Hydronefróza obličiek: prehľad informácií

Hydronefróza (z gréckeho slova HYDOR - «vody» a nephros - «obličkové") - ochorenie obličiek charakterizované expanziou ciest močových, progresívna malnutrícia parenchýmu obličiek sa zhoršením všetky hlavné funkcie obličiek v dôsledku porušenia odtoku moču z obličkovej panvičky a kalichu obličky a haemocirculation v renálnom parenchýme. Hydronefróza sprievodu rozšírenie močovodu, nazvaný ureterohydronephrosis.

Synonymom je transformácia hydronefrózy.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Hydronefróza je pomerne bežná choroba. V detstve je hydronefróza u chlapcov bežnejšia než u dievčat (pomer 5: 2); častejšie vľavo ako vpravo. Dvojstranná obštrukcia u detí je zaznamenaná v 15% prípadov. U žien vo veku 20 až 40 rokov je hydronefróza 1,5 krát častejšia ako u mužov a iba u dospelých - v 1% prípadov. Vo veku viac ako 40 rokov hydronefróza často slúži ako príznak iných ochorení, zatiaľ čo prognóza závisí od liečby základnej choroby.

[5], [6], [7], [8]

Príčiny hydronefróza

Hydronefróza sa vždy vyvíja v dôsledku prekážok odtoku moču lokalizovaných v akejkoľvek časti močového traktu, ale častejšie v oblasti LMS. Často existuje kombinácia dôvodov, ktoré spôsobujú odtok moču. Všetky príčiny hydronefrózy sú rozdelené do piatich skupín:

1. prekážky v močovej trubici a v močovom mechúre;
2. prekážky pozdĺž močovodu, ale mimo jeho lúmen;
3. Prekážky spôsobené abnormalitami v pozícii a priebehu močovodu;
4. Prekážky prítomné v lúmente samotného močovodu alebo v dutine panvy;
5. zmeny steny močovodu alebo panvy, čo spôsobuje ťažkosti pri odtoku moču.

Príčiny hydronefrózy prvej skupiny - ochorenia, ktoré spôsobujú IVO a s predĺženou existenciou - a porušenie odtoku moču z horných močových ciest:

• strictures, kamene, nádory, divertikuly, ventily a cudzie telieska močovej trubice;
• skleróza a adenóm prostaty;
• nádorov, kameňov, divertikuly a cudzích teliesok močového mechúra.

Príčinou ureterohydronefrózy môže byť dokonca fimóza. Často, keď je lokalizovaná obštrukcia močovej trubice a močového mechúra, vzniká bilaterálna ureterohydronefróza. Do tej istej skupiny podmienečne (existuje kombinácia príčin!) Môžeme pripísať ureterocele, vezikoureterálny reflux, neurogénny mechúr. U detí prvého roka života je najčastejšou príčinou hydronefrózy uzávery močovej trubice.

Príčiny hydronefrózy druhej skupiny sú ochorenia, ktoré spôsobujú vonkajšiu kompresiu močovodu na ktorejkoľvek z jeho úrovní:

• chronická cystitída rôznych etiológií (vrátane intersticiálnych) s poškodením ureterálnej stómy;
• adenóm prostaty s retrotrigonálnym rastom (príznakom "rybárskych" háčikov);
• rakovina a tuberkulóza prostaty s kompresiou úst;
• paraplevikalnuyu cyst obličky;
• nádorové procesy v malom panve a retroperitoneálnom tkanive (sarkómy, lymfómy, intestinálne nádory atď.);
• rozšírené lymfatické uzliny (rakovinové metastázy) a zápalové procesy retroperitoneálneho priestoru (Ormondova choroba, panvová lipomatóza);
• ochorenia čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída);
• dôsledky gynekologických, chirurgických, urologických intervencií a rádioterapie na novotvary panvových orgánov (krčka maternice, konečníka) atď.

Takzvaná doplnková cieva (plavidlo vedúce do dolnej časti obličiek). Prekríženie močovodu v mieste jeho výstupu z panvy - v LMS, sa považuje za jednu z najbežnejších príčin hydronefrózy. Hodnota prídavnej nádoby pozostáva z mechanického stlačenia močovodu (LMS) a nárazu na jeho neuromuskulárne zariadenie.

V dôsledku zápalovej reakcie okolo kontajnera aditívne a močovodu vytvorená perivaskulárnej adhéziou a jazvy periureteralnye vytváranie prehnutá pevné alebo stlačenie MCL, a v stene močovodu in situ vytvorené tlakové zóny jazvy sa náhle zúžených lumen - strangulace brázdy. V prípade, že obštrukcie môže byť príčinou ich takzvaných ovaricovaricocele. Zmeny spôsobené dodatočným (cross) nádoby, - typickým príkladom kombinácia príčin výtoku moču obštrukciou (2. A 4. Skupín príčin hydronefróza).

Príčiny hydronefrózy tretej skupiny - anomálie močovodov, ich prebytky, zakrivenie, krútenie okolo pozdĺžnej osi retrovaskulárneho usporiadania močovodu. Tieto príčiny obvykle vedú k nástupu unilaterálnej ureterohydronefrózy.

Príčinou hydronefrózy štvrtej skupiny sú kamene, nádory a cudzie telá panvy a močovodu, ventily a ostrohy na sliznici v oblasti LMS. Vrodené a zápalové strikcie LMS a močovodu, cystická ureteritída, divertikulácia močovodu.

Príčiny hydronefróza posledné uvedené skupiny sú spojené s funkčnými poruchami panvičky a močovodu, jednostrannou alebo obojstrannou ureterální hypotónia alebo atónia. Táto skupina môže byť pripísané pacientom s neuromuskulárnej dyspláziou močovodu, primárne megaureter, ako aj takzvané "vysoké" vypúšťanie močovodu z obličkovej panvičky, aj keď tieto choroby označený kombinácii vývoja príčiny hydronefrózy.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogenézy

Podľa modernej výučby o hydronefróze je jej priebeh rozdelený do troch etáp.

• I fáza - zväčšenie panvy samotnej (pyeloktázia) s miernym narušením funkcie obličiek.
• II stupeň - rozšírenie nielen panvy, ale aj kalichov (hydrokalikóza) so znížením hrúbky parenchýmu obličiek a významným narušením jeho funkcie.
• III stupeň - ostrý atrofný obličkový parenchým, transformácia obličiek do tenkého sáčku.

Bez ohľadu na dôvod (anatomické, funkčné, zmiešaná) obštrukcie s hydronefrózy, prietok moču z obličky je rozbité, zatiaľ čo v obličkách a horných močových ciest začína rozvíjať spoločné patofyziologické pochody, ktoré umožňovali patofyziológia tohto ochorenie nazývané "obštrukčnej uropatie." Keď hydronefróza procesy sekréciu a reabsorpciu moču zachovaný, ale zaostáva za sekréciu resorpcia, čo vedie k akumulácii moču obličkovej panvičky. To dáva právo na počítanie obličiek počas hydronefrózy ľubovoľného stupňa fungujúcim orgánom. Vzhľadom k tomu, rádioizotopové štúdie obštrukcie na MEL sodné izotopy jódu a koloidného zlata sa vstrebáva do obličkovej panvičky z krvného riečišťa.

V počiatočnej fáze hydronefrózy transformáciu hromadenie moču v panvici svalovú hypertrofiu vyvíja pyelocaliceal systém. Postupné spinálnej svalová hypertrofia šálky vedie k prudkému nárastu tlaku na papile moču a fornikalnuyu zóny v porovnaní so sekrečnými tlaku v močovom tubuloch; to vytvára prekážku normálnej exkrécii moču. Pri tejto relatívnej rovnováhe však oblička dlho nefunguje. Pracovné prvok svalovej hypertrofie malé šálky a panva je nahradená ich stenčenie, čo im dáva odtok moču a vedie k dilatácii obličkovej panvičky a šálok s následnou atrofiou a obličkovej papily parenhimi (II stupeň).

Jedným z dôležitých bodov výskytu hydronefrózy - oneskorenie zavedenie moču z obličiek funkčných oblastí činnosti, ktorá sa vyskytuje aj pri krátkodobom zvýšení vnutrilohanochnogo tlaku, keď je panva nie je rozšírená. Vysoký tlak v renálnej panve je spôsobený iba močom, ktorý vstupuje do tela, ale aj kontrakciou svalstva kalichu, najmä zubovcami zirkónmi a sfinktermi. Zníženie týchto hypertrofovaným zvierača prispieva k porušeniu integrity trezoroch košíčkov, čo uľahčuje spätnému prúdeniu moču z obličkovej panvičky do parenchýmu obličiek (panvové-obličiek refluxu).

Už po 24 hodinách po obštrukcii močovodu vzniká hypotrofia a atrofia renálnych pyramíd v dôsledku ich kompresie transformogénnym edémom; papily sa postupne vyrovnávajú. Po 6 až 10 dňoch dosiahne značná miera hypotrofie a atrofie pyramíd; Papilla sa postupne stávajú konkávnymi. Do konca druhého týždňa, forixy zmiznú, kalichové steny vo fornickom štíte sú ploché, zaoblené. Bertínske stĺpy zostávajú nezmenené. Pánty Henle sa skrátia alebo pomaly zmiznú. Zvýšenie tlaku tekutiny v obličkovej panve vedie k postupnému zničeniu pyramíd, ako aj k stlačeniu bedníc.

Poškodenie glomerulov v obličkách je v tejto dobe stále zanedbateľné. Niektoré glomerulov filtračné funkcie s vysokým tlakom, druhý - s nízkym, tak glomerulárneho filtrátu, prideliť časť parenchýmu, kde glomerulárnej filtrácie poskytuje viac vysoký krvný tlak dosiahne pyelocaliceal systém. Odtiaľ, v dôsledku tubulárneho refluxu, preniká filtrát do zberných kanálov tej časti parenchýmu, kde stále fungujú glomerulá, ale so zníženým krvným tlakom. Veľký rozdiel v krvnom tlaku dvoch takýchto skupín glomerulov prispieva k reverznej filtrácii moču do glomerulusu s nízkym tlakom.

V súvislosti so zánikom forichov sa rozširuje lúmen zberných tubúl, čo uľahčuje vstup moču z panvy do trubicového systému. Prúd moču sa nezastaví a pyelovózny reflux a lymfatická reabsorpcia sa nahradia glomerulárnou reverznou filtráciou. V dôsledku rozsiahlej atrofie tubulárneho prístroja je moč cirkulujúca v obličkách identická s glomerulárnym filtrátom. Ďalšie prerušované zvýšenie intraabdominálneho tlaku postupne vedie k poruche cirkulácie v obličkových glomerulách a ich deštrukcii (častejšie o 6-8 týždňov od začiatku obštrukcie). Neskôr, pri úplnej obštrukcii, dochádza k mnohým pretrhnutiam kalichových oblúkov, v dôsledku ktorých moč voľne vstupuje do intersticiálnych priestorov obličiek, do obehového a lymfatického systému.

