Diafragmatická hernia

Hernia otvorenia pažeráka diafragmy (diafragmatická hernia) je chronické recidivujúce ochorenie tráviaceho systému spojené s vytesňovaním membrány cez otvor pažeráka do hrudnej dutiny (zadné mediastinum) brušného pažeráka, kardie, horného žalúdka a niekedy črevných slučiek. Je to výčnelok žalúdka cez otvor pažeráka membrány. Väčšina prietržov je asymptomatická, ale progresia refluxu kyseliny môže spôsobiť symptómy gastroezofageálneho refluxu (GERD). Diagnóza je stanovená fluoroskopiou s dúškom bária. Symptomatická liečba, ak sú prítomné príznaky GERD.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Hiatálna hernia (diafragmatická hernia) je veľmi časté ochorenie. Vyskytuje sa u 0,5% celkovej dospelej populácie a u 50% pacientov nevykazuje žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Príčiny diafragmatická prietrž

Príčina diafragmatickej prietrže nie je známa, ale predpokladá sa, že sa môže vyskytnúť hiátová hernia v dôsledku rozťahovania sa fasóznych väzov medzi pažerákom a apertúrou diafragmy (otvorenie membrány, cez ktorú prechádza pažerák). S posuvnou prietržou otvoru pažeráka membrány je najčastejším typom výtok z gastroezofageálneho uzla a časť žalúdka nad bránicou. Pri parézofageálnej hernii otvorenia pažeráka diafragmy je gastroezofageálny uzol v normálnej polohe, ale časť žalúdka susedí s pažerákom. Kýly môžu tiež vychádzať z iných defektov membrány.

Kĺzavá diafragmatická hernia je bežná a náhodne diagnostikovaná počas röntgenového vyšetrenia u viac ako 40% populácie. Preto je vzťah hernie k symptómom nejasný. Hoci väčšina pacientov s GERD má určité percento hiátovej hernie, menej ako 50% pacientov s hiatálnou herniou trpí GERD.

Patogenézy

Ako viete, pažerák prechádza otvorom pažeráka bránice, predtým ako vstúpi do srdcovej oblasti žalúdka. Otvorenie pažeráka a pažeráka je spojené veľmi tenkou membránou spojivového tkaniva, ktorá hermeticky oddeľuje dutinu brušnej od hrudníka. Tlak v brušnej dutine je vyšší ako v hrudníku, takže pri určitých ďalších podmienkach sa táto membrána natiahne a brušná časť pažeráka s časťou kardiálnej časti žalúdka sa môže presunúť do hrudnej dutiny, čím sa vytvorí diafragmatická hernia.

Pri vývoji hernie otvorenia pažeráka bránice (diafragmatická hernia) hrajú rozhodujúcu úlohu tri skupiny faktorov:

• slabosť štruktúr spojivového tkaniva, ktoré posilňujú pažerák v otvore membrány;
• zvýšený abdominálny tlak;
• trakcia pažeráka v dyskinéze zažívacieho traktu a ochorenia pažeráka.

Slabosť štruktúr spojivového tkaniva, ktoré posilňujú pažerák v otvore membrány

Slabosť väzivového aparátu a tkaniva ezofageálneho otvoru sa vyvíja so zvýšením veku osoby v dôsledku involutívnych procesov, preto sa hernia ezofageálneho otvoru (diafragmatická hernia) pozoruje najmä u pacientov starších ako 60 rokov. V spojivových tkanivových štruktúrach, ktoré posilňujú pažerák v otvore bránice, dochádza k dystrofickým zmenám, strácajú elasticitu, atrofiu. Rovnaká situácia môže nastať u netrénovaných, astenizovaných ľudí, ako aj u jedincov s vrodenou slabosťou štruktúr spojivového tkaniva (napr. Flatfoot, Marfanov syndróm atď.).

V dôsledku dystrofických involutívnych procesov v ligamentóznom aparáte a tkanivách otvorenia pažeráka bránice dochádza k jeho významnej expanzii a vytvoria sa "herniálne brány", cez ktoré môže brušný pažerák alebo priľahlá časť žalúdka prenikať do hrudnej dutiny.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zvýšený intraabdominálny tlak

Zvýšený abdominálny tlak hrá obrovskú úlohu vo vývoji diafragmatickej hernie a môže byť v niektorých prípadoch považovaný za bezprostrednú príčinu ochorenia. Vysoký intraabdominálny tlak prispieva k oslabeniu väzivového aparátu a otvoreniu pažeráka bránice a prenikaniu brušného pažeráka cez herniálny kruh do hrudnej dutiny.

