Chronická glomerulonefritída u detí

Chronická glomerulonefritída u detí je skupina ochorení obličiek s prevažným poškodením glomerulov, ktoré majú rôznu etiológiu, patogenézu, klinické a morfologické prejavy, priebeh a výsledok.

Hlavné klinické typy glomerulonefritídy (akútna, chronická a rýchlo progresívna) sú nezávislé nozologické formy, ale ich charakteristické znaky možno nájsť aj pri mnohých systémových ochoreniach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Výskyt glomerulonefritídy je v priemere 33 na 10 000 detí. Každý rok sa v Spojených štátoch diagnostikujú 2 noví pacienti s primárnym nefrotickým syndrómom na 100 000 detí. V posledných rokoch sa pozoroval trend smerom k nárastu výskytu steroid-rezistentného nefrotického syndrómu (SRNS) u detí a dospelých, predovšetkým v dôsledku fokálno-segmentálnej glomerulosklerózy (FSGS).

FSGS u detí s nefrotickým syndrómom sa nachádza v 7 – 10 % všetkých biopsií obličiek vykonaných z dôvodu proteinúrie. Nefrotický syndróm je častejší v Ázii ako v Európe.

Membranózna nefropatia je jedným z najčastejších variantov chronickej glomerulonefritídy u dospelých pacientov a predstavuje priemerne 20 – 40 % všetkých prípadov glomerulonefritídy. U detí sa membranózna nefropatia s nefrotickým syndrómom vyskytuje v menej ako 1 % prípadov.

MPGN je u detí pomerne zriedkavý, vyskytuje sa iba v 1 – 3 % všetkých biopsií.

Najčastejšie sa glomerulonefritída u detí zisťuje vo veku 5 až 16 rokov. Prejav idiopatického nefrotického syndrómu sa vo väčšine prípadov vyskytuje vo veku 2 až 7 rokov. Ochorenie sa vyskytuje u chlapcov dvakrát častejšie ako u dievčat.

IgA nefropatia je jednou z najbežnejších foriem primárnych glomerulopatií na svete: jej prevalencia sa pohybuje od 10 – 15 % v USA do 50 % v Ázii. IgA nefropatia sa častejšie zisťuje u mužov v pomere 2:1 (v Japonsku) a 6:1 (v severnej Európe a USA). Familiárne prípady sa pozorujú u 10 – 50 % pacientov v závislosti od regiónu bydliska.

Výskyt RPGN zatiaľ nebol stanovený, čo je spôsobené zriedkavosťou tejto patológie, najmä u detí. Väčšina štúdií RPGN má deskriptívny charakter a bola vykonaná na malých skupinách pacientov.

Príčiny chronická glomerulonefritída

Príčiny chronickej glomerulonefritídy u detí zostávajú do značnej miery nejasné; etiologický faktor možno stanoviť iba v 5 – 10 % prípadov.

Niekedy sa zistí perzistencia vírusov (hepatitída B, C, herpes, vírus Epstein-Barrovej). Exacerbáciu procesu môžu spôsobiť pridružené ochorenia (ARI, exacerbácia tonzilitídy, detské infekcie). Významnú úlohu pri vzniku chronického procesu však zohráva geneticky podmienená imunitná odpoveď daného jedinca na účinok antigénu.

Progresia glomerulonefritídy je charakterizovaná bunkovou proliferáciou, akumuláciou extracelulárnej matrice s následnou sklerózou a zmenšovaním obličiek. Vedúcu úlohu zohrávajú neimunitné mechanizmy, ako je systémová a intraglomerulárna arteriálna hypertenzia, predĺžená proteinúria, hyperlipidémia. Tieto faktory vedú k stimulácii systémového a lokálneho zvýšenia množstva angiotenzínu II (AT II), ktorý slúži ako silný stimul pre proliferáciu mezangiálnych buniek s následným rozvojom fibrózy a sklerózy.

Podľa morfológie sa rozlišujú:

• proliferatívny GN: mezangioproliferatívny GN (MsPGN), mezangiokapilárny alebo membranoproliferatívny GN (MPGN), extrakapilárny s polmesiacmi (ECC);
• neproliferatívny GN: minimálne zmeny (NCM), membranózny GN, fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS).

