Fanconiho syndróm

Fanconiho syndróm (de Tony-Debreux-Fanconi) sa považuje za „veľkú“ kanalikulárnu dysfunkciu charakterizovanú zhoršenou reabsorpciou väčšiny látok a iónov (aminoacidúria, glukozúria, hyperfosfatúria, zvýšenie vylučovania bikarbonátu) a systémové metabolické zmeny.

Fanconiho syndróm zahŕňa viacnásobné defekty reabsorpcie v proximálnych renálnych tubuloch, čo vedie k glykozúrii, fosfatúrii, generalizovaným aminoacidúriam a zníženiu koncentrácie bikarbonátov. Symptómy u detí zahŕňajú hypotrofiu, fyzickú retardáciu a krivicu, symptómy u dospelých - osteomalaciu a svalovú slabosť. Diagnóza je založená na detekcii glukozúrie, fosfatúrie a aminoacidúrie. Liečba zahŕňa obnovenie deficitu bikarbonátu, ako aj liečbu zlyhania obličiek.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Fanconiho syndróm sa vyskytuje v rôznych regiónoch sveta. Frekvencia ochorenia je podľa súčasných údajov 1 z 350 000 novorodencov. Zdá sa, že berú do úvahy nielen Fanconiho syndróm, ale Fanconiho syndróm, ktorý sa vyvinul v novorodeneckom období.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny fanconiho syndróm

Fanconiho syndróm - vrodený alebo sa vyvíja v rámci získaných chorôb.

Povaha genetického defektu a primárneho biochemického produktu zostáva nedostatočne pochopená. Predpokladá sa, že základom je buď abnormalita transportných proteínov renálnych tubulárnych buniek, alebo génová mutácia, ktorá zaisťuje menejcennosť enzýmov, ktoré určujú reabsorpciu glukózy, aminokyselín a fosforu. U Fanconiho syndrómu existujú dôkazy o primárnych mitochondriálnych poruchách. Genetická porucha určuje závažnosť ochorenia. Rozlišujte medzi úplným a neúplným Fanconiho syndrómom, to znamená, že môžu byť všetky 3 hlavné biochemické defekty alebo len 2 z nich.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Rizikové faktory

Syndróm Fancón, aminoglykozidy, exspirované tetracyklíny, ťažké kovy) alebo sa vyvíjajú v súvislosti s takýmito získanými ochoreniami, ako je amyloidóza, deficiencia um a vitamín D a kol. Avšak podľa niektorých autorov, Fanconiho syndróm môže byť nezávislý ochorenie, vzťahujúce sa k najzávažnejšie ochorenie rahitopodobnyh.

[19], [20], [21], [22], [23]

Patogenézy

Termín „Fanconiho syndróm“ alebo „Debre-de-Tony-Fanconiho syndróm“ sa bežne používa v domácej literatúre, výrazy „diabetes glukoaminofosfát“, „diabetes glukóza fosfónov“, „renálny nanizmus s rachitídou rezistentnou na vitamín D“, „idiopatický renálny syndróm“ sú tiež bežné. Fanconi, "Fanconiho dedičný syndróm." V zahraničnej literatúre sú najbežnejšími termínmi: „Renálny Fanconiho syndróm“, „Fanconiho syndróm“, „primárny de-Tbni-Debre-Fanconiho syndróm“, „Inherited Fanconi syndróm“ atď.

Klinické a experimentálne údaje potvrdzujú poruchu transmembránového transportu v proximálnom spletitom nefrónovom tubule. Stále nie je jasné, či základom ochorenia je štrukturálny alebo biochemický defekt. Zmeny podobné rachitu sa vyvíjajú buď v dôsledku kombinovaného účinku acidózy a hypofosfatémie, alebo len hypofosfatémie. Podľa mnohých výskumníkov je základom patológie zníženie intracelulárnych zásob ATP.