Zvýšený intraparenchymálny tlak narušuje prietok krvi v mozgu obličiek, čo vedie k atrofii pyramíd. V dôsledku dlhotrvajúceho edému transformantu je atrofia renálneho parenchýmu viditeľná najmä v pyramídach, zatiaľ čo v kortikálnej vrstve a berthíniovej kolóne je menej výrazná. Zlý krvný obeh v kortikálnych a drene kapilár vedie k všeobecnej narušeniu krvného obehu v pásoch, hypoxia a narušenie metabolizmu tkaniva, čo prispieva k celkovému atrofii už kortikálnej obličiek látku.

Vývoj hydronefrózy sa teda vyznačuje dvoma fázami: v prvej je mozgová látka atrofovaná, v druhej - kortikálna.

Cievne aparatúra obličiek v podmienkach transformácie hydronefrózy podlieha významným zmenám. Obe kortikálne a interblobové cievy v reorganizácii hydronefrózy sa zriedia a predlžujú. Existuje porušenie elastickej membrány v obličkových cievach, ako aj proliferácia endotelu.

Výroba moču a jeho vstupe do obličkovej panvičky, rovnako ako niektoré reabsorpcie glomerulárneho filtrátu sa vyskytujú aj v pokročilom transformáciu Hydronefróza: po zmiznutí forniksov reabsorpciu glomerulárneho filtrátu sa vykonáva tubulovenoznogo varu pod spätným chladičom. Preto panvový-renálny reflux hrá dôležitú úlohu v patogenéze hydronefrózy transformácie orgánu.

Tieto kompenzačné mechanizmy vedú k zníženiu tlaku v pohárikovom a panvovom systéme, čím prispievajú k zachovaniu renálnej sekrécie.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Príznaky hydronefróza

Príznaky hydronefrózy sú často neprítomné a môžu sa zistiť len vtedy, ak je pripojená infekcia, s poškodením obličiek alebo je náhodne zistená palpáciou brušnej dutiny vo forme kolísajúcich nádorov. Lekári neidentifikujú samostatne príznaky hydronefrózy. Najčastejšia bolesť v obličkách, s rôznou intenzitou alebo konštantným hlučným charakterom a v počiatočných štádiách bolesti sa vyznačuje záchvatmi obličkovej koliky. Pacienti často zaznamenávajú zníženie množstva moču pred tým, ako zaútočia, ako aj počas nich a zvýšenie množstva moču po strate cievnej mozgovej príhody.

Pri dlhšej hydronefróze zmizne akútna bolesť. Teplota tela počas záchvatov bolesti počas hydronefrózy sa môže zvýšiť v prípade adhézie infekcie moču a pyelonefritídy v dôsledku pyelovenózneho refluxu. Jedným z príznakov hydronefrózy je nádorovitá forma, hmatateľná v hypochondriu a s veľkou hydronefrózou - nad jej hranicami. Hematúria je častá, niekedy jedinou príznakom hydronefrózy. Vyskytuje sa v dôsledku náhleho a rýchleho poklesu intravenózneho tlaku počas krátkodobého obnovenia odtoku moču z obličiek. Zdrojom krvácania sú žily fénixu.

Aseptická jednostranná hydronefróza môže byť latentná, pacienti sa už dlho považujú za zdravých, napriek postupujúcemu procesu. Dokonca aj pri ďalekosiahlej jednostrannej hydronefróze sa príznaky zlyhania obličiek zvyčajne nedajú pozorovať, pretože opačná oblička kompenzuje kompenzačne funkciu postihnutého.

Bilaterálna hydronefróza postupne vedie k progresii chronického zlyhania obličiek a smrti z uremie. Medzi komplikácie hydronefróza poznamenať, akútna alebo chronická pyelonefritída, tvorbu sekundárnych hydronefrózy kameňov a roztrhnutiu vrecka poranením, s obojstranným hydronefróza charakterizované chronickým zlyhaním obličiek, nefrogénny hypertenzia.

[23], [24], [25], [26], [27]

Formuláre

Na základe moderných teoretických konceptov hydronefrózy je choroba rozdelená na dve formy.

• Primárna alebo vrodená hydronefróza, vyvíjajúca sa v dôsledku nejakej abnormality horných močových ciest.
• Sekundárna alebo získaná hydronefróza ako komplikácia akejkoľvek choroby (napr. Urolitiáza, nádory obličiek, panva alebo močovod, poškodenie močového traktu).

Hydronefróza môže byť jednostranná a bilaterálna. Vrodená aj získaná hydronefróza môže byť aseptická alebo infikovaná.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostika hydronefróza

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Klinická diagnostika hydronefrózy

Hydronefróza často prebieha asymptomaticky. Najčastejšie príznaky hydronefrózy sú:

• bolesť v bedrovej oblasti;
• hmatateľnú formáciu v hypochondriu a veľké veľkosti - v zodpovedajúcej polovici brucha;
• gematuriya;
• hypertermia;
• dyzúria.

História anamnézy zahŕňa:

• prítomnosť vyššie uvedených symptómov a čas ich výskytu od okamihu vyšetrenia
• transplantovaných operácií a iných ochorení panvových orgánov, brušnej dutiny a orgánov retroperitoneálneho priestoru.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa:

• palpácia - detekcia vzdelania v hypochondriu;
• perkusia - tympanický zvuk s retroperitoneálnym usporiadaním vzdelávania, tupý zvuk s veľkou veľkosťou obličiek a posunutie brušnej dutiny;
• rektálne alebo vaginálne vyšetrenie - hodnotenie prostaty a vonkajších pohlavných orgánov.

