Artrotómia

Odkrytie kĺbu a otvorenie jeho dutiny sa vykonáva chirurgicky a táto manipulácia v ortopedickej a traumatologickej chirurgii sa definuje ako artrotómia, ktorá sa môže vykonať rôznymi chirurgickými prístupmi. [ 1 ]

Indikácie postupu

Indikácie pre artrotómiu sú potreba akejkoľvek operácie kĺbov, ktorá vyžaduje prístup k ich štruktúram – na chirurgické odstránenie existujúcich problémov u pacientov, najmä:

• zlomenina kĺbu, ktorá vyžaduje otvorenú repozíciu úlomkov kostí a ich vnútornú fixáciu v správnej polohe;
• ruptúry väzov - na ich rekonštrukciu;
• hromadenie hnisavého exsudátu v kĺbovom puzdre pri zápalových ochoreniach kĺbov. Napríklad artrotómia pri hnisavej artritíde alebo synovitíde akéhokoľvek kĺbu, hnisava burzitída kolenného kĺbu, ramenného alebo lakťového kĺbu sa vykonáva na odstránenie hnisu z kĺbovej dutiny - drenáž, keď po artrocentéze (intraartikulárnej punkcii) nedôjde k zlepšeniu.

Bez širokého chirurgického prístupu ku kĺbu sa to nezaobíde:

• pri odstraňovaní osteofytov, fragmentov kostí a chrupaviek, intraartikulárnych cýst alebo nádorov;
• keď je potrebná excízia synoviálnej membrány - synovektómia kĺbov, ku ktorej sa možno uchýliť v prípadoch reumatoidnej a reaktívnej artritídy, osteoartrózy, osteochondromatózy;
• v prípadoch intraartikulárnej artrodézy – umelá stabilizácia kĺbu v prípade jeho deformácie alebo patologickej pohyblivosti;
• pri artroplastike – obnovenie pohyblivosti kĺbov u pacientov s ankylózou alebo vrodenými kĺbovými chybami;
• ak sa plánuje inštalácia kĺbových implantátov – kĺbová endoprotéza.

Príprava

Chirurgické zákroky na kĺboch sa spravidla vykonávajú plánovane, preto sa všetky potrebné vyšetrenia vykonávajú v štádiu identifikácie a určenia problémov, ktoré pacienti majú – klinická diagnostika kĺbov – a výberu liečebnej stratégie. Ortopedická chirurgia sa často stáva nevyhnutnou, keď sú lieky a fyzioterapia neúčinné. [ 2 ]

Pred artrotómiou vykonanou v klinickom nemocničnom prostredí príprava nevyhnutne zahŕňa objasnenie stavu konkrétneho kĺbu, pre ktorý sa vykonáva jeho predoperačná vizualizácia: röntgen, ultrazvuk, CT alebo MRI.

Pacienti tiež podstúpia všeobecný krvný test; testy na hepatitídu, RW a HIV; koagulogram a všeobecnú klinickú analýzu synoviálnej tekutiny.

Týždeň pred operáciou by ste mali prestať užívať antikoagulanciá vrátane tých, ktoré obsahujú kyselinu acetylsalicylovú, a posledné jedlo by malo byť najmenej 10-12 hodín pred operáciou.

Technika artrotómie

Technika vykonávania tejto chirurgickej manipulácie závisí od konkrétnej diagnózy, účelu zákroku a metódy prístupu, ktorú chirurg používa na rôznych kĺboch, ktoré majú svoje vlastné charakteristiky anatómie kostí a väzov. [ 3 ]

Na úľavu od bolesti pri operácii (v závislosti od jej objemu a miesta) sa používa celková anestézia aj regionálna alebo lokálna anestézia.

Artrotómia bedrového kĺbu

Na chirurgickú drenáž septickej artritídy bedrového kĺbu alebo na vykonanie synovektómie v prípadoch synovitídy bedrového kĺbu sa používajú nasledujúce štandardné prístupy: Smith-Petersenova artrotómia - predný (iliofemorálny) prístup; Watson-Jonesov anterolaterálny prístup; Langenbeckov posterolaterálny prístup - s rezom mäkkých tkanív od zadnej hornej bedrovej chrbtice po veľký trochanter (tuberkul na vrchole stehennej kosti - Trochanter major) a otvorením kĺbového puzdra rezom v tvare T.

Pri totálnej endoprotéze bedrového kĺbu sú najčastejšie prístupy zadný, priamy predný a priamy laterálny. Napríklad priama laterálna artrotómia bedrového kĺbu je rez, ktorý chirurg začína robiť 3 cm bližšie k strednej tretine veľkého trochanteru, pokračuje pozdĺž línie stehennej kosti k jej tuberkulu (niekoľko centimetrov pred ním); rez kože a podkožného tkaniva sa vykonáva až po Fascia lata (široká fascia stehna), ktorá sa tiež pozdĺžne reže pred laterálnym výbežkom Trochanter major. Ďalej, aby sa dosiahlo kĺbové puzdro, sa odkryjú sedacie svaly (m. gluteus medius a m. gluteus maximus) a oddelia sa tupou disekciou na úrovni veľkého trochanteru.

Artrotómia kolenného kĺbu

V závislosti od diagnózy a účelu chirurgického zákroku sa artrotómia kolenného kĺbu môže vykonať rôznymi technikami: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Textorova artrotómia sa teda vykonáva priečnym oblúkovitým rezom, ktorý začína na jednom kondyle stehennej kosti a končí na opačnom - pod patellou (jabĺčkom), s priesečníkom patelárnych väzov (Retinaculum patellae mediale a Ligamentum patellae).

Artrotómia podľa Voino-Yasenetského alebo artrotómia laterálnym parapatelárnym prístupom sa vykonáva pomocou dvoch pozdĺžnych rezov po stranách kolennej jabĺčka.

V prípade ruptúry menisku, pri odstránení pately a tiež pri totálnej artroplastike v prípadoch osteoartrózy kolenného kĺbu (gonartróza) sa na prístup ku kĺbu používa mediálna parapatelárna artrotómia. V tomto prípade sa urobia štyri rezy: dva predné pozdĺžne - na oboch stranách pately, jeden cez laterálny podporný väz a ďalší pozdĺžny - nad okrajom hornej časti pately do stredu okraja Tuberculum medialis (mediálny tuberkul holennej kosti). [ 5 ]

Artrotómia členka

Chirurgická fixácia zlomeniny s posunom v oblasti vonkajšieho alebo vnútorného malleolu je uznávaná ako najadekvátnejšia chirurgická liečba, ktorá zabezpečuje normálnu biomechaniku členkového kĺbu po takýchto zraneniach.

Chirurgické prístupy k artrotómii členka: predný (mediálny) a anterolaterálny, laterálny a posterolaterálny.

Pri prednom prístupe sa koža a podkožné tkanivo nad kĺbom preparujú pozdĺž stredovej čiary nohy – pozdĺž holennej kosti (os tibia) a lýtkovej kosti (os fibula) s vertikálnou disekciou aponeurózy nohy medzi šľachami dlhých extenzorov prstov a palca na nohe – s izoláciou a ochranou vetiev peroneálneho nervu (kožného a hlbokého), ako aj ciev chrbta chodidla. Rez sa môže vykonať mediálne od šľachy predného holenného svalu s jeho laterálnou abdukciou (spolu s cievno-nervovým zväzkom). Potom sa nareže kĺbové puzdro a kĺb sa odkryje.

Laterálna artrotómia členkového kĺbu sa vykonáva rezom pred alebo za laterálnym okrajom fibuly s jej pokračovaním medzi svalmi dolnej končatiny - m. peroneus tertius (fibulárny) a m. peroneus longus (dlhý fibulárny).

Artrotómia so zadným prístupom - cez rez pozdĺž posterolaterálneho okraja pätovej (Achillovej) šľachy až po jej úpon na pätovej kosti; môžu sa urobiť aj dva pozdĺžne rezy - na oboch stranách Achillovej šľachy. Použitie tejto techniky umožňuje chirurgovi prístup k distálnemu koncu holennej kosti, zadnej strane členka, zadnému koncu talu a talokalkaneálnemu kĺbu.

Artrotómia ramenného kĺbu

Otvorenie kĺbovej dutiny pre drenáž je podľa klinických skúseností účinnejšou metódou liečby septickej artritídy ramenného kĺbu; artrotómia sa používa aj v prípadoch chronickej alebo habituálnej dislokácie ramena.

Predná artrotómia ramenného kĺbu (podľa Langenbecka) alebo deltopectorálny prístup sa vykonáva rezom, ktorý začína od prednej plochy laterálneho konca lopatky (akromion) a potom zostupuje približne 8 cm pozdĺž predného okraja stredného snopu deltového svalu ramena (m. deltoideus) - s disekciou fascie (až po kĺbovú šľachu) a rozdelením svalu tupou disekciou. Kĺbové puzdro sa odhalí po natiahnutí svalových vlákien a disekcii dlhej šľachy caput longum (dlhá hlava) bicepsového svalu brachii prechádzajúceho ramenným kĺbom.

