Rakovina obličiek

Medzi malígnymi nádormi obličkového parenchýmu tvorí prevažnú väčšinu (85-90%) karcinóm obličkových buniek, ktorý sa vyvíja z tubulárneho epitelu. Grawitzova hypotéza, ktorá v roku 1883 opísala tzv. hypernefroidnú rakovinu, o porušení viscerálnej embryogenézy (podľa jeho názoru sa zdrojom nádorového procesu stávajú bunky nadobličiek uvrhnuté do obličkového tkaniva), je v súčasnosti zamietnutá a pojmy „Grawitzov nádor“, „hypernefróm“ a „hypernefroidná rakovina“ majú iba historický význam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Sarkóm a iné zhubné nádory spojivového tkaniva obličiek sú extrémne zriedkavé. Frekvencia benígnych novotvarov obličkového parenchýmu je od 6 do 9 %, v ostatných prípadoch sa spravidla vyskytuje karcinóm obličkových buniek.

Výskyt karcinómu obličkových buniek závisí od veku a dosahuje maximum do 70. roku života, muži trpia dvakrát častejšie ako ženy. Pri zistení nádoru obličiek u detí by sa malo najskôr podozrievať na Wilmsov nádor (nefroblastóm), ktorý je naopak u dospelých extrémne zriedkavý - v 0,5-1 % prípadov. Výskyt iných nádorových lézií obličiek v detstve je extrémne nízky.

Karcinóm obličkových buniek je 10. najčastejším zhubným nádorom u ľudí a predstavuje približne 3 % všetkých nádorov. Od roku 1992 do roku 1998 sa výskyt karcinómu obličkových buniek v Rusku zvýšil zo 6,6 na 9,0 na 100 000 ľudí. Podľa niektorých údajov sa za posledných 10 rokov takmer zdvojnásobil. V štruktúre úmrtnosti na onkologické ochorenia v Rusku predstavuje výskyt karcinómu obličkových buniek u mužov 2,7 % a u žien 2,1 %. V roku 1998 bolo v USA diagnostikovaných 30 000 prípadov karcinómu obličkových buniek, ktoré spôsobili smrť 12 000 ľudí. Nárast výskytu môže byť nielen skutočný, ale aj spôsobený výrazným zlepšením možností včasnej detekcie tohto ochorenia, rozsiahlym zavedením ultrazvukových vyšetrení obličiek, CT a MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny rakovina obličiek

Napriek rozsiahlemu výskumu venovanému rakovine obličiek nie je príčina karcinómu obličkových buniek stále jasná.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Bolo identifikovaných niekoľko skupín rizikových faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju tohto ochorenia. Doteraz sa preukázalo, že fajčenie tabaku je jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov pre rozvoj rôznych malígnych nádorov. Riziko karcinómu obličkových buniek u fajčiarov - mužov aj žien - sa zvyšuje o 30 až 60 % v porovnaní s nefajčiarmi. Po ukončení fajčenia sa pravdepodobnosť vzniku ochorenia znižuje; do 25 rokov po ukončení fajčenia sa riziko karcinómu obličkových buniek znižuje o 15 %. Karcinóm obličkových buniek nie je chorobou z povolania, hoci existujú dôkazy o zvýšenom riziku u ľudí zamestnaných v tkaní, výrobe gumy, papiera, ktorí majú neustály kontakt s priemyselnými farbivami, nitrózo zlúčeninami, ropou a jej derivátmi, cyklickými uhľovodíkmi, azbestom, priemyselnými pesticídmi a soľami ťažkých kovov.

Väčšina štúdií potvrdila nepriaznivý vplyv porúch metabolizmu lipidov a nadmernej telesnej hmotnosti na pravdepodobnosť vzniku rakoviny obličiek. Obezita zvyšuje jej výskyt o 20 %. Pacienti s arteriálnou hypertenziou majú o 20 % zvýšené riziko karcinómu obličkových buniek. Porovnávacie štúdie ukázali, že zníženie krvného tlaku počas liečby neznižuje riziko vzniku nádoru. Treba však mať na pamäti, že samotný nádor obličky prispieva k rozvoju a progresii arteriálnej hypertenzie ako jedného z extrarenálnych symptómov. Ochorenia, ktoré vedú k nefroskleróze (arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, nefrolitiáza, chronická pyelonefritída atď.), môžu byť rizikovými faktormi rakoviny obličiek. Úzky vzťah medzi diabetes mellitus, vysokým krvným tlakom a obezitou sťažuje posúdenie vplyvu každého z týchto faktorov. Zvýšené riziko karcinómu obličkových buniek bolo zaznamenané pri terminálnom chronickom zlyhaní obličiek, najmä v kontexte dlhodobej hemodialýzy. Trauma obličiek sa považuje za spoľahlivý rizikový faktor vzniku nádoru obličiek. Vykonáva sa výskum zameraný na identifikáciu rizika vzniku rakoviny pri polycystických, podkovovitých obličkách a pri dedičných glomerulopatiách.

