Axiálna pažeráková hernia

Podľa definícií akceptovaných v gastroenterológii axiálna hernia znamená umiestnenú pozdĺž osi a axiálna hernia pažeráka znamená, že krátka distálna časť pažeráka s časťou žalúdka umiestnenou v brušnej dutine sa pohybuje smerom nahor, prešmykne sa cez pažerákový otvor bránice a končí v hrudníku - s eventráciou, teda vyčnievaním do zadnej časti mediastina.

Úplná lekárska definícia tejto patológie je axiálna hernia pažerákového otvoru bránice. Všetky bránicové hernie podľa ICD-10 majú kód K44.

Epidemiológia

Presné štatistiky axiálnej hiátovej hernie nie sú známe, pretože väčšina štúdií berie do úvahy iba pacientov, ktorí majú príznaky. Hoci z desiatich diagnostikovaných hiátových hernií je deväť axiálnych hiátových hernií.

Takmer 60 % pacientov je vo veku 50 – 55 rokov a viac: viac ako polovica z nich má refluxnú ezofagitídu alebo GERD a 80 % trpí obezitou.

V 9 % diagnostikovaných prípadov sa hernia vyskytuje v dôsledku dysfunkcie dolného pažerákového zvierača, pričom u 95 % pacientov brušný pažerák vyčnieva nad bránicu spolu s hornou časťou žalúdka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny axiálna pažeráková hernia

Táto patológia má aj iné názvy: posuvná axiálna hernia pažerákového otvoru bránice alebo jednoducho posuvná pažeráková, axiálna hiátová hernia (hiatus oesophageus - pažerákový otvor) a tiež axiálna srdcová hernia pažerákového otvoru bránice, pretože pri vyčnievaní sa mení anatomická poloha kardie.

Ide o otvor v hornej tubulárnej časti žalúdka, ktorý má tenký svalový prstenec nazývaný gastroezofageálny, dolný pažerákový alebo srdcový zvierač (ostium cardiacum), ktorý zabezpečuje jednosmerný pohyb prehltnutej potravy (do žalúdka) a zabraňuje jej „spätnému toku“. A dysfunkcia tohto zvierača – kardia insuficiencia – je uznávaná ako rozhodujúca v etiológii kĺzavej axiálnej hernie pažeráka.

Pri uvádzaní možných príčin axiálnej posuvnej hernie pažeráka odborníci uvádzajú ako hlavné: rozšírenie pažerákového otvoru bránice, ku ktorému dochádza s vekom (namiesto 1-1,5 cm na 3-4 cm), skrátenie samotného pažeráka a zvýšenie tlaku v brušnej dutine.

Okrem toho, že v niektorých prípadoch dochádza k vrodenej anomálii - idiopatickému skráteniu dĺžky pažeráka, jeho skrátenie môže byť spôsobené systémovými autoimunitnými ochoreniami spojivového tkaniva, najmä sklerodermiou pažeráka, ako aj chronickou formou gastroezofageálneho refluxu (GERD). V druhom prípade sa podľa odborníkov pažeráková trubica mierne skracuje v dôsledku reflexnej kontrakcie pozdĺžnych hladkých svalových vlákien jej výstelky pod neustálym vplyvom žalúdočnej kyseliny.

Príčina môže byť tiež spojená so znížením celkového svalového tonusu, ktorý ovplyvňuje membrány viscerálnych orgánov, gastrointestinálne zvierače a bránicu.

[ 4 ]

Rizikové faktory

Mali by sa zohľadniť aj nasledujúce rizikové faktory vzniku axiálnej pažerákovej hernie:

• abdominálna obezita, hromadenie tekutiny v brušnej dutine, silný chronický kašeľ rôznych etiológií, časté vracanie, ezofagitída, nadmerné namáhanie pri zápche a zdvíhaní závaží, tehotenstvo a ťažký pôrod (vyvolávajúci zvýšenie tlaku v brušnej dutine);
• staroba;
• genetická predispozícia;
• choroby, ktoré vedú k skráteniu dĺžky pažeráka;
• konzumácia určitých potravín (medzi ktoré patria tuky a pikantné koreniny, čokoláda a káva, všetky alkoholické nápoje);
• dlhodobé užívanie viacerých liekov (napríklad anticholinergík obsahujúcich teofylín alebo progesterón).

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenézy

Napriek všetkým etiologickým nuansám je vo väčšine prípadov patogenéza vzniku bránicovej axiálnej hernie vysvetlená anatomickými a fyziologickými vlastnosťami týchto štruktúr gastrointestinálneho traktu a poruchami, ktoré sa v nich vyskytujú.

Časť pažeráka, ktorá sa nachádza pod bránicou (brušná časť), má dĺžku 20 až 40 mm (priemerná dĺžka je 25 mm). Ak je však – kvôli anatomickým vlastnostiam – kratšia, potom po jedle a zvýšení tlaku v žalúdku sa pravdepodobnosť „vytlačenia“ brušnej časti pažeráka cez hiatus do oblasti nad bránicou mnohonásobne zvyšuje. V hrudníku je tlak nižší ako v žalúdku a celej brušnej dutine, čo vytvára podmienky pre spätný pohyb žalúdočného obsahu do pažeráka (reflux).

