Rakovina krčka maternice

Rakovina krčka maternice sa zriedkavo objavuje na pozadí nezmeneného epitelu. Toto ochorenie prirodzene predchádza dysplázia a / alebo preinvazívna rakovina. Rakovina krčka maternice je treťou najčastejším malígnym novotvarom u žien na celom svete a zostáva hlavnou príčinou smrti u žien v rozvojových krajinách.

[1], [2], [3],

Epidemiológia

Úmrtia z rakoviny krčka maternice klesajú každý rok, avšak v rozvojových krajinách choroba naďalej vedie k smrti 46 000 žien vo veku 15 až 49 rokov a približne 109 000 vo veku 50 rokov a starších každý rok.

[4], [5],

Príčiny rakovina krčka maternice

Ľudský papilomavírus (HPV) je hlavnou príčinou rakoviny krčka maternice.

HPV je heterogénna skupina vírusov, ktoré majú uzavretú kruhovú dvojvláknovú DNA. Vírusový gén 6 kódované proteíny (E1, E2, E3, E4, E6 a E7), ktoré pôsobia ako regulačné proteíny, a dve nedávno objavil proteín (L1 a L2), ktoré tvoria vírusové kapsidy.

K dnešnému dňu je známe okolo 115 rôznych genotypov HPV. Viac ako 90% všetkých prípadov rakoviny krčka maternice celosvetovo spôsobené HPV typmi 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 a 58. Tri typy - 16, 18, a 45 až 94% prípadov vyvolať cervikálny adenokarcinóm ,

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Rizikové faktory

• Typ a trvanie infekcie papilomavírusu.
• Oslabená imunita (napr. Slabá výživa, imunosupresia a infekcia HIV).
• Faktory prostredia (napr. Fajčenie a nedostatok vitamínov).
• Slabý prístup k rutinnému skríningu.
• Skorý vek prvého sexuálneho styku a veľkého počtu sexuálnych partnerov.

Genetická predispozícia

Genetické zmeny v niekoľkých triedach génov sú spojené s rakovinou krčka maternice. Nádorový nekrotický faktor (TNF) sa podieľa na iniciácii bunkovej apoptózy, a gény TNF-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 a TNF G-308A spojené s vyšším výskytom. Polymorfizmus génu TP53 je spojený so zvýšeným výskytom infekcie HPV, ktorá sa často transformuje na rakovinu krčka maternice.

Receptor chemokínu 2 (CCR2) génu na chromozóme 3p21 a gén na chromozóme 10q24.1 Fas môže tiež mať vplyv na genetické predispozície k rakovine krčka maternice, prípadne zlomiť imunitnú odpoveď na HPV.

Gén Casp8 (tiež známy ako FLICE alebo MCH5) má polymorfizmus v oblasti promótora, je spojený so znížením rizika rakoviny krčka maternice.

[12], [13]

Príznaky rakovina krčka maternice

Najbežnejšie príznaky rakoviny krčka maternice:

• Abnormálne krvácanie z pošvy.
• Vaginálne nepohodlie.
• Nepríjemný zápach a výtok z vagíny.
• Zničený močový mechúr.

Preinvazivní rakovina krčka maternice (Ca situ v) - patológia povlak cervikálny epitel v celej hrúbke, ktoré sú histologické znaky rakoviny, strata laminácia a polarity bez invázie do podkladového strómy. Ca in situ je v stave dynamickej rovnováhy, je to "kompenzovaná" rakovina.

Prednostne lokalizovaný preinvazivní rakovina je hranica medzi vrstevnatej skvamocelulárneho a cylindrického epitelu (u mladých žien - oblasť vonkajšej osí, pred a po menopauze období - krčka maternice). V závislosti od charakteristík štruktúry buniek sú dve formy rakoviny rozlíšené in situ - diferencované a nediferencované. Pri diferencovanej forme rakoviny majú bunky schopnosť dozrievania, v nediferencovanej forme je charakteristická nedostatočná charakteristika vrstvenia v epiteliálnej vrstve.

Príznaky preinvazívnej rakoviny krčka maternice nemajú špecifické príznaky. V mnohých prípadoch sú bolesti v dolnej časti brucha, krvácanie, škvrny z pohlavných orgánov.

Mikroinvazívny karcinóm krčka maternice je pomerne kompenzovaná a menej agresívna forma nádoru, ktorá zaberá strednú pozíciu medzi intraepiteliálnymi a invazívnymi rakovinami.

