Hydronefróza obličiek - prehľad informácií

Hydronefróza (z gréckych slov hydor - „voda“ a nephros - „oblička“) je ochorenie obličiek charakterizované rozšírením obličkovej panvičky a kalichov, progresívnou hypotrofiou obličkového parenchýmu so zhoršením všetkých základných funkcií obličiek v dôsledku zhoršeného odtoku moču z obličkovej panvičky a kalichov a hemocirkulácie v obličkovom parenchýme. Hydronefróza sprevádzaná rozšírením močovodu sa nazýva ureterohydronefróza.

Synonymum: hydronefrotická transformácia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Hydronefróza je pomerne časté ochorenie. V detstve je hydronefróza častejšia u chlapcov ako u dievčat (pomer 5:2); častejšie na ľavej strane ako na pravej. Bilaterálna obštrukcia u detí sa pozoruje v 15 % prípadov. U žien vo veku 20 až 40 rokov sa hydronefróza vyskytuje 1,5-krát častejšie ako u mužov a u dospelých v 1 % prípadov. U ľudí nad 40 rokov hydronefróza často slúži ako príznak iných ochorení a prognóza závisí od liečby základného ochorenia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny hydronefróza

Hydronefróza sa vždy vyvíja v dôsledku obštrukcie odtoku moču, lokalizovanej v ktorejkoľvek časti močových ciest, ale najčastejšie v oblasti ULJ. Často sa pozoruje kombinácia príčin spôsobujúcich obštrukciu odtoku moču. Všetky príčiny hydronefrózy sa delia do piatich skupín:

1. prekážky nachádzajúce sa v močovej rúre a močovom mechúre;
2. obštrukcie pozdĺž močovodu, ale mimo jeho lúmenu;
3. obštrukcie spôsobené odchýlkami v polohe a priebehu močovodu;
4. prekážky existujúce v lúmene samotného močovodu alebo v dutine obličkovej panvičky;
5. zmeny v stenách močovodu alebo obličkovej panvičky, ktoré spôsobujú ťažkosti s odtokom moču.

Príčiny hydronefrózy prvej skupiny sú ochorenia, ktoré spôsobujú IVO, a ak existuje dlhší čas, aj porušenie odtoku moču z horných močových ciest:

• striktúry, kamene, nádory, divertikuly, chlopne a cudzie telesá močovej rúry;
• skleróza a adenóm prostaty;
• nádory, kamene, divertikuly a cudzie telesá močového mechúra.

Dokonca aj fimóza môže byť príčinou ureterohydronefrózy. Bilaterálna ureterohydronefróza sa často vyvíja, keď je obštrukcia lokalizovaná v močovej rúre a močovom mechúre. Do tejto skupiny možno podmienečne zaradiť aj ureterokélu, vezikoureterálny reflux a neurogénny močový mechúr (existuje kombinácia príčin!). U detí v prvom roku života sú najčastejšou príčinou hydronefrózy chlopne močovej rúry.

Príčiny hydronefrózy druhej skupiny sú ochorenia, ktoré spôsobujú vonkajšiu kompresiu močovodu na akejkoľvek úrovni:

• chronická cystitída rôznych etiológií (vrátane intersticiálnej) s poškodením močovodových otvorov;
• adenóm prostaty s retrotrigonálnym rastom (príznak rybieho háčika);
• rakovina prostaty a tuberkulóza so stlačením otvorov;
• parapelvická cysta obličiek;
• nádorové procesy v panve a retroperitoneálnom tkanive (sarkómy, lymfómy, črevné nádory atď.);
• zväčšené lymfatické uzliny (rakovinové metastázy) a zápalové procesy v retroperitoneálnom priestore (Ormondova choroba, lipomatóza panvy);
• ochorenia čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída);
• následky gynekologických, chirurgických, urologických zákrokov a rádioterapie pri novotvaroch panvových orgánov (krčka maternice, konečník) atď.

Takzvaná prídavná cieva (cieva smerujúca do dolného segmentu obličky) križujúca močovod v mieste, kde vystupuje z obličkovej panvičky - v LMS, sa považuje za jednu z najčastejších príčin hydronefrózy. Význam prídavnej cievy spočíva v mechanickej kompresii močovodu (LMS) a v vplyve na jeho neuromuskulárny aparát.

V dôsledku zápalovej reakcie sa okolo prídavnej cievy a močovodu tvoria perivaskulárne a periureterálne jazvové adhézie, ktoré vytvárajú pevné ohyby alebo stláčajú ureterálne spojenie, a v samotnej stene močovodu sa v mieste tlaku vytvára jazvová zóna s výrazne zúženým lúmenom - strangulačná drážka. V prípade ureterálnych striktúr môže byť ich príčinou tzv. ovarikovarikókéla. Zmeny spôsobené prídavnou (skríženou) cievou sú typickým príkladom kombinácie príčin, ktoré bránia odtoku moču (skupiny 2 a 4 príčin hydronefrózy).

Príčiny hydronefrózy tretej skupiny sú anomálie močovodov, ich zakrivenia, ohyby, skrútenia okolo pozdĺžnej osi, retrokaválne umiestnenie močovodu. Tieto príčiny zvyčajne vedú k rozvoju jednostrannej ureterohydronefrózy.

Príčiny hydronefrózy štvrtej skupiny sú kamene, nádory a cudzie telesá obličkovej panvičky a močovodu, chlopne a „ostrohy“ na sliznici v oblasti ureterálnej panvičky. Vrodené a zápalové striktúry ureterálnej panvičky a močovodu, cystická ureteritída, ureterálne divertikuly.

