Extracapilárna (rýchlo progresívna) glomerulonefritída

Extracapillary glomerulonefritída - prítomnosť viac ako 50% glomerulov extracapillary bunka-bunka alebo vláknitých kosáčika, klinicky prejavuje rýchlo progresívna glomerulonefritída. Rýchlo progresívna glomerulonefritída sa považuje za naliehavú nefrologickú situáciu vyžadujúcu naliehavé diagnostické a terapeutické opatrenia. Rýchlo progresívna glomerulonefritída je klinicky charakterizovaná syndrómom akútneho nachladnutia s rýchlo progresívnym (v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov) zlyhaním obličiek. Frekvencia rýchlo progresívnej glomerulonefritídy je 2 až 10% všetkých foriem glomerulonefritídy registrovaných v špecializovaných nefrologických nemocniciach.

[1], [2], [3], [4],

Patogenézy

"Polmesiaca" sú dôsledkom výrazného poškodenia glomerulárnej kapilárnej prasknutie steny a prenikaniu plazmatické bielkoviny a zápalových buniek do priestoru kapsule Shymlanskaya-Bowman. Bunková kompozícia "semilúnia" je reprezentovaná hlavne proliferujúcimi parietálnymi epiteliálnymi bunkami a makrofágmi. Evolution polmesiaca - regresia fibrózy alebo - v závislosti od stupňa akumulácie makrofágov v priestore kapsule Bowman-Shymlanskaya a jeho štruktúrne integrity. Prevaha makrofágov semilunární sprevádzaná prasknutie kapsule, nasleduje obdržaní intersticiálnych fibroblastov a myofibroblastů, tieto bunky Syntéza matricových proteínov: kolagén typu I a III, fibronektín, čo vedie k nevratným fibrózou mesiačiky.

Dôležitú úlohu v regulačných procesoch príťažlivosti a akumuláciu makrofágov v semilunárního odstráni chemokiny - monocytární chemoatraktivní proteín typu 1 a makrofágov zápalový proteín-la (MIP-1a). Vysoká expresia chemokiny pri tvorbe kosáčika kladie veľký makrofágov detekovaná rýchlo postupujúcej glomerulonefritídu s najzávažnejšie priebehu a zlou prognózou.

[5], [6], [7]

Príznaky extrakapilárna (rýchlo progresívna) glomerulonefritída

Príznaky rýchlo progresívna glomerulonefritída  obsahuje dve zložky: ostronefritichesky syndróm (akútny syndróm nefritída) a rýchlo progresívne zlyhanie obličiek, ktoré, pokiaľ ide o stratu funkcie obličiek je prechodom medzi akútne a chronické zlyhanie obličiek, to znamená znamená vznik uremie do jedného roka od prvých príznakov ochorenia.

Táto rýchlosť progresie zodpovedá zdvojeniu hladiny sérového kreatinínu každé 3 mesiace choroby. Často však fatálna strata funkcie sa vyskytuje len niekoľko (1-2) týždňov, čo spĺňa kritériá akútneho zlyhania obličiek.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Formuláre

Imunopatogenetické typy rýchlo progresívnej glomerulonefritídy

V závislosti od vedúceho mechanizmu poškodenia, klinického obrazu a laboratórnych indikátorov boli identifikované tri hlavné rýchlo progresívne glomerulonefritídy typu imunopatogenetického typu.

[15], [16], [17], [18], [19]

Typ I ("anti", "anti-BMC-jade")

Vzhľadom na škodlivý účinok protilátok na bazálnu membránu glomerulov. Existuje buď izolovaná (idiopatická) choroba obličiek alebo ochorenie s poškodením pľúc a obličiek (Goodpastureov syndróm). Charakterizovaný "lineárnym" typom luminiscencie protilátok v biopsii obličiek a prítomnosťou cirkulujúcich protilátok na bazálnu membránu glomerulov v krvnom sére.