Zvýšený intraabdominálny tlak sa pozoruje pri výraznej plynatosti, tehotenstve, nekontrolovateľnom zvracaní, ťažkom a pretrvávajúcom kašli (s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami), ascite, s veľkými nádormi v brušnej dutine, so silným a predĺženým napätím svalov prednej steny brušnej steny, ťažkej obezity.

Z týchto dôvodov má pretrvávajúci kašeľ mimoriadne dôležitú úlohu. Je známe, že u 50% pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou sa zistí prietrž otvorenia membrány v pažeráku.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Trakcia pažeráka s dyskinéziou zažívacieho traktu a ochorenia pažeráka

Dyskinéza tráviaceho traktu, najmä pažerák, je široko rozšírená medzi populáciou. Keď hypermotorová dyskinéza pažeráka, jeho pozdĺžne kontrakcie spôsobujú trakciu (vytiahnutie) pažeráka smerom nahor a môžu tak prispieť k rozvoju prietrže ezofageálneho otvoru bránice, najmä ak sú jej tkanivá slabé. Funkčné ochorenia pažeráka (dyskinéza) sa pozorujú veľmi často pri žalúdočnom vrede a dvanástnikovom vrede, chronickej cholecystitíde, chronickej pankreatitíde a iných chorobách tráviaceho systému. Preto je možné pri uvedených chorobách často pozorovať prietrže ezofageálneho otvoru bránice.

Známe sú Kastenova triáda (hernia ezofageálneho otvoru diafragmy, chronická cholecystitída, dvanástnikový vred) a Sayntova triáda (hernia ezofageálneho otvoru diafragmy, chronická cholecystitída, divertikulum hrubého čreva).

Trakčný mechanizmus tvorby hernie ezofageálneho otvoru diafragmy je dôležitý pri takých ochoreniach pažeráka, ako sú chemické a tepelné vredy pažeráka, peptický vred pažeráka, refluxná ezofagitída, atď. Súčasne dochádza k skráteniu pažeráka v dôsledku zápalového procesu a jeho trakcie smerom nahor („zdvíhanie“) do hrudnej dutiny).

V procese vývoja prietrže ezofageálneho otvoru diafragmy je zaznamenaná postupnosť prieniku do hrudnej dutiny rôznych častí pažeráka a žalúdka - najprv brušného pažeráka, potom kardia a potom hornej časti žalúdka. V počiatočných štádiách je hernia otvoru pažeráka membrány kĺzavá (dočasná), t.j. Prechod abdominálnej časti pažeráka do hrudnej dutiny sa periodicky spravidla uskutočňuje v čase prudkého nárastu intraabdominálneho tlaku. Vytesnenie brušného pažeráka do hrudnej dutiny spravidla prispieva k rozvoju slabosti dolného zvierača pažeráka, a teda gastroezofageálneho refluxu a refluxnej ezofagitídy.

Príznaky diafragmatická prietrž

U väčšiny pacientov je posuvná hiátová hernia asymptomatická, ale môže sa vyskytnúť bolesť na hrudníku a iné príznaky refluxu. Paréesofageálna hernia ezofageálneho otvoru diafragmy je všeobecne asymptomatická, ale na rozdiel od klznej hernie ezofageálneho otvoru diafragmy môže byť obmedzená a komplikovaná uškrtením. Skryté alebo masívne krvácanie môže komplikovať akýkoľvek typ prietrže.

V 50% prípadov sa môže diafragmatická hernia objaviť latentne alebo s veľmi malými príznakmi a môže sa ukázať ako náhodný nález pri röntgenovom vyšetrení alebo endoskopickom vyšetrení pažeráka a žalúdka. Do klinického obrazu sa dostávajú do popredia často srdcové arytmie (extrasystoly, paroxyzmálna tachykardia) alebo bolesť v oblasti srdca (nekoronárna kardiogia), ktoré spôsobujú diagnostické chyby a neúspešnú liečbu kardiológom.

Najcharakteristickejšie klinické príznaky diafragmatickej prietrže sú nasledujúce.

[26]

Bolesť

Najčastejšie je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti a šíri sa pozdĺž pažeráka, menej často dochádza k ožiareniu bolesti v oblasti chrbta a medzikusu. Niekedy je tu bolesť pásového oparu, čo vedie k chybnej diagnóze pankreatitídy.

