Akútna odontogénna osteomyelitída

Akútny zápalový proces hnisavého-nekrotického charakteru v kostných tkanivách čeľustí, ktorý sa vyvíja v dôsledku infekcie zubov alebo okolitých tkanív (tzv. odontogénna infekcia), sa definuje ako akútna odontogénna osteomyelitída. [ 1 ]

Epidemiológia

Celkový výskyt osteomyelitídy u dospelých je približne 90 prípadov na 100 000 ľudí ročne. Akútna odontogénna osteomyelitída tvárového skeletu sa v súčasnosti zisťuje zriedkavo, ale odhad jej prevalencie u dospelých nie je v odbornej literatúre k dispozícii. Avšak akútna odontogénna osteomyelitída u detí sa podľa niektorých údajov zisťuje v jednom prípade na 5 000 detských stomatologických pacientov.

Príčiny akútna odontogénna osteomyelitída.

Odontogénna osteomyelitída čeľuste je spôsobená šírením polymikrobiálnej oportúnnej infekcie (obligátna orálna mikrobiota), ktorá je primárnou príčinou intraoseálneho zápalu.

Jeho pôvodcami sú anaeróbne grampozitívne koky zo skupín Streptococcus milleri a Peptostreptococcus, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius a Streptococcus anginosus, gramnegatívne bacily Bacteroides (Prevotella) a Fusobacterium nuckatum, ktoré spôsobujú ochorenia zubov a peridentálnych štruktúr - parodontu a periodontu.

V skutočnosti sa takýto zápal kostí vyvíja ako maxilofaciálna komplikácia neliečeného zubného kazu (najmä zubného kazu); infekcie koreňového kanálika zuba s rozvojom pulpitídy (zápal tkaniva vypĺňajúceho dutinu zuba); chronickej formy parodontitídy;perikoronitídy (vyvíjajúcej sa počas prerezávania zubov, najmä tretích molárov - zubov múdrosti); chronickej parodontitídy. Nie je vylúčená priama infekcia alveoly extrahovaného zuba s rozvojom alveolitídy a následne jej komplikácia vo forme zápalu kostného tkaniva čeľuste.

Akútne štádium odontogénnej osteomyelitídy spravidla trvá dva týždne po nástupe ochorenia. Hoci, ako poznamenávajú odborníci, rozdelenie osteomyelitídy akéhokoľvek pôvodu na akútnu alebo chronickú nie je založené na trvaní ochorenia, ale na údajoch histológie. Pričom za akútnu sa považuje osteomyelitída, ktorá nedosiahne štádium oddelenia oblastí osteonekrózy - sekvestrácie z intaktnej kosti a výskyt hnisavých fistúl. [ 2 ]

Rizikové faktory

Rizikovými faktormi pre rozvoj akútnej odontogénnej osteomyelitídy sú stavy s oslabenou imunitou vrátane syndrómu získanej imunodeficiencie, chemoterapie a rádioterapie, ako aj cukrovky; periférne cievne ochorenie (so zhoršenou regionálnou alebo lokálnou perfúziou); autoimunitné ochorenia, zníženie hladiny leukocytov v krvi vo forme agranulocytózy.

Zvýšené riziko hnisavého nekrotického zápalu kostných tkanív maxilofaciálnej oblasti existuje u pacientov so syfilisom, leukémiou, kosáčikovitou anémiou, dlhodobým užívaním kortikosteroidov, ako aj u starších ľudí, fajčiarov a alkoholikov. [ 3 ]

Patogenézy

Akútna forma odontogénnej osteomyelitídy začína šírením baktérií z počiatočného zamerania do susedných kostných štruktúr - kortikálnej vrstvy a spongióznej kosti čeľustí.

Patogenéza ochorenia je spôsobená bakteriálnou inváziou spongióznej kostnej hmoty (trabekulárneho kostného tkaniva), ktorej nástup je spojený s aktiváciou hlavného mediátora zápalu kostného tkaniva - prozápalového cytokínu RANKL (ligand aktivátora receptora kappa-B nukleárneho faktora), ktorý patrí do nadrodiny TNF (tumor nekrotizujúci faktor). Tento transmembránový proteín produkovaný makrofágmi následne signalizuje viacjadrovým kostným bunkám myeloidného pôvodu - osteoklastom, ktoré sa považujú za súčasť mononukleárneho fagocytového systému (súčasť imunitného systému). V dôsledku zvýšenej resorpčnej aktivity osteoklastov (zvýšená sekrécia vodíkových iónov, enzýmov kolagenázy a katepsínu K, ako aj hydrolytických enzýmov) dochádza k deštrukcii kostného tkaniva - patologickej osteolýze (osteonekróza).

Okrem toho zápalová reakcia vedie k tvorbe hnisavého exsudátu, ktorý sa hromadí v intertrabekulárnych priestoroch kosti, čo zvyšuje tlak a vedie k venóznej stáze a ischémii. Hnis sa môže rozšíriť aj do subosteálnej vrstvy, oddeliť ju od povrchu kosti a tým zhoršiť ischémiu kosti, čo vedie k nekróze kosti. [ 4 ]

Príznaky akútna odontogénna osteomyelitída.

Pri akútnej forme odontogénnej osteomyelitídy sa prvé príznaky prejavujú opuchom, začervenaním sliznice a narastajúcou bolesťou v postihnutej čeľusti.

Akútna odontogénna osteomyelitída mandibuly (mandibulárny alveolárny výbežok) je najčastejšia, zatiaľ čo akútna odontogénna osteomyelitída maxily je menej častá. Odborníci to vysvetľujú tým, že horná čeľusť - vďaka lepšiemu prekrveniu, tenším kortikálnym platničkám kompaktnej hmoty maxilárneho alveolárneho výbežku a menšiemu medulárnemu priestoru v kostnom tkanive - je odolnejšia voči infekciám.

Medzi lokálne príznaky akútnej odontogénnej osteomyelitídy čeľuste patrí aj opuch (vonkajší edém) na postihnutej strane (vznikajúci v dôsledku vnútorného zápalového edému), hyperémia ďasien a sliznice prechodného lícneho záhybu, zvýšená pohyblivosť zubov v infikovanej oblasti a zhrubnutie postihnutej časti alveolárneho výbežku.

Klinický obraz zahŕňa aj horúčku a bolesť hlavy alebo tváre, celkovú nevoľnosť, obmedzenie pohyblivosti čeľuste s ťažkosťami pri otváraní úst, výskyt hnilobného zápachu z úst (v dôsledku hromadenia hnisu). Ak zápal lokalizovaný v dolnej čeľusti spôsobí zmenu alebo kompresiu dolného alveolárneho neurovaskulárneho zväzku prechádzajúceho v jeho vnútornom kanáli, pozoruje sa porucha citlivosti (necitlivosť) v zóne inervácie bradového nervu.

Rozlišuje sa medzi obmedzeným (fokálnym) a difúznym typom odontogénnej osteomyelitídy akútnej formy. Obmedzený zápal je charakterizovaný léziou relatívne malej oblasti čeľuste (od alveolárneho výbežku), výskytom infiltrátu na sliznici ďasien (bolestivý pri stlačení), bolesťou, ktorá je bolestivá a telesná teplota nepresahuje +37,5 °C. Pri difúznej osteomyelitíde (často sa vyskytuje u detí) je lézia rozsiahlejšia - s významnou veľkosťou zápalového infiltrátu mäkkých tkanív ďasien a prechodného záhybu teplota stúpa na +39 °C alebo viac (so zimnicou), silnou bolesťou pulzujúceho charakteru, vyžarujúcou do očnej jamky, dutín, ušného laloku, spánku alebo krku. Zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín je bežné. [ 5 ]

Komplikácie a následky

Možné komplikácie a následky tohto zápalového procesu sa prejavujú:

• S subgingiválnym abscesom;
• S rozliatymi hnisavými bunkovými taveninami -- perimandibulárna flegmóna:
• Odontogénna sinusitída (maxilárna sinusitída);
• Chronika a šírenie infekcie do hlbokých krčných fasciálnych oblastí;
• Flebitída tvárových žíl;
• Patologická zlomenina mandibuly - v dôsledku výrazného zníženia hustoty kostí.

Nemožno vylúčiť hrozbu meningitídy, meningoencefalitídy a celkovej otravy krvi.

Diagnostika akútna odontogénna osteomyelitída.

Diagnóza osteomyelitídy začína anamnézou a vyšetrením zubov pacienta a celej ústnej dutiny.

Vykonávajú sa všeobecné a biochemické krvné testy. Na zistenie bakteriálnej infekcie sa môže vykonať kultivácia exsudátu.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa:

• Röntgenové snímky maxilofaciálnej oblasti (zubné röntgenové snímky);
• Ortopantomografia - panoramatický röntgenový snímok maxilofaciálnej oblasti;
• Scintigrafia čeľustnej kosti.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza je potrebná s hnisavou periostitídou zuba; osteoradionekrózou (osteomyelitída postihujúca kosť po rádioterapii); osteonekrózou čeľustí spôsobenou liečbou osteoporózy bisfosfonátmi; maxilofaciálnou cystou. [ 6 ]

Liečba akútna odontogénna osteomyelitída.

Liečba osteomyelitídy čeľustí sa vykonáva pomocou širokospektrálnych antibiotík, ako je klindamycín, metronidazol, amoxicilín, flukloxacilín, linkomycín, ako aj antibakteriálnych liekov zo skupiny cefalosporínov.

Okrem toho je potrebné primerane riešiť a liečiť základné predisponujúce faktory alebo stavy. Zub, ktorý spôsobil akútnu odontogénnu osteomyelitídu, sa buď endodonticky lieči (liečba jeho kanálika), alebo sa extrahuje; chirurgická liečba zahŕňa aj sanitáciu postihnutej oblasti – odstránenie nekrotických mäkkých a kostných tkanív. [ 7 ]

Prevencia

Základom prevencie tohto ochorenia je pravidelná starostlivosť o zuby a ústnu dutinu, odstraňovanie zubného povlaku, ako aj včasná liečba zubných ochorení.

Predpoveď

Pri včasnom zistení ochorenia, jeho správnej liečbe a absencii komplikácií možno výsledok akútnej odontogénnej osteomyelitídy považovať za pozitívny.