Čo spôsobuje chronickú glomerulonefritídu?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky chronická glomerulonefritída

Chronická glomerulonefritída je ochorenie, ktoré má spravidla progresívny priebeh a vedie k rozvoju chronickej glomerulonefritídy vo väčšine morfologických variantov už v detstve. V detskej nefrológii sa chronická glomerulonefritída radí na 2. miesto v štruktúre príčin chronického zlyhania obličiek po skupine vrodených a dedičných nefropatií.

Priebeh chronickej glomerulonefritídy u detí môže byť recidivujúci, perzistentný a progresívny. Recidivujúci priebeh je charakterizovaný liekmi indukovanými alebo spontánnymi remisiami rôzneho trvania. Perzistentný variant je charakterizovaný kontinuálnou aktivitou procesu so zachovanou funkciou obličiek v skorých štádiách. Po niekoľkých rokoch však dochádza k vymiznutiu chronického zlyhania obličiek (CRF). Pri progresívnom priebehu sa zaznamenáva rýchlejší rozvoj chronickej glomerulonefritídy u detí - 2-5 rokov po nástupe ochorenia. Prognóza chronickej glomerulonefritídy závisí od klinického a morfologického variantu a včasnej adekvátnej liečby.

Nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy alebo idiopatický nefrotický syndróm.

Ochorejú deti vo veku od 3 do 7 rokov s anamnézou predchádzajúcej akútnej prvej epizódy. Následné exacerbácie pri správnom pozorovaní pacientov sú zriedkavo sprevádzané výrazným edémom. Exacerbácia procesu sa zvyčajne (60 – 70 %) vyvíja po interkurentných ochoreniach (ARI, detské infekcie) alebo na pozadí úplného zdravia (30 – 40 %). Rodičia zaznamenávajú miernu pastozitu očných viečok. Analýza moču odhaľuje zvýšený obsah bielkovín. V zriedkavých prípadoch sa pri nedostatočnom pozorovaní vyvíja silný edém. Laboratórne vyšetrenia odhaľujú všetky odchýlky typické pre NS.

Najčastejším (85 – 90 %) morfologickým variantom je ochorenie minimálnych zmien (MCD). Tento termín súvisí so skutočnosťou, že glomeruly sú pri svetelnej mikroskopii nezmenené. Elektrónová mikroskopia ukazuje „topenie“ nôh malých podocytov. Väčšina pacientov v tejto skupine má vysokú citlivosť na liečbu glukokortikoidmi. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) je menej častá (10 – 15 %). Pri svetelnej mikroskopii sa glomeruly javia nezmenené alebo vykazujú miernu proliferáciu mezangiálnych buniek. Elektrónová mikroskopia odhaľuje zhrubnutie podocytov, ale charakteristickým znakom je prítomnosť segmentálnej mezangiálnej sklerózy v niektorých glomeruloch. Zaznamenáva sa aj atrofia tubulárneho epitelu, infiltrácia a fibróza intersticiálneho priestoru.

Klinický obraz ochorenia pri FSGS je charakterizovaný pridaním hypertenzie a hematúrie k nefrotickému syndrómu, ako aj rozvojom hormonálnej rezistencie. V tomto prípade je potrebné vykonať biopsiu obličiek na objasnenie morfologického obrazu ochorenia, aby sa rozhodlo o taktike ďalšej liečby.

Existuje niekoľko variantov priebehu chronickej glomerulonefritídy s nefritickým syndrómom:

• často sa opakujúci priebeh (najmenej 4 relapsy ročne alebo dva relapsy za 6 mesiacov);
• zriedkavo recidivujúci priebeh (menej ako dva relapsy za 6 mesiacov). Prognóza pre väčšinu pacientov s NSMI je priaznivá.