U približne 15 - 20% pacientov je bolesť lokalizovaná v oblasti srdca a užíva sa na angínu pectoris alebo dokonca na infarkt myokardu. Treba tiež poznamenať, že je možná kombinácia diafragmatickej hernie a ischemickej choroby srdca, najmä preto, že diafragmatická hernia sa vyskytuje častejšie v starobe, ktorá je tiež charakterizovaná ischemickou chorobou srdca.

Veľmi dôležité pri diferenciálnej diagnóze bolesti vyplývajúcej z diafragmatickej prietrže je zváženie nasledujúcich okolností:

• najčastejšie sa vyskytuje bolesť po jedle, obzvlášť bohatá, počas fyzickej námahy, vzpierania, kašľa, nadúvania, v horizontálnej polohe;
• bolesť zmizne alebo sa zníži po popraskaní, zvracaní, po hlbokom nádychu, vzpriamení sa a uchopení zásad, vody;
• bolesti sú zriedkavo extrémne silné; najčastejšie sú mierne, nudné
• horšie pri ohnutí dopredu.

Pôvod bolesti pri diafragmatickej prietrže je spôsobený nasledujúcimi hlavnými mechanizmami:

• kompresia nervového a vaskulárneho zakončenia kardie a fundusu žalúdka v oblasti otvorenia pažeráka diafragmy, keď prenikajú do hrudnej dutiny;
• acido-peptická agresia obsahu žalúdka a dvanástnika;
• natiahnutie stien pažeráka gastroezofageálnym refluxom;
• hypermotorickú dyskinézu pažeráka, rozvoj kardiospazmu;
• v niektorých prípadoch sa vyvíja pylorospazmus.

V prípade pridania komplikácií sa zmení charakter bolesti pri diafragmatickej prietrže. Napríklad pri vývoji solária sa epigastrické bolesti stanú tvrdohlavými, intenzívnymi, páliacimi v prírode, zintenzívňujú sa tlakom na projekčnú plochu solárneho plexu, oslabujú v kolennej polohe a pri ohýbaní dopredu. Po jedle nedochádza k významnej zmene bolesti. S rozvojom periviscerity sa bolesti stávajú tupými, boľavými, konštantnými, sú lokalizované vysoko v epigastriu a xiphoidnom procese hrudnej kosti.

Keď je herniálny vak v herniálnom prstenci uškrtený, pretrvávajúca intenzívna bolesť za hrudnou kosťou je charakteristická, niekedy mravčivá, vyžarujúca do medzikrúžkovej oblasti.

[27], [28], [29]

Kardiová insuficiencia, gastroezofageálny reflux, refluxná ezofagitída

Pri diafragmatickej prietrži sa prirodzene vyvíja refluxná choroba pažeráka.

Táto skupina zahŕňa nasledujúce príznaky diafragmatickej prietrže:

• kysnutie žalúdočného obsahu žalúdka, často s prímesou žlče, ktorá vytvára chuť horkosti v ústach. Možné je horenie vzduchom. Belching sa vyskytuje krátko po jedle a je často veľmi výrazný. Podľa V. X. Vasilenka a A. L. Grebenevu (1978) závisí závažnosť odierania od typu a diafragmatickej prietrže. S kardiofundálnou fixovanou prietržou je vyslovene výrazné popraskanie. Pri nefixovanej kardiofundálnej alebo fixnej srdcovej diafragmatickej prietrže je pomliaždenina menej výrazná;
• regurgitácia (regurgitácia) - objavuje sa po jedle, zvyčajne v horizontálnej polohe, často v noci („príznak mokrého vankúša“). Najčastejšie sa regurgitácia vyskytuje pri potravinách užívaných nedávno alebo s kyslým obsahom žalúdka. Niekedy je objem regurgitovaných hmôt pomerne veľký a môže viesť k rozvoju aspiračnej pneumónie. Burping je najviac charakteristický pre kardiofundálnu a srdcovú diafragmatickú prietrž. Regurgitácia spôsobená kontrakciami pažeráka, ktorej predchádzala nevoľnosť. Niekedy sa regurgitovaný obsah žuva a znovu prehltne;
• dysfágia - ťažkosti pri prechode jedlom cez pažerák. Dysfágia nie je trvalým príznakom, môže sa objaviť a zmiznúť. Charakteristikou diafragmatickej prietrže je, že dysfágia je najčastejšie pozorovaná pri konzumácii tekutých alebo polotekutých potravín a je spúšťaná príjmom príliš horúcej alebo studenej vody, unáhleného jedla alebo psycho-traumatických faktorov. Pevné jedlo prechádza cez pažerák o niečo lepšie (Lichtensternova paradoxná dysfágia). Ak sa dysfágia stane trvalou a stratí svoj „paradoxný“ charakter, mala by sa vykonať diferenciálna diagnóza s rakovinou pažeráka a podozrenie na komplikácie diafragmatickej prietrže (uväznenie prietrže, rozvoj peptického vredu pažeráka, striktúra pažeráka);
• bolesť hrudníka pri prehĺtaní jedla - objavuje sa v prípade, keď je diafragmatická hernia komplikovaná refluxnou ezofagitídou; ako zmiernenie ezofagitída znižuje bolesť;
• Pálenie záhy je jedným z najčastejších príznakov diafragmatickej prietrže, najmä axiálnej prietrže. Pálenie záhy sa pozoruje po jedle, v horizontálnej polohe a obzvlášť často sa vyskytuje v noci. U mnohých pacientov je pálenie záhy veľmi výrazné a môže sa stať hlavným príznakom diafragmatickej prietrže;
• škytavka - môže sa vyskytnúť u 3-4% pacientov s diafragmatickou prietržou, hlavne v axiálnej prietrže. Charakteristickým znakom čkania je jeho trvanie (niekoľko hodín av najzávažnejších prípadoch aj niekoľko dní) a závislosť na jedení. Pôvod škytaviek sa vysvetľuje podráždením nervového nervu herniálnym vakom a zápalom bránice (diafragmatitídy);
• pálenie a bolesť v jazyku - zriedkavý príznak diafragmatickej prietrže, môže byť spôsobený hádzaním obsahu žalúdka alebo dvanástnika do ústnej dutiny a niekedy dokonca do hrtanu (druh „peptického popálenia“ jazyka a hrtanu). Tento jav spôsobuje vznik bolesti v jazyku a často chrapot;
• častá kombinácia diafragmatickej prietrže s patológiou dýchacích orgánov - tracheobronchitída, obštrukčná bronchitída, záchvaty bronchiálnej astmy, aspiračná pneumónia (broncho esofageálny syndróm). Medzi týmito prejavmi je obzvlášť dôležité odsávanie obsahu žalúdka do dýchacieho traktu. Spravidla sa to pozoruje v noci, počas spánku, ak pacient krátko pred spaním pije hojne. Existuje záchvat pretrvávajúceho kašľa, často je sprevádzaný udusením a bolesťou za hrudnou kosťou.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Objektívna štúdia pacienta

V mieste žalúdka so vzduchovou bublinkou v hrudnej dutine je možné zistiť bicie bubienkové zvuky v paravertebrálnom priestore na ľavej strane.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Anemický syndróm

Odporúča sa, aby sa tento syndróm v klinickom obraze považoval za najdôležitejší, pretože sa často dostáva do popredia a maskuje zostávajúce prejavy diafragmatickej prietrže. Spravidla je anémia spojená s opakovanými skrytými krvácaniami z dolného pažeráka a žalúdka, spôsobenými refluxnou ezofagitídou, erozívnou gastritídou a niekedy peptickými vredmi dolného pažeráka. Anémia je nedostatok železa a prejavuje sa všetkými jej charakteristickými príznakmi . Najvýznamnejšie klinické príznaky anémie z nedostatku železa: slabosť, závraty, výpadky prúdu, bledosť kože a viditeľné sliznice, sideropénie syndróm (xeroderma, trofické zmeny nechtov, skreslenie chuti, vône), nízky krvný obsah železa hypochromia erytrocyty, anizocytóza, poikilocytóza, pokles hemoglobínu a červených krviniek, nízka farba.