Dedičný Fanconiho syndróm zvyčajne sprevádza ďalšie vrodené ochorenia, najmä cystinózu. Fanconiho syndróm môže byť tiež kombinovaný s Wilsonovou chorobou, dedičnou intoleranciou fruktózy, galaktozémiou, chorobami akumulácie glykogénu, nízkym syndrómom a tyrozinémiou. Typ dedičnosti sa líši v závislosti od súvisiaceho ochorenia.

Získaný syndróm Fanconi môže byť spôsobený rôznymi liečivami, vrátane niektorých liekov na protinádorovú chemoterapiu (napríklad ifosfamid, streptozocín), antiretrovírusov (napríklad didanozín, cidofovir) a exspirovaného tetracyklínu. Všetky tieto lieky sú nefrotoxické. Tiež sa môže vyvinúť Fanconiho syndróm s transplantáciou obličiek, mnohopočetným myelómom, amyloidózou, intoxikáciou ťažkými kovmi alebo inými chemickými látkami alebo nedostatkom vitamínu D. \ t

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Príznaky fanconiho syndróm

Symptómy Fanconiho syndrómu sú rôzne. U detí sa príznaky častejšie podobajú na diabetu fosfátov. U dospelých sa pozoruje polyúria, hypostenúria, svalová slabosť, bolesť kostí. Arteriálna hypertenzia je možná, v neprítomnosti liečby - tvorba chronického zlyhania obličiek.

Prvé prejavy ochorenia sa spravidla prejavujú v prvom roku života dieťaťa. Avšak u 10 detí s pred-Toni-Debre-Fanconiho chorobou sme pozorovali prvé príznaky po jednom a pol roku života. Spočiatku sa venuje pozornosť polyúrii a polydipsii, subfebrilnému stavu, zvracaniu a pretrvávajúcej zápche. Dieťa začína zaostávať vo fyzickom vývoji, deformity kostí sa objavujú prevažne v dolných končatinách typu valgus alebo varus. Rozvíja sa hypotenzia a deti vo veku 5-6 rokov nemôžu chodiť sami. S progresiou tubulárnych porúch do 10-12 rokov veku, rozvoj chronického zlyhania obličiek. Okrem vyššie uvedených symptómov sú patologické zmeny zistené inými orgánmi. Medzi 10 vyššie uvedenými deťmi, ktoré boli pod naším dohľadom, malo 7 očných abnormalít, 6 malo patológiu CNS, 5 malo patológiu kardiovaskulárneho systému a anatomické anomálie močového systému, 4 mali patológiu horných dýchacích ciest a gastrointestinálneho traktu, jednotlivé prípady - endokrinné poruchy a stavy imunodeficiencie.

Formuláre

Idiopatická (primárna):

• dedičné (autozomálne dominantné, autozomálne recesívne, spojené s chromozómom X);
• sporadičeskij;
• Dentov syndróm.

Sekundárne:

• V prípade vrodených metabolických porúch alebo transportu:
  • Cystinóza;
  • tyrozinémia typu I;
  • glykogenóza, typ XI;
  • galaktosémia;
  • vrodená intolerancia fruktózy;
  • Wilson-Konovalovova choroba.
• Pri nadobudnutých chorobách:
  • paraproteinémia (mnohopočetný myelóm, ochorenie ľahkého reťazca);
  • tubulointerstitielle Nephropathie;
  • nefrotický syndróm;
  • nefropatiu po transplantácii obličiek;
  • malígnych nádorov (paraneoplastický syndróm).
• S intoxikáciou:
  • ťažké kovy (ortuť, olovo, kadmium, urán);
  • organická hmota (toluén, kyselina maleínová, lyzol);
  • drogy (platinové lieky, exspirovaný tetracyklín, gentamicín).
• Ťažké popáleniny.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostika fanconiho syndróm

Na potvrdenie diagnózy sú potrebné rádiopakné vyšetrenia kostí a rozsiahle laboratórne testy krvi a moču.

