Addisonova choroba

Addisonova choroba (primárna alebo chronická nedostatočnosť nadobličiek) sa postupne vyvíja, obvykle progresívne zlyhanie kôru nadpochechnikov.Harakterizuetsya rôzne symptómy, ktoré zahŕňajú hypotenziu, hyperpigmentácia môže vyústiť v nadobličiek Creasym s kardiovaskulárnym kolapsu. Diagnostika založená na detekciu zvýšenej hladiny plazmy ACTH a kortizolu nízkej úrovni a plazme. Liečba závisí na príčine, ale všeobecne, je vymenovanie hydrokortizónu a niekedy aj ďalších hormónov.

[1], [2]

Epidemiológia

Addisonova choroba sa rozvíja u 4 ľudí na 100 000 ročne. Vo všetkých vekových skupinách, s rovnakou frekvenciou u mužov a žien, sa častejšie prejavuje v metabolickom strese alebo traume. Nástup ťažkých príznakov (krv v oblasti nadobličiek) môže predchádzať akútna infekcia (bežná príčina, najmä pri septikémii). Medzi ďalšie príčiny patrí trauma, chirurgický zákrok a strata Na so zvýšeným poteniačom.

[3], [4], [5], [6], [7],

Príčiny addisonova choroba

Približne 70% prípadov v Spojených štátoch je spojených s idiopatickou atrofiou kôry nadobličiek pravdepodobne spôsobenou autoimunitnými procesmi. Zvyšné prípady sú výsledkom zničenia nadobličiek granulómami (napr. Tuberkulózou), nádorom, amyloidózou, krvácaním alebo zápalovou nekrózou. Hypohydrenokorticizmus môže byť tiež spôsobený menovaním liekov, ktoré blokujú syntézu glukokortikoidov (napr. Ketokonazol, anestetikum etomidát). Addisonova choroba môže byť kombinovaná s diabetes mellitus alebo hypotyroidizmus v syndróme polyglandulárnej insuficiencie.

[8], [9], [10]

Patogenézy

Existuje nedostatok mineralokortikoidov a  glukokortikoidov.

Nedostatok mineralokortikoidov vedie k zvýšenému vylučovaniu Na a k zníženiu vylučovania K, hlavne močom, ale aj potu, slinami a z gastrointestinálneho traktu. V dôsledku toho sa pozoruje nízka koncentrácia Na a vysoká koncentrácia K v plazme. Koncentrácia Neschopnosť moču v kombinácii s elektrolytovej nerovnováhy vedie k ťažkej dehydratácie, plazmové hypertónia, acidóza, pokles objemu krvi, hypotenzia a v konečnom dôsledku k zlyhaniu obehu. Avšak v prípade adrenálnej insuficiencie spôsobenej poruchou produkcie ACTH hladina elektrolytov často zostáva v normálnych hraniciach alebo sa mierne mení.

Nedostatok glukokortikoidov prispieva k hypotenzii a spôsobuje zmenu citlivosti na inzulín a narušenie metabolizmu sacharidov, tukov a proteínov. Pri absencii kortizolu sa syntetizujú potrebné uhľohydráty z proteínov; V dôsledku toho sa pozoruje hypoglykémia a pokles zásob glykogénu v pečeni. Rozvinutá slabosť, čiastočne kvôli nedostatku neuromuskulárnych funkcií. Tiež sa znižuje odolnosť proti infekciám, traume a iným typom stresu.

Slabosť a dehydratácia myokardu znižuje srdcový výdaj a môže sa vyvinúť cirkulačná nedostatočnosť. Zníženie hladiny kortizolu v plazme vedie k zvýšenej produkcii ACTH a beta-zvyšovanie lipotropina krvi, ktorá má Melanocyte aktivitu a spolu s ACTH je charakteristické Addisonova choroba kože a sliznice hyperpigmentácia. Následkom toho sekundárna nedostatočnosť nadobličiek, ktorá sa vyvíja v dôsledku hypofunkcie hypofýzy, nespôsobuje hyperpigmentáciu.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Príznaky addisonova choroba

Včasné príznaky a príznaky zahŕňajú slabosť, únavu a ortostatickú hypotenziu. Hyperpigmentácia je charakterizovaná difúznym tmavnutím nahých a menej uzavretých častí tela, najmä v miestach s tlakom (kostné výbežky), záhyby kože, jazvy a povrchy extenzie. Čierne pigmentové škvrny sú často pozorované na čele, tvári, krku a ramenách. 