Recidívy NS sa po 5 rokoch od začiatku ochorenia stávajú menej častými. V hlavnej skupine s NSMI ochorenie neprogreduje, funkcia obličiek nie je narušená. V malej skupine môžu pokračovať relapsy exacerbácií, ktoré sa zvyčajne prejavujú iba proteinúriou. Ak je NS reprezentovaná morfologickým variantom - FSGS, prognóza je nepriaznivá. Väčšina pacientov je rezistentná na liečbu, dochádza u nich k postupnému poklesu funkcie obličiek, progresii hypertenzie a rozvoju chronického zlyhania obličiek v priebehu 1-20 rokov.

Hematurická forma chronickej glomerulonefritídy u detí

Hematurická forma chronickej glomerulonefritídy je charakterizovaná opakujúcou sa izolovanou (bez edému a hypertenzie) makro- alebo mikrohematúriou v kombinácii s proteinúriou menej ako 1 g/deň alebo bez nej, ktorá sa vyskytuje 2-5 dní po akútnom respiračnom ochorení. Najčastejšie je základom ochorenia špecifická forma GN, ktorá sa nazýva Bergerova choroba alebo IgA nefropatia. V súčasnosti sa Bergerova choroba považuje za jednu z najbežnejších hematurických glomerulopatií v mnohých krajinách sveta. Takmer polovica detí s hematurickou formou glomerulonefritídy má Bergerovu chorobu. Ochorenie je častejšie u chlapcov a detí starších ako 10 rokov.

Etiológia je spojená s vírusovou alebo bakteriálnou infekciou horných dýchacích ciest, ako aj s nosičstvom antigénu HB5. Častejšie však príčina zostáva neznáma.

V patogenéze hematurickej formy zohrávajú hlavnú úlohu mechanizmy imunitných komplexov. Ak IC obsahuje IgA, potom sa tento variant nazýva IgA nefropatia alebo Bergerova choroba.

Morfologicky ide o mezangioproliferatívnu glomerulonefritídu, ktorá sa vyznačuje proliferáciou mezangiálnych buniek, expanziou mezangiálnej matrice a ukladaním IC v mezangiu a subendoteli.

Klinicky sa rozlišujú nasledujúce varianty priebehu:

• opakujúca sa makrohematúria, ktorú vyvolávajú akútne respiračné vírusové infekcie. Trvanie epizód makrohematúrie sa môže pohybovať od niekoľkých týždňov do niekoľkých rokov. Medzi epizódami môžu zostať testy moču normálne;
• jednorazová epizóda makrohematúrie, po ktorej nasleduje pretrvávajúca mikrohematúria.

Priebeh ochorenia je recidivujúci alebo pretrvávajúci s pomalou progresiou. Prognóza sa zhoršuje pridaním arteriálnej hypertenzie a nefrotického syndrómu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zmiešaná forma chronickej glomerulonefritídy

Relatívne zriedkavé ochorenie u detí, častejšie u dospievajúcich. Vznik ochorenia je spojený s predchádzajúcou vírusovou infekciou, pretrvávaním vírusu hepatitídy B. Vo väčšine prípadov však príčina výskytu a exacerbácií zostáva neznáma.

Najčastejším morfologickým variantom je membránovo-proliferatívna (mezangiokapilárna) glomerulonefritída. Morfologický obraz je charakterizovaný difúznou mezangiálnou proliferáciou a zvýšením mezangiálnej matrice s jej interpozíciou medzi glomerulárnou bazálnou membránou a endotelovými bunkami, čo vedie k zhrubnutiu a dvojitému kontúrovaniu bazálnych membrán.

Príznaky chronickej glomerulonefritídy u detí sa prejavujú kombináciou nefrotického syndrómu s hematúriou a/alebo arteriálnou hypertenziou. Diagnóza sa potvrdzuje biopsiou obličiek.

Priebeh ochorenia je progresívny s pretrvávajúcou hypertenziou, ťažkou pretrvávajúcou proteinúriou a skorou renálnou dysfunkciou s rozvojom chronického zlyhania obličiek do 10 rokov od začiatku ochorenia. V niektorých prípadoch je možné dosiahnuť klinickú remisiu. Recidíva ochorenia sa môže vyvinúť aj v transplantovanej obličke.