Príčiny hydronefrózy poslednej skupiny sú spojené s funkčnými poruchami obličkovej panvičky a močovodu, jednostrannou alebo obojstrannou hypotenziou alebo atóniou močovodu. Do tejto skupiny patria aj pacienti s neuromuskulárnou dyspláziou močovodu, primárnym megaureterom, ako aj s tzv. „vysokým“ pôvodom močovodu z panvičky, hoci pri týchto ochoreniach sa zaznamenáva kombinácia príčin vzniku hydronefrózy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Podľa moderných učení o hydronefróze je jej priebeh rozdelený do troch štádií.

• Štádium I - rozšírenie iba obličkovej panvičky (pyelektáza) s miernym poškodením funkcie obličiek.
• Štádium II - rozšírenie nielen obličkovej panvičky, ale aj kalichov (hydronefróza) so znížením hrúbky obličkového parenchýmu a výrazným zhoršením jeho funkcie.
• Štádium III - ťažká atrofia renálneho parenchýmu, transformácia obličky na tenkostenný vak.

Bez ohľadu na príčinu (anatomickú, funkčnú, zmiešanú) vzniku obštrukcie pri hydronefróze je odtok moču z obličiek narušený, pričom sa v obličkách a horných močových cestách začínajú rozvíjať typické patofyziologické procesy, čo patofyziológom umožnilo nazvať tento stav „obštrukčnou uropatiou“. Pri hydronefróze sú procesy sekrécie a reabsorpcie moču zachované, ale reabsorpcia zaostáva za sekréciou, čo spôsobuje hromadenie moču v obličkovej panvičke. To dáva právo považovať obličku za funkčný orgán pri hydronefróze v akomkoľvek štádiu. Ako ukazujú rádioizotopové štúdie, v prípade obštrukcie na úrovni obličkovej panvičky sa izotopy sodíka, jódu a koloidného zlata reabsorbujú z obličkovej panvičky do krvného obehu.

V počiatočnom štádiu hydronefrotickej transformácie, so stagnáciou moču v panve, sa vyvíja hypertrofia svalstva kalichovo-panvového systému. Postupná hypertrofia spinálneho svalstva kalichov vedie k prudkému zvýšeniu tlaku moču na papilu a fornikálnu zónu v porovnaní so sekrečným tlakom v močových tubuloch; to vytvára prekážku pre normálne vylučovanie moču. Pri takejto relatívnej rovnováhe však obličky nefungujú dlho. Pracovná hypertrofia svalových prvkov malých kalichov a panvičky je nahradená ich stenčením, čo narúša odtok moču z nich a vedie k dilatácii obličkovej panvičky a kalichov s následnou atrofiou papíl a obličkového parenchýmu (štádium II).

Jedným z dôležitých momentov vo vývoji hydronefrózy je oneskorenie zavádzania moču z funkčne aktívnych oblastí obličiek, ktoré sa pozoruje aj pri krátkodobom zvýšení intrapanvického tlaku, keď panvička ešte nie je rozšírená. Vysoký tlak v obličkovej panvičke je spôsobený nielen močom, ktorý do nej vstupuje, ale aj kontrakciou svalov kalichov, najmä fornikálnych a kalichových zvieračov. Kontrakcia týchto hypertrofovaných zvieračov prispieva k narušeniu integrity klenieb kalichov, čo uľahčuje spätný tok moču z panvičky do obličkového parenchýmu (reflux obličkovej panvičky).

Už 24 hodín po obštrukcii močovodu sa vyvíja hypotrofia a atrofia renálnych pyramíd v dôsledku ich kompresie transfornickým edémom; papily sa postupne splošťujú. Po 6-10 dňoch hypotrofia a atrofia pyramíd dosahuje významný stupeň; papily sa postupne stávajú konkávnymi. Do konca 2. týždňa fornixy miznú, steny kalicha v oblasti fornixu sa stávajú šikmejšími a zaoblenejšími. Bertinove stĺpiky zostávajú nezmenené. Henleho slučky sa skracujú alebo pomaly miznú. Zvyšujúci sa tlak tekutiny v obličkovej panvičke vedie k postupnej obliterácii pyramíd, ako aj ku kompresii Bertinovych stĺpikov.

Poškodenie renálnych glomerúl je v tomto čase ešte nevýznamné. Niektoré glomeruly fungujú s vysokým filtračným tlakom, iné s nízkym, takže glomerulárny filtrát vylučovaný časťou parenchýmu, kde je glomerulárna filtrácia stále zabezpečená vysokým krvným tlakom, sa dostáva do kalichovej panvičky. Odtiaľ sa filtrát v dôsledku tubulárneho refluxu dostáva do zberných kanálikov tej časti parenchýmu, kde glomeruly stále fungujú, ale so zníženým krvným tlakom. Veľký rozdiel krvného tlaku medzi týmito dvoma skupinami glomerúl podporuje spätnú filtráciu moču do glomerúl s nízkym tlakom.

V dôsledku zániku fornixov sa lúmen zberných kanálikov rozširuje, čo uľahčuje tok moču z obličkovej panvičky do tubulárneho systému. Prúd moču sa nezastaví a pyelovenózny reflux a lymfatická reabsorpcia sú nahradené glomerulárnou reverznou filtráciou. V dôsledku rozsiahlej atrofie tubulárneho aparátu je moč cirkulujúci v obličkách identický s glomerulárnym filtrátom. Ďalšie prerušované zvýšenie vnútrobrušného tlaku postupne vedie k poruche krvného obehu v obličkových glomeruloch a ich deštrukcii (zvyčajne do 6. – 8. týždňa od vzniku obštrukcie). Následne, pri úplnej obštrukcii, dochádza k viacnásobným ruptúram zberných klenieb, v dôsledku čoho moč voľne vstupuje do obličkových intersticiálnych priestorov, obehového a lymfatického systému.