[36], [37], [38], [39]

Laboratórna diagnostika Fanconiho syndrómu

Pri biochemickej analýze krvi sú charakteristickými znakmi pokles vápnika (<2,1 mmol / l), fosforu (<0,9 mmol / l), zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, metabolická acidóza (BE = 10-12 mmol / l). Je detegovaná glukozúria, fosfatúria, generalizovaná hyperaminocidúria (do 2-2,5 g / 24 h). Zároveň je zaznamenaná strata glycínu, alanínu, prolínu, kyseliny glutámovej, to znamená narušenie všetkých transportných systémov membránového prenosu v tubuloch. Charakteristikou proteinúrie tubulárneho typu je prítomnosť ľahkých reťazcov imunoglobulínov, lyzozýmu, beta _2- mikroglobulínov v moči. Poznamenávajú pokles koncentrácie sodíka a draslíka v krvi, zvýšenie klírensu kyseliny močovej s poklesom jej obsahu v krvi. Nadmerná strata bikarbonátu v moči vedie k výraznému obrazu metabolickej acidózy. Porušenie bioenergie sa zistilo vo forme zníženia aktivity enzýmov energetického metabolizmu: a-glycerofosfát dehydrogenázy, glutamát dehydrogenázy, sukcinát dehydrogenázy. Takmer všetci pacienti mali súčasne peroxidačnú poruchu vo forme zvýšenia hladín kyseliny mliečnej a pyrohroznovej v krvi.

[40]

Laboratórne testy

• Generalizované aminoacidúrie.
• Proximálna renálna tubulárna acidóza s bikarbonátom.
• Fosfatúria, hypofosfatémia, fosfát diabetu.
• Hypostenuria, polyuria.
• Tubulárna proteinúria (beta _2- mikroglobulín, imunoglobulínové ľahké reťazce, proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou).
• Gipokaliemiya.
• Hypokalcémie.
• Giponatriemiya.
• Giperurikozuriya.

[41], [42], [43]

Inštrumentálna diagnostika Fanconiho syndrómu

Ako povinné inštrumentálne štúdie v diagnostike Fanconiho syndrómu sa široko používa rádiografia kostrových kostí na detekciu deformít končatín a porúch kostnej štruktúry - osteoporózy (zvyčajne systémovej) a oneskorenia rastu kostí od kalendárneho veku dieťaťa. Pre kostné tkanivo je charakteristická štruktúra hrubých vlákien, často sa nachádza epifyziolyza. V distálnych femorálnych a proximálnych tibiálnych kostiach sa nachádza bunková štruktúra kostného tkaniva a štruktúry podobné výbežkom. V neskorších štádiách ochorenia je detekovaná osteoporóza, sú možné zlomeniny tubulárnych kostí. Určiť závažnosť osteoporózy pomocou röntgenovej denzitometrie.

Štúdia rádioizotopov odhalila akumuláciu rádioizotopu v kostných zónach intenzívneho rastu pacienta.

Pri morfologickom vyšetrení vzoriek biopsie kostného tkaniva je porušená štruktúra kostných lúčov, detegované medzery a slabá mineralizácia kostí.

Nefrobiopsia zaznamenáva zvláštny obraz proximálnych tubulov (vo forme podobnej "labutiu krku"), odhalenie atrofie epitelu, intersticiálnej fibrózy. Glomeruly sa podieľajú na procese na samom konci choroby. Vyšetrenie epitelu elektrónovým mikroskopom odhaľuje veľké množstvo mitochindrií.

[44], [45], [46]

Príklady znenia diagnózy

Fanconiho syndróm. OMIM-134 600. Chronické zlyhanie obličiek, konečné štádium. Sekundárny hyperparatyroidizmus. Systémová osteoporóza. Varusová deformita končatín.

Glykogenóza typu I. Fanconiho syndróm. Chronické zlyhanie obličiek I stupňa.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva so všetkými chorobami, pri ktorých sa vyvíja Fanconiho syndróm. Patria sem tieto dedičné ochorenia:

• galaktosémia;
• glykogenóza typu I;
• tirozinemiyu;
• Cystinóza;
• osteogenesis imperfecta;
• Konovalov-Wilsonova choroba;
• thalassemia;
• vrodený nefrotický syndróm;
• renálna tubulárna acidóza.