Formuláre

V súčasnosti nebola vyvinutá jednotná klinická klasifikácia glomerulonefritídy, ktorá by odrážala pohľad na ochorenie ako na jednu klinickú a morfologickú nozologickú jednotku. Najbežnejšia domáca klasifikácia chronickej glomerulonefritídy je založená na klinických a laboratórnych syndrómoch.

• Forma chronickej glomerulonefritídy.
  • Nefrotický.
  • Zmiešané.
  • Hematurický.
• Aktivita renálneho procesu.
  • Obdobie exacerbácie.
  • Obdobie čiastočnej remisie.
  • Obdobie úplnej klinickej a laboratórnej remisie.
• Stav funkcie obličiek.
  • Žiadne porušenie.
  • S porušením.
  • Chronické zlyhanie obličiek.

V súčasnosti sa široko používa morfologická klasifikácia chronickej glomerulonefritídy, ktorá rozlišuje 7 hlavných morfologických variantov:

• • minimálne zmeny;
  • membránová glomerulonefritída;
  • membranoproliferatívna glomerulonefritída (MPGN);
  • mezangioproliferatívna glomerulonefritída (MPGN);
  • fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS);
  • fibroplastická glomerulonefritída;
  • rýchlo progredujúca glomerulonefritída (extrakapilárna s polmesiacmi) (RPGN).

Samostatne sa uvažuje o IgA nefropatii - variante MsPGN, ktorý sa vyznačuje pretrvávajúcou mikro- a/alebo makrohematúriou s prevažujúcou fixáciou IgA v mezangiu.

V závislosti od patogenetických mechanizmov vývoja sa rozlišujú nasledujúce formy glomerulonefritídy:

• neimunitné glomerulopatie:
  • minimálne zmeny;
  • FSGS;
  • membránová nefropatia;
• imunitno-zápalová proliferatívna glomerulonefritída:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • difúzna extrakapilárna glomerulonefritída (s polmesiacmi);
  • fokálna glomerulonefritída.

Podľa priebehu chronickej glomerulonefritídy môže byť:

• opakujúce sa (spontánne alebo liekmi vyvolané remisie sa vyskytujú periodicky);
• pretrvávajúca (konštantná aktivita glomerulonefritídy sa pozoruje pri dlhodobom zachovaní normálnej funkcie obličiek);
• progresívna (aktivita glomerulonefritídy je konštantná, ale s postupným poklesom SCF a tvorbou chronického zlyhania obličiek);
• rýchlo progresívny (rozvoj chronického zlyhania obličiek sa prejavuje v priebehu niekoľkých mesiacov).

Ako variant perzistentného priebehu možno rozlíšiť latentný (torpidný) priebeh - s nízkou aktivitou a málo symptómovými prejavmi chronickej glomerulonefritídy. V závislosti od citlivosti na glukokortikoidy sa rozlišujú nasledujúce varianty nefrotického syndrómu.

• Steroid-senzitívny nefrotický syndróm (SSNS) je charakterizovaný rozvojom úplnej klinickej a laboratórnej remisie ochorenia na pozadí perorálneho podávania prednizolónu v dávke 2 mg/kg denne (60 mg/deň) počas 6-8 týždňov.
• SRNS - proteinúria pretrváva po perorálnej liečbe prednizolónom v dávke 2 mg/kg denne (<60 mg/deň) počas 6-8 týždňov a následných 3 intravenóznych podaniach metylprednizolónu v dávke 20-30 mg/kg, ale nie viac ako 1 g na podanie.
• Často recidivujúci nefrotický syndróm (FRNS) sa vyznačuje výskytom relapsov ochorenia častejšie ako 4-krát ročne alebo viac ako 2-krát za 6 mesiacov (pokiaľ ide o liečbu glukokortikoidmi v odporúčaných dávkach a obdobiach liečby).
• Steroid-dependentný nefrotický syndróm (SDNS) je charakterizovaný rozvojom relapsov ochorenia pri znížení dávky prednizolónu alebo do 2 týždňov po jeho vysadení (za predpokladu, že sa podáva odporúčaný priebeh liečby glukokortikoidmi).