Prístup k ramennému kĺbu môže byť anterolaterálny, keď rez začína tiež od akromiónu, ale potom ide dole pozdĺž vnútorného okraja svalu biceps brachii - pozdĺž jeho mediálnej drážky (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotómia lakťového kĺbu

Pri Langenbeckovej artrotómii lakťa sa mäkké tkanivá na dorzálnej ploche kĺbu pozdĺžne prerežú - od dolnej tretiny ramennej kosti po hornú tretinu predlaktia; výbežok olekranónu sa prereže priečne a mediálny epikondyl ramennej kosti sa odreže.

Artrotómia sa môže vykonať rezom medzi zadným svalom predlaktia, extenzorom zápästia (m. extensor carpi ulnaris) a svalom anconeus. Rez sa vedie pozdĺž línie spájajúcej laterálny epikondyl ramennej kosti a hranicu medzi proximálnou a strednou tretinou lakťovej kosti. Rez sa natiahne a prereže sa spoločná fascia extenzora zápästia lakťovej kosti; odkryje sa šľacha hornej časti svalu anconeus, odpojí sa začiatok extenzora zápästia od laterálneho epikondylu a svaly sa stiahnu dozadu, aby sa odkryl anterolaterálny povrch kĺbového puzdra. Rez sa vykonáva pozdĺž predného okraja radiálneho kolaterálneho väzu lakťového kĺbu (collaterale radiale) - od laterálneho epikondylu po prstencový väz vretennej kosti.

Kontraindikácie postupu

Existujú také kontraindikácie pre artrotómiu ako:

• infekčné a akútne zápalové ochorenia s horúčkou;
• exacerbácia chronických ochorení;
• infekcie tkanív obklopujúcich kĺb;
• trombocytopénia a znížená zrážanlivosť krvi;
• závažné srdcové a pľúcne zlyhanie;
• hlboká žilová tromboflebitída – počas zákrokov na kĺboch dolných končatín.

Dôsledky po postupe

Dôsledky tejto operácie zahŕňajú:

• rozvoj zápalu vnútornej výstelky kĺbového puzdra – synovitídy;
• tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín;
• postupná tvorba osifikácií v mäkkých tkanivách susediacich s operovaným kĺbom;
• nekróza kože spôsobená zhoršením prekrvenia v oblasti chirurgického zákroku;
• atrofia svalového tkaniva;
• kontraktúry kĺbov a obmedzenie ich pohyblivosti v dôsledku fibróznych adhézií a jaziev.

Počas artrotómie kolenného kĺbu existuje riziko poškodenia vetiev spoločného peroneálneho nervu a popliteálnych vetiev safénového nervu s rozvojom pooperačného nádoru - neurómu. Okrem toho je počas tejto operácie - v dôsledku nadmerného natiahnutia kĺbového puzdra a okolitých tkanív - možné odtrhnutie patelárnej šľachy od holennej kosti. [ 6 ]

Komplikácie po postupe

Tak ako pri každom chirurgickom zákroku, aj po artrotómii sa môžu vyskytnúť komplikácie, vrátane:

• infekcia chirurgickej rany s rozvojom zápalového procesu;
• alergická reakcia na anestéziu;
• dlhotrvajúca alebo neustála bolesť okolo kĺbu.

Komplikácie po artrotómii môžu byť vo forme hematómu periartikulárnych tkanív, môžu byť tiež spojené s poškodením ciev (s krvácaním) alebo nervových vetiev. Napríklad v dôsledku obnaženia ramenného kĺbu existuje riziko zmeny zadnej cirkumflexnej humerálnej artérie alebo nervov - supraskapulárnych alebo axilárnych. [ 7 ]

Starajte sa o postup

Po artrotómii starostlivosť spočíva v dlahovaní operovaného kĺbu (v prípade operácie na ramennom alebo lakťovom kĺbe sa môže použiť imobilizačná ortéza), antiseptickom ošetrení pooperačných stehov a podávaní antibakteriálnych, protizápalových, analgetických, trombolytických a antiedematóznych liekov.

Trvanie imobilizácie závisí od počiatočnej diagnózy aj od rozsahu chirurgického zákroku. [ 8 ]

Rehabilitácia po artrotómii je pomerne zdĺhavý proces s povinným terapeutickým cvičením a rôznymi fyzioterapeutickými postupmi. Stupeň obnovenia normálneho rozsahu pohybu kĺbu sa líši v závislosti od stavu každého pacienta.