Kĺzavá axiálna hernia pažerákového otvoru bránice sa vyskytuje aj v dôsledku rozšírenia svalového tunela samotného hiátu a/alebo v dôsledku oslabenia frenoezofageálneho (bránicno-ezofageálneho) väzu. Horná časť tohto väzu fixuje pažerák k hornému povrchu bránice a dolná časť drží srdcovú časť žalúdka k dolnému povrchu bránice v srdcovom záreze žalúdka – zabezpečuje nezávislý pohyb bránice a pažeráka počas dýchania a prehĺtania.

Všetky fascie a väzy sú tvorené spojivovým tkanivom (fibroblastmi, kolagénovými a elastínovými vláknami), ale s pribúdajúcim vekom sa objem kolagénových a elastínových vlákien znižuje, takže sa znižuje odpor a elasticita bránicovo-ezofageálneho väzu. Ako sa hernia, ktorá prešla cez pažerákový otvor nad bránicou, postupne zväčšuje, väz sa naťahuje a posúva tam aj oblasť, kde pažerák prechádza do žalúdka (gastroezofageálne prepojenie).

Nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva súvisí s rozšírením pažerákového otvoru bránice. Dnes klinické prejavy tejto patológie zahŕňajú vonkajšie a vnútorné hernie, reflux (gastroezofageálny a duodenogastrický), ptózu (prolaps) vnútorných orgánov, biliárnu dyskinézu atď.

Okrem toho je patogenéza tohto typu hernie spojená s porušením polohy tzv. bránicovo-ezofageálnej membrány, čo je záhyb epitelu žalúdočnej sliznice pokrývajúci miesto gastroezofageálneho prechodu. Keď je tento záhyb-membrána lokalizovaný príliš blízko hranice medzi pažerákom a žalúdkom, srdcový zvierač zostáva otvorený, čo sa diagnostikuje ako vyššie uvedená srdcová nedostatočnosť.

Každý orgán v našom tele má svoje miesto. A porušenie umiestnenia orgánov sa často stáva príčinou zhoršenia ich funkčnosti, čo nemôže ovplyvniť pohodu človeka. Stáva sa to aj pri hernii pažerákového otvoru bránice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Axiálny alebo hiátový?

Pažeráková hernia je patológia charakterizovaná migráciou gastrointestinálnych orgánov cez pažerákový otvor bránice do hrudnej kosti. K posunutiu orgánov môže dôjsť dvoma spôsobmi:

• pozdĺž osi pažeráka, teda súčasne sa posunie dolný koniec pažerákovej trubice aj horná časť (srdcová časť žalúdka), ku ktorej susedí, a vtedy sa hovorí o axiálnej hernii (lekári ju nazývajú hiátová),
• preniknutie do otvoru tela žalúdka a pyloru (niekedy spolu s časťou čreva nazývanou dvanástnik), pričom dolný koniec pažeráka a počiatočná časť žalúdka zostávajú na mieste, čo zodpovedá paraezofageálnej hernii.

V niektorých prípadoch možno pozorovať atypickú situáciu, keď sú pažerák a žalúdok axiálne posunuté, ale otvorom prenikajú aj črevné slučky. Ide o zmiešaný typ patológie, ktorý je pomerne zriedkavý.

Otvor bránice, ktorý umožňuje pažeráku z hrudnej oblasti zostúpiť do brušnej oblasti, čo iné orgány hornej časti tela nemôžu, má obmedzené rozmery. Jeho priemer je o niečo väčší ako 2,5 cm. Veľkosť otvoru je dostatočná na to, aby ním pažerák voľne prešiel a aby sa potrava predtým rozdrvená v ústnej dutine voľne pohybovala v lúmene orgánu. Ak sa bránicový otvor z nejakého dôvodu zväčší, pri zvýšení vnútrobrušného tlaku ním môže prešmyknúť nielen pažeráková trubica, ale aj žalúdok alebo jeho samostatná časť.

Axiálna alebo hiátová hernia pažeráka je výsledkom oslabenia alebo vrodenej slabosti väzu, ktorý drží pažerák v normálnej polohe a nachádza sa v tesnej blízkosti pažerákového otvoru (väz Morozov-Savvin), a zníženia tonusu bránicových svalov v oblasti medzery. Ide o vzájomne prepojené situácie, typickejšie pre zmeny v ľudskom tele súvisiace s vekom, keď sa metabolizmus spomaľuje a svalové a spojivové tkanivá strácajú svoju silu a schopnosť odolávať záťaži.

Oslabenie bránicových svalov a väzivového aparátu je tiež uľahčené zlými návykmi, vrátane zvyku neustáleho prejedania sa, nadváhy, poranení svalovej platničky oddeľujúcej hrudník a brušnú dutinu a fyzickej nečinnosti, ktorá vedie k atrofii väzivovo-svalového aparátu. Oslabenie väzu vedie k zväčšeniu priemeru otvoru, čo umožňuje pažeráku a žalúdku posunúť sa smerom nahor vzhľadom naň.