[47], [48]

Formuláre

Jednotná klasifikácia hiátovej hernie (diafragmatická hernia) neexistuje. Najdôležitejšie sú tieto:

[49]

Klasifikácia založená na anatomických vlastnostiach

Rozlišujú sa tieto tri možnosti:

1. Posuvná (axiálna, axiálna) prietrž. Vyznačuje sa tým, že abdominálna časť pažeráka, kardia a fundus žalúdka môžu voľne vstupovať do hrudnej dutiny cez zväčšený otvor pažeráka bránice a vracať sa späť do brušnej dutiny (keď sa zmení poloha pacienta).
2. Paréesofageálna hernia. V tomto variante zostáva koncová časť pažeráka a kardie pod bránicou, ale časť fundu žalúdka preniká do hrudnej dutiny a nachádza sa vedľa hrudného pažeráka (paraezofág).
3. Zmiešaná prietrž. Pri zmiešanej možnosti diafragmatickej prietrže je pozorovaná kombinácia axiálnej a paraezofageálnej hernie.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Klasifikácia závisí od objemu prieniku žalúdka do hrudnej dutiny

Základom tejto klasifikácie sú rádiologické prejavy ochorenia. Existujú tri stupne diafragmatickej prietrže.

• Stupeň diafragmatickej prietrže I - v hrudnej dutine (nad bránicou) je brušný pažerák a kardia - na úrovni membrány je žalúdok zvýšený a priamo prilieha k membráne.
• Diafragmatická hernia stupňa II - abdominálna časť pažeráka sa nachádza v hrudnej dutine a priamo v oblasti otvorenia pažeráka bránice je už súčasťou žalúdka.
• Stupeň diafragmatickej hernie III - nad bránicou sú abdominálny pažerák, kardia a časť žalúdka (dno a telo a v závažných prípadoch dokonca aj antrum).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Klinická klasifikácia

A. Druh prietrže

• fixné alebo nefixované (pre axiálnu a paraezofageálnu herniu);
• axiálny - ezofageálny, kardiofundálny, subtotálny a celkový žalúdok;
• paraezofág (fundal, antral);
• vrodený krátky pažerák s "žalúdočným žalúdkom" (vývojová abnormalita);
• prietrže iného typu (enterické, omentálne, atď.).

B. Komplikácie diafragmatickej prietrže

1. Refluxná ezofagitída
   1. morfologické charakteristiky - katarálny, erozívny, ulcerózny
   2. peptického vredu pažeráka
   3. zápalovú stenózu a / alebo skrátenie pažeráka (získané skrátenie pažeráka), stupeň ich závažnosti
2. Akútne alebo chronické krvácanie z pažeráka (pažeráka a žalúdka)
3. Retrográdny prolaps žalúdočnej sliznice do pažeráka
4. Invagácia pažeráka do herniálnej časti
5. Perforácia pažeráka
6. Reflexná angína
7. Porušenie prietrže (pri paréze pažeráka)

B. Predpokladaná príčina diafragmatickej prietrže

Dyskinéza tráviaceho traktu, zvýšený intraabdominálny tlak, oslabenie štruktúry spojivového tkaniva súvisiace s vekom, atď. Mechanizmus prietrže: pulz, trakcia, zmiešané.

G. Sprievodné ochorenia

D. Závažnosť refluxnej ezofagitídy

• Mierna forma: slabá závažnosť symptómov, niekedy jej absencia (v tomto prípade sa prítomnosť ezofagitídy zisťuje na základe röntgenových údajov pažeráka, ezofagoskopie a cielenej biopsie).
• Stredná závažnosť: príznaky ochorenia sú jasne vyjadrené, dochádza k zhoršeniu celkového zdravia a zníženiu pracovnej schopnosti.
• Ťažké: závažné príznaky ezofagitídy a pridanie komplikácií - primárne peptických štruktúr a skrátenia ezofágu.

[64], [65], [66]

Komplikácie a následky

• Chronická gastritída a vredy herniálnej časti žalúdka sa vyvíjajú s dlhotrvajúcou diafragmatickou prietržou. Symptómy týchto komplikácií sú samozrejme maskované prejavmi samotnej hernie. Nakoniec sa diagnóza overuje gastroskopiou a fluoroskopiou pažeráka a žalúdka. Kayov syndróm je známy - hernia otvorenia pažeráka bránice, gastritída a vred v tej časti žalúdka, ktorá sa nachádza v hrudnej dutine.
• Krvácanie a anémia. Závažné krvácanie žalúdka sa pozoruje v 12-18%, skryté - v 22-23% prípadov. Príčinou krvácania sú peptické vredy, erózia pažeráka a žalúdka. Chronická skrytá strata krvi vedie k rozvoju najčastejšej anémie z nedostatku železa. Zriedkavo sa objavuje B12 _- anémia z nedostatku spôsobená atrofiou fundu žalúdka a ukončením produkcie gastromukoproteínov.
• Najzávažnejšou komplikáciou je uštipnutie hiátovej hernie. Klinický obraz porušenia diafragmatickej prietrže má nasledujúce príznaky: \ t
  • ťažké kožné bolesti v epigastriu a hypochondriu vľavo (bolesti sa trochu zmenšujú v polohe na ľavej strane);
  • nevoľnosť, vracanie krvou;
  • dýchavičnosť, cyanóza, tachykardia, pokles krvného tlaku;
  • vydutie spodnej časti hrudníka, zaostávanie pri dýchaní;
  • zvuk v krabici alebo tympanitída a ostré oslabenie alebo nedostatok dýchania v dolných pľúcach na postihnutej strane; niekedy sa stanoví šum črevnej peristaltiky;
  • rádiograficky je možné detegovať posun mediastina zdravým smerom.