Zobrazujú sa oblasti vitiligo, ako aj kyanotické čierne sfarbenie bradaviek, slizníc, úst, konečníka a vagíny. Anorexia, nevoľnosť, vracanie a hnačka sú bežné. Môže dôjsť k zníženiu tolerancie voči chladu ak zníženiu metabolických procesov. Závraty a synkopa sú možné. Postupný nástup a nešpecifikácia skorých symptómov často vedie k nesprávnej diagnóze neurózy. Pri neskorších štádiách Addisonovej choroby sú charakteristické straty hmotnosti, dehydratácia a hypotenzia.

Nadledvová kríza je charakterizovaná hlbokou astenou; bolesť brucha, dolnej časti chrbta, nohy; periférnej vaskulárnej nedostatočnosti a nakoniec renálnej insuficiencie a azotémie.

Teplota tela môže byť znížená, aj keď sa často pozoruje ťažká horúčka, najmä ak kríze predchádzala akútna infekcia. Značný počet pacientov s čiastočnou stratou funkcie nadobličiek (obmedzený adrenokortikálna rezerva) adrenálna kríza vyvíja za podmienok fyziologického stresu (napr. Chirurgický zákrok, infekcie, popálenie, závažné ochorenie). Jedinou známkou môže byť šok a horúčka.

[17], [18], [19]

Diagnostika addisonova choroba

Na základe klinických príznakov a príznakov sa môže predpokladať nedostatočnosť nadobličiek. Niekedy je diagnóza sa predpokladá iba vtedy, keď sa zistí charakteristické zmeny hladiny elektrolytov, vrátane nízkych hladín Na (<135 mEq / l), na vysokej úrovni, K (> 5 meq / l), s nízkou HCO ₃  (15 až 20 meq / l) a vysoké hladiny močoviny v krvi.

Výsledky štúdií, ktoré umožňujú podozrenie na Addisonovu chorobu

Biochemický krvný test	Nízka Na (<135 meq / L). Vysoká hladina K (> 5 meq / L). Pomer plazmy Na: K v plazme je 30: 1. Nízka hladina glukózy na lačno [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Nízka hladina HC0 3  (<20 meq / L) Vysoká hladina močoviny v krvi [> 20 mg / dl (> 7,1 mmol / l)]
Kompletný krvný obraz	Vysoký hematokrit. Leukopénia. Relatívna lymfocytóza. Eozinofiliya
Vizualizácia	Symptómy: kalcifikácia nadobličkovej tuberkulózy pľúcnej tuberkulózy v nadobličkách

Výskum

Laboratórne štúdie začínajúce stanovením plazmatických hladín kortizolu a ACTH potvrdzujú nedostatočnosť nadobličiek. Zvýšené hladiny ACTH (> 50 pg / ml) s nízkou hladinou kortizolu [<5 μg / dl (<138 nmol / l)] sú diagnostické, najmä u pacientov s ťažkým stresom alebo šokom. Nízke hladiny ACTH (<5 pg / ml) a kortizolu naznačujú sekundárnu adrenálnu insuficienciu; je dôležité poznamenať, že normálne hladiny ACTH nemusia zodpovedať veľmi nízkym hladinám kortizolu.

Ak sú hladiny ACTH a kortizolu v klinických pozorovaniach, a to najmä u pacientov, ktorí sa pripravujú na operáciu, v normálnych hraniciach a existuje podozrenie na adrenálnu nedostatočnosť, mali by sa vykonať provokatívne testy. Ak to neumožňuje čas (napríklad núdzová operácia), je potrebné pacientovi podať hydrokortizón empiricky (napríklad 100 mg intravenózne alebo intramuskulárne) a následne sa vykonávajú provokatívne testy.

Addisonova choroba sa diagnostikuje v neprítomnosti reakcie na zvýšenie hladiny kortizolu v reakcii na zavedenie exogénneho ACTH. Sekundárna nedostatočnosť nadobličiek je diagnostikovaná pri použití stimulačného testu s predĺženým ACTH, testom tolerancie na inzulín, glukagónovým testom.