Typ II ("imunokomplex")

Zavolá sa vklady imunitných komplexov v rôznych oddeleniach renálnych glomerulov (v mesangiovej a kapilárnej stene). V biopsii obličky sa odhalí "granulárny" typ luminiscencie, v sére anti-BMC a ANCA chýba. Najviac charakteristické pre rýchlo progresívne glomerulonefritída v súvislosti s infekciou (poststreptokoková glomerulonefritídy, rýchlo postupujúcej), kryoglobulinemie, systémový lupus erythematosus.

Typ III ("nízka odolnosť")

Poškodenie je spôsobené bunkovými imunitnými odpoveďami, vrátane neutrofilov a monocytov aktivovaných ANCA. Glow imunitný reaktantov (imunoglobulíny, komplement) v biopsii chýba alebo zanedbateľné (Pauca-imúnna, «maloimmunny" glomerulonefritída), v sére ANCA, ktoré pôsobia na proteinázy-3 alebo myeloperoxidáze. Tento typ EKGN - prejav ANCA-asociované vaskulitídy (mikroskopické polyangiitis, Wegenerova granulomatóza) - to lokálne alebo obličkovej systém prevedení.

Medzi všetkými typmi rýchlo progresívna glomerulonefritída, viac ako polovica (55%), sú v ANCA-pridružené glomerulonefritídy, rýchlo postupujúcej (typ III), ďalšie dva druhy rýchlo postupujúcej glomerulonefritídy (I a II) sú rozdelené približne rovnako (20% a 25%).

V prítomnosti rôznych sérologických markerov (a ich kombinácie), možno predpokladať, typ emisie do poškodenia biopsiu a podľa toho, poškodenie mechanizmus - patogenetické typ rýchlo progresívna glomerulonefritída, je dôležité zvážiť pri voľbe liečebného programu.

Diagnostika extrakapilárna (rýchlo progresívna) glomerulonefritída

Rýchlo progresívna glomerulonefritída Diagnóza vyžaduje vylúčenie podmienok, ktoré sa podobajú (napodobňujú), rýchlo postupujúcej glomerulonefritídy, ale má inú povahu, a preto vyžadujú odlišný terapeutický prístup. Existujú tri skupiny ochorení:

• nefritída - akútna postinfekčná a akútna intersticiálna; s priaznivou prognózou, v ktorej sa imunosupresíva používajú len v niektorých prípadoch;
• akútna tubulárna nekróza so svojimi pravidelnosťami samozrejme a liečbou;
• skupina vaskulárne ochorenia obličiek, vaskulárne lézie spájanie rôznych kalibrov a rôzne povahy (trombózy a embólie hlavné obličkových ciev, obličiek sklerodermia,  trombotickej mikroangiopatie ). Vo väčšine prípadov je možné tieto klinicky vylúčiť. Na druhej strane, znaky extrarenálnou príznakov môže indikovať prítomnosť choroby, pri ktorej sa často rýchlo vyvíja progresívne glomerulonefritída ( systémový lupus erythematosus, systémovej vaskulitídy, reakčná liek).

[20], [21], [22], [23], [24]

Liečba extrakapilárna (rýchlo progresívna) glomerulonefritída

Extracapillary glomerulonefritída (klinický ekvivalent - rýchlo progresívna glomerulonefritída) sa vyskytuje častejšie ako prejav systémových chorôb (systémový lupus erythematosus, systémová vaskulitída, nevyhnutné zmiešaná kryoglobulinémie, atď.), Aspoň - ako idiopatická ochorenie, ale liečba extracapillary (rýchlo postupujúcej) glomerulonefritída rovnaké.

Prognóza pacientov s rýchlo progresívnou glomerulonefritídou je primárne určená závažnosťou (prevalenciou) lézie - počtom glomerulov s polčasom mesiaca. Ak rozsiahle lézie (polmesiac 50% glomerulov a viac) rýchlo progresívna glomerulonefritída zriedka podstúpi spontánne remisii, a v neprítomnosti zvláštne terapie obličkovej prežitie nepresahuje 6-12 mesiacov.