Laboratórna diagnostika hydronefrózy

Pri všeobecnej alebo bežnej analýze krvi venujte pozornosť udržiavaniu alebo obsahu leukocytov vzorec bielej krvi, ESR. Leukocytóza s posunom vzorca doľava a zvýšenie ESR naznačujú infekciu. Pri bilaterálnej hydronefróze môže nízky obsah hemoglobínu indikovať zlyhanie obličiek.

Pri všeobecnej analýze leukocytúrie moču sa zistila tubulárna proteinúria, hematúria, pri bilaterálnej porážke - znížení relatívnej hustoty moču. V prítomnosti nefrostómovej drenáže umožňuje analýza moču odtokom nepriamo posúdiť funkciu obličiek.

Analýza moču spoločnosťou Nechiporenko umožňuje posúdiť činnosť zápalového procesu.

Bakteriologická analýza moču s určením citlivosti mikroflóry na antibakteriálne lieky môže identifikovať pôvodcu infekcie horných močových ciest a predpísať adekvátnu antibakteriálnu liečbu. Leukocyturia s viacerými negatívnymi bakteriologickými analýzami moču na nešpecifickej mikroflóre je indikáciou pre špecifické štúdie na vylúčenie tuberkulózy močového systému.

Pri biochemickej analýze krvi je potrebné určiť obsah kreatinínu a močoviny, ako aj elektrolyty: draslík a sodík. Zvýšenie koncentrácie kreatinínu a močoviny sa často pozoruje pri bilaterálnej hydronefróze.

Ak existuje podozrenie na sekundárnu hydronefrózu, laboratórna diagnóza zahŕňa testy potrebné na diagnostiku základnej choroby [krvný test špecifický pre antigén prostaty (PSA), cytológia moču].

Inštrumentálna diagnostika hydronefrózy

Ultrazvuk sa používa ako skríningový test, umožňuje vám posúdiť rozsah expanzie kalichu, močovodu, prítomnosť kameňov, stav kontralaterálnej obličky.

Dopplerovská sonografia umožňuje posúdiť prívod krvi do obličiek, identifikovať prítomnosť alebo absenciu dodatočnej alebo krížovej cievy.

Urografia prieskumu umožňuje odhaliť kamene príčinu alebo komplikáciu hydronefrózy.

Pomocou vylučujúcej urografie, anatómie a funkcie obličiek a VMP sa hodnotí lokalizácia obštrukcie VMP a stanovuje sa jeho dĺžka. Pri vykonávaní vylučujúcej urografie v raných fotografiách (7. A 10. Min) sa vyhodnotí stav kontralaterálnej obličky a vizualizuje sa systém kalicha a panvy a močovod. Stav postihnutých obličiek a VMP z ipsilaterálnej strany sa hodnotí na oneskorených obrázkoch (hodinu alebo viac). Výkon vylučujúcej urografie sa ukončí, ak je močovod kontrastne pod úrovňou obštrukcie; takže je možné určiť rozsah obštrukcie.

Mikcionnaya cystourethrography - metóda detekcie vesikoureteral refluxu, v 14% prípadov v kombinácii s striktur LMS alebo megoureter.

Spirálna CT so zvýšeným kontrastom bolusu je indikovaná pre:

• nedostatočné informácie o vylučujúcej urografii;
• podozrenie na nádory orgánov brušnej dutiny, retroperitoneálny priestor, obličky a VMP.

Na rozdiel od vylučujúcej urografie môže špirálová CT posudzovať nielen lokalizáciu a rozsah striktúry, ale aj stav okolitých tkanív (ciev, stupeň periuretrálnej fibrózy).

Dynamická nefroskintigrafia a rádioizotopová renografia poskytujú hlavne informácie o funkcii obličiek a horných močových ciest. Implementácia tejto štúdie je potrebná na posúdenie stupňa poškodenia funkcie obličiek, charakteru vylučovania RFP z horných močových ciest, stavu kontralaterálnej obličky.

So stanovenou diagnózou hydronefrózy sa podľa indikácií používajú špeciálne testovacie metódy.

• Antegrádna pyeloneureografia v prítomnosti nefrostómovej drenáže umožňuje vizualizáciu horných močových ciest, lokalizáciu a rozsah prekážok.
• Retrogradná ureteropyelografia sa používa pred operáciou; metóda umožňuje určiť rozsah prekážok. Indikácie pre vykonávanie retrográdna ureteropyelography - absencia zobrazovacie ureterální obštrukcie nižšie pri vykonávaní iných techník (vylučovacie urografii, Anterográdna urografia, CT).
• Dialektický jeden ureteropieloskopiya - invazívnej endoskopická intervencie uplatňované bez presných údajov o stave močovodu po použití neinvazívne metódy alebo prvý krok pri vykonávaní endoskopické chirurgii pre korekciu striktúry horných ciest močových.
• Endoluminálna ultrasonografia je drahá výskumná metóda, ktorá vyžaduje tréning v používaní a interpretácii získaných informácií. Výhodou metódy je možnosť podrobného posúdenia stavu močovej steny a okolitých tkanív.
• Perfúzna pyelomanometria (Whitakerov test) sa používa na diferenciálnu diagnostiku medzi obštrukčnými a ne-obštrukčnými expanzívnymi systémami trávenia a panvového systému a močovodu. Na vykonanie tejto metódy vyšetrenia je potrebná nefrostómová drenáž, špeciálne urodynamické zariadenie a elektrónový optický konvertor. Odtokom v panve sa dodáva kvapalina rýchlosťou 10 ml / min. Zmeria sa tlak v panve av močovom mechúre, rozdiel je menší ako 15 mm Hg. Považované za normálne, s rozdielom väčším ako 22 mm Hg. Prítomnosť obštrukcie je považovaná za potvrdená. S tlakovým rozdielom väčším ako 15 mm Hg, ale menej ako 22 mm Hg. Rýchlosť perfúzie sa zvýši na 15 ml / min; rozdiel je väčší ako 18 mm Hg. Považované za znak obštrukcie.

Na objasnenie diagnózy je možné vykonať ultrazvuk, vylučovaciu urografiu a dynamickú nefroskintigrafiu s diuretikom, čo umožňuje zvýšiť diagnostickú hodnotu týchto výskumných metód. Algoritmus na diagnostiku hydronefrózy je znázornený na obr. 19-1.

Odlišná diagnóza

Diferenciálnu diagnostiku hydronefrózy hydronefrózy a je držaný medzi rôznymi chorobami obličiek a brušných orgánov v závislosti na tom, či symptóm hydronephrosis prevažuje v klinickom obraze.

S príznakom bolesti by sa mala líšiť hydronefróza od nefrolitiázy a nefroptózy. Urografia prieskumu alebo CT vyšetrenie s röntgenovými negatívnymi kameňmi potvrdzuje alebo vylučuje nefrolitiázu. V nefroptoze, na rozdiel od hydronefrózy, bolesť nastáva počas pohybu a fyzického stresu a rýchlo sa rozpadá v pokoji. Stanovenie diagnózy umožňuje porovnanie vylučovacích urogramov v ležiacej a stojacej polohe. Dochádza často k kombinácii nefroptózy a striktúry LMS.

Keď sa vytvára, hmatateľný v retroperitoneálnom priestore, hydronefróza sa odlišuje od nádoru, polycystózy a solitárnej cysty obličiek.

V nádore je oblička neaktívna, hustá a hľuzovitá a pyelogram sa vyznačuje deformáciou panvy kompresiou alebo "amputaciou" kalichu. Pri polycystických obličkách sú obidve obličky zväčšené, hrboľaté; sa zaznamenajú príznaky zlyhania obličiek. Charakteristický pyelogram: predĺžená panva a rozvetvené kalichy, predĺžené vo forme polmien. Pri solitárnej cystine obličiek vykazuje charakteristický cystogram kompresiu systému pohárika a panvy podľa umiestnenia cysty.

Vykonanie CT vám umožňuje objasniť diagnózu.

Pri hematúrii a pyúrii musí byť hydronefróza diferencovaná od panvových nádorov, pionefrózy a tuberkulózy (hlavne pomocou röntgenologických metód).

Keď sa zistí pyelokalicektázia, diferenciálna diagnóza sa má vykonať s nasledujúcimi stavmi a ochoreniami:

• diabetes insipidus;
• príjem diuretík;
• fyziologická polydipsia a polyúria;
• kalich "divertikula:
• polimegakalikozom;
• extrarenálna panva;
• syndróm Prune-Belli;
• parapelvikalnoy cysty;
• papilárna nekróza;
• tehotenstvo.

Vo väčšine týchto chorôb a podmienok štúdia rádioizotopov neodhalí porušenie funkcie obličiek.

Pri identifikácii ureteropielokalikoektazii diferenciálnu diagnostiku, ktoré majú byť medzi vezikoureterálním varu pod spätným chladičom (mikčné uretrocystografie) ureteroceles, megaureter, anomálie polohy močovodu (retrokavalny močovodu, močovodu retroiliakalny). Diagnóza "hydronephrosis" pomáha vytvoriť vylučovací urografii, Anterográdna a retrográdna ureteropyelography špirálové CT.

Liečba hydronefróza

Liečba hydronefrózy má určité ciele:

• Eliminácia príčiny vzniku hydronefrózy.
• Uchovávanie obličiek.
• Zníženie veľkosti panvy (ak je to potrebné).

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacient je v prípade potreby hospitalizovaný na rutinné chirurgické ošetrenie hydronefrózy. Núdzová hospitalizácia je indikovaná na elimináciu komplikácií hydronefrózy, ako napríklad:

• renálna kolika (na zmiernenie bolesti a objasnenie diagnózy);
• záchvatová pyelonefritída (odvodnenie obličiek, antibakteriálna liečba);
• spontánne pretrhnutie hydronefrózy (nefrektómia);
• exacerbácia chronického zlyhania obličiek (hemodialýza).

Nežiaduce liečenie hydronefrózy

Dynamické pozorovanie sa používa pri absencii klinických prejavov ochorenia a normálnej funkcie ipsilaterálnej obličky. Pokiaľ deti obličkové funkcie normálne sa zabránilo chybám pri výbere liečby (v funkčnú hydronefróza, prevedenie obličkovej panvičky) pomocou Dynamic pozorovaní za 6-12 mesiacov s následnou druhou komplexným vyšetrenie dieťaťa.

Konzervatívna liečba hydronefrózy nemá primárny význam a zohráva pomocnú úlohu pri príprave pacienta na chirurgickú liečbu, ako aj pri eliminácii komplikácií hydronefrózy.

Operatívna liečba hydronefrózy

Chirurgická liečba hydronefrózy stanovuje tieto ciele:

• obnovenie normálneho prechodu moču z obličiek;
• zachovanie funkcie obličiek;
• prevencia progresie chronickej pyelonefritídy a smrť renálneho parenchýmu.

X-ray, endoskopická a otvorený plastická chirurgia je indikovaný pre unipolárna a bilaterálne Hydronefróza fáze, kedy funkcia parenchýmu dostatočne zachovaná, a príčina choroby môžu byť odstránené.

Indikácie pre chirurgickú liečbu hydronefrózy:

• časté exacerbácie chronickej pyelonefritídy;
• tvorba "sekundárnych" kameňov;
• znížená funkcia obličiek;
• bolesť vedúca k sociálnej neprípustnosti pacienta;
• chronické zlyhanie obličiek.

Implementácia perkutánnej puntickej nefrostómie alebo inštalácia vnútorného stentu v predoperačnom období je indikovaná v nasledujúcich situáciách:

• exacerbácia chronickej pyelonefritídy;
• progresia chronického zlyhania obličiek v dvojstrannom procese alebo pri hydronefróze jednej anatomickej alebo funkčnej obličky;
• zmiernenie bolesti u pacientov s ťažkými sprievodnými chorobami;
• terminálnych štádiách hydronefrózy, kedy je potrebné rozhodnúť o voľbe medzi nefrektómii a chirurgickým zákrokom.

Na obnovenie priechodnosti LMS použite nasledujúce typy operácií pre hydronefrózu:

• "Otvorené" rekonštrukčné-plastové zásahy:
  • rôzne varianty ureteropyeloanastomózy s resekciou alebo bez resekcie zúženej časti;
  • "Patchwork" plastická chirurgia;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endo-logické (RTG-endoskopické) intervencie s použitím perkutánnych a transuretrálnych prístupov;
  • sondovania;
  • balónová dilatácia;
  • endodermia (endopelotómia, etnoreteryotómia);
  • používanie balónového katétra "Acucise";
• laparoskopickú a retroperitoneoskopickú plastickú chirurgiu s použitím transabdominálnych a retroperitoneálnych prístupov.

Spôsob voľby na liečbu hydronefrózy rekonštrukčnej plastickej chirurgie obnoviť anatomické a funkčné integritu zachovanie močových ciest a orgánov. Účinnosť otvorených rekonštrukčných a plastických operácií s hydronefrózou je 95-100%.

Výhody otvorenej chirurgickej liečby hydronefrózy:

• vysoká frekvencia úspešných výsledkov;
• bohaté skúsenosti s aplikáciou;
• možnosť resekcie panvy počas operácie, kontrola prítomnosti ciev v para-uretrálnej oblasti;
• oboznámenie väčšiny urológov s technikou týchto operácií.

[44], [45], [46], [47]

Nevýhody sú:

• veľké množstvo operácií;
• prítomnosť veľkého rezu (citlivosť, trauma svalov prednej brušnej steny, kozmetická porucha);
• dlhé obdobia hospitalizácie, nízka hospodárska účinnosť;
• aplikácia orgánov pre operácie v prípade poruchy (v 5-10% prípadov).

Pri hydronefróze, kvôli striktúre LMS, sú najznámejšie rekonštrukčné plastické operácie.

Prevádzka v Hydronefróza Fenger na základe pyloroplastiky postupe Heineken-Mikulicz leží v pozdĺžnom reze na zadnej steny striktúry močovodu v jeho stenách a zosieťovania v priečnom smere. Avšak ani použitie atraumatických stehov nevylučuje následnú deformáciu novovytvoreného LMS. Táto metóda sa použila iba v prípade hydronefrózy s "nízkym" ureterálnym výbojom.

Pri "vysokej" opätovnej úprave močovodu bol plastový tvar VY po mnoho rokov široko rozšírený v súlade s Foleyom. Operácia v niekoľkých modifikáciách sa niekedy používa, najmä pri laparoskopickom a retroperitoneoskopickom prístupe. Metóda spočíva v vytvorení širokého lievikovitého rozšírenia ureterálnej oblasti močovodu. Mobilizujú hornú tretinu močovodu a zadnej plochy rozšírenej panvy. Incízia v tvare Y, ktorá prechádza z močovodu cez striktúru do dolnej steny panvy, tvorí trojuholníkovú chlopňu smerujúcu k vrcholu do močovodu. Potom sa horná časť uhla pánevnej chlopne lemuje do spodného rohu uretrálneho rezu. Bočné okraje rezov novo vytvoreného lievika sú šité nodulárnym alebo kontinuálnym stehom bez sutúry sliznice pomocou atraumatickej ihly. Častou komplikáciou tejto metódy je nekróza hornej časti chlopne. Uznanie

Medzi rôznymi verziami "patchwork" plastového LMS dostatok uznanie operácie Calp De Wyrd modifikácie Scardino-Prince. Pre jeho realizáciu vyžaduje starostlivé mobilizáciu predným a zadným povrchu obličkovej panvičky a močovodu. Rez na zadnom povrchu začiatku močovodu od zdravého tkaniva, pokračovať cez zadnú stenu striktúra panvy a ďalej pozdĺž jeho mediálne, bočné a hornej hrany k dolnej bočnej uhol vykraivaya yl zadnej stene klapky semilunární panvica šírke 1-2 cm. Na dne s bázou okraje panvy. Klapka odhodí, okraje sú zošity k okrajom močovodu, čím sa vytvorí nový LMS široký lumen. Táto operácia môže byť použitá ako pre "high" a na "nízke" vypúšťanie močovodu.

Všetky vyššie uvedené operácie v hydronefróza, napriek ich konkrétne efektivity, je v súčasnej dobe vykonáva pomerne vzácne, pretože všetky majú významný rad obmedzení a nevýhod, z ktorých hlavná je nedostatok resekcia je považovaný za zúžili priestor.

Pri hydronefróza spôsobená UPJO efektívnu prevádzku Anderson Hines, spočívajúci v zúženej časti resekcia anastomózy s "end-to-end" medzi močovodu a panvy, v prítomnosti veľkého objemu panvy môže byť vykonaná tiež resekčných panvu. Takáto operácia sa rozšírila.

Často je príčinou transformácie hydronefrózy dodatočný cievny zväzok k dolnej časti obličiek. Prevádzka výberu v podobnej situačnej resekcii zúženého miesta LMS s výkonom amtevazálnej pyel-pyelo- alebo pyelo-uretero-anastomózy. Zmena pomeru medzi plameňom a zónou LMS, v dôsledku čoho sa plavidlo nachádza za anastomózou a nestláča ju.

Najväčšími problémami sú liečba hydronefrózy s vnútorne umiestnenou panvou a rozsiahlou striktúrou LMS a hornej tretiny močovodu. V takýchto situáciách sa môže použiť ureterokalikónová anastomóza - operácia Neuwirth. Močovod, byť odrezaná počas zdravé tkanivá, všité do spodnej misky upevnenie na vnútorné stehy nápojov a vonkajšie švy kapsule obličiek. Nevýhody metódy: obtiažnosť fixácie močovodu vo vnútri kalichu a možná tvorba podobnosti ventilu v mieste anastomózy. Sú opísané prípady zjazvenia dolného segmentu obličiek s restenózou močovodu. V súvislosti s týmto prevádzku komplementu planárne alebo klin resekcia obličky parenchýmu nižší segment s starostlivým oddelenia kalíška do močovodu anastomózou s alebo vykonávať operácie navrhnutá NA Lapatkin v roku 1979 latero-laterálna uretero-pyelo-kaliko-anastomóza.

Prevádzka v hydronefróza poskytuje dôkladné mobilizáciu obličky, jej cievne stopkou a močovodu. Ďalej resekcii mediálne polovicu spodného segmentu parenchýmu jeho brány, široko vystavením spodný kalich, krk a panvu a poškodenie obličiek je starostlivo veľkých ciev. Ureter sa vyreže v pozdĺžnom smere na dĺžku, zodpovedajúcu dĺžke obnaženého panvy, krku a pohár. Ďalším krokom v intubovaných drenážne zosietené hrany rezu močovodu so zodpovedajúcimi hranami členitý obličkovej panvičky, krk a pohár kontinuálne stehu na atraumatické ihly s okrajom záchytu renálneho parenchýmu. Takáto operácia, vytvárajúce umelý panva, vytvára priaznivé podmienky pre uchovanie urodynamiky v blízkosti fyziologické a priechod moču z obličiek, na rozdiel od operácie Neuwirth, po vyprázdnení moču, ktorá sa vykonáva za zvýšeného hydrostatického tlaku v panve.

Ureterolysis - prideľovanie močovodu a UPJ adhéziou, teraz prakticky použiť ako samostatná operácia pre liečbu hydronefrózy, pretože odstránenie vonkajších prekážok, ktoré nie sú vždy odstránenie následkov tlak na stenu močovodu. Vzhľadom k dlhšej kompresie alebo rozšírenie jazvovitý tyazhem ciev vnútri močovodu múru sklerotické rozvíjať procesy, ktoré spôsobujú zúženie jej priesvitu. V takýchto situáciách je nutné kombinovať ureterolysis s resekciou zúžené oblasti, a to najmä potom, čo pitvať zrasty alebo šnúry na močovodu stene je jasne viditeľný "sgrangulyatsionnaya brázda." Keď ureterolysis, na akýkoľvek účel, môže byť vykonaná, by mal byť vedený pevným pravidlom - dávať pozor, aby nedošlo k poškodeniu okolitých orgánov močovodu, starať o jazvy alebo poškodiť tkanivo močovodu. Je potrebné pracovať "vo vrstve", snažiť sa maximalizovať využitie pitvy tkanív "ostrou dráhou", a nie ich delamináciu. Ak je to možné, odporúča sa predbežná hydropreparácia. Jemná manipulácia - prevencia opätovného výskytu jazvy.

Vo väčšine prípadov po rekonštrukčnej a plastickej chirurgii pri hydronefróze sa vykonáva vypúšťanie panvy a dlaha zóny LMS. Spájkovacia trubica sa odstráni 2-3 týždne po operácii. Nefrostomická drenáž sa odstraňuje z panvy len obnovením voľného toku moču do močovodu (zvyčajne po 3-4 týždňoch). Zhodnotenie odtoku moču je určené pomocou antegrádnej pyeloureterografie.

Laparoskopické a retroperitoneoskopické operácie s podobnou účinnosťou nemajú žiadne nedostatky pri "otvorených" operáciách. Hlavnými faktormi obmedzujúcimi výskyt týchto transakcií sú:

• vysoké náklady na spotrebný tovar;
• technická zložitosť aplikácie anastomózy;
• zvýšené riziko anestéznych komplikácií s dlhou dobou chirurgického zákroku.

Kontraindikácie pri vykonávaní tohto typu operácie pri hydronefróze:

• operatívne intervencie na brušných orgánoch v anamnéze;
• opakovaná rekonštrukčná a plastická chirurgia na horných močových cestách.

Prevádzka v hydronefróza začať s realizáciou pneumoperitonea alebo retropnevmoperitoneuma. Pomocou niekoľkých trokar zavedené v dutine brušnej alebo retroperitoneálny (4-5 trokar, z ktorých jeden je zavedený endoskop spojený s videokamerou, a druhé - rôzne regulátory) urobiť výber obličiek, obličkovej panvičky a močovodu tupým a ostrým vykonať resekcia zúženie oblasti (panvy) a ukladanie anastomózy. Na vykonávanie týchto postupov vyžaduje zvláštne vybavenie a vysoko kvalifikovaný urológa s schopnosti vykonávať obe otvorené a endoskopické zásahy.

S rozvojom technológií rentgenoendoskopicheskoy objavil a začal vyvíjať minimálne invazívnej terapie endourogické hydronefróza: bougienage balónkové dilatáciu a endotomiya (endoskopická rozrábky) a ureterální striktúry LMS pomocou Anterográdna (perkutánna) a retrográdna (transuretrálnej) pristupuje.

Buzhirovanie striktúra spočíva v jeho rozširovaní následnou výmenou buoya zvyšujúcej sa kalibru reťazec-vodič pod röntgen-televíznej kontroly. Balloon dilatácie technicky vykonať, ako aj balónikovej dilatácii ciev: balóna žiarenie nepriepustné značky pod kontrolou RTG televízneho prijímača tak. Takže striktúra je medzi nimi: balónik je naplnený riedeným kontrastným prostriedkom a po odstránení "pásu" balónika sa rozšírenie zužuje. Endotómia (endopyelotómia, endoureterotomia) sa uskutočňuje "oko" cez špeciálny endoskop vložený do panvy obličiek alebo močovodu; pozdĺžnym alebo šikmým rezaním striktúry studeným nožom alebo elektródou cez všetky vrstvy zúženia na paranefrické vlákno. Pre všetky spôsoby liečby rentgenoendoskopicheskogo a ureterální striktúry MEL vykonáva dlahovanie (intubácia) zúženie po dobu 4-6 týždňov (napr., Interné alebo externé stent, intubovaný NEFROSTOMIE). Bol vyvinutý špeciálny "rezací" balónikový katéter ("Asusise"), ktorý spája princípy dilatácie balónika a endotómie.

Pri hydronefróza spôsobená UPJO účinnosť X-ray endoskopické postupy vykonané z transuretrálnej a perkutánna prístup je 75-95% v primárnych zásahov a 65-90% v opakovaných operáciách. Endopyelotomie perkutánnej prístupu a transuretrálnej nasleduje dlahovanie striktúr oblasť počas 4-6 týždňov - najviac patogenicky vhodnou metódou postupov röntgenových endoskopických. Priaznivé prognostické kritériá pre účinnosť röntgenového endoskopického zásahu:

• žiadna známka operatívneho zásahu do histórie ("primárna" striktúra);
• predčasné termíny (až 3 mesiace) operácie v prípade vytvorenia "sekundárneho" striktury VMP;
• striktúrna dĺžka je menšia ako 1 cm;
• dilatácia CLS až do 3 cm; o Nedostatočná (až 25%) alebo stredne závažná (26-50%) deficiencia ipsilaterálnej sekrécie obličiek;
• absencia údajov naznačujúcich konflikt medzi vajíčkami a vajíčkami, významná paraureterálna fibróza v zúženej zóne.

V prípade úplnej strate obličiek vykonať ipsilaterálny nefrektómiu (pre UPJO), alebo s odstránením močovodu nefrureterektomiyu pod zmenšovanie zóny (s ureterální striktúry). V prípade smrti obličiek v dôsledku vesikoureterálneho refluxu alebo megaureteru sa uskutočňuje nefrureterektómia s endoskopickou resekciou močového mechúra.

Ďalšie riadenie

Po 3-4 týždňoch po otvorení a 4-6 týždňoch po akejkoľvek endoskopickej operácii pri hydronefróze sa odstráni intubujúca drenáž (vnútorný stent); vykonať ultrazvuk (pri dilatácii systému pohárika a panvy) vylučovaciu urografiu.

Výskum rádioizotopov sa vykonáva raz ročne. Kontrolné laboratórne vyšetrenie (všeobecný krvný test, celková analýza moču) sa vykonáva jeden mesiac po operácii pred odstránením vnútorného stentu a následne každé tri mesiace počas prvého roka po operácii.

Rok po operácii s hydronefrózou av neprítomnosti sťažností sa má funkcia obličiek pacienta monitorovať raz ročne a ultrazvuk obličiek sa má vykonávať každých 6 mesiacov.

Informácie pre pacienta

Pacient s diagnózou hydronefrózy by mal byť informovaný o:

• potreba komplexného klinického a laboratórneho vyšetrenia s cieľom objasniť príčiny hydronefrózy a stupeň zníženia funkcie obličiek;
• či je účinná liečba hydronefrózy;
• potreba eliminovať príčiny, ktoré porušujú odtok moču z obličiek;
• možnosť vzniku renálneho zlyhania pri bilaterálnej hydronefróze.

Prevencia

Fetálny ultrazvuk v 16. Týždni tehotenstva je účinnou metódou skríningu kongenitálnej hydronefrózy.

Nedochádza k prevencii primárnej formy ochorenia. Sekundárna hydronefróza sa dá zabrániť, ak sa vyčerpá čas na prevenciu chorôb, ktoré vedú k jej rozvoju.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Predpoveď

Prognóza obnovy hydronefrózy je určená zachovaným priechodom moču v hornej časti močového traktu a stupňom zníženia funkcie ipsilaterálnej obličky. Prognóza života s jednostrannou hydronefrózou je pomerne priaznivá. V bilaterálnej hydronefróza prognózy veľmi závažné vzhľadom na vývoj chronické zlyhanie obličiek v dôsledku progresie atrofie parenchýmu oboch obličiek, a pielonefriticheskogo nefroskleroticheskogo procesy.

[55]