ACTH stimulačný test spočíva v zavedení syntetického ACTH analógu v dávke 250 ug intravenózne alebo intramuskulárne. (Podľa niektorých autorov, podozrenie na sekundárne adrenálnej nedostatočnosť, miesto 250 g štúdie by mala byť vykonaná s nízkou dávkou 1 mg i.v., pretože podávanie vyšších dávok týchto pacientov vyvinúť normálna reakcia). Pacienti na kortikosteroidy alebo spironolaktón, v deň štúdie by mali preskočte príjem. Normálne hladiny kortizolu v plazme pred injekciou 5 až 25 g / dl (138 až 690 mmol / l) po dobu 30-90 minút, sa zdvojnásobí, dosahujúce aspoň 20 g / dl (552 mmol / l). Pacienti s Addisonovou chorobou majú nízke alebo nízke normálne hladiny, ktoré nezvyšujú nad 30 μg / dl počas 30 minút. Normálna reakcia na syntetický analóg ACTH sa môže pozorovať pri sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek. Avšak, vzhľadom na to, že hypofýza nedostatočnosť môže vyvolať adrenálnu atrofiu, môže byť nutné podávať pacientovi 1 mg ACTH vnútrosvalovému dlho pôsobiaci raz denne po dobu 3 dní pred štúdiou s podozrením na ochorenie hypofýzy.

Predĺžený test stimulácie ACTH sa používa na diagnostiku sekundárnej (alebo terciárnej - hypotalamickej) adrenálnej insuficiencie. Syntetický analóg ACTH sa podáva v dávke 1 mg intramuskulárne, hladina kortizolu sa stanoví v intervaloch 24 hodín. Výsledky za prvú hodinu sú podobné výsledkom krátkeho testu (stanovenie v prvej hodine), ale pri Addisonovej chorobe po 60 minútach nedôjde k ďalšiemu zvýšeniu. Pri sekundárnej a terciálnej nedostatočnosti nadobličiek pokračuje hladina kortizolu 24 hodín alebo viac. Iba v prípadoch dlhodobej adrenálnej atrofie na excitáciu nadobličiek je potrebné zaviesť ACTH s dlhodobým účinkom. Obvykle sa najskôr vykoná krátky test, ak je prítomná normálna odpoveď, zvažuje sa ďalšia štúdia.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika Addisonovej choroby

Hyperpigmentácia sa môže pozorovať pri bronchogénnom karcinóme, intoxikáciách so soľami ťažkých kovov (napríklad železo, striebro), chronických dermatózach, hemochromatóze. Peitz-Jägersov syndróm je charakterizovaný pigmentáciou slizničných líc a konečníka. Často existuje kombinácia hyperpigmentácie a vitiligo, čo môže naznačovať ochorenie Addisonu, aj keď sa vyskytuje u iných ochorení.

Slabosť, ktorá sa vyvíja s Addisonovou chorobou po odpočinku klesá, na rozdiel od neuropsychiatrickej slabosti, ktorá je silnejšia ráno v porovnaní s fyzickou námahou. Je možné diferencovať väčšinu myopatií podľa ich distribúcie, absencie pigmentácie a charakteristických laboratórnych znakov.

U pacientov s adrenálnou insuficienciou na prázdny žalúdok sa objavuje hypoglykémia v dôsledku poklesu glukoneogenézy. Naproti tomu u pacientov s hypo, spôsobené hypersekrécia inzulínu, útoky môže dôjsť kedykoľvek, sú často zvýšená chuť do jedla s prírastkom telesnej hmotnosti, a je normálne funkcie nadobličiek. Je potrebné rozlišovať medzi nízkou úrovňou sodíka u pacientov s Addisonova choroba od toho u pacientov s ochorenia srdca a pečene (najmä s diuretiká), hyponatriémia, poruchy syndróm keď sekrécie ADH, solteryayuschem nefritída. Títo pacienti nie sú náchylní k hyperpigmentácii, hyperkalémii so zvýšenou hladinou močoviny v krvi.

[26], [27],

Liečba addisonova choroba

Obvykle sa maximálna exkrécia kortizolu vyskytuje skoro ráno, minimálne v noci. Preto je hydrokortizón (analóg kortizolu) predpísaný v dávke 10 mg ráno, 1/2 tejto dávky na obed a to isté večer. Denná dávka je zvyčajne 15-30 mg. Nočný príjem by sa mal vyhnúť, pretože môže spôsobiť nespavosť. Okrem toho sa odporúča užívať 0,1 - 0,2 mg fludrocortizónu raz denne na nahradenie aldosterónu. Najjednoduchší spôsob primeranej úpravy dávky je dosiahnuť normálnu hladinu renínu.