S malou mierou ničenia (30% glomerulov a menej), a to najmä v prípade, že polmesiac položený na preexistujúce glomerulonefritídy (napríklad IgA-nefritída, post-streptokokovú nefritída), zhoršenie funkcie obličiek môžu spontánne obnoviť, niekedy aj na pôvodnú úroveň.

S miernymi lézií (30-50% glomerulov) strata funkcie obličiek dochádza pomaly, ale bez liečby extracapillary (rýchlo progresívna) sa stále vyvíja glomerulonefritída terminálny zlyhanie obličiek, imunosupresívnej terapie je teda u všetkých pacientov rýchlo postupujúcej crescentic glomerulonefritídy s rozsiahlou (v léziách o 50% alebo viac glomerulov ), ak nie je klinické a morfologické prognostické faktory nehovorí o nezvratnosti procesu aj v prípade, že "agresívne" liečba a ak immunosupre sive terapia nezahŕňa vysoké riziko komplikácií.

Ak nie je možné vykonať biopsiu (čo je príliš častá situácia), prístupy k liečbe sú rovnaké.

Princípy liečby rýchlo progresívnej glomerulonefritídy (extracapilárnej glomerulonefritídy)

• Aby sa zabránilo nevratné katastrofické strate funkcie obličiek je naliehavá potreba začať liečbu bezprostredne po založení klinickú diagnózu rýchlo postupujúcej glomerulonefritídy (ostronefritichesky syndrómu v kombinácii s rýchlo postupujúcej zlyhania obličiek u normálnych obličiek a veľkosti vylúčenie iných príčin akútneho zlyhania obličiek). Oneskorená liečba niekoľko dní môže zhoršiť jej účinnosť, pričom vývoj liečby anúriou je takmer vždy neúspešný. To je jediná forma glomerulonefritídy, voľba aktívnej liečby znamená, že je tu menšia potreba uvažovať o možnosti nežiaducich účinkov, ako je toxicita liečby u pacientov, nemôže byť ťažšie, než je prirodzený dôsledok.
• Je potrebné (ak je to možné) vykonať núdzovú štúdiu séra na prítomnosť anti-BMP-AT a ANCA; biopsia žiaduce pre diagnózu (identifikácia rýchlo progresívna glomerulonefritída a typov protilátok žiara - lineárne, granulované, "maloimmunnogo") a vo väčšej miere pre prognózu a potvrdiť nutnosť agresívne terapie.
• Liečba by mala začať bezodkladne pred výsledkami diagnostických štúdií (sérologických, morfologických) s pulznou terapiou s metylprednizolónom, ktorá sa teraz považuje za medzinárodný štandard. Skúsenosť lekárov svedčí o tom, že takáto taktika je plne odôvodnená, aj z dôvodu nemožnosti uskutočniť biopsiu u mnohých pacientov. Alkylačné činidlá (cyklofosfamid lepšou ultravysoké dávok) - dodatočné požadované glukokortikoidy zložka, najmä u pacientov s vaskulitídou (lokálne alebo renálny systém) a obehové ANCA.
• Intenzívna plazmaferéza v kombinácii s imunosupresívami je cenná:
  • s nefritídou proti BMP za predpokladu, že liečba sa začne skôr, predtým ako je potrebná hemodialýza;
  • u pacientov s non-anti-BMP nefritídou, ktorí už potrebujú hemodialýzu, ale nemajú morfologické príznaky ireverzibility ochorenia;
  • môžu byť užitočné v iných situáciách - pred vykonaním "impulzov" s cyklofosfamidom.
• Dlhodobá prognóza závisí od závažnosti počiatočného poškodenia obličiek, frekvencie relapsu, prítomnosti systémového ochorenia. Dôležitou úlohou ďalšiemu spracovaniu - prevencia a liečba exacerbácií (včas zvýšení dávky imunosupresív) a vplyv na non-imunitných mechanizmov progresie glomerulonefritídy (ACE inhibítory).