Zvýšený intraparenchymatózny tlak narúša prietok krvi v dreni obličiek, čo vedie k pyramídovej atrofii. V dôsledku dlhotrvajúceho transfornického edému je atrofia obličkového parenchýmu obzvlášť viditeľná v pyramídach, zatiaľ čo v kôre a Bertinyho stĺpcoch je menej výrazná. Zhoršený krvný obeh v kortikálnych a dreňových kapilárach vedie k celkovému zhoršenému krvnému obehu v parenchýme, hypoxii a zhoršenému metabolizmu tkanív, čo prispieva k celkovej atrofii kôry obličiek.

Vývoj hydronefrózy je teda charakterizovaný dvoma fázami: v prvej atrofuje miecha, v druhej kôra.

Cievny aparát obličiek prechádza v podmienkach hydronefrotickej transformácie významnými zmenami. Pri hydronefrotickej reštrukturalizácii sa kortikálne aj interlobálne cievy stenčujú a predlžujú. Súčasne dochádza k narušeniu elastickej membrány intrarenálnych ciev, ako aj k proliferácii endotelu.

K tvorbe moču a jeho vstupu do obličkovej panvičky, ako aj k určitej reabsorpcii glomerulárneho filtrátu, dochádza aj pri pokročilej hydronefrotickej transformácii: po vymiznutí fornikov dochádza k reabsorpcii glomerulárneho filtrátu tubulovenóznym refluxom. V dôsledku toho hrajú obličkové panvičko-renálne refluxy dôležitú úlohu v patogenéze hydronefrotickej transformácie orgánu.

Tieto kompenzačné mechanizmy vedú k zníženiu tlaku v obličkovej panvičke a kalichoch, čím podporujú zachovanie renálnej sekrécie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Príznaky hydronefróza

Príznaky hydronefrózy často chýbajú a zistia sa iba v prípade infekcie, poranenia obličiek alebo náhodne zistené počas palpácie brušnej dutiny ako fluktuujúci nádor. Lekári nerozlišujú príznaky hydronefrózy samostatne. Najčastejšia bolesť je v oblasti obličiek, rôznej intenzity alebo neustáleho bolestivého charakteru a v počiatočných štádiách má bolesť charakter záchvatov renálnej koliky. Pacienti často zaznamenávajú zníženie množstva moču pred záchvatmi, ako aj počas nich, a zvýšenie množstva moču po ústupe záchvatu.

Pri pokročilej hydronefróze akútna bolesť mizne. Telesná teplota počas záchvatov bolesti pri hydronefróze sa môže zvýšiť v prípade infekcie močových ciest a pyelonefritídy v dôsledku pyelovenózneho refluxu. Jedným z príznakov hydronefrózy je nádorovitý útvar palpovaný v hypochondriu a v prípade rozsiahlej hydronefrózy - siahajúci aj mimo neho. Hematúria je častým, niekedy jediným príznakom hydronefrózy. Vzniká v dôsledku náhleho a rýchleho poklesu intrapanvového tlaku počas krátkodobého obnovenia odtoku moču z obličky. Zdrojom krvácania sú žily fornixu.

Aseptická jednostranná hydronefróza môže prebiehať latentne, pacienti sa dlhodobo považujú za zdravých, napriek progresívnemu procesu. Aj pri pokročilej jednostrannej hydronefróze sa zvyčajne nepozorujú príznaky zlyhania obličiek, pretože opačná oblička kompenzuje funkciu postihnutej obličky.

Bilaterálna hydronefróza postupne vedie k progresii chronického zlyhania obličiek a úmrtiu na urémiu. Medzi komplikácie hydronefrózy patrí akútna alebo chronická pyelonefritída, tvorba sekundárnych kameňov a ruptúry hydronefrotického vaku počas traumy; pri bilaterálnej hydronefróze je charakteristické chronické zlyhanie obličiek a nefrogénna arteriálna hypertenzia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formuláre

Na základe moderných teoretických konceptov hydronefrózy sa ochorenie delí na dve formy.

• Primárna alebo vrodená hydronefróza, ktorá sa vyvíja v dôsledku nejakej anomálie horných močových ciest.
• Sekundárna alebo získaná hydronefróza ako komplikácia akéhokoľvek ochorenia (napríklad urolitiáza, nádory obličiek, panvy alebo močovodu, poškodenie močových ciest).

Hydronefróza môže byť jednostranná alebo obojstranná. Vrodená aj získaná hydronefróza môže byť aseptická alebo infikovaná.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika hydronefróza

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Klinická diagnostika hydronefrózy

Hydronefróza je často asymptomatická. Najčastejšie príznaky hydronefrózy sú:

• bolesť v bedrovej oblasti;
• hmatateľný útvar v hypochondriu, a ak je veľký, tak aj v zodpovedajúcej polovici brucha;
• hematúria;
• hypertermia;
• dyzúria.

Zbierka anamnézy obsahuje:

• prítomnosť vyššie uvedených príznakov a čas ich výskytu od okamihu vyšetrenia
• predchádzajúce operácie a iné ochorenia panvových orgánov, brušnej dutiny a retroperitoneálnych orgánov.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa:

• palpácia - detekcia útvaru v hypochondriu;
• perkusia - bubienkový zvuk, ak je formácia umiestnená retroperitoneálne, tupý zvuk, ak je oblička veľká a brušné orgány sú posunuté;
• rektálne alebo vaginálne vyšetrenie - posúdenie stavu prostaty a vonkajších genitálií.

Laboratórna diagnostika hydronefrózy

Pri všeobecnom krvnom teste sa pozornosť venuje obsahu leukocytov, počtu bielych krviniek a ESR. Leukocytóza s posunom vzorca doľava a zvýšenie ESR naznačujú pridanie infekcie. V prípade bilaterálnej hydronefrózy môže znížený obsah hemoglobínu naznačovať zlyhanie obličiek.

