Dedičná fosfátová cukrovka (vitamín-D-rezistentná, hypofosfatamická, rachita)

Diabetes Dedičné fosfát - heterogénna skupina dedičných chorôb s poruchou metabolizmu fosfátu a vitamínu D. Hypofosfatemickej rachitída - ochorenie charakterizované hypofosfatémiou, poruchy vstrebávania vápnika a krivica alebo osteomalácie, ktoré nie sú citlivé na vitamínu D. Príznaky zahŕňajú bolesti kostí, zlomenín a porúch rast. Diagnóza je založená na stanovenie množstva fosfáty, alkalickej fosfatázy, a 1,25-dihydroxyvitamín D3 v sére. Liečba zahŕňa orálne podávanie fosfátov a kalcitriolu.

[1], [2],

Príčiny a patogenéza fosfátového cukrovky

Rodinné hypofosfatamické rachoty sa dedia v dominantnom type viazanom na X. Prípady sporadicky získaných hyposfotemických rachiet sú niekedy spojené s benígnymi mezenchymálnymi nádormi (onkogénne rachoty).

V srdci tejto choroby je zníženie reabsorpcie fosfátov v proximálnych tubuloch, čo vedie k hypofosfatémii. Táto vada sa vyvíja v dôsledku cirkulujúceho faktora a je spojená s primárnymi anomáliami funkcie osteoblastov. Existuje tiež zníženie absorpcie v čreve vápnika a fosfátu. Porucha mineralizácie kostí je z veľkej časti dôsledkom nízkych hladín fosfátov a dysfunkcie osteoblastov, ako v dôsledku nízkych hladín vápnika a zvýšených hladín paratyroidných hormónov s nedostatkom vápnika nedostatočne. Keďže hladina 1,25-dihydroxycholekalciferolu (1,25-dihydroxyvitamín D) je normálna alebo mierne znížená, je možné predpokladať prítomnosť defektu pri tvorbe aktívnych foriem vitamínu D; v normálnej hypofosfatémii by malo spôsobiť zvýšenie hladiny 1,25-dihydroxyvitamínu D.

Hypofosfatemická rachita (fosfátový diabetes) sa vyvíja v dôsledku zníženej reabsorpcie fosfátov v proximálnych tubuloch. Táto tubulárna dysfunkcia sa pozoruje izolovane, dominantný je typ dedičstva spojený s X-chromozómom. Okrem toho, fosfát-diabetes je jednou zo zložiek Fanconiho syndrómu.

Paraneoplastický fosfátový diabetes je spôsobený produkciou faktora podobného paratyroidu nádorovými bunkami.

[3], [4], [5]

Symptómy fosfátového cukrovky

Hypofosfatemickej krivica sa prejavuje radom porúch, hypofosfatémia od príznakov zdržať fyzický vývoj a nízky rast kliniku do ťažkých krivica alebo osteomalácie. Manifestácie u detí sa zvyčajne líšia, keď začnú chodiť, vyvíjajú ohybové zakrivenie nohy a iné kostné deformity, pseudo zlomeniny, bolesť kostí a nízky rast. Kostné rastu v miestach pripevnenia svalov môžu obmedziť pohyb. V hypofosfatemickej krivica zriedka pozorované zmeny rachitické chrbticu alebo panvicu kosti, defekty skloviny zuba a spazmofiliya, ktoré sa vyvíjajú, keď je vitamín D deficitné krivici.

Pacienti majú určiť hladinu vápnika, fosfátu, alkalickej fosfatázy a 1,25-dihydroxyvitamínu D a GPT v krvnom sére, ako aj vylučovanie fosfátu v moči. V hypofosfátových raketách sú hladiny sérového fosfátu nižšie, ale vylučovanie močom je vysoké. Úroveň vápnika a PTH v sére je normálna a alkalická fosfatáza je často zvýšená. Pri rakovine s nedostatkom vápnika sa pozoruje hypokalciémia, nedochádza k žiadnej hypofosfatémii alebo je mierna, nezvyšuje sa vylučovanie fosfátu močom.

Hypofosfatémia je už zistená u novorodenca. V 1. Až 2. Roku života sa objavili klinické príznaky choroby: retardácia rastu, výrazné deformácie dolných končatín. Svalová slabosť je mierne alebo chýba. Neprimerane krátke končatiny sú charakteristické. U dospelých dochádza k postupnému rozvoju osteomalacie.

Doteraz boli opísané 4 typy zdedených porúch v hypofosfatemických raketách.

Aj typ - v zábere s X-viazanou hypofosfatémiou - vitamín D odolná krivica (hypofosfatemickej tubulopatiou, familiárna hypofosfatémia dedičná fosfát renálna diabetes, renálna fosfát mellitus, familiárna trvalé diabetes fosfát, renálnej tubulárnej krivica, Albright-Butler-Bloomberg syndróm) - ochorenie, kvôli zníženej fosfátu reabsorpcie v proximálnych tubuloch obličiek a prejavuje giperfosfaturiya, hypofosfatémia a vývoj rahitopodobnyh zmeny, ktoré sú rezistentné na konvenčné dávky vitamínu D.