Bola zaznamenaná korelácia medzi výskytom rakoviny obličiek a nadmernou konzumáciou mäsa. Hydrolytické zložky, najmä heterocyklické amíny, ktoré vznikajú počas tepelnej úpravy mäsa, majú preukázaný karcinogénny účinok. Genetické štúdie preukázali možnosť translokácie chromozómov 3 a 11 u pacientov s rakovinou obličiek.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenézy

Existuje svetlobunkový (najbežnejší), granulárny bunkový, glandulárny (adenokarcinóm) a sarkomovitý (vretenovitý a polymorfný bunkový) karcinóm obličiek. Keď sú kombinované v jednom preparáte, nazývajú sa zmiešaným bunkovým karcinómom.

Pri invazívnom raste môže nádor stlačiť brušné orgány (pečeň, žalúdok, slezinu, črevá, pankreas) a prerásť do nich. Okrem rastu susedných orgánov, hematogénnej a lymfogénnej metastázy je jedným z hlavných patomorfologických znakov rakoviny obličiek jej schopnosť šíriť sa vo forme akéhosi nádorového trombu cez intrarenálne žily do hlavného kmeňa renálnej žily a potom do dolnej dutej žily až do pravej predsiene.

Hematogénne metastázy sa vyskytujú v pľúcach, pečeni, kostiach lebky, chrbtici, panve, diafýze tubulárnych kostí, protiľahlej obličke, nadobličkách a mozgu.

• Pri hematogénnych metastázach sú u 4 % pacientov nádorové prejavy spôsobené primárnymi metastázami.
• Lymfatické metastázy sa pozorujú pozdĺž ciev obličkových pedikúl v paraaortálnych, aortokaválnych a parakaválnych lymfatických uzlinách, v zadnom mediastine. V obličkách sa môžu nachádzať novotvary, ktoré sú metastázami rakoviny inej primárnej lokalizácie: rakovina nadobličiek, bronchogénna rakovina pľúc, rakovina žalúdka, prsníka a štítnej žľazy.

U 5 % pacientov sa pozoruje bilaterálny karcinóm obličkových buniek. Bilaterálny karcinóm obličiek sa nazýva synchrónny, ak sú nádory diagnostikované súčasne na oboch stranách alebo najneskôr do 6 mesiacov po objavení primárneho nádoru. Pri asynchrónnom bilaterálnom karcinóme sa nádor opačnej obličky diagnostikuje najskôr do 6 mesiacov po objavení primárneho nádoru.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Príznaky rakovina obličiek

Medzi klinickými príznakmi karcinómu obličkových buniek je zvykom rozlišovať klasickú triádu (hematúria, bolesť a hmatateľný nádor) a tzv. extrarenálne príznaky karcinómu obličkových buniek. Hematúria môže byť makro- aj mikroskopická. Makrohematúria, zvyčajne totálna, sa objavuje náhle, spočiatku je bezbolestná, môže byť sprevádzaná prechodom červovitých alebo beztvarých krvných zrazenín a náhle sa zastaví. Keď sa zrazeniny objavia, možno na postihnutej strane pozorovať oklúziu močovodu s výskytom bolesti pripomínajúcej renálnu koliku. Nádor sa vyznačuje totálnou makrohematúriou, potom výskytom zrazenín v moči a až potom záchvatom bolesti, na rozdiel od nefrolitiázy, keď sa spočiatku objaví záchvat bolesti, na vrchole alebo na pozadí ktorého ústupu sa v moči objavuje viditeľná prímes krvi; zrazeniny sú zriedkavé. Príčinou makrohematúrie pri karcinóme obličkových buniek je rast nádoru v obličkovej panvičke, deštrukcia ciev nádoru, akútne poruchy krvného obehu v nádore, ako aj venózna stáza nielen v nádore, ale aj v celej postihnutej obličke.