Okrem dedičných ochorení sa diferenciálna diagnostika vykonáva so získanými patologickými stavmi:

• otrava ťažkými kovmi, chemikálie a drogy, najmä s uplynutým dátumom;
• sekundárny hyperparatyroidizmus;
• ťažké popáleniny;
• mnohopočetný myelóm;
• diabetes mellitus.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Liečba fanconiho syndróm

Liečba Fanconiho syndrómu je zameraná na korekciu hypokalémie, proximálnej renálnej tubulárnej acidózy a iných porúch elektrolytov. Liečba diabetu fosfátu sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel. Pacienti s Fanconiho syndrómom majú byť poučení, aby pili veľa tekutín.

Pri sekundárnom Fanconiho syndróme sa jeho symptómy zmenšujú alebo vymiznú spolu s úspešnou liečbou základného ochorenia.

Ciele liečby

Neléčivá a protidrogová liečba pacientov s Fanconiho chorobou je v podstate veľmi blízka, pretože zabezpečuje korekciu porúch elektrolytov (eliminácia nedostatku draslíka a bikarbonátu), zmeny v acidobázickej rovnováhe. Vyžaduje sa vymenovanie a symptomatická liečba.

Diétna terapia

Keďže je nevyhnutné obmedziť vylučovanie aminokyselín obsahujúcich síru, ako potravinové výrobky sú vhodné zemiakové a kapustové potraviny. Liečba aktívnymi prípravkami vitamínu D sa odporúča vykonať s diétou s obmedzením soli, vrátane produktov, ktoré majú alkalizačný účinok: mlieko, ovocné šťavy. Je potrebné široko používať prípravky obsahujúce draslík, mali by byť použité sušené slivky, sušené marhule, hrozienka. Pri výraznom nedostatku draslíka sa odporúča pridať panangín alebo asparkam. Ak sa prejaví acidóza, potom jedna diéta nestačí, mali by sa použiť zmesi hydrogenuhličitanu sodného a citrátu.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Liečba drogovým syndrómom

Pre odstránenie poruchy fosforu a vápnika výmeny aktívne lieky bežne používané vitamín D: l, 25 (OH) D ₃ alebo l (OH) D ₃. Počiatočná dávka vitamínu D ₃ je 10 000 až 15 000 ME za deň, potom postupne zvyšovať dávku až do maximálnej - 100 000 ME za deň. Zvýšenie dávky vitamínu D3 _sa uskutočňuje pod kontrolou vápnika a fosforu v krvi a zastaví sa, keď sa tieto indikátory normalizujú. Uistite sa, že predpisovanie vápnika, fytínu. Liečba sa opakuje, aby sa zabránilo recidíve. S normalizáciou metabolizmu fosforu a vápnika a vymiznutím príznakov acidózy sú uvedené masážne a soľno-ihličnaté kúpele.

[69]

Chirurgická liečba Fanconiho syndrómu

Pri výrazných deformáciách kostí sa indikuje chirurgická korekcia, ktorá sa vykonáva s pretrvávajúcou klinickou a laboratórnou remisiou trvajúcou najmenej 1,5 roka.

[70], [71]

Indikácie pre konzultácie s inými špecialistami

V prípade výrazných zmien v obličkách: vysoká proteinúria, hypertenzia, anatomické anomálie - sú ukázané konzultácie nefrológa a urológa. V prípadoch hyperparatyroidizmu je povinná konzultácia s endokrinológom. V prípadoch očných porúch, očný lekár.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu: výrazné metabolické poruchy a skeletálna deformita.

[81], [82], [83], [84]

Prevencia

Prevencia primárnej dedičnej tubulopatie - Fanconiho syndróm - včasné lekárske a genetické poradenstvo v prítomnosti podobného ochorenia v rodine. Genetické riziko pre súrodencov (bratov a sestry) je 25%.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91]

Predpoveď

Prognóza ochorenia je zvyčajne spojená so závažnými zmenami v renálnom parenchýme: pyelonefritída, tubulointersticiálna nefritída, chronické zlyhanie obličiek. Vývoj chronického zlyhania obličiek vyžaduje substitučnú liečbu.

[92], [93], [94], [95]