Vyššie uvedené momenty sú však iba predisponujúcimi faktormi pre rozvoj ochorenia, ktoré sa prejavuje zvýšením vnútrobrušného tlaku, ktorý akoby tlačí brušné orgány za bráničný otvor. Obzvlášť nebezpečné sú situácie, keď sa zvýšený tlak v pobrušnici pozoruje trvalo alebo sa situácia pravidelne opakuje.

Toto je možné pri ochoreniach žalúdka a čriev, sprevádzaných zvýšenou tvorbou plynov a chronickou zápchou, zdvíhaním a nosením ťažkých predmetov, vysokou fyzickou námahou, dlhotrvajúcim namáhavým kašľom, typickým napríklad pre bronchiálnu obštrukciu. Tehotné ženy tiež čelia zvýšenému vnútrobrušnému tlaku v dôsledku rastu maternice a hernia pažeráka, ktorá sa vyvíja v 2. až 3. trimestri, neprekvapuje ani lekárov. Identická situácia sa pozoruje aj pri namáhaní počas pôrodu, pričom tlak v pobrušnici sa môže niekoľkonásobne zvýšiť.

Posun pažeráka a žalúdka vzhľadom na otvor bránice môže byť spôsobený aj anomáliami v ich štruktúre alebo patologickými procesmi, ktoré sa v nich vyskytujú. Napríklad človek môže mať skrátený pažerák od narodenia, ale zníženie jeho veľkosti môže byť spôsobené aj zápalovým procesom v tkanivách orgánu alebo chronickým kŕčom stien pažeráka.

Zápal môže byť spôsobený refluxnou chorobou, keď sa v dôsledku slabosti alebo neúplného uzavretia dolného pažerákového zvierača pravidelne dostáva do pažeráka potrava zo žalúdka zmiešaná s žieravými tráviacimi enzýmami, ktoré dráždia steny pažerákovej trubice, ktoré nemajú dostatočnú ochranu. A niekedy sa zápalový proces šíri do pažeráka z blízkych orgánov tráviacej sústavy: žalúdka, čriev, pankreasu, pečene, pretože všetky sú vzájomne prepojené. Preto možno prítomnosť akýchkoľvek gastrointestinálnych ochorení spojených so zápalovým procesom alebo porušením ich motility považovať za rizikový faktor vzniku axiálnej hernie pažeráka.

Dlhodobý zápal v pažeráku je plný nahradenia postihnutých oblastí neelastickým vláknitým tkanivom, ktoré akoby sťahuje orgán a tým skracuje jeho dĺžku, v dôsledku čoho sa pažerákovo-žalúdočné spojenie postupne posúva nahor a so sebou berie aj srdcovú časť žalúdka.

Ako vidíme, všetky tieto situácie sú pomerne bežné, takže neprekvapuje, že pažeráková hernia sa svojou popularitou postupne približuje gastritíde, žalúdočným vredom a cholecystitíde, ktoré sú uznávanými lídrami medzi gastrointestinálnymi ochoreniami. Zároveň medzi dvoma typmi pažerákovej hernie zaujíma axiálna hernia popredné miesto. Len približne 10 % pacientov s diagnózou „pažerákovej hernie“ má paraezofageálnu alebo zmiešanú formu. Zvyšných 90 % tvorí hiátová hernia.

[ 12 ]

Príznaky axiálna pažeráková hernia

Pri malej axiálnej hernii pažeráka sa nemusia vyskytnúť žiadne príznaky. A prvé príznaky posuvnej axiálnej hernie v počiatočnom štádiu vývoja patológie sa môžu prejaviť ako pocit plného žalúdka a ťažkosti v hypochondriu brucha, ako aj časté pálenie záhy.

Zaznamenáva sa aj regurgitácia kyseliny, kašeľ, astmatické záchvaty dýchavičnosti, chrapot a ťažkosti s prehĺtaním (afágia, menej často dysfágia).

Pálenie záhy často spôsobuje bolesť na hrudníku (mierne nad bránicou), ktorá sa vyznačuje vyžarovaním do ľavej lopatky a ramena, a preto ich pacienti vnímajú ako bolesť srdca. Na rozdiel od nich sa však bolesť pri axiálnej hernii stáva intenzívnejšou po jedle a v horizontálnej polohe tela, čo je dôkazom toho, že sa vyvíja zápal sliznice pažeráka - refluxná ezofagitída alebo GERD (ak ju pacient nemal pred vznikom hernie).

Stupne axiálnej posuvnej hernie sa rozlišujú podľa toho, ktoré anatomické štruktúry sa presúvajú z brušnej dutiny do hrudnej dutiny. Ak ide iba o distálnu (brušnú) časť pažeráka (v tomto prípade je žalúdok stiahnutý blízko k bránici), potom sa diagnostikuje axiálna hernia pažeráka 1. stupňa. Keď dolný pažerákový zvierač prejde cez hiát a gastroezofageálne prepojenie je lokalizované v ňom, zisťuje sa axiálna hernia pažeráka 2. stupňa a keď sa fundus alebo srdcové časti žalúdka tiež presúvajú a vyčnievajú do mediastina, zisťuje sa axiálna hernia pažeráka 3. stupňa.