Mikrokarcinóm, rovnako ako rakovina in situ, je predklinickou formou malígneho procesu a preto nemá žiadne špecifické klinické príznaky.

Hlavnými príznakmi invazívnej rakoviny sú bolesť, krvácanie, leukorea. Bolesti sú lokalizované v oblasti sacrum, spodnej časti chrbta, konečníka a dolnej časti brucha. Pri bežnej rakovine krčka maternice s léziou parametrických tkanív a panvových lymfatických uzlín sa bolesť môže ožarovať do bedrového kĺbu.

Krvácanie z pohlavných orgánov sa vyskytuje v dôsledku poškodenia ľahko traumatizovaných malých ciev nádoru (počas potu, defekácie, zdvíhania gravitácie, vaginálneho vyšetrenia)

Beli má serózny alebo krvavý charakter, často s nepríjemným zápachom; vzhľad bielych je spôsobený otvorením lymfatických ciev počas rozpadu nádoru.

S prechodom rakoviny do močového mechúra sa vyskytuje časté nutkanie a časté močenie. Kompresia močovodu vedie k tvorbe hydro- a pionofrózy, a v budúcnosti aj k rozvoju uremie. Keď je poškodený nádor konečníka, dochádza k zápche, objavuje sa hlien a krv v stolici, vzniká vaginálna a rektálna fistula.

[14], [15], [16], [17]

Etapy

• 0 fáza - preinvazívna rakovina (Ca in situ).
• 1a - nádor je obmedzený na maternicový črev a inváziu do stromy nie viac ako 3 mm (priemer nádoru nemôže prekročiť 1 cm) - mikroinvazívna rakovina
• 1b - nádor je obmedzený na cervix s inváziou viac ako 3 mm
• 2. Stupeň - rakovina infiltruje vagínu, neprechádza do spodnej tretiny a / alebo sa šíri do tela maternice
• 2b - rakovina infiltruje parameter na jednej alebo oboch stranách bez presunu do panvovej steny
• 3. Fáza - rakovina infiltruje spodnú tretinu vagíny a / alebo sú metastázy v príkape maternice, regionálne metastázy sú neprítomné
• Krok 3b - Rakovina infiltruje parametre, na jednu alebo obe strany k stene panvové a / alebo majú metastatické do regionálnych lymfatických uzlín panvy a hydronefróza alebo definované a nefunkčné obličky, močovodu stenóza spôsobených
• IVa fáza - rakovina vyrastie močový mechúr a / alebo konečník
• V štádiu IVb sú definované vzdialené metastázy mimo panvy

Medzinárodná klasifikácia rakoviny krčka maternice TNM (1989)

T - stav nádoru

• Tis - in situ karcinóm
• T1 - rakovina krčka maternice obmedzená na maternicu
  • T1a - rakovina je diagnostikovaná iba mikroskopicky
    • T1a1 - minimálna invázia stromy
    • Т1а2 - hĺbka <5 mm, horizontálne <7 mm
  • T1b - nádor viac ako T1a2
• T2 - rozšírenie do maternice, ale bez steny panvy alebo dolnej tretiny vagíny
  • T2a - bez ovplyvnenia parametra
  • T2b - s porušením parametra
• T3 - dolná tretina vagíny je ovplyvnená alebo rozšírená na panvovú stenu, hydronefrózu
  • T3a - je ovplyvnená dolná tretina vagíny
  • T3b - rozšírenie do panvovej steny (hydronefróza)
• T4 - sliznica močového mechúra, konečníka, rozšírená za panvu

N - regionálne lymfatické uzliny

• NX - nedostatočné údaje na posúdenie stavu regionálnych lymfatických uzlín
• Nie sú žiadne známky regionálnych metastáz lymfatických uzlín
• N1 - metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách

M - vzdialené metastázy

• Mx - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz
• M0 - žiadne známky metastáz
• M1 - existujú oddelené metastázy

Diagnostika rakovina krčka maternice

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnóza preinvazívnej rakoviny krčka maternice

Hlavnými metódami diagnostiky preinvazívnej rakoviny sú kolposkopia, cytologické a histologické štúdie.