Keď je parazofágová hernia strangulated, Borri syndróm sa vyvíja - tympanický tón zvuku počas perkusie paravertebrálneho priestoru vľavo na úrovni hrudných stavcov, dýchavičnosť, dysfágia a oneskorený kontrast počas priechodu pažeráka.

• Refluxná ezofagitída je prirodzenou a častou komplikáciou diafragmatickej prietrže.

Zostávajúce komplikácie diafragmatickej hernie - retrográdny prolaps žalúdočnej sliznice do pažeráka, invázia pažeráka do herniálnej časti sa zriedkavo pozorujú a diagnostikujú sa fluoroskopiou a endoskopiou pažeráka a žalúdka.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Diagnostika diafragmatická prietrž

Diagnóza je založená na použití inštrumentálnych metód, metód klinického vyšetrenia pacienta a diferenciálnej diagnózy tohto ochorenia.

Röntgenová diagnóza diafragmatickej prietrže

Veľká fixovaná diafragmatická hernia má nasledujúce charakteristické rádiografické znaky:

• pred prijatím kontrastnej hmoty v zadnom mediastíne sa stanoví akumulácia plynu, ktorá je obklopená úzkym pásom steny hernálneho vaku;
• po užití síranu bárnatého sa stanoví naplnenie časti žalúdka, ktorá spadla do hrudnej dutiny;
• umiestnenie otvoru pažeráka bránice tvorí "zárezy" na kontúrach žalúdka.

Malá axiálna diafragmatická hernia sa zisťuje hlavne v horizontálnej polohe pacienta na bruchu. Jeho hlavnými príznakmi sú:

• vysoká lokalizácia horného zvierača pažeráka (miesto prechodu tubulárnej časti pažeráka do jeho ampulky);
• umiestnenie kardie nad otvorom pažeráka bránice, prítomnosť niekoľkých spletitých záhybov žalúdočnej sliznice v epiphiscialnej formácii (záhyby pažeráka sú užšie a ich počet je menší);
• vyplnenie axiálnej hernie kontrastom pažeráka.

Paréesofageálna diafragmatická hernia má nasledujúce charakteristiky:

• pažerák je dobre vyplnený kontrastnou hmotou, potom kontrast prechádza cez prietrž a zasahuje kardiu, ktorá sa nachádza na úrovni alebo pod úrovňou otvoru pažeráka;
• suspenzia bária zo žalúdka vstupuje do prietrže (časť žalúdka), t.j. Z brušnej dutiny na hrudník je jasne viditeľná vo vertikálnej a najmä horizontálnej polohe pacienta;
• pri porušení parézy pažeráka pažeráka prudko stúpa plynový mechúr v mediastíne, na pozadí sa objavuje horizontálna úroveň tekutého obsahu hernie.

[74], [75], [76], [77]

FEGDS

Keď je esofagoskopia určená zlyhaním kardie, je herniová dutina jasne viditeľná, znak diafragmatickej hernie je tiež pokles vo vzdialenosti od predných rezákov k kardii (menej ako 39-41 cm).

Sliznica pažeráka, zvyčajne zapálená, môže byť erodovaná, peptický vred.