Je zrejmé, že čím vyšší je stupeň hernie, tým viac sťažností majú pacienti – od nepríjemných pocitov v hornej časti brušnej dutiny, pálenia záhy a dýchavičnosti až po silné bolesti v epigastriu a zvýšenú srdcovú frekvenciu – v dôsledku podráždenia blúdivého nervu (nervus vagus), ktorý prechádza pažerákovým otvorom bránice.

Etapy

Normálne sa ezofagogastrický prechod (prechod dolného konca pažeráka a kardie žalúdka) nachádza 2-3 cm pod otvorom bránice a telo žalúdka sa nachádza naľavo od imaginárnej osi a spočíva na ľavej klenbe bránice. V prípade axiálnej hernie pažeráka sa do rozšíreného otvoru môže posunúť dolný okraj pažeráka aj postupne rôzne časti žalúdka, počnúc srdcovou časťou.

Čím väčšia je časť žalúdka, ktorá je posunutá do hrudnej dutiny, tým väčšia je veľkosť výslednej hernie, ktorú predstavuje. A so zväčšujúcou sa veľkosťou hernie sa zvyšuje aj závažnosť symptómov ochorenia.

Axiálna hernia pažeráka je progresívne ochorenie charakterizované postupným oslabovaním pažerákovo-bráničného väzu, jeho stenčovaním a naťahovaním s postupným zväčšovaním priemeru pažerákovej medzery v bránici. Čím väčší je otvor, tým viac žalúdka sa doň môže vkĺznuť. V oblasti otvoru je orgán mierne stlačený a vytvára nad bránicou akýsi vak väčšej alebo menšej veľkosti. Práve tento vak v hrudnej oblasti sa nazýva hernia.

Progresívna patológia má zvyčajne niekoľko stupňov alebo štádií vývoja. Axiálna hernia má tri. Pokúsme sa zistiť, ako sa líšia, aké príznaky sa vyznačujú a aké nebezpečenstvo predstavujú.

Axiálna hernia pažeráka 1. stupňa je v skutočnosti počiatočným štádiom patológie, keď sa do oblasti hrudnej kosti môže posunúť iba spodná časť pažeráka a gastroezofageálna anastomóza sa nachádza na rovnakej úrovni ako otvor v bránici. Srdcová časť žalúdka, ktorá sa normálne nachádza niekoľko centimetrov pod otvorom, teraz dosadá na bránicu.

V prvom štádiu patológie nie sú žiadne žalúdočné poruchy spojené s jeho kompresiou. Pacient môže pociťovať len mierne nepohodlie pri hlbokom nádychu, takže je nepravdepodobné, že by sa ponáhľal k lekárovi na vyšetrenie. Ochorenie sa môže náhodne zistiť počas inštrumentálnej diagnostiky (zvyčajne ultrazvuku alebo FGDS) v súvislosti s inými ochoreniami tráviaceho systému. A už sme spomenuli, že hernia sa veľmi často vyskytuje na pozadí existujúcich zápalových patológií gastrointestinálneho traktu alebo so zhoršenou motilitou žalúdka a čriev, čo vedie k refluxnej chorobe.

Reflux s charakteristickými príznakmi sa v tomto štádiu patológie nevyvíja (pokiaľ nebol prítomný spočiatku v dôsledku nedostatočnej kontrakcie žalúdočných stien a slabosti dolného pažerákového zvierača).

Axiálna hernia pažeráka 2. stupňa sa stále považuje za miernu formu ochorenia, hoci v dôsledku rozšírenia pažerákového otvoru bránice doň už môže preniknúť distálna časť pažeráka a srdcová časť žalúdka (kardia a horná časť orgánu). Napriek tomu kompresia žalúdka v bráničnom otvore už začína ovplyvňovať jeho výkon, takže sa záležitosť neobmedzuje len na nepohodlie v epigastrickej oblasti.

Pacient pociťuje bolesti za hrudnou kosťou, trochu pripomínajúce bolesti srdca a vyžarujúce do chrbta medzi lopatkami, začína sa prejavovať pálenie záhy (pocit pálenia sa objavuje pozdĺž pažeráka), grganie (zvyčajne vzduchom, ale pri napätí brušných svalov alebo pri ohýbaní je možné aj regurgitáciu jedla). V ústach sa môže objaviť kyslá alebo horká chuť, ktorá po vypití vody alebo po jedení niečoho sladkého ťažko mizne.

Nevoľnosť s axiálnou herniou sa vyskytuje zriedkavo, na rozdiel od refluxu, ktorý je vyvolaný kompresiou žalúdka a narušením jeho motility. Vstup čiastočne strávenej potravy so žalúdočnými enzýmami do pažeráka vyvoláva zápal stien. A ak sa bolesti spočiatku objavovali iba pri namáhaní, zdvíhaní závaží a prejedaní sa, teraz sa môžu objaviť pri ohýbaní a v horizontálnej polohe tela a neskôr bez zvláštneho dôvodu.