Predpokladá sa, že X-zlúčia hypofosfatemickej rachitis narušený reguláciu aktivity 1-hydroxylázy a fosfátu, ktorá indikuje defekt syntézy metabolitu vitamínu D 1,25 (OH) 2D3. Koncentrácia l, 25 (OH) 2D3 u pacientov je nedostatočne znížená pre súčasný stupeň hypofosfatémie.

Choroba sa prejavuje až do 2 rokov života. Najcharakteristickejšie vlastnosti:

• stonanie, squat, veľká svalová sila; Neexistuje žiadna hypoplázia skloviny trvalých zubov, ale existujú rozšírenia priestoru buničiny; alopécia;
• hypofosfatémia a hyperfosfatúria s normálnym obsahom vápnika v krvi a zvýšenou aktivitou alkalickej fosfatázy;
• výrazné deformity nohy (s nástupom chôdze);
• rengenologicheskie rahitopodobnyh zmeny kostí - široký zahusťovanie diafýzy kortikálnej, trabekulárnej hrubý výkres, osteoporózu, predominanciou deformácie na dolných končatinách, je tvorba meškanie kostry; celkový obsah vápnika v skelete sa zvyšuje.

Neexistujú žiadne porušenia CBS a obsah elektrolytov v plazme. Úroveň parathormónu v krvi je normálna. Úroveň anorganického fosforu v sére je znížená na 0,64 mmol / l a menej (rýchlosťou 1,29-2,26 mol / l). Obsah vápnika v krvnom sére je normálny.

Fosfátová reabsorpcia v obličkách sa zníži na 20-30% alebo menej, vylučovanie fosforu v moči sa zvýši na 5 g / deň; zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy (2-4 krát v porovnaní s normou). Hyperaminoacidúria a glukozúria nie sú charakteristické. Vylučovanie vápnika sa nezmení.

Prideliť 4 klinicko-biochemické fosfát diabetes prevedenie reakciou na vitamínu D. V prvom prevedení, zvýšenie hladín anorganického fosfátu počas terapie je spojená so zvýšenou ich reabsorpcii v renálnych tubuloch, v druhej - zosilnený fosfátu reabsorbciou v obličkách a v čreve, keď tretia - zvýšenie resorpcie dochádza len v črevách, zatiaľ čo štvrtý - výrazne zvýšená citlivosť na vitamín D, takže aj relatívne malé dávky vitamínu D spôsobujú výskyt príznakov intoxikácie.

Typ II - forma hypofosfatemických rachiet - je autozomálna dominantná, nie je spojená s X-chromozómovou chorobou. Ochorenie je charakterizované:

• začiatok ochorenia vo veku 1-2 rokov;
• zakrivenie nohy s nástupom chôdze, ale bez zmeny rastu, robustnej postavy, kostrových deformít;
• hypofosfatémia a hyperfosfatúria pri normálnej hladine vápnika a mierne zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy;
• Röntgen: svetlé príznaky rachity, ale s ťažkou osteomaláciou.

V zložení elektrolytov, CBS, koncentrácie parathormónu, zloženia krvných aminokyselín, hladiny kreatinínu a zvyšku dusíka v sére nedochádza k žiadnym zmenám. Zmeny v moči sú nezvyčajné.

Typ III - autozomálne recesívny závislosť na vitamínu D (hypocalcemic krivica, osteomalácia, hypofosfatemickej vitamín D-dependentný-krivica s aminoacidúriou). Príčina ochorenia v rozpore obličiek 1,25 (OH) 2D3, čo vedie k narušeniu intestinálnej absorpcie vápnika a narušenie priamym účinkom vitamínu D na receptory kostnej špecifická, hypokalciémia, giperaminoatsidurii, sekundárnej hyperparatyreózy, narušenie fosforu a hypofosfatémia reabsorpcii.

Začiatok ochorenia sa vzťahuje na vek 6 mesiacov. Až 2 roky Najcharakteristickejšie vlastnosti:

• excitabilita, hypotenzia, kŕče;
• hypocalcemia, hypofosfatémia, hyperfosfatúria a zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy v krvi. Zvýšila koncentráciu paratyroidného hormónu v plazme a tiež pozorovala generalizovanú aminokyselinu a defekt, niekedy - defekt urýchľovania moču;
• neskorý nástup pešej chôdze, krátky vzrast, ťažké rýchlo sa rozvíjajúce deformity, svalová slabosť, hypoplázia skloviny, zubné anomálie;
• Röntgenové žiarenie odhaľuje vážne rehotické zmeny v oblastiach rastu dlhých tubulárnych kostí, riedenie kortikálnej vrstvy, tendencie k osteoporóze. Neexistuje žiadna zmena v CBS, obsah zvyšného dusíka, ale koncentrácia l, 25 (OH) 2D3 v krvi je výrazne znížená.