Všeobecný rozbor moču odhaľuje leukocytúriu, tubulárnu proteinúriu, hematúriu a v prípade bilaterálnych lézií aj zníženie relatívnej hustoty moču. V prítomnosti nefrostomického drenážu umožňuje rozbor moču z drenáže nepriame posúdenie funkcie obličiek.

Analýza moču podľa Nechiporenka nám umožňuje posúdiť aktivitu zápalového procesu.

Bakteriologická analýza moču so stanovením citlivosti mikroflóry na antibakteriálne lieky umožňuje identifikovať pôvodcu infekcie horných močových ciest a predpísať adekvátnu antibakteriálnu liečbu. Leukocytúria s viacerými negatívnymi bakteriologickými testami moču na nešpecifickú mikroflóru slúži ako indikácia pre špecifické štúdie na vylúčenie tuberkulózy urogenitálneho systému.

Pri biochemickom krvnom teste je potrebné stanoviť obsah kreatinínu a močoviny, ako aj elektrolytov: draslíka a sodíka. Zvýšenie koncentrácie kreatinínu a močoviny sa často pozoruje pri bilaterálnej hydronefróze.

Ak existuje podozrenie na sekundárnu hydronefrózu, laboratórna diagnostika zahŕňa testy potrebné na diagnostikovanie základného ochorenia [krvný test na prostatický špecifický antigén (PSA), cytológia moču].

Inštrumentálna diagnostika hydronefrózy

Ultrazvuk sa používa ako skríningový test; umožňuje posúdiť stupeň rozšírenia obličkovej panvičky a kalichov, močovodu, prítomnosť kameňov a stav kontralaterálnej obličky.

Dopplerova sonografia nám umožňuje posúdiť prekrvenie obličky a identifikovať prítomnosť alebo neprítomnosť ďalšej alebo skríženej cievy.

Prieskumná urografia umožňuje identifikovať kamene, príčinu alebo komplikáciu hydronefrózy.

Exkrečná urografia sa používa na vyhodnotenie anatómie a funkcie obličiek a horných močových ciest, určenie miesta obštrukcie horných močových ciest a stanovenie jej rozsahu. Pri vykonávaní exkrečnej urografie sa stav kontralaterálnej obličky hodnotí na skorých snímkach (7. a 10. minúta) a vizualizuje sa kalichovo-panvový systém a močovod. Stav postihnutej obličky a horných močových ciest na ipsilaterálnej strane sa hodnotí na oneskorených snímkach (hodinu alebo viac). Exkrečná urografia sa dokončí, keď sa močovod kontrastuje pod úrovňou obštrukcie; tým sa dá určiť rozsah obštrukcie.

Mikčná cystouretrografia je metóda na detekciu vezikoureterálneho refluxu, ktorý je v 14 % prípadov kombinovaný so striktúrou ureteru alebo megaureterom.

Špirálové CT s bolusovým kontrastným zvýraznením je indikované pre:

• nedostatočný informačný obsah vylučovacej urografie;
• podozrenie na nádory brušných orgánov, retroperitoneálneho priestoru, obličiek a horných močových ciest.

Na rozdiel od exkrečnej urografie umožňuje špirálová CT posúdiť nielen lokalizáciu a rozsah striktúry, ale aj stav okolitých tkanív (cievu, stupeň periureterálnej fibrózy).

Dynamická nefroscintigrafia a rádioizotopová renografia poskytujú informácie najmä o funkcii obličiek a horných močových ciest. Toto vyšetrenie je potrebné na posúdenie stupňa dysfunkcie postihnutej obličky, povahy eliminácie rádiofarmaka z horných močových ciest a stavu kontralaterálnej obličky.

Ak sa diagnostikuje hydronefróza, podľa indikácií sa používajú špeciálne výskumné metódy.

• Antegrádna pyeloureterografia v prítomnosti nefrostomickej drenáže umožňuje vizualizáciu horných močových ciest a určenie miesta a rozsahu obštrukcie.
• Retrográdna ureteropyelografia sa používa pred operáciou; metóda umožňuje určiť rozsah obštrukcie. Indikáciou pre retrográdnu ureteropyelografiu je absencia vizualizácie močovodu pod úrovňou obštrukcie pri vykonávaní iných vyšetrovacích metód (exkrečná urografia, antegrádna pyeloureterografia, CT).
• Diapeutická ureteropyeloskopia je invazívny endoskopický zákrok používaný pri absencii jasných údajov o stave močovodu po použití neinvazívnych výskumných metód alebo ako prvá fáza pri vykonávaní endoskopickej operácie na korekciu striktúry horných močových ciest.
• Endoluminálna ultrasonografia je nákladná vyšetrovacia metóda, ktorá si vyžaduje školenie v používaní a interpretácii získaných informácií. Výhodou metódy je možnosť detailne posúdiť stav steny močovodu a okolitých tkanív.
• Perfúzna pyelomanometria (Whitakerov test) sa používa na diferenciálnu diagnostiku medzi obštrukčnou a neobštrukčnou dilatáciou obličkovej panvičky a močovodu. Táto vyšetrovacia metóda vyžaduje nefrostomickú drenáž, špeciálne urodynamické vybavenie a elektrónovo-optický prevodník. Tekutina prúdi do panvičky cez drenáž rýchlosťou 10 ml/min. Meria sa tlak v panvičke a močovom mechúre, rozdiel menší ako 15 mm Hg sa považuje za normálny, pri rozdiele väčšom ako 22 mm Hg sa prítomnosť obštrukcie považuje za potvrdenú. Pri tlakovom rozdiele väčšom ako 15 mm Hg, ale menšom ako 22 mm Hg sa perfúzna rýchlosť zvyšuje na 15 ml/min; rozdiel väčší ako 18 mm Hg sa považuje za znak obštrukcie.

Na objasnenie diagnózy je možné vykonať ultrazvuk, vylučovaciu urografiu a dynamickú nefroscintigrafiu s diuretikom, čo umožňuje zvýšiť diagnostickú hodnotu týchto výskumných metód. Algoritmus na diagnostiku hydronefrózy je uvedený na obr. 19-1.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hydronefrózy sa vykonáva medzi hydronefrózou a rôznymi ochoreniami obličiek a brušných orgánov v závislosti od toho, ktorý príznak hydronefrózy prevláda v klinickom obraze.

V prípade bolesti je potrebné hydronefrózu odlišovať od nefrolitiázy a nefroptózy. Prieskumná urografia alebo CT v prípade kameňov negatívnych na röntgenovom snímku potvrdzuje alebo vylučuje nefrolitiázu. Pri nefroptóze sa na rozdiel od hydronefrózy bolesť vyskytuje pri pohybe a fyzickej námahe a v pokoji rýchlo ustupuje. Porovnanie exkrečných urogramov v ľahu a stoji umožňuje stanoviť diagnózu. Často sa vyskytuje kombinácia nefroptózy a striktúry ureterálneho spojenia.

Keď sa v retroperitoneálnom priestore nahmatá útvar, hydronefróza sa odlišuje od nádoru, polycystického ochorenia a solitárnej cysty obličky.

V prípade nádoru je oblička mierne pohyblivá, hustá, hrudkovitá a pyelogram ukazuje deformáciu obličkovej panvičky s kompresiou alebo „amputáciou“ kalichov. Pri polycystických ochoreniach obličiek sú obe obličky zväčšené a hrudkovité; pozorujú sa príznaky zlyhania obličiek. Typický pyelogram: predĺžená obličková panvička a rozvetvené kalichy, predĺžené do tvaru polmesiaca. V prípade solitárnej obličkovej cysty typický cystogram odhaľuje kompresiu kalichovo-panvového systému v súlade s lokalizáciou cysty.

Vykonanie CT vyšetrenia vám umožňuje objasniť diagnózu.

V prípade hematúrie a pyúrie sa hydronefróza musí odlíšiť od nádoru obličkovej panvičky, pyonefrózy a tuberkulózy (najmä rádiologickými metódami).

Pri zistení pyelokalyektázie by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s nasledujúcimi stavmi a ochoreniami:

• diabetes insipidus;
• užívanie diuretík;
• fyziologická polydipsia a polyúria;
• „kalichové“ divertikuly:
• polymegakalikóza;
• extrarenálna panvička;
• Prune-Belliho syndróm;
• parapelvická cysta;
• papilárna nekróza;
• tehotenstvo.

Pri väčšine týchto ochorení a stavov rádioizotopové vyšetrenie neodhalí žiadne poškodenie funkcie obličiek.

Pri zistení ureteropyelokalyektázie by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika medzi vezikoureterálnym refluxom (mikčná uretrocystografia), ureterokélou, megaureterom, anomáliami polohy ureteru (retrokaválny ureter, retroiliakálny ureter). Diagnóza „hydronefrózy“ sa stanovuje exkrečnou urografiou, antegrádnou a retrográdnou ureteropyelografiou a špirálovým CT.

Liečba hydronefróza

Liečba hydronefrózy má určité ciele:

• Odstránenie príčiny, ktorá viedla k rozvoju hydronefrózy.
• Zachovanie obličiek.
• Zmenšenie veľkosti obličkovej panvičky (ak je to potrebné).

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacient je hospitalizovaný, ak je potrebná plánovaná chirurgická liečba hydronefrózy. Na odstránenie komplikácií hydronefrózy, ako sú:

• renálna kolika (na zmiernenie bolesti a objasnenie diagnózy);
• záchvat pyelonefritídy (drenáž obličiek, antibakteriálna liečba);
• spontánna ruptúra hydronefrózy (nefrektómia);
• exacerbácia chronického zlyhania obličiek (hemodialýza).

Nelieková liečba hydronefrózy

Dynamické pozorovanie sa používa pri absencii klinických prejavov ochorenia a normálnej funkcii ipsilaterálnej obličky. Ak obličky u detí fungujú normálne, aby sa predišlo chybe pri výbere liečby (v prípade funkčnej hydronefrózy, variantu vývoja obličkovej panvičky), používa sa dynamické pozorovanie počas 6-12 mesiacov s následným opakovaným komplexným vyšetrením dieťaťa.

Konzervatívna liečba hydronefrózy nemá primárny význam a zohráva podpornú úlohu pri príprave pacienta na chirurgickú liečbu, ako aj pri eliminácii komplikácií hydronefrózy.

Chirurgická liečba hydronefrózy

Chirurgická liečba hydronefrózy má nasledujúce ciele:

• obnovenie normálneho odtoku moču z obličiek;
• zachovanie funkcie obličiek;
• prevencia progresie chronickej pyelonefritídy a odumierania obličkového parenchýmu.

Röntgenová endoskopická a otvorená plastická chirurgia je indikovaná v štádiu jednostrannej a obojstrannej hydronefrózy, keď je funkcia parenchýmu dostatočne zachovaná a príčina ochorenia sa dá odstrániť.

Indikácie pre chirurgickú liečbu hydronefrózy:

• časté exacerbácie chronickej pyelonefritídy;
• tvorba „sekundárnych“ kameňov;
• znížená funkcia obličiek;
• bolesť vedúca k sociálnej neprispôsobivosti pacienta;
• chronické zlyhanie obličiek.

Vykonanie perkutánnej punkčnej nefrostómie alebo inštalácia vnútorného stentu v predoperačnom období je indikované v nasledujúcich situáciách:

• exacerbácia chronickej pyelonefritídy;
• progresia chronického zlyhania obličiek pri bilaterálnom procese alebo pri hydronefróze jednej anatomickej alebo funkčnej obličky;
• úľava od bolesti u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami;
• terminálne štádiá hydronefrózy, kedy je potrebné rozhodnúť sa medzi nefrektómiou a operáciou zachovávajúcou orgán.

Na obnovenie priechodnosti LMS sa pri hydronefróze používajú nasledujúce typy operácií:

• „otvorené“ rekonštrukčné plastické zákroky:
  • rôzne varianty ureteropyeloanastomózy s resekciou zúženej oblasti alebo bez nej;
  • „patchworkové“ plastické operácie;
  • ureterokalikoanastomóza;
• endourologické (röntgenové endoskopické) zákroky s využitím perkutánnych a transuretrálnych prístupov;
  • bužináž;
  • balóniková dilatácia;
  • endotómia (endopyelotómia, endoureterotómia);
  • použitie balónikového katétra „Acucise“;
• laparoskopické a retroperitoneoskopické plastické zákroky s využitím transabdominálnych a retroperitoneálnych prístupov.

Metódou voľby pri liečbe hydronefrózy je rekonštrukčná plastická chirurgia zameraná na obnovenie anatomickej a funkčnej integrity močových ciest a zachovanie orgánu. Účinnosť otvorenej rekonštrukčnej plastickej chirurgie pri hydronefróze je 95 – 100 %.

Výhody otvorenej chirurgickej liečby hydronefrózy:

• vysoká miera úspešnosti;
• rozsiahle skúsenosti s používaním;
• možnosť vykonania resekcie obličkovej panvičky počas operácie, monitorovanie prítomnosti ciev v parauretrálnej oblasti;
• znalosť techniky týchto operácií väčšinou urológov.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Medzi nevýhody patrí:

• veľký objem operácií;
• prítomnosť veľkého rezu (bolesť, poranenie svalov prednej brušnej steny, kozmetická vada);
• dlhé doby hospitalizácie, nízka nákladová efektívnosť;
• použitie operácií na odstránenie orgánov v prípade zlyhania (v 5 – 10 % prípadov).

Pri hydronefróze spôsobenej striktúrou ureterálneho prepojenia sú najznámejšie nasledujúce otvorené rekonštrukčné plastické operácie.

Operácia Fengerovej hydronefrózy, založená na technike pyloroplastiky podľa Heinekeho-Mikulicha, zahŕňa pozdĺžnu disekciu zadnej steny močovodu v oblasti striktúry a zošitie jeho stien v priečnom smere. Ani použitie atraumatických stehov však nevylučuje následnú deformáciu novovytvoreného ureterálneho spojenia. Táto metóda sa používala iba v prípadoch hydronefrózy s „nízkym“ ureterálnym vývodom.

V prípade „vysokého“ ureterálneho pôvodu sa Foleyho ureteroplastika v tvare V hojne používala mnoho rokov. Táto operácia sa v niekoľkých modifikáciách niekedy používa aj dnes, najmä s laparoskopickým a retroperitoneoskopickým prístupom. Metóda spočíva v vytvorení širokého lievikovitého rozšírenia ureterálnej panvičky. Mobilizuje sa horná tretina ureteru a zadný povrch rozšírenej panvičky. Pomocou rezu v tvare Y, ktorý prechádza z ureteru cez striktúru k dolnej stene panvičky, sa vytvorí trojuholníkový chlopeň s vrcholom smerom k ureteru. Potom sa vrchol uhla panvového chlopne prišije k dolnému uhlu ureterálneho rezu. Bočné okraje rezov novovytvoreného lievika sa zošijú uzlovým alebo kontinuálnym stehom bez zošitia sliznice pomocou atraumatickej ihly. Častou komplikáciou tejto metódy plastickej chirurgie je nekróza vrcholu chlopne. rozpoznanie

Medzi rôznymi variantmi „chlopňovej“ plastickej chirurgie ureterálnej panvičky si široké uznanie získala operácia Calp-De Virda v modifikácii Scardino-Prince. Na jej vykonanie je potrebná starostlivá mobilizácia predného a zadného povrchu obličkovej panvičky a močovodu. Rez na zadnom povrchu močovodu začína od zdravých tkanív, pokračuje cez striktúru k zadnej stene panvičky a ďalej pozdĺž jej mediálneho, horného a laterálneho okraja k dolnolaterálnemu uhlu, pričom sa zo zadnej steny panvičky vyreže semilunárny chlopeň široký 1-2 cm so základňou na dolnom okraji panvičky. Chlopeň sa prehne nadol, jej okraje sa zošijú s okrajmi močovodu, čím sa vytvorí nová ureterálna panvička so širokým lúmenom. Túto operáciu je možné použiť pri „vysokom“ aj „nízkom“ ureterálnom pôvode.

Všetky vyššie uvedené operácie hydronefrózy sa napriek ich určitej účinnosti v súčasnosti vykonávajú pomerne zriedkavo, pretože všetky majú značný počet obmedzení a nevýhod, z ktorých hlavnou je absencia resekcie zúženej oblasti.

Pri hydronefróze spôsobenej striktúrou ureterálneho spojenia je účinná operácia Anderson-Hines, ktorá spočíva v resekcii zúženej oblasti s uložením anastomózy typu end-to-end medzi ureterom a panvou; v prítomnosti veľkej panvy je možné vykonať aj resekciu panvy. Táto operácia sa rozšírila.