Zhoršená motilita žalúdka v 2. štádiu ochorenia je plná tráviacich porúch, keď sa strieda hnačka a zápcha. Problémová defekácia spôsobuje pravidelné namáhanie a napätie brušných svalov so zvýšeným tlakom vo vnútri brušnej dutiny. To všetko situáciu zhoršuje a prispieva k rastu hernie. Situácia sa zhoršuje s rozvojom zápalu v pažeráku, spôsobeného refluxom, hoci o závažných komplikáciách sa zatiaľ nehovorí.

Axiálna hernia pažeráka 3. stupňa je najnebezpečnejším štádiom ochorenia, pri ktorom je riziko rôznych komplikácií maximálne. Teraz sa v otvore bránice môže nachádzať ktorákoľvek časť žalúdka a v niektorých prípadoch aj jeho pylorus a dvanástnik.

Keďže tomuto štádiu ochorenia predchádzali ďalšie dve, ktoré nežiaduco prispeli k stavu a fungovaniu žalúdka a pažeráka, príznaky ochorenia nielenže neustupujú, ale dokonca sa stávajú výraznejšími. Tretie štádium patológie sa vyznačuje celým komplexom príznakov pažerákovej hernie: pálenie záhy spôsobené refluxom (a v tomto štádiu sa naň sťažujú takmer všetci pacienti), grganie, bolesť za hrudnou kosťou a v brušnej dutine, štikútanie, dysfágia.

Reflux žalúdočného obsahu spôsobuje pocit pálenia pozdĺž pažerákovej trubice, spojený s podráždením jeho stien tráviacimi enzýmami. Čím dlhšie a pravidelnejšie sa potrava vracia do pažeráka, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku zápalovo-degeneratívnych zmien v orgáne, ktoré spôsobujú nahradenie sliznice neelastickým vláknitým tkanivom, ktoré môže pod záťažou prasknúť s tvorbou vredov a krvácania. Tento patologický stav sa nazýva refluxná ezofagitída, ktorá sa považuje za častú komplikáciu pažerákovej hernie.

Tvorba jaziev na stenách pažeráka znižuje jeho lúmen, čo spôsobuje stenózu orgánu, ktorá sa na rozdiel od kŕča svalov pažeráka považuje za chronický stav a predstavuje problém pre prechod potravy pažerákovou trubicou. Pacient je nútený jesť jedlo v malých dúškoch, znižovať jeho jednorazový objem a uprednostňovať tekuté jedlá, čo vedie k prudkému úbytku hmotnosti, nedostatku vitamínov a minerálov. Spolu s krvácaním to vyvoláva rozvoj anémie z nedostatku železa, nedostatku vitamínov a vyčerpania.

Keď sa žalúdočný obsah dostane do ústnej dutiny, steny nielen pažeráka, ale aj hltana sa zapália, v dôsledku čoho sa hlas pacienta zmení, stane sa menej jasným, chrapľavým a tlmeným.

Škytavka, ktorá sa pri hiátovej hernii pažeráka vyznačuje závideniahodným trvaním a intenzitou, je vyvolaná kompresiou bráničného nervu rastúcou herniou. Podráždenie nervových zakončení spôsobuje nekontrolované kontrakcie bránice s vypudením vzduchu a špecifickými zvukmi. Okrem nepríjemných pocitov tento príznak nepredstavuje žiadne nebezpečenstvo, ale v niektorých situáciách môže spôsobiť psychické nepohodlie.

Posun v bráničnom otvore pažeráka, žalúdka a čriev je sprevádzaný bolesťou, ktorá sa postupne mení z bolesti na pálenie. Axiálna hernia pažeráka má aj iný názov - kĺzanie, pretože pri zmene polohy tela, zvyšovaní alebo znižovaní vnútrobrušného tlaku sa môže posúvať nahor alebo nadol. Jeho pohyb je sprevádzaný zvýšením bolesti a niekedy, ak sa to stalo po ťažkom jedle, aj regurgitáciou jedla. Niektorí pacienti zaznamenávajú výskyt spastickej bolesti nielen v žalúdku, ale aj v črevách.

Bolesť môže výrazne zhoršiť kvalitu života pacientov. Zvyšuje sa v horizontálnej polohe, čo pacientom bráni v normálnom nočnom spánku, spôsobuje časté prebúdzanie a problémy so zaspávaním. Nedostatok nočného spánku a chronická bolesť majú negatívny vplyv na psychoemocionálny stav pacientov, komunikačné schopnosti a výkonnosť.

Zvýšený intragastrický tlak pri pažerákovej hernii v dôsledku jeho kompresie bránicovým otvorom a hrudnými orgánmi stimuluje prudké uvoľnenie vzduchu prehltnutého počas príjmu potravy. Tento proces sa nazýva grganie. U zdravého človeka vzduch vychádza pomaly a postupne a so zvýšeným tlakom v žalúdku - náhle, s námahou a sprevádzaný hlasným, nepríjemným zvukom.