[78], [79], [80], [81]

Pažeráka pohyblivosť štúdie

Axiálna diafragmatická hernia charakterizovaná expanziou dolnej zóny vysokého tlaku nad membránou; spodná tlaková zóna je posunutá bližšie k otvoru pažeráka membrány. Lokalizácia otvorenia pažeráka diafragmy je daná fenoménom reverznej respiračnej vlny, t.j. Zmenou smeru vrcholov dýchacích zubov z pozitívnych na negatívne (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Kardiofundálne a subtotálne-gastrické hernie veľkej veľkosti majú dve zóny so zvýšeným tlakom: prvý je, keď balónik prechádza otvorom pažeráka bránice; druhá zodpovedá umiestneniu dolného zvierača pažeráka, ktorý je vytesnený proximálne.

[82], [83]

Odlišná diagnóza

Diafragmatická prietrž sa diferencuje so všetkými chorobami tráviaceho systému, ktoré sa prejavujú bolesťou v epigastriu a za hrudnou kosťou, pálením záhy, svrbením, vracaním, dysfágiou. Diafragmatická hernia by sa teda mala odlíšiť od chronickej gastritídy, vredovej choroby, chronickej pankreatitídy, ochorení hrubého čreva, zápalových ochorení žlčových ciest. Zároveň je potrebné starostlivo analyzovať symptómy týchto ochorení (je to uvedené v príslušných kapitolách) a produkovať FGDS a fluoroskopiu žalúdka, čo nám takmer vždy umožňuje s istotou diagnostikovať alebo vylúčiť diafragmatickú prietrž.

Niekedy je potrebná diafragmatická hernia na odlíšenie s relaxáciou alebo paralýzou bránice (Petitova choroba). Keď sa membrána uvoľní, jej odpor sa zníži a brušné orgány sa premiestnia do hrudnej dutiny, ale na rozdiel od diafragmatickej prietrže sa nenachádzajú nad, ale pod membránou.

Relaxácia bránice je vrodená a získaná, pravá a ľavostranná, čiastočná a úplná. Pri diafragmatickej prietrži je zvyčajne potrebné rozlišovať relaxáciu ľavej kupoly membrány. Súčasne sa žalúdok a hrubé črevo (uhol sleziny, niekedy časť priečneho hrubého čreva) pohybujú smerom nahor a žalúdok sa výrazne deformuje, ohýba sa a pripomína kaskádový žalúdok.

Hlavné príznaky relaxácie ľavej kupoly bránice sú nasledovné:

• pocit ťažkosti v epigastriu po jedle;
• dysfágia;
• grganie;
• nevoľnosť, niekedy zvracanie;
• pálenie záhy;
• palpitácie a dýchavičnosť;
• suchý kašeľ;
• X-ray vyšetrenie určuje trvalé zvýšenie hladiny ľavej kupoly membrány. Keď dýcha, ľavá kopula diafragmy vykonáva normálne pohyby (zostupuje na inšpiráciu, stúpa na expirácii) a paradoxné pohyby (stúpa na inšpiráciu, klesá na expiráciu), ale amplitúda pohybov je obmedzená;
• je zaznamenané zatemnenie dolného poľa ľavého pľúca a posunutie tieňa srdca doprava;
• pod membránou sa nachádza plynová bublina žalúdka a ohyb sleziny hrubého čreva, aj keď sú vytlačené do hrudnej dutiny.

Pomerne často je diafragmatická prietrž diferencovaná ischemickou chorobou srdca (v prítomnosti bolesti na hrudníku, srdcových arytmií). Charakteristické znaky charakteristické pre CHD (na rozdiel od diafragmatickej prietrže) sú výskyt bolesti vo výške fyzického alebo psycho-emocionálneho stresu, časté ožarovanie bolesti v ľavej ruke, ľavá lopatka, ischemické zmeny na EKG. Pre retrosternálnu bolesť spôsobenú diafragmatickou prietržou, ktorá sa vyznačuje jej výskytom v horizontálnej polohe, úľavou od bolesti vo vzpriamenej polohe a po odobratí alkálií, prítomnosťou závažného pálenia záhy, ku ktorému dochádza po jedle, neprítomnosti ischemických zmien na EKG. Nesmieme však zabúdať, že je možná kombinácia IHD a diafragmatickej hernie a že diafragmatická hernia môže spôsobiť exacerbáciu ICHS.

[84], [85],

Liečba diafragmatická prietrž

Pri asymptomatickom postupovaní klznej hernie otvorenia pažeráka bránice (diafragmatická hernia) sa nevyžaduje žiadna špecifická liečba. Pacienti so sprievodným GERD potrebujú liečbu. Paréesofageálna hernia pažeráka vyžaduje chirurgickú liečbu kvôli riziku porušenia.