• Kolposkopia. Preinvazívna rakovina je charakterizovaná zmenami, ktoré zodpovedajú atypickému epitelu a atypickým cievam.
• Cytologické vyšetrenie. Pri rakovine in situ sú príznaky ťažkej dysplázie a lymfatickej infiltrácie s atypickými plochými epiteliálnymi bunkami.
• Histologické vyšetrenie umožňuje detekciu atypického epitelu bez narušenia integrity bazálnej membrány a tým stanovenia definitívnej diagnózy.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnóza mikroinvazívnej rakoviny krčka maternice

• Kolposkopia. Vo vaginálnej časti krčka maternice dochádza k zmenám typu atypického epitelu.
• Cytologické vyšetrenie. Pri mikrokarcinóme sú diagnostikované príznaky ťažkej dysplázie a atenia bunkového pozadia.
• Histologické vyšetrenie. Štúdium mikro-prípravkov odhaľuje porušenie integrity bazálnej membrány, zavedenie do základných vrstiev jednotlivých nádorových buniek a ich skupín; invázia malígnych prvkov nepresahuje 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnóza invazívnej rakoviny krčka maternice

Kontrola krčka maternice v zrkadlách. Preskúmanie pacientov začína vyšetrením krčka maternice v zrkadlách. Aby sa predišlo poškodeniu orgánu zasiahnutého nádorom, hrdlo je vystavené zrkadlu v tvare lyžice a zdvihne sa. V exofytickej forme rakoviny sa nachádzajú hľuzovité útvary načervenalé farby s oblasťami nekrózy s šedou farbou.

Endofytická forma je charakterizovaná zvýšením a konsolidáciou krčka maternice, ulceráciou v oblasti vonkajšieho krku.

Kolposkopia. V exofytickej forme rakoviny sa vizualizujú žlto-červené formácie s jasne tvarovanými periférnymi cievami s tvarom vývrtky. V endofytickom tvare je nádor definovaný ako kráter s nerovnými okrajmi a bradavým dnom pokrytým nekrotickými hmotami.

Schillerov test nie je špecifický pre diagnózu rakoviny krčka maternice, pretože umožňuje rozlíšiť iba normálne a patologicky zmenené oblasti vaginálnej časti krčka maternice.

Colposomyskopia pomáha pri vytváraní polymorfizmu buniek a ich jadier s neporušeným usporiadaním bunkových prvkov. Cytologické vyšetrenie odhaľuje veľké množstvo atypických buniek.

Histologické vyšetrenie cervikálnej biopsie je rozhodujúce v diagnostike malígneho procesu. Presnosť pateromorfologického vyšetrenia závisí od spôsobu získania materiálu na štúdium. Biopsia by sa preto mala vykonať účelne pod kontrolou kolposkopie.

Metastázy rakoviny krčka maternice a ich diagnóza. Metastáza rakoviny krčka maternice sa uskutočňuje hlavne na lymfatickom systéme, v konečnom štádiu ochorenia môže byť lymfatická dráha rakoviny kombinovaná s hematogénnym. Chromolymfografia, vylučujúca urografia, rektoskopia, výpočtová tomografia a NMR spektroskopia sa používajú na detekciu metastáz rakoviny krčka maternice.

[35],

Liečba rakovina krčka maternice

Liečba rakoviny krčka maternice sa líši v závislosti od štádia ochorenia:

• Krok 0: Rakovina in situ (stupeň 0) - lokálna liečba, laserová ablácia, kryochirurgia, excízia patologického miesta; je výhodné chirurgické odstránenie patologického miesta.
• Stupeň IA1: Výhodným spôsobom liečby v kroku IA1 je chirurgický zákrok; celková hysterektómia, radikálna hysterektómia a koníza.
• Stupeň IA2, IB, IIA: Kombinovaná brachioterapia s diaľkovým lúčom a radikálna hysterektómia s panvovou lymfadenektómii u pacientov so štádiom IB alebo IIA; radikálna vaginálna trachektómiou s sekréciou panvového lymfatického uzla.
• Etapa IIB, III alebo IVA: Chemoterapia s cisplatinou a ožarovanie.
• Štádium IVB a relaps rakoviny: Paliatívna personalizovaná liečba; Radiačná terapia sa používa na zastavenie krvácania a zníženie intenzity bolesti; Systémová chemoterapia sa používa pri viacerých metastázach.

Liečba preinvazívnej rakoviny krčka maternice

Spôsobom výberu pri liečbe pacientov s preinvazívnym karcinómom krčka maternice je elektroexpresia kužeľa. Indikácie radikálnej chirurgie - exstirpácia maternice - sú:

1. vek nad 50 rokov;
2. preferenčná lokalizácia nádoru v cervikálnom kanáliku;
3. bežný anaplastický variant s vrodením do žľazy;
4. Neprítomnosť prípravku bola odstránená počas predchádzajúcej kondície miest bez nádorových buniek;
5. nemožnosť rozsiahlej excízie;
6. kombinácia preinvazívnej rakoviny s inými pohlavnými chorobami vyžadujúcimi chirurgický zákrok;
7. relapsu nádoru.