Ak má pacient zvýšenú kyslosť žalúdočnej šťavy, bude sa sťažovať na výskyt kyslého grgania, čo je ďalším faktorom podráždenia stien pažeráka. Pri ochoreniach pankreasu a pečene, ako aj pri vstupe črevných slučiek do brušnej dutiny môže grganie zhorknúť, čo naznačuje prítomnosť žlče a pankreatických enzýmov v žalúdku.

Pacienti s pažerákovou herniou 3. stupňa často pociťujú regurgitáciu, teda vracanie potravy bez predchádzajúceho nutkania na zvracanie. Pri zmene polohy tela alebo počas fyzickej aktivity po jedle sa jedlo môže vrátiť späť do pažeráka a dokonca aj do ústnej dutiny. Vysoká závažnosť tohto príznaku núti človeka nosiť so sebou špeciálne vrecká na vypľutie „spätného toku“. Zvonku to vyzerá depresívne a môže spôsobiť vážne psychické nepohodlie, izoláciu, znížené sebavedomie a obmedzenie spoločenských aktivít.

Ďalším problémom typickým pre axiálnu pažerákovú herniu je pažeráková dysfágia alebo porucha prehĺtania v dolnom pažerákovom zvierači. Tento príznak môže byť spôsobený dlhodobou refluxnou chorobou, podráždením a striktúrami pažeráka alebo kŕčom svalov orgánu v dôsledku rovnakého podráždenia, ale nervových zakončení zodpovedných za kontraktilné pohyby pažerákovej trubice.

Čím je stenóza závažnejšia, tým ťažšie je pre pacienta jesť. Najprv vznikajú problémy pri jedení tuhej stravy, potom sa začínajú ťažkosti s príjmom polotekutej a tekutej stravy. A všetko sa môže skončiť neschopnosťou piť vodu alebo prehĺtať sliny v dôsledku závažnej stenózy, čo si vyžaduje chirurgický zákrok a obnovenie komunikácie medzi pažerákom a žalúdkom.

Pri dysfágii sa pacientove sťažnosti obmedzujú na pocit hrče v hrdle a nepríjemné pocity v mediastíne. Pitie tekutín problém nerieši. Keď sa lúmen zužuje, je potrebné zmeniť pacientovu stravu, stravovací režim a veľkosť porcií, čo sa považuje za pomocné opatrenia. Ak sa nič neurobí, lúmen pažeráka sa v dôsledku chronického zápalu zmenší, čo nepriamo vedie k vyčerpaniu pacienta a dokonca k jeho smrti.

Axiálna alebo posuvná hernia pažeráka sa napriek všetkým nepríjemným príznakom považuje za menej nebezpečnú patológiu ako jej paraezofageálna odroda. Vzhľadom na pohyblivosť orgánov vo vnútri bráničného otvoru môžu príznaky ustúpiť a potom sa znova objaviť počas fyzickej aktivity a zmeny polohy tela. Nemôžete sa však spoliehať na to, že sa orgány samy vrátia do svojej normálnej polohy a zostanú tam navždy, takže keď sa objavia prvé príznaky gastrointestinálnej patológie, je potrebné kontaktovať gastroenterológa na konzultáciu, diagnostiku a liečbu zodpovedajúcu aktuálnemu štádiu ochorenia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formuláre

Vzhľadom na absenciu jednotnej klasifikácie existujú také formy alebo typy axiálnej hernie pažeráka ako vrodená (vznikajúca v dôsledku pôvodne zväčšenej veľkosti hiátu alebo krátkeho pažeráka) a získaná; nefixovaná (spontánne korigovaná, keď je telo vo vzpriamenej polohe) a fixovaná (v zriedkavých prípadoch).

Na základe časti žalúdka vyčnievajúcej nad bránicu sa určuje aj: axiálna srdcová hernia pažerákového otvoru bránice, kardiofundálna, subtotálna a totálna gastrická.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikácie a následky

Mnohí gastroenterológovia tvrdia, že takáto komplikácia, ako je strangulácia, sa nevyskytuje pri posuvnej axiálnej hernii pažeráka, pretože jej herniálny otvor je patologicky rozšírený prirodzený anatomický otvor bránice.

Ale v zriedkavých prípadoch je to možné: s posturálnymi poruchami alebo zakrivením chrbtice. Je to spôsobené zvýšením prirodzenej prednej konkávnosti hrudného pažeráka v sagitálnej rovine.

Pravdepodobnejšie následky a komplikácie sú: erózia pažeráka a ulcerózna ezofagitída (s bolesťou a pálením za hrudnou kosťou a hrozbou perforácie pažeráka); prolaps časti žalúdočnej sliznice do pažeráka; skryté krvácanie (vedúce k anémii); reflexná (vagová) kardialgia.

Najnebezpečnejšou komplikáciou je Barrettov pažerák - s metaplastickými procesmi v epiteli sliznice pažeráka a rizikom vzniku onkológie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika axiálna pažeráková hernia

Okrem anamnézy a palpácie brušnej oblasti zahŕňa diagnostika všeobecný klinický krvný test a v prípade potreby stanovenie pH žalúdočnej šťavy.