Odporúčania na liečbu niektorých foriem rýchlo progresívnej glomerulonefritídy

Anti-BMP-nefritída (typ I nie Glassock, 1997) vrátane Goodpastureho syndrómu. Keď kreatinínu <600 pmol / l (6,8 mg%) - prednizón [60 mg / (kghsut) dovnútra], cyklofosfamid [2-3 mg / kghsut)] a denný intenzívny plazmaferéza (10-14 sedení s relácie pred odstránením 2 l plazmy). Po dosiahnutí trvalého zlepšenia prednizolón dávka bola postupne znižovaná v priebehu najbližších 12 týždňov, a cyklofosfamid úplne zrušená po 10 týždňoch liečby. Pacienti so stabilizovaným miernym zlyhaním obličiek a proteinúriou vykazujú dlhodobý príjem ACE inhibítorov. Pri exacerbácii sa opäť používajú rovnaké prístupy.

Pri hladine kreatinínu> 600 μmol / l je agresívna liečba neúčinná. Pacienti, ktorí potrebujú hemodialýzu, je potrebné liečiť konzervatívne, s výnimkou tých prípadov, keď sa ochorenie v nedávnej dobe začala s rýchlou progresiou (1-2 týždňov), a zmeny v renálnej biopsii potenciálne reverzibilné (typ polmesiac buniek, rúrkové alebo mierna fibróza offline).

Imunokomplexná rýchlo progresívna glomerulonefritída (typ II podľa Glassock, 1997)

Liečba extrakapilárnej (rýchlo progresívnej) glomerulonefritídy je rovnaká, ale bez plazmaferézy. Najčastejšie sa začínajú intravenóznymi impulzmi metylprednizolónu (1000 mg počas 3-5 dní) s ďalším podaním prednizolónu ústami [60 mg / kg]. Nie všetci ľudia považujú za potrebné pridať cytostatiku (cyklofosfamid v pulzoch alebo vnútri) s idiopatickou rýchlo progresívnou glomerulonefritídou; cytotoxické lieky sú určite účinné pri systémovom lupus erythematosus alebo pri kryoglobulinémii (po vylúčení hepatitídy spôsobenej HCV). HCV infekcia ukazuje pridanie interferónu alfa. Výhody plazmaferézy boli preukázané iba pri rýchlo progresívnej glomerulonefritíde u pacientov s kryoglobulinémiou. V prípade odpovede na počiatočnú liečbu je potrebné dlhodobé užívanie prednizolónu, potom sa môže prepnúť na azatioprin [2 mg / kghsut]].

Maloimunitná rýchlo progresívna glomerulonefritída spojená s ANCA (typ III no Glassock, 1997)

Najčastejšie ide o pacientov s nekrotizujúcou vaskulitídou - systémovou ( Wegenerovu granulomatózu  alebo mikroskopickú polyarteritidu) alebo obmedzenou iba obličkami. Najlepšie výsledky sa dosiahli pri liečbe cyklofosfamidom (vnútri alebo intravenózne vo forme pulzov) v kombinácii s glukokortikoidmi (tiež vnútri alebo intravenózne). Odporúčajú sa rôzne režimy počiatočnej supresívnej a udržiavacej terapie.

Pacienti s Wegenerova granulomatozom rýchlo progresívna glomerulonefritída a protilátky typu III na proteinázy-3 dlho odporúča ako technika pre potlačenie cyklofosfamid proces aktivitu a na udržiavacej terapie. Pacienti s mikroskopická polyarteritis rýchlo progresívna glomerulonefritída typu III a anti-myeloperoxidáze odporúča krátkodobú cyklofosfamidu potlačiť aktivitu a dlhú príjem azatioprínu pre udržiavaciu terapiu. Plazmaferéza je indikovaná rýchlym vývojom zlyhania obličiek a prítomnosťou potenciálne reverzibilných zmien v biopsii obličiek. Priraďte 7-10 zasadnutí plazmaferézy do 2 týždňov. Ak v tomto čase nie je žiadny pozitívny účinok, PF sa zruší.