava, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), v prípade poruchy močenia sa pozoruje hyperleukocytóza krvi, ťažká anémia, hypoproteinémia. V moči sa nezistia žiadne zmeny, alebo sa pozoruje mierna proteinúria, mikrohematúria, bakteriúria a leukocytúria (v prípade prieniku abscesu do obličkovej panvičky). Pri objektívnom vyšetrení sa palpuje zväčšená bolestivá oblička. Pasternatského príznak je pozitívny. V prípade lokalizácie abscesu na prednej ploche obličky a jeho rozšírenia do parietálneho peritonea môžu byť pozitívne príznaky podráždenia peritonea. Medzi ďalšie vyšetrovacie metódy patrí prieskumná urografia, exkrečná urografia, ultrazvuk, CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika absces obličky

Všeobecný urogram môže odhaliť zakrivenie chrbtice smerom k patologickému procesu a absenciu tieňa bedrového svalu na tej istej strane a zväčšenú obličku. Niekedy sa v oblasti lokalizácie abscesu pozoruje vydutie jej vonkajšieho obrysu. Exkrečné urogramy odhaľujú zníženie exkrečnej funkcie obličky, kompresiu obličkovej panvičky alebo kalichov, ich amputáciu a obmedzenú pohyblivosť obličky vo výške nádychu a po výdychu. CT je informatívnejšie a odhaľuje absces obličky ako zónu so zníženou akumuláciou kontrastnej látky v obličkovom parenchýme vo forme jednej alebo viacerých rozpadových dutín, ktoré sa spájajú a vytvárajú veľké abscesy. Absces má vzhľad zaobleného útvaru so zvýšenou priehľadnosťou s koeficientom útlmu 0 až 30 HU. Kontrolná štúdia odhaľuje jasné vymedzenie ložiska deštrukcie od obličkového parenchýmu.

Keď hnis prenikne do obličkovej panvičky, na urograme je viditeľná dutina vyplnená pravej žilovej komory. Dynamické scintigramy odhaľujú avaskulárnu léziu zaberajúcu priestor v oblasti abscesu.

CT umožňuje odhaliť nielen intrarenálne alebo perirenálne nahromadenie tekutiny, ale aj prítomnosť plynu v dutine abscesu. Táto metóda sa dá použiť aj na určenie ciest šírenia infekcie do okolitých tkanív. Tieto údaje môžu byť užitočné pri výbere chirurgického prístupu a určení rozsahu chirurgického zákroku.

Ultrazvuk obličiek odhaľuje nasledujúce príznaky obličkového abscesu:

• hypoechoické ložiská v parenchýme s veľkosťami od 10 do 15 mm a viac;
• nerovnosť a vydutie vonkajšieho obrysu obličky v mieste abscesu;
• významné zníženie renálnej exkurzie;
• znížená echogenicita parenchýmu.

Dopplerogramy nepreukazujú žiadny vaskulárny vzor v oblasti abscesu.

Klinický obraz metastatických renálnych abscesov často dominujú príznaky závažného extrarenálneho zápalového procesu (septická endokarditída, pneumónia, osteomyelitída atď.). Základom pre aktívne vyhľadávanie renálnych metastatických abscesov by malo byť „nemotivované“ zhoršenie celkového stavu pacienta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba absces obličky

Liečba abscesu obličiek je chirurgická. Je indikovaný urgentný chirurgický zákrok. Liečba abscesu obličiek spočíva v dekapsulácii obličky, otvorení abscesu, ošetrení hnisavej dutiny antiseptickým roztokom, širokej drenáži tejto dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Absces sa najčastejšie nachádza priamo pod vlastným puzdrom obličky a je jasne viditeľný. Pri lokalizácii v hlbokých vrstvách sa pozoruje vyduté tkanivo. Útvar je spravidla mäkký, kolíše a pri palpácii sa cíti, že má dutinu s tekutinou.

Punkcie a aspirácia hnisu pomáhajú stanoviť správnu diagnózu. Obsah abscesu sa odosiela na bakteriologické vyšetrenie a stanovenie citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká. Absces sa otvára širokým rezom. Ak je narušený odtok moču z obličky, operácia sa ukončí nefrostómiou. V pooperačnom období sa pokračuje v intenzívnej antibakteriálnej a detoxikačnej liečbe. V posledných rokoch sa na liečbu renálneho abscesu navrhuje perkutánna punkcia s evakuáciou obsahu, zavedením drenáže a následným premytím dutiny abscesu antiseptikami. V prípade bilaterálneho poškodenia obličiek sa operácia vykonáva na oboch stranách.

Metastatické renálne abscesy sú tiež predmetom odstránenia.

Prevencia

Abscesu obličiek sa dá predísť včasnou konzervatívnou a chirurgickou liečbou pacientov s akútnou pyelonefritídou.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Predpoveď

Prognóza konzervatívnej liečby abscesu obličiek je nepriaznivá, pretože 75 % prípadov je fatálnych. Pri včasnom chirurgickom zákroku sa pacienti zvyčajne zotavia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]