Inštrumentálna diagnostika sa vykonáva pomocou: röntgenového (s báriom) a ultrasonografického vyšetrenia pažeráka a žalúdka, ich endoskopického vyšetrenia a ezofageálnej (pažerákovej) manometrie, CT. V prípade kardialgie je povinné EKG.

[ 23 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika, berúc do úvahy podobnosť symptómov, je zameraná na to, aby sa nepomýlila s posuvnou axiálnou herniou: povrchová gastritída, zápal sliznice dvanástnika - duodenitída, divertikul pažeráka a dilatácia jeho žíl, supradiafragmatické rozšírenie pažerákovej ampuly, ischemická choroba srdca, angina pectoris atď.

[ 24 ], [ 25 ]

Liečba axiálna pažeráková hernia

Nestojí za to sa zaoberať tým, že akákoľvek choroba si vyžaduje adekvátnu liečbu a čím skôr sa začne, tým ľahšie je prekonať chorobu. Bolo nám o tom povedané už mnohokrát a hernia pažeráka je toho vynikajúcim potvrdením. Lekárske predpisy na túto chorobu prísne závisia od štádia vývoja patológie. Ich objem sa zvyšuje od zmeny stravy v počiatočnom štádiu ochorenia až po chirurgický zákrok v poslednom, keď je riziko komplikácií ohrozujúcich zdravie a život pacienta vysoké.

Na liečbu axiálnej hernie pažeráka 1. stupňa, pri ktorej nie sú žiadne príznaky malátnosti alebo sú nevýznamné, zvyčajne stačí upraviť životný štýl pacienta. Pacientovi sa odporúča vyhýbať sa ostrým zákrutám tela, zdvíhaniu závaží, viac odpočívať, vykonávať dávkovanú fyzickú aktivitu, ktorá pomôže normalizovať činnosť gastrointestinálneho traktu, predchádzať zápche a zlepšovať metabolizmus.

Hypodynamia s touto patológiou len skomplikuje priebeh ochorenia, takže musíte každý deň chodiť, jazdiť na bicykli a behať. Možnosti športového tréningu by sa mali prediskutovať s lekárom, ale ťažké športy sú pri pažerákovej hernii určite kontraindikované.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať strave pacienta. Diéta pri axiálnej pažerákovej hernii zahŕňa obmedzenie konzumácie ťažkých a korenených jedál, ktoré dráždia sliznicu gastrointestinálneho traktu, vrátane alkoholu a sýtených nápojov. Tieto spolu s ťažko stráviteľnými mastnými jedlami spôsobujú plynatosť a zvýšený vnútrobrušný tlak, čo je pri tomto ochorení veľmi nežiaduce.

Strava by mala byť kompletná, bohatá na vitamíny a mikroelementy, ale zároveň ľahká, čo pomôže odľahčiť tráviace orgány a včasné, bezproblémové vyprázdňovanie bez namáhania. Odporúča sa čiastočné stravovanie s frekvenciou až 6 jedál denne. Porcie by mali byť dostatočné na zasýtenie, ale nemali by viesť k prejedaniu sa. Ak máte nadváhu, budete s ňou musieť bojovať miernou fyzickou aktivitou a znížením kalorického obsahu porcií.

Liečba liekmi sa nevykonáva pri absencii príznakov refluxnej choroby a silnej bolesti. Ak však pacient trpí zápchou alebo má tráviace problémy spôsobené sprievodnými ochoreniami, bude potrebné pravidelne užívať laxatíva, enzýmové prípravky a ďalšie potrebné lieky, ktoré uľahčia trávenie.

Ak sa objaví reflux, budete musieť užívať lieky proti páleniu záhy, teda tie, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy a tým aj jej dráždivý účinok na steny pažeráka, a majú obalový a analgetický účinok:

• antacidá (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• blokátory protónovej pumpy (Omez, Omeprazol, Pantoprazol, Nexicum),
• inhibítory histamínových receptorov používané v gastroenterológii (Ranitidín, Famotidín, Rinit, Quatemal, Famatel).

Na normalizáciu motility žalúdka a čriev, čo pomáha znižovať frekvenciu refluxných epizód, sa predpisujú lieky z prokinetickej kategórie: "Domperidón", "meoklopramid", "Cerucal", "Motilium", "Primer" atď. Tieto lieky podporujú efektívny pohyb potravinového bolusu pozdĺž tráviaceho reťazca a včasné vyprázdňovanie čriev, čo umožňuje odmietnuť užívanie preháňadiel.

V prípade refluxnej choroby sú všetky vyššie uvedené požiadavky na životný štýl obzvlášť dôležité. A z komplexu cvičebnej terapie by mali títo pacienti venovať osobitnú pozornosť dychovým cvičeniam, ktoré bezpečne a účinne trénujú svaly bránice a orgánov nachádzajúcich sa v hrudnej a brušnej oblasti.

Pri liečbe axiálnej hernie pažeráka 2. stupňa, keď sa príznaky refluxnej choroby prejavujú v tej či onej miere, je ešte relevantnejšie užívať lieky, ktoré zlepšujú fungovanie tráviaceho systému, znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy a znižujú jej sekréciu.