Normálna hydratácia a nedostatok ortostatickej hypotenzie svedčia o adekvátnej substitučnej terapii. U niektorých pacientov spôsobuje fludrocortizón hypertenziu, ktorá sa koriguje znížením dávky alebo predpisovaním antihypertenzívnych neliečivých liekov. Niektorí klinickí lekári predpisujú príliš nízke dávky fludrocortizónu, snažia sa vyhnúť sa vymenovaniu antihypertenzív.

Súčasné ochorenia (napr. Infekcie) sú potenciálne nebezpečné a ich liečba by mala mať veľký význam; Počas tejto choroby sa má dávka hydrokortizónu zdvojnásobiť. Keď sa objaví nauzea a vracanie, perorálne podávanie hydrokortizónu vyžaduje prenos na parenterálne podanie. Pacienti by mali byť vyškolení pri užívaní doplnkového prednizolónu a ako pri núdzových situáciách podávať hydrokortizón parenterálne. Pacient má mať naplnenú injekčnú striekačku so 100 mg hydrokortizónu. S nadledvinovou krízou môže pomôcť náramok alebo karta, ktorá informuje o diagnóze a dávke glukokortikoidov. Pri silnej úbytku soli, ako v horúcich klimatických podmienkach, môže byť potrebné zvýšenie dávky fludrocortizónu.

Pri súbežnom cukrovke by dávka hydrokortizónu nemala prekročiť 30 mg / deň, inak sa zvyšuje potreba inzulínu.

Núdzová starostlivosť pre nadobličku

Pomoc musí byť poskytnutá naliehavo.

POZOR! S kôrou nadobličiek môže byť oneskorenie pri liečbe glukokortikoidmi, najmä v prípade hypoglykémie a hypotenzie, smrteľné.

Ak má pacient akútne ochorenie, potvrdenie s ACTH stimulačným testom by sa malo odložiť, kým sa stav nezlepší.

Do 30 s intravenóznej aplikácii 100 mg hydrokortizónu, potom nasledovala kontinuálna infúzia 1 litra 5% roztoku dextrózy vo 0,9% roztoku chloridu sodného, obsahujúci 100 mg hydrokortizónu počas 2 hodín. Navyše sa pred korekciou hypotenzie, dehydratácie, hyponatrémie intravenózne podáva 0,9% fyziologický roztok. Počas rehydratácie sa môže znížiť hladina K v sére, čo si vyžaduje náhradnú liečbu. Hydrokortizón sa podáva nepretržite 10 mg / h počas 24 hodín. Zavedením vysokých dávok hydrokortizónu sa nevyžadujú minerálne kortikotidy. Ak je stav menej akútny, môže sa hydrokortizón podávať intramuskulárne pri 50 alebo 100 mg. Do 1 hodiny po prvej dávke hydrokortizónu sa má objaviť zotavenie krvného tlaku a zlepšenie celkového stavu. Pred účinok glukokortikoidov sa môžu vyžadovať inotropné látky.

Počas druhej 24-hodinovej periódy sa zvyčajne podáva bežná dávka hydrokortizónu 150 mg so signifikantným zlepšením stavu pacienta, v treťom dni 75 mg. Podávanie perorálnych dávok hydrokortizónu (15 až 30 mg) a fludrocortizónu (0,1 mg) sa užívajú denne v budúcnosti, ako je opísané vyššie. Zotavenie závisí od liečby príčiny (napr. Trauma, infekcia, metabolický stres) a primeranej hormonálnej liečby.

U pacientov s čiastočnou nadobličkovou funkciou, u ktorých sa kríza vyvíja v prítomnosti stresového faktora, je potrebná rovnaká hormonálna liečba, ale potreba tekutiny môže byť oveľa nižšia.

[28]

Liečba komplikácií Addisonovej choroby

Niekedy je dehydratácia sprevádzaná horúčkou nad 40,6 ° C. Antipyretiká (napríklad aspirín 650 mg) sa môžu podávať perorálne opatrne, najmä v prípadoch s poklesom krvného tlaku. Komplikácie liečby glukokortikoidmi môžu zahŕňať psychotické reakcie. Ak sa po prvých 12 hodinách liečby pozorujú psychotické reakcie, dávka hydrokortizónu sa má znížiť na minimálnu úroveň, čo umožňuje udržať krvný tlak a dobrú funkciu kardiovaskulárneho systému. Antipsychotické lieky môžu byť dočasne potrebné, ale ich podávanie sa nesmie predĺžiť.

Pri liečbe Addisonova choroba zvyčajne neznižuje očakávanú dĺžku života.