Podľa ICD-10 možno chronickú glomerulonefritídu klasifikovať do nasledujúcich sekcií v závislosti od klinických prejavov a morfologického priebehu ochorenia.

Klasifikácia rôznych klinických a morfologických variantov chronickej glomerulonefritídy podľa ICD-10

Syndróm	Patologický znak	Kód MKCH-10
Opakujúca sa a pretrvávajúca hematúria	Opakujúca sa a pretrvávajúca hematúria	N02
	Menšie glomerulárne poruchy	N02.0
	Fokálne a segmentálne glomerulárne lézie	N02.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N02.2
	Difúzna mezangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N02.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N02.4
	Difúzna mezangiokapilárna glomerulonefritída	N02.5
Chronický nefritický syndróm	Chronický nefritický syndróm	N03
	Menšie glomerulárne poruchy	N03.0
	Fokálne a segmentálne glomerulárne lézie	N03.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N03.2
	Difúzna mezangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N03.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N03.4
	Difúzna mezangiohepatálna glomerulonefritída	N03.5
	Ďalšie zmeny	N03.8
	Nešpecifikovaná zmena	N03.9
Nefrotický syndróm	Nefrotický syndróm	N04
	Menšie glomerulárne poruchy	N04.0
	Fokálne a segmentálne glomerulárne lézie	N04.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N04.2
	Difúzna mezangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N04.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N04.4
	Difúzna mezangiokapilárna glomerulonefritída	N04.5
Izolovaná proteinúria so špecifikovanou morfologickou léziou	Izolovaná proteinúria so špecifikovanou morfologickou léziou	N06
	Menšie glomerulárne poruchy	N06.0
	Fokálne a segmentálne glomerulárne lézie	N06.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N06.2
	Difúzna mezangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N06.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N06.4
	Difúzna mezangiokapilárna glomerulonefritída	N06.5

[ 13 ]

Diagnostika chronická glomerulonefritída

Klinická diagnóza je založená na typickom klinickom obraze (nefrotický syndróm, proteinúria, hematúria, arteriálna hypertenzia), laboratórnych údajoch, ktoré umožňujú stanoviť aktivitu glomerulonefritídy a posúdiť funkčný stav obličiek. Iba histologické vyšetrenie obličkového tkaniva umožňuje stanoviť morfologický variant glomerulonefritídy. V tomto prípade je potrebné posúdiť prítomnosť indikácií na biopsiu obličiek, ktorej výsledky môžu určiť výber ďalšej liečebnej metódy a prognózu ochorenia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba chronická glomerulonefritída

Terapeutická taktika chronickej glomerulonefritídy u detí zahŕňa patogenetickú liečbu pomocou glukokortikosteroidov a, ak je to indikované, imunosupresív, ako aj symptomatickú liečbu pomocou diuretík, antihypertenzív a korekciu komplikácií ochorenia.

Prevencia

Základom prevencie chronickej glomerulonefritídy u detí je včasné odhalenie a odstránenie ložísk infekcie v tele, pravidelné vyšetrenie močového sedimentu po interkurentných ochoreniach, čo umožňuje včasné odhalenie a liečbu skrytých, latentne sa vyskytujúcich foriem chronickej glomerulonefritídy.

Posilnenie detského tela: otužovanie, telesná výchova a dodržiavanie hygienických opatrení sú tiež dôležitými preventívnymi opatreniami.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Predpoveď

U detí s chronickou glomerulonefritídou závisí prognóza od klinickej formy ochorenia, morfologického variantu patológie, funkčného stavu obličiek a účinnosti patogenetickej terapie. U detí s chronickou glomerulonefritídou s izolovanou hematúriou vo forme MsPGN alebo so SRNS bez renálnej dysfunkcie a bez arteriálnej hypertenzie je prognóza priaznivá. Chronická glomerulonefritída so SRNS sa vyznačuje progresívnym priebehom ochorenia s rozvojom chronickej insuficiencie v priebehu 5-10 rokov u viac ako polovice pacientov.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]