Typ IV - nedostatok vitamínu D3 - sa zdedí autozomálnym recesívnym typom alebo sa vyskytuje sporadicky, väčšinou choré dievčatá. Nástup choroby je zaznamenaný v ranom detstve; charakterizuje ju:

• zakrivenie končatín, deformácia kostry, kŕče;
• častá alopécia a niekedy anomálie zubov;
• Rádiologicky sa detegujú rheologické zmeny rôzneho stupňa.

Diagnóza fosfátového cukrovky

Jedným z markerov, ktoré umožňujú podozrenie na fosfátový diabetes, je neúčinnosť štandardných dávok vitamínu D (2000-5000 IU / deň) u dieťaťa trpiaceho rachietou. Avšak výraz "rachity rezistentné voči vitamínu D", ktorý sa predtým používal na označenie diabetu s fosfátom, nie je úplne správny.

[6], [7], [8], [9]

Laboratórna diagnostika diabetu fosfátov

U pacientov s hypofosfatamickými rachitmi sa zistili hyperfosfatúria a hypofosfatémia. Obsah paratyroidného hormónu v krvi sa nezmenil ani nezvýšil. U niektorých pacientov je znížená senzitivita tubulárnych epiteliocytov na paratyroidný hormón. Niekedy sa aktivita alkalickej fosfatázy zvyšuje. Hypokalciémia sa pozoruje u pacientov liečených neadekvátnymi dávkami fosforu.

Inštrumentálna diagnostika fosfátového cukrovky

Radiologické vyšetrenie kostí odhaľuje širokú metafýzu, zhrubnutie kortikálnej vrstvy tubulárnych kostí. Obsah vápnika v kostiach sa zvyčajne zvyšuje.

Diferenciálna diagnostika diabetu s fosfátom

Rozlišovať dedičné diabetes fosfátu musí byť vitamín D-deficientných krivica, ktorá je vhodná pre komplexné spracovanie, syndróm de Toni-Debre-Fanconiho osteopatia u chronického zlyhania obličiek.

Ak máte u dospelého prvýkrát príznaky diabetu s fosfátom, mali by ste predpokladať onkogénnu hypofosfatamickú osteomaláciu. Tento variant paraneoplastického syndrómu sa pozoruje u mnohých nádorov, vrátane kože (viacnásobné dysplastické nevhody).

[10], [11]

Liečba fosfátového cukrovky

Liečba zahŕňa príjem fosfátu 10 mg / kg 4-krát denne ako neutrálny roztok fosfátu alebo tabliet. Vzhľadom k tomu, fosfát môže spôsobiť hyperparatyreózy, vitamín D podáva vo forme kalcitriolu s dávkami v rozmedzí 0,005 - 0,01 mg / kg telesnej hmotnosti jedenkrát denne 1., následne 0.015-0.03 mg / kg po 1 krát za deň, ako udržiavacia dávka. Zvyšuje sa hladina fosfátov a znižuje sa hladina alkalickej fosfatázy, zmizne príznaky rachoty a zvyšuje sa rýchlosť rastu. Hyperkalcémia, hyperkalciúria a nefrokalcinóza so zníženou funkciou obličiek môžu komplikovať liečbu. U dospelých pacientov s onkogénnym krivica dramatické zlepšenie dochádza po odstránení mikrobuněčného mezenchýme nádor, ktorý produkuje protilátku, ktorá znižuje vstrebávanie fosfátu v proximálnych tubuloch obličiek.

Liečba cukrovky fosfát sa odporúča začať s podávaním drog fosforu (1-2 g / deň), a potom pokračovať len vitamín D. Takýto spôsob umožňuje dosiahnuť efektu pri podaní vitamínu D v miernych dávkach. Jeho počiatočná dávka je 20000-30000 ME za deň. Za 4-6 týždňov. Sa zvýšila na 10000-15000 mi denne do normálnej hladiny fosforu v krvi, znižuje aktivitu alkalickej fosfatázy, nezmizne bolesti v kostiach dolných končatín a je obnovený štruktúru kostí. Je potrebné monitorovať uvoľňovanie vápnika v moči (Sulkovichov test). Absencia toxické symptómy, mierne vylučovanie vápnika močom je údaj pre zvýšenie dávky vitamínu D. Vo väčšine prípadov, je optimálna dávka vitamínu D je 100000-150000 IU / deň. Sú uvedené kombinácie vitamínu D s difosfonátom (xidifon) alebo so zmesou Albright (80 ml roztoku zmesi v 1 deň v 5 dávkach). Prítomnosť hrubých deformácií kostného systému slúži ako indikácia pre ortopedickú liečbu (imobilizácia končatín).

Fosfátový diabetes pre formy I a II má priaznivú prognózu života. U dospelých s formou II neexistuje prakticky žiadna deformácia kostry. Pri konštantnej celoživotnej liečbe vitamínom D je prognóza života a normalizácia metabolizmu mín vo formách III a IV priaznivá.