V prítomnosti kontraindikácií na chirurgickú liečbu sa vykonáva intrakavitárne ožarovanie gama.

Liečba mikroinvazívnej rakoviny krčka maternice

Spôsobom výberu pri liečbe mikrokarcinómu je extrafasciálna exstirpácia maternice v prítomnosti kontraindikácií na chirurgický zákrok - intracavitárna maternica. Široká kondícia na liečbu predinvazívnych karcinómov sa používa na kombináciu indikácií:

1. vek mladší ako 40 rokov;
2. ranná stromálna invázia (do 1 mm);
3. absencia nádorových buniek v distálnych rezoch biopsie;
4. vysoko diferencovaná forma rakoviny, obmedzená na ectocervix;
5. možnosť dynamickej, klinickej, cytologickej a kolposkopickej kontroly.

Liečba invazívnej rakoviny krčka maternice

• Krok 1b - kombinovaná liečba v dvoch variantoch: diaľkový alebo intrakavitární ožiarení nasleduje dlhšia hysterektómii alebo prídavky rozšírených hysterektómii s následnou vzdialenosť gama-terapia. V prítomnosti kontraindikácií na chirurgickú intervenciu - kombinovanú radiačnú terapiu (diaľkové a intrakavitálne ožarovanie).
• Stupeň 2 - vo väčšine prípadov sa používa kombinovaná radiálna metóda. Chirurgická liečba je indikovaná u tých pacientov, u ktorých sa radiačná liečba nemôže uskutočniť v plnom rozsahu a stupeň lokálneho šírenia nádoru umožňuje radikálnu chirurgickú intervenciu.
• Stupeň 3 - radiačná terapia v kombinácii s všeobecnou posilňovaciu a detoxifikačnú liečbu.
• Štádium 4 - symptomatická liečba.

V auguste 2014 FDA schválila bevacizumab (Avastin) na liečbu neskorého (metastatického) štádia rakoviny krčka maternice. Tento liek je schválený pre kombinovanú chemoterapiu s paklitaxelom a cisplatinou alebo paklitaxelom a topotekánom.

Prevencia

1. Systematické, vedecky založené obhajovanie žien v súvislosti s potrebou pravidelných lekárskych vyšetrení na identifikáciu počiatočných štádií nádorov.
2. Preventívne vyšetrenia u žien, začínajúce od 30 rokov, vrátane cytologických štúdií vaginálnych sterov.
3. Klinické vyšetrenie žien s ochoreniami na pozadí krčka maternice.

[36], [37], [38], [39],

Predpoveď

Prognóza rakoviny krčka maternice je individuálna a závisí od morfologickej štruktúry nádoru a stupňa šírenia malígneho procesu. Pri vykonávaní vhodných lekárskych opatrení je päťročné prežitie pacientov s mikrokarcinómom 80-90%, stupeň I rakoviny krčka maternice 75-80%, stupeň II 60%, stupeň III 35-40%.

Liečba pacientov s rakovinou krčka maternice v kombinácii s graviditou. Pri výbere stratégie liečby pre tehotné ženy s rakovinou krčka maternice sa berie do úvahy, že tehotenstvo stimuluje rast malígnych buniek.

Detekcia preinvazívnej rakoviny v prvom trimestri gravidity je indikáciou pre jej prerušenie s povinným oškrabaním cervikálneho kanálika a následným hnojením krčka maternice; v trimestroch II a III je možné udržať tehotenstvo až do doby pôrodu s dynamickou kolposkopickou a cytologickou kontrolou.

V I. A II. Štádiu rakoviny v I. A II. Trimestri sa uskutočňuje rozsiahla extirpácia maternice s prídavnými látkami, po ktorej nasleduje ožarovanie. V treťom trimestri gravidity pred liečbou rakoviny krčka maternice predchádza cisársky rez.

Pacienti s rakovinou III. Štádia v I. A II. Trimestri sú prerušené tehotenstvom alebo amputáciou tela maternice, po ktorej nasleduje ožarovanie; v treťom trimestri tehotenstva - cisárskym rezom, amputáciou tela maternice, kombinovanou radiačnou terapiou.

[40], [41],