Akútna bolesť na postihnutej strane, pripomínajúca renálnu koliku, sa môže pozorovať pri oklúzii močovodu krvnou zrazeninou, krvácaní do nádorového tkaniva a tiež pri vzniku infarktu nepostihnutej časti nádoru. Konštantná tupá bolesť môže byť dôsledkom zhoršeného odtoku moču pri kompresii obličkovej panvičky rastúcim nádorom, rastu nádoru do obličkovej kapsuly, paranefrického tkaniva, perirenálnej fascie, susedných orgánov a svalov, ako aj dôsledkom napätia obličkových ciev pri sekundárnej nefroptóze spôsobenej nádorom.

Pri palpácii brucha a bedrovej oblasti nie je vždy možné určiť príznaky charakteristické pre nádor obličiek (hustý, hrudkovitý, bezbolestný útvar). Hmatateľným útvarom môže byť samotný nádor, ak je lokalizovaný v dolnom segmente obličky, alebo nezmenený dolný segment, ak sa nádor nachádza v horných častiach orgánu. V tomto prípade sa tvrdenie o nefroptóze a odmietnutie ďalšej diagnostiky nádoru stáva vážnou chybou. Ak je nádor veľmi veľký, môže zostúpiť do panvy a zaberať zodpovedajúcu polovicu brucha. V prípade rastu nádoru do svalov a susedných orgánov, infiltrácie obličkovej stopky, hmatateľný útvar stráca respiračnú mobilitu a schopnosť pohybu počas bimanuálnej palpácie (symptóm ballotingu).

Extrarenálne príznaky karcinómu obličkových buniek sú mimoriadne rozmanité. N. A. Mukhin a kol. (1995) identifikujú nasledujúce paraneoplastické reakcie pri nádoroch obličiek:

• všeobecné príznaky karcinómu obličkových buniek (anorexia, úbytok hmotnosti, kachexia), niekedy dlhodobo nesúvisiace s intoxikáciou;
• horúčkovitý;
• hematologické;
• dysproteinemický;
• endokrinopatický;
• neurologické (neuromyopatia);
• koža (dermatózy);
• kĺbové (osteoartropatie);
• nefrotický.

V súčasnosti môžeme hovoriť o patomorfóze tohto ochorenia (extrarenálne príznaky karcinómu obličkových buniek sa stali typickými prejavmi karcinómu obličkových buniek), ku ktorej došlo najmä vďaka zlepšenej diagnostike. Literatúra informuje o vývoji presných výskumných metód pre čo najskoršiu detekciu nádorov obličiek, založených na imunologickom stanovení aktívnych peptidov zodpovedných za rôzne prejavy paraneoplastického syndrómu. V tomto ohľade má pre internistu-nefrológa mimoriadny význam dôkladné štúdium extrarenálnych prejavov karcinómu obličkových buniek.

Medzi extrarenálne príznaky karcinómu obličkových buniek patrí arteriálna hypertenzia, horúčka, varikokéla, anorexia a úbytok hmotnosti až po kachexiu. Predpokladá sa, že na rozdiel od klasických symptómov (okrem hematúrie) extrarenálne príznaky umožňujú včasnú diagnostiku ochorenia s aktívnou detekciou.

Základom arteriálnej hypertenzie pri nádoroch môže byť trombóza a kompresia renálnych žíl nádorom alebo zväčšenými retroperitoneálnymi lymfatickými uzlinami. Pri absencii týchto zmien je možné zvýšenie arteriálneho tlaku v dôsledku kompresie intrarenálnych ciev nádorom s poruchami intrarenálneho prietoku krvi. Nemožno však poprieť produkciu presorických látok rastúcim nádorom. Arteriálna hypertenzia v tomto prípade môže mať určité znaky nefrogénnej hypertenzie: absenciu kríz, slabé klinické prejavy, náhodnú detekciu, rezistenciu na tradičnú liečbu atď.

Horúčka pri karcinóme obličkových buniek sa môže líšiť - od konštantného subfebrilu až po vysoké čísla. Charakteristickým znakom zvýšenej telesnej teploty je celkovo uspokojivý stav pacienta, absencia klinických príznakov malátnosti a intoxikácie. Niekedy sú epizódy vysokej horúčky naopak sprevádzané pocitom emocionálneho a fyzického povznesenia, eufórie atď. Príčina horúčky je zvyčajne spojená s uvoľňovaním endogénnych pyrogénov (interleukín-1); infekčná povaha spravidla chýba.