Príčinou hydronefrotickej transformácie je často pridanie ďalšieho cievneho zväzku do dolného segmentu obličky. Operáciou voľby v takejto situácii je resekcia zúženej časti LMS s implementáciou amtevazálnej pyelo-pyelo- alebo pyelo-ureterálnej anastomózy. Tým sa zmení vzťah medzi cievou a zónou LMS, v dôsledku čoho sa cieva nachádza za anastomózou a nestláča ju.

Najväčšie ťažkosti sú spojené s liečbou hydronefrózy s intrarenálnou panvičkou a rozšírenou striktúrou ureterálneho spojenia a hornej tretiny močovodu. V takýchto situáciách sa môže použiť uretero-kaliko-anastomóza - Neuwirthova operácia. Močovod, odrezaný v rámci zdravých tkanív, sa zašije do dolného kalicha, pričom sa fixuje k kalichu vnútornými stehmi a k obličkovej kapsule vonkajšími stehmi. Nevýhody metódy: ťažkosti s fixáciou močovodu vo vnútri kalicha a možná tvorba chlopňovitej štruktúry v mieste anastomózy. Boli opísané prípady zjazvenia dolného segmentu obličky s restenózou močovodu. V tomto ohľade je operácia doplnená planárnou alebo klinovitou resekciou parenchýmu dolného segmentu obličiek s opatrnou izoláciou kalicha pre anastomózu s močovodom alebo operáciou vyvinutou NA. V roku 1979 Lopatkin vyvinul latero-laterálnu uretero-pyelo-kaliko-anastomózu.

Operácia hydronefrózy zahŕňa starostlivú mobilizáciu obličky, jej cievneho pedikula a močovodu. Následne sa mediálna polovica dolného segmentu obličkového parenchýmu resekuje až po jeho brány, pričom sa široko otvára dolný kalich, jeho krčok a obličková panvička a zabráni sa poškodeniu hlavných ciev. Močovod sa pozdĺžne preparuje na dĺžku zodpovedajúcu dĺžke otvorenej panvičky, krčka a kalicha. Ďalším krokom je zošitie okrajov preparovaného močovodu so zodpovedajúcimi okrajmi preparovanej panvičky, krčka a kalicha na intubačnej drenáži kontinuálnym stehom na atraumatickej ihle, zachytávajúcim okraj obličkového parenchýmu. Takáto operácia, vytvorením umelej panvy, vytvára priaznivé podmienky pre udržanie urodynamiky blízkej fyziologickej a prechod moču z obličky, na rozdiel od Neuwirthovej operácie, po ktorej sa evakuácia moču vykonáva so zvýšeným hydrostatickým tlakom v panve.

Ureterolýza - oddelenie močovodu a ureterálneho spojenia od adhézií, sa v súčasnosti takmer nikdy nepoužíva ako samostatná operácia na liečbu hydronefrózy, pretože odstránenie vonkajšej obštrukcie nie vždy eliminuje následky jej tlaku na stenu močovodu. V dôsledku dlhodobej kompresie jazvovou šnúrou alebo ďalšou cievou sa v hrúbke steny močovodu vyvíjajú sklerotické procesy, ktoré spôsobujú zúženie jeho lúmenu. V takýchto situáciách je potrebné kombinovať ureterolýzu s resekciou zúženej oblasti, najmä ak je po disekcii adhézie alebo šnúry na stene močovodu jasne viditeľná „sgrangulačná drážka“. Počas ureterolýzy, bez ohľadu na to, na aký účel sa vykonáva, by sa malo dodržiavať prísne pravidlo - dbať na to, aby sa nepoškodili orgány obklopujúce močovod, starostlivo ošetrovať jazvové tkanivo a nepoškodzovať tkanivo samotného močovodu. Je potrebné pracovať „vo vrstve“ a snažiť sa čo najviac používať disekciu tkaniva „ostrým spôsobom“, a nie ich stratifikovať. Ak je to možné, odporúča sa predbežná hydropreparácia. Jemné manipulácie sú preventívnym opatrením proti opätovnému výskytu jazvového procesu.

Vo väčšine prípadov sa po rekonštrukčnej plastickej operácii hydronefrózy vykonáva drenáž obličkovej panvičky a dlahovanie oblasti ureterálneho prepojenia. Dlahová trubica sa odstráni 2 – 3 týždne po operácii. Nefrostomický drenáž sa z obličkovej panvičky odstráni až po obnovení voľného prietoku moču močovodom (zvyčajne po 3 – 4 týždňoch). Obnovenie prietoku moču sa zistí pomocou antegrádnej pyeloureterografie.

Laparoskopické a retroperitoneoskopické operácie, ktoré majú podobnú účinnosť, nemajú nevýhody „otvorených“ operácií. Hlavné faktory obmedzujúce prevalenciu týchto operácií sú:

• vysoké náklady na spotrebný materiál;
• technická zložitosť anastomózy;
• zvýšené riziko anestetických komplikácií počas dlhodobej operácie.

Kontraindikácie pre vykonanie tohto typu operácie pri hydronefróze:

• anamnéza chirurgických zákrokov na brušných orgánoch;
• opakované rekonštrukčné plastické operácie horných močových ciest.

Operácia hydronefrózy začína pneumoperitoneom alebo retropneumoperitoneom. Pomocou niekoľkých trokarov zavedených do brušnej dutiny alebo retroperitoneálne (4-5 trokarov, z ktorých jeden sa používa na zavedenie endoskopu pripojeného k videokamere a ostatné - rôzne manipulátory) sa tupými a ostrými nástrojmi izoluje oblička, obličková panvička a močovod, zúžená oblasť (panva) sa resekuje a aplikuje sa anastomóza. Na vykonanie takýchto zákrokov je potrebné špeciálne vybavenie, ako aj vysokokvalifikovaný urológ so zručnosťami na vykonávanie otvorených aj endoskopických zákrokov.