Požiadavky na stravu sa tiež sprísňujú, z ktorých musia byť vylúčené všetky produkty a jedlá, ktoré stimulujú syntézu tráviacich enzýmov, zvyšujú produkciu žalúdočnej šťavy a jej kyslosť. Vo všeobecnosti sa strava pre 1. a 2. štádium patológie prakticky nelíši.

Liečba liekmi je rovnaká ako pri refluxnej chorobe. Zahŕňa užívanie liekov, ktoré upravujú kyslosť žalúdka a produkciu žieravých tráviacich enzýmov, prokinetiká a enzýmové prípravky optimalizujúce trávenie a v prípade potreby aj antispazmodiká (indikované pri kŕči pažeráka alebo predispozícii k nemu).

Pri prvom aj druhom stupni axiálnej pažerákovej hernie je povolené použitie ľudových receptov s príslušným mechanizmom účinku, ale možnosti a bezpečnosť ich použitia sa musia prediskutovať s lekárom.

Fyzická aktivita pacienta zostáva na rovnakej úrovni. Zdvíhanie závaží sa stáva mimoriadne nežiaducim, rovnako ako akékoľvek nadmerné napätie brušných svalov, ktoré vyvoláva zvýšenie vnútrobrušného tlaku. Cvičenia fyzioterapie by sa mali vykonávať pravidelne a najlepšie pod dohľadom špecialistu (aspoň spočiatku).

Axiálna hernia pažeráka 3. stupňa sa lieči analogicky s herniou druhého stupňa, kým sa nevyvinú komplikácie. Ak však liečba neprináša dobré výsledky a hernia je komplikovaná silným skrátením pažeráka, porušením jeho priechodnosti v dôsledku stenózy, refluxnou ezofagitídou, rozvojom alebo progresiou žalúdočného a dvanástnikového vredu, gastrointestinálnym krvácaním, srdcovými problémami, frenopylorickým syndrómom atď., predpisuje sa chirurgická liečba, ktorá kombinuje laparoskopickú chirurgiu s plastickou chirurgiou tkanív bráničného otvoru.

Bez ohľadu na typ vykonanej operácie je pacientovi predpísaná diéta, lieky, korekcia životného štýlu a cvičebná terapia. Pravdepodobnosť relapsu ochorenia závisí od toho, pretože ťažká axiálna hernia pažeráka znamená množstvo závažných porúch vo fungovaní tráviaceho systému a väzivového aparátu, na ktorých korekciu samotný chirurgický zákrok nestačí.

Nie je potrebné liečiť asymptomatické (náhodne objavené) axiálne hiátové hernie.

Vo väčšine prípadov axiálnej pažerákovej hernie, ktoré spôsobujú pacientove ťažkosti, je liečba symptomatická.

Príznaky patológie možno zmierniť liekmi, ako sú antacidá - Almagel, Fosfalugel, Gastal atď.; blokátory H2-histamínových receptorov (gastrozidín, famotidín, ranitidín).

Dávkovanie, kontraindikácie a vedľajšie účinky pozri - Tablety proti páleniu záhy

Lieky ako pantoprazol, omeprazol, rabifin atď. sa považujú za účinnejšie pri znižovaní sekrécie kyseliny v žalúdku, ale musia sa užívať dlhodobo, čo zvyšuje riziko vedľajších účinkov (zvýšená krehkosť kostí a dysfunkcia obličiek).

Ak sa stav po liekovej terapii nezlepší, vykonáva sa chirurgická liečba formou operácií, ako je gastrokardiopexia (podľa Hillovej metódy) a laparoskopická fundoplikácia (podľa Nissenovej metódy). Podrobnosti v publikácii - Bráničná hernia

Chirurgický zákrok však nezaručuje výskyt relapsov, ktorých frekvencia sa zvyšuje s veľkými herniami a prítomnosťou obezity u pacientov.

Ošetrujúci lekár odporúča vylúčiť zo stravy potraviny, ktoré zvyšujú kyslosť, a predpisuje diétu pri axiálnej hernii. Potrebné zmeny vo výžive sa zohľadňujú v čo najväčšej možnej miere. Diéta pri pálení záhy, ako aj diéta pri ezofagitíde.

Prevencia

Aby ste predišli tejto patológii, mali by ste sa vyhnúť akýmkoľvek faktorom, ktoré môžu zvýšiť vnútrobrušný tlak, v prvom rade normalizovať telesnú hmotnosť a zabezpečiť pravidelnú stolicu.

Taktiež sa odporúča upraviť stravovacie návyky (vrátane toho, že nebudete jesť tri hodiny pred spaním) a vzdať sa alkoholu a fajčenia.

[ 26 ], [ 27 ]

Predpoveď

Je možné sa úplne zotaviť z axiálnej hiátovej hernie? Bohužiaľ, ide o chronické, opakujúce sa ochorenie. Celková prognóza na celý život je pozitívna; symptomatická liečba a chirurgický zákrok prinášajú úľavu väčšine pacientov, hoci niektorí budú mať príznaky aj naďalej.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]