Artrotómia

Expozícia kĺbu a otvorenie jeho dutiny sa vykonáva chirurgicky a táto manipulácia v ortopedickej a traumatickej chirurgii je definovaná ako artrotómia, ktorú je možné vykonať rôznymi chirurgickými prístupmi. [1]

Indikácie postupu

Indikáciami pre artrotómiu je potreba akejkoľvek operácie na kĺboch, ktorá si vyžaduje prístup k ich štruktúram - na chirurgické odstránenie problémov pacienta, najmä:

• zlomenina kĺbu, ktorá si vyžaduje otvorenú redukciu úlomkov kostí a ich vnútornú fixáciu v správnej polohe;
• pretrhnutie väzov - na ich rekonštrukciu;
• akumulácia purulentného exsudátu v kĺbovom puzdre pri zápalových ochoreniach kĺbov. Na odstránenie hnisu z kĺbovej dutiny sa vykonáva napríklad artrotómia na purulentnú artritídu alebo  synovitídu  akéhokoľvek kĺbu, purulentnú  burzitídu kolenného kĺbu , ramenného alebo lakťového kĺbu - drenáž, keď po artrocentéze (intraartikulárna punkcia) nedôjde k zlepšeniu.

Široký chirurgický prístup do kĺbu je nepostrádateľný:

• pri odstraňovaní osteofytov, fragmentov kostí a chrupaviek, intraartikulárnych cýst alebo nádorov;
• keď je potrebná excízia synoviálnej membrány -  kĺbová synovektómia , ktorú je možné použiť v prípade reumatoidnej a reaktívnej artritídy, osteartrózy, osteochondromatózy;
• v prípade intraartikulárnej artrodézy - umelá stabilizácia kĺbu s jeho deformáciou alebo patologickou pohyblivosťou;
• s artroplastikou - obnovenie pohyblivosti kĺbov u pacientov s ankylózou alebo vrodenými defektmi artikulácie;
• ak sa plánuje inštalácia kĺbových implantátov -  artroplastika .

Príprava

Operácia kĺbov sa spravidla vykonáva plánovaným spôsobom, takže všetky potrebné vyšetrenia sa vykonávajú vo fáze identifikácie a určenia problémov, ktoré majú pacienti - klinická  diagnostika kĺbov  - a výberu stratégie liečby. Ortopedická chirurgia sa často stáva nevyhnutnou bez účinku liekov a fyzikálnej terapie. [2]

Pred operáciou s artrotómiou vykonanou v nemocničnom prostredí príprava nevyhnutne zahŕňa objasnenie stavu konkrétneho kĺbu, pre ktorý sa vykonáva jeho predoperačná vizualizácia: röntgen, ultrazvuk, CT alebo MRI.

Pacienti tiež absolvujú všeobecný krvný test; testy na hepatitídu, RW a HIV; koagulogram  a  všeobecná klinická analýza synoviálnej tekutiny .

Týždeň pred operáciou by ste mali prestať užívať antikoagulanciá vrátane tých, ktoré obsahujú kyselinu acetylsalicylovú a posledné jedlo by malo byť najmenej 10-12 hodín pred operáciou.

Technika artrotómia

Technika vykonávania tejto chirurgickej manipulácie závisí od konkrétnej diagnózy, účelu intervencie a techniky, ktorú chirurg používa na prístup k rôznym kĺbom, ktoré majú svoje vlastné charakteristiky kostnej a ligamentóznej anatómie. [3]

Na anestéziu operácie (s prihliadnutím na jej objem a lokalizáciu) sa používa celková anestézia a regionálna alebo lokálna anestézia.

Artrotómia bedrového kĺbu

Na chirurgickú drenáž pri septickej artritíde bedrového kĺbu alebo na vykonanie synovektómie v prípadoch  synovitídy bedrového kĺbu  sa používajú také štandardné prístupy, ako sú: Smith -Petersenova artrotómia - predný (iliofemorálny) prístup; anterolaterálny Watson-Jonesov prístup; posterolaterálny Langenbeckov prístup - rezom mäkkých tkanív od zadnej hornej iliakálnej chrbtice po väčší trochanter (tuberkulóza v hornej časti stehennej kosti - Trochanter major) a otvorením kĺbovej kapsuly pitvou v tvare T.

V celkovej artroplastike bedrového kĺbu sú bežné zadné, priame predné a priame bočné prístupy. Napríklad priama laterálna artrotómia bedrového kĺbu je rez, ktorý chirurg začne robiť o 3 cm bližšie k strednej tretine väčšieho trochanteru, pokračuje pozdĺž línie stehennej kosti až k jej tuberkule (niekoľko centimetrov od nej); urobí sa rez v koži a podkožnom tkanive až k Fascia lata (fascia lata stehna), ktorá sa taktiež pozdĺžne narezá pred laterálnym výčnelkom Trochanter major. Ďalej, aby sa dostali do kĺbového puzdra, sú odhalené gluteálne svaly (m. Gluteus medius a m. Gluteus maximus) s ich oddelením tupou disekciou na úrovni väčšieho trochanteru.

Artrotómia kolena

V závislosti od diagnózy a účelu operácie je možné artrotómiu kolenného kĺbu vykonať rôznymi technikami: podľa Langenbecka, Tilinga, Textora. [4]

Artrotómia podľa Textora sa teda vykonáva prierezom oblúkového tvaru, ktorý začína jedným kondylom stehennej kosti a končí opačne - pod patelou (patelou), priesečníkom patelových väzov (Retinaculum patellae mediale a Ligamentum patellae).

Artrotómia podľa Voino-Yasenetskyho alebo artrotómia laterálnym parapatelárnym prístupom sa vykonáva s dvoma pozdĺžnymi rezmi po stranách patela.

V prípade prasknutia menisku, na odstránenie patela, ako aj na celkovú artroplastiku v prípade   artrózy kolenného kĺbu (gonartróza) sa na prístup do kĺbu používa mediálna parapatelárna artrotómia. V tomto prípade sa urobia štyri rezy: dva predné pozdĺžne - na oboch stranách patela, jeden cez bočné podporné väzivo a druhý pozdĺžny - nad okrajom hornej časti patela do stredu okraja Tuberculum medialis (mediálny tuberkulár holennej kosti). [5]

Artrotómia členku

Chirurgická fixácia zlomeniny s posunom v oblasti vonkajšieho alebo vnútorného členka je považovaná za najvhodnejšiu chirurgickú liečbu, ktorá zaisťuje normálnu biomechaniku členkového kĺbu po takýchto poraneniach.

Chirurgické prístupy k artrotómii členku: predné (mediálne) a anterolaterálne, laterálne a posterolaterálne.

Pri prednom prístupe sa koža a podkožné tkanivo rozrežú nad kĺbom pozdĺž stredovej čiary dolnej časti nohy - pozdĺž tibiálnych (os tibia) a fibula (os fibula) kostí s vertikálnou disekciou aponeurózy nohy medzi šľachami dlhých extenzorov prstov a palca na nohe - s izoláciou a ochranou vetiev peroneálneho nervu (kožných a hlbokých), ako aj ciev dorsa nohy. Rez je možné vykonať mediálne k šľache predného tibiálneho svalu s jeho laterálnym únosom (spolu s neurovaskulárnym zväzkom). Potom sa kĺbová kapsula narezie a kĺb sa odhalí.

Bočná artrotómia členkového kĺbu sa vykonáva rezom pred alebo za bočným okrajom fibuly s jeho pokračovaním medzi svalmi dolnej časti nohy - m. Peroneus tertius (fibulárny) a m. Peroneus longus (dlhá fibula).

Artrotómia so zadným prístupom - rezom pozdĺž posterolaterálneho okraja kalkaneálnej (Achillovej) šľachy až k bodu jej prichytenia ku kalkaneu; je možné vykonať aj dva pozdĺžne rezy - na oboch stranách Achillovej šľachy. Aplikácia tejto techniky umožňuje chirurgovi prístup k distálnemu koncu holennej kosti, zadnému členku, zadnému koncu talusu a talokalcanealnému kĺbu.

Ramenná artrotómia

Otvorenie kĺbovej dutiny na drenáž je podľa klinických skúseností účinnejšou metódou liečby septickej artritídy ramenného kĺbu a artrotómia sa používa aj v prípadoch chronickej alebo  obvyklej dislokácie ramena .

Predná artrotómia ramenného kĺbu (podľa Langenbecka) alebo deltopektorálny prístup sa vykonáva rezom, ktorý začína od predného povrchu bočného konca lopatky (akromión), potom klesá asi o 8 cm pozdĺž predného okraja stredu zväzok deltoidného svalu ramena (m. Deltoideus) - s pitvou fascie (do kĺbovej šľachy) a delením svalu tupou pitvou. Burza je odhalená po natiahnutí svalových vlákien a rozrezaní caput longum (dlhej hlavy) bicepsu brachii, ktorý prechádza ramenným kĺbom.

Prístup k ramennému kĺbu môže byť anterolaterálny, keď rez začína aj od akromia, ale potom klesá po vnútornom okraji bicepsu brachii - pozdĺž jeho mediálnej drážky (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotómia lakťa

Pri artrotómii lakťového kĺbu podľa Langenbeckovej techniky sú mäkké tkanivá na chrbte kĺbu pozdĺžne prerezané - od spodnej tretiny ramennej kosti (humerus) po hornú tretinu predlaktia; proces ulny (olecranon) sa pretne a mediálny epikondyl humeru sa odreže.

Artrotómiu je možné vykonať pitvou medzi zadným svalom predlaktia - extensor carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - a ulnárnym svalom (m. Anconeus). Rez je vedený pozdĺž čiary spájajúcej bočný epikondyl humeru a hranicu medzi proximálnou a strednou tretinou ulny (ulny). Rez sa natiahne a odreže sa spoločná fascia extenzora zápästia; obnaží sa šľacha hornej časti ulnárneho svalu, pôvod ulnárneho extenzora zápästia sa odpojí od laterálneho epikondylu a svaly sa stiahnu, aby sa obnažil anterolaterálny povrch kĺbového puzdra. Je narezaný pozdĺž predného okraja kolaterálneho kolaterálneho väziva lakťa (collaterale radiale) - od laterálneho epikondylu po prstencový väz radiálnej kosti.

Kontraindikácie postupu

Na výkon artrotómie existujú také kontraindikácie, ako napríklad:

• infekčné a akútne zápalové ochorenia s horúčkou;
• exacerbácia chronických chorôb;
• infekcie tkanív obklopujúcich kĺb;
• trombocytopénia a znížená zrážanlivosť krvi;
• závažné srdcové a pľúcne zlyhanie;
• tromboflebitída hlbokých žíl - so zásahmi do kĺbov dolných končatín.

Dôsledky po postupe

Dôsledky tejto operácie zahŕňajú:

• vývoj zápalu vnútornej škrupiny kĺbového vaku - synovitída;
• tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín;
• postupná tvorba osifikátov v mäkkých tkanivách susediacich s operovaným kĺbom;
• nekróza kože v dôsledku zhoršenia zásobovania krvou v oblasti chirurgického zákroku;
• atrofia svalového tkaniva;
• kontraktúry kĺbov a obmedzenie ich pohyblivosti v dôsledku vláknitých zrastov a jaziev.

Pri artrotómii kolenného kĺbu existuje riziko poškodenia vetiev spoločného peroneálneho nervu a popliteálnych vetiev safenózneho nervu s rozvojom pooperačného nádoru - neurómu. Okrem toho je počas tejto operácie - kvôli príliš silnému natiahnutiu kĺbovej kapsuly a okolitých tkanív - možné, že sa šľacha patela stiahne z holennej kosti. [6]

Komplikácie po postupe

Ako pri každom chirurgickom zákroku, môžu nastať komplikácie po artrotómii, vrátane:

• infekcia chirurgickej rany s rozvojom zápalového procesu;
• alergická reakcia na anestéziu;
• dlhotrvajúca alebo pretrvávajúca bolesť v okolí kĺbu.

Komplikácie po artrotómii môžu byť vo forme hematómu periartikulárnych tkanív, môžu byť tiež spojené s poškodením ciev (s krvácaním) alebo nervovými vetvami. Napríklad v dôsledku vystavenia ramenného kĺbu existuje riziko zmeny zadnej obvodovej ohýbanej brachiálnej artérie alebo nervov - supraskapulárnej alebo axilárnej. [7]

Starajte sa o postup

Po artrotómii starostlivosť spočíva v dlahovaní operovaného kĺbu (počas chirurgického zákroku na ramennom alebo lakťovom kĺbe je možné použiť imobilizujúcu ortézu), antiseptické ošetrenie pooperačných stehov, predpisovanie antibakteriálnych, protizápalových, analgetických, trombolytických a dekongestívnych liekov.

Trvanie imobilizácie závisí od počiatočnej diagnózy a od rozsahu operácie. [8]

Rehabilitácia po artrotómii je pomerne dlhý proces s povinnými fyzioterapeutickými cvičeniami a rôznymi fyzioterapeutickými procedúrami. Miera, v akej sa kĺbu obnoví normálny rozsah pohybu, sa líši v závislosti od stavu každého pacienta.