S rozvojom röntgenovej endoskopickej technológie sa objavili a začali rozvíjať endourologické minimálne invazívne metódy liečby hydronefrózy: bougienage, balóniková dilatácia a endotómia (endoskopická disekcia) striktúr ureterálnej výstelky pomocou antegrádneho (perkutánneho) a retrográdneho (transuretrálneho) prístupu.

Dilatácia striktúry spočíva v jej rozšírení postupnou náhradou dilatácií so zväčšujúcim sa kalibrom pozdĺž vodiaceho drôtu pod röntgenovou televíznou kontrolou. Balóniková dilatácia sa technicky vykonáva rovnakým spôsobom ako balóniková dilatácia ciev: röntgenové kontrastné markery balónika sa inštalujú pod röntgenovou televíznou kontrolou tak, aby sa striktúra nachádzala medzi nimi: balónik sa naplní zriedenou kontrastnou látkou a po odstránení „pásu“ na balóniku sa rozhoduje o rozšírení zúženia. Endotómia (endopyelotómia, endoureterotómia) sa vykonáva „od oka“ cez špeciálny endoskop zavedený do obličkovej panvičky alebo močovodu; pozdĺžnou alebo šikmou disekciou striktúry studeným nožom alebo elektródou cez všetky vrstvy zúženia až do paranefrického tkaniva. Všetky metódy röntgenovej endoskopickej liečby striktúr ureterálneho väzu a močovodu zahŕňajú dlahovanie (intubáciu) striktúry po dobu 4 – 6 týždňov (napríklad vnútorný alebo vonkajší stent, intubačná nefrostómia). Bol vyvinutý špeciálny „rezací“ balónikový katéter („Accuсise“), ktorý kombinuje princípy balónikovej dilatácie a endotómie.

Pri hydronefróze spôsobenej striktúrou ureterálneho a ureterálneho spojenia je účinnosť röntgenových endoskopických zákrokov vykonávaných perkutánnym a transuretrálnym prístupom 75 – 95 % pri primárnych zákrokoch a 65 – 90 % pri opakovaných operáciách. Endopyelotómia perkutánnym a transuretrálnym prístupom s následnou dlahou striktúrnej zóny počas 4 – 6 týždňov je patogeneticky najviac podloženou metódou röntgenových endoskopických zákrokov. Priaznivé prognostické kritériá pre účinnosť röntgenových endoskopických zákrokov:

• žiadny náznak chirurgického zákroku v anamnéze („primárna“ striktúra);
• skoré štádiá (do 3 mesiacov) vykonávania chirurgického zákroku v prípade vzniku „sekundárnej“ striktúry horných močových ciest;
• dĺžka striktúry je menšia ako 1 cm;
• rozšírenie obličkovej panvičky do 3 cm; o mierny (do 25 %) alebo stredne závažný (26 – 50 %) deficit sekrécie ipsilaterálnej obličky;
• nedostatok údajov naznačujúcich konflikt obličkovej panvičky a ciev, významnú paraureterálnu fibrózu v zúženej zóne.

V prípade úplnej straty ipsilaterálnej obličky sa vykonáva nefrektómia (pri striktúrach ureteru) alebo nefroureterektomia s odstránením ureteru pod zúženou zónou (pri striktúrach ureteru). V prípade straty obličky v dôsledku vezikoureterálneho refluxu alebo megaureteru sa vykonáva nefroureterektomia s endoskopickou resekciou močového mechúra.

Ďalšie riadenie

Po 3-4 týždňoch po otvorenej a 4-6 týždňoch po akejkoľvek endoskopickej operácii hydronefrózy sa odstráni intubačná drenáž (vnútorný stent); vykoná sa ultrazvuk (s dilatáciou obličkovej panvičky) a exkrečná urografia.

Rádioizotopové vyšetrenie sa vykonáva raz ročne. Kontrolné laboratórne vyšetrenie (všeobecný krvný test, všeobecný test moču) sa vykonáva mesiac po operácii, pred odstránením vnútorného stentu a potom každé 3 mesiace počas prvého roka po operácii.

Jeden rok po operácii hydronefrózy a pri absencii sťažností by sa mala raz ročne sledovať funkcia obličiek pacienta a raz za 6 mesiacov by sa mal vykonať ultrazvuk obličiek.

Informácie pre pacienta

Pacient s diagnózou hydronefrózy by mal byť informovaný o:

• potreba vykonať komplexné klinické a laboratórne vyšetrenie zamerané na identifikáciu príčin vzniku hydronefrózy a stupňa poklesu funkcie obličiek;
• či je liečba hydronefrózy účinná;
• potreba odstrániť príčiny, ktoré narúšajú odtok moču z obličiek;
• možnosť vzniku zlyhania obličiek s bilaterálnou hydronefrózou.

Prevencia

Fetálny ultrazvuk v 16. týždni tehotenstva je účinnou metódou na skríning vrodenej hydronefrózy.

Prevencia primárnej formy ochorenia nebola vyvinutá. Sekundárnej hydronefróze sa dá predísť, ak sa včas vykoná prevencia ochorení vedúcich k jej vzniku.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Predpoveď

Prognóza zotavenia pri hydronefróze je určená zachovaným prechodom moču hornými močovými cestami a stupňom poklesu funkcie ipsilaterálnej obličky. Prognóza života pri jednostrannej hydronefróze je relatívne priaznivá. Pri bilaterálnej hydronefróze je prognóza veľmi vážna kvôli rozvoju chronického zlyhania obličiek v dôsledku progresie parenchymálnej atrofie oboch obličiek, pyelonefrických a nefrosklerotických procesov.

[ 55 ]