Karcinóm obličkových buniek u mužov môže byť sprevádzaný výskytom kŕčových žíl semenného povrazca (varikokéla). Je symptomatický, na rozdiel od idiopatickej, ktorá sa vyskytuje v prepubertálnom období iba vľavo a mizne v horizontálnej polohe pacienta. Symptomatická varikokéla s nádorom sa vyskytuje u dospelého bez zjavnej príčiny, pozoruje sa vpravo aj vľavo, progreduje a nezmizne v horizontálnej polohe, pretože je spojená s kompresiou alebo nádorovou trombózou semenníka a/alebo dolnej dutej žily. Výskyt varikokély v dospelosti, ako aj rozvoj varikokély vpravo, nám umožňuje podozrenie na nádor obličiek.

Príznaky karcinómu obličkových buniek

Príznak	Frekvencia, %	Frekvencia výskytu ako prvého príznaku, %	Frekvencia izolovaného prejavu, %
Hematúria	53 – 58	16-18	10-11
Bolesť v bedrovej oblasti	44 – 52	9-14	6-7
Zrýchlenie ESR	42 – 48	7-13	4-7
Hmatateľná masa v hypochondriu	38 – 41	7-10	2-3
Anémia	26 – 34	2-3	1
Hypertermia	22 – 26	12 – 16	4
Anorexia	14 – 18 rokov	3	1
Arteriálna hypertenzia	15-16	10-12	6-8
Pyúria	10-12	2	-
Chudnutie	9-14	1	-
Staufferov syndróm	7-14	1-3	-
Dyspepsia	8-12	4-5	1
Varikokéla	3-7	1-2	1
Erytrocytóza	1-2	-	-
Artralgia, myalgia	1-2	1	-
Hyperkalcémia	1	-	-

Niektoré extrarenálne príznaky karcinómu obličkových buniek ešte neboli študované do tej miery, aby bolo možné hovoriť o špecifických látkach spojených s ich výskytom. V súčasnosti prebiehajú pretrvávajúce hľadania, a to aj na genetickej úrovni, príčin, ktoré určujú extrarenálne a paraneoplastické prejavy, s cieľom identifikovať markery nádorového procesu.

V posledných rokoch má 25 – 30 % pacientov extrémne slabé a nešpecifické klinické príznaky karcinómu obličkových buniek alebo ich nemá vôbec. Počas preventívnych ultrazvukových vyšetrení alebo vyšetrení s podozrením na ochorenia pečene, žlčovodov, pankreasu, nadobličiek, sleziny, poškodenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín, s nejasnou bolesťou v bruchu a bedrovej oblasti sa nádory obličiek začali zisťovať u 0,4 – 0,95 % vyšetrených. Predstava častejšieho výskytu renálnych neoplaziem v prítomnosti základných ochorení vedúcich k nefroskleróze (hypertenzia, diabetes mellitus, nefrolitiáza, chronická pyelonefritída atď.) odôvodňuje naliehavú potrebu povinného ultrazvukového vyšetrenia týchto pacientov s cieľom aktívnej včasnej detekcie karcinómu obličkových buniek aj pri absencii akýchkoľvek charakteristických ťažkostí.

Etapy

Na určenie liečebnej taktiky, vyhodnotenie výsledkov liečby a prognózy bola prijatá medzinárodná klasifikácia TNM.

T (tumor) - primárny nádor:

• T1 - nádor s veľkosťou do 7 cm, obmedzený na obličku a nepresahujúci obličkovú kapsulu.
• T2 - nádor je väčší ako 7 cm, obmedzený na obličku a nepresahuje obličkovú kapsulu.
• T3 - nádor akejkoľvek veľkosti, ktorý prerastá do pararenálneho tkaniva a/alebo sa rozširuje do renálnej a dolnej dutej žily.
• T4 - nádor prerastá perirenálnu fasciu a/alebo sa šíri do susedných orgánov.

N (nodulus) - regionálne lymfatické uzliny:

• N0 - lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené metastázami.
• N1 - metastázy v jednej alebo viacerých lymfatických uzlinách bez ohľadu na ich veľkosť.

M (metastázy) - vzdialené metastázy:

• M0 - žiadne vzdialené metastázy.
• M1 - zistené vzdialené metastázy.

V klinickom priebehu je zvyčajné rozlišovať štyri štádiá rakovinového procesu:

• Štádium I - T1 pri absencii poškodenia lymfatických uzlín a vzdialených metastáz;
• Štádium II - T2 pri absencii postihnutia lymfatických uzlín a vzdialených metastáz;
• Štádium III - TZ pri absencii poškodenia lymfatických uzlín a vzdialených metastáz;
• Štádium IV - akékoľvek hodnoty T s poškodením lymfatických uzlín a/alebo detekciou vzdialených metastáz.

V súčasnosti sa diskutuje o otázke tzv. „malého“ (do 4 cm) nádoru obličky, ktorého diagnostika v štádiu I ochorenia naznačuje väčšiu úspešnosť orgánovo zachovávajúcej chirurgickej liečby.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika rakovina obličiek

Diagnóza karcinómu obličkových buniek je založená na klinických príznakoch, výsledkoch laboratórnych, ultrazvukových, röntgenových, magnetických rezonančných, rádioizotopových štúdií, ako aj na údajoch z histologického vyšetrenia tkanivových biopsií nádorového uzla a metastáz.

Laboratórna diagnostika

Medzi laboratórne príznaky patrí anémia, polycytémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), hyperurikémia, hyperkalcémia a Staufferov syndróm.

Bolo dokázané, že endogénne pyrogény môžu uvoľňovať laktoferín. Tento glykoproteín sa nachádza vo väčšine telesných tekutín a v polymorfonukleárnych leukocytoch. Viaže dvojmocné železo, ktoré je jednou z hlavných príčin skorej anémie. Môže byť tiež spôsobená toxickými účinkami na červenú kostnú dreň s potlačením jej funkcie.

Pri zistení erytrocytózy je potrebné pred diagnostikovaním erytrémie vylúčiť karcinóm obličkových buniek. Zhoršený venózny odtok z postihnutej obličky, ktorý môže byť dôsledkom trombózy nádoru renálnej žily, podporuje zvýšenú produkciu erytropoetínu, ktorý stimuluje červený zárodok hematopoézy. Treba mať na pamäti, že takíto pacienti môžu mať arteriálnu hypertenziu na pozadí výrazného zhustnutia krvi so zmenami hematokritu, spomalením ESR a sklonom k trombóze. Pri absencii erytrocytózy sa zrýchlená ESR častejšie pozoruje ako nešpecifický príznak mnohých rakovinových lézií. Hyperkalcémia bez príznakov poškodenia kostí je ďalším prejavom paraneoplastického procesu pri karcinóme obličkových buniek. Možnými príčinami jej vzniku sú tvorba ektopického parathormónu, účinok vitamínu D, jeho metabolitov, prostaglandínov, faktora aktivujúceho osteoblasty a rastových faktorov.

Staufferov syndróm (1961) spočíva v zvýšených hladinách nepriameho bilirubínu a aktivity alkalickej fosfatázy v krvi, predĺžení protrombínového času a dysproteinémii so zvýšenými hladinami alfa-2 a gama globulínov. V pečeni sa pozoruje proliferácia Kupfferových buniek, hepatocelulárna proliferácia a fokálna nekróza. Treba mať na pamäti, že tento syndróm je nešpecifický, jeho patogenéza nebola úplne preskúmaná. Medzi možné príčiny patrí pečeňovo-toxický faktor, ktorý buď produkuje samotný nádor, alebo sa tvorí v reakcii na jeho výskyt.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultrazvukové vyšetrenie

Ultrazvukové vyšetrenie sa právom považuje za najjednoduchšiu a najdostupnejšiu skríningovú metódu na diagnostiku karcinómu obličkových buniek. Malo by byť prvou metódou vyšetrenia pacienta, ak existuje podozrenie na nádor obličiek. Charakteristickými znakmi nádorového procesu v obličkovom parenchýme sú zväčšenie veľkosti orgánu, nerovnomerné kontúry a rozdiel v echostruktúre zisteného útvaru v porovnaní s okolitým intaktným parenchýmom. Jedným z ultrazvukových znakov nádoru je deformácia renálneho sínusu a kalichovo-panvového systému. Ak je nádor umiestnený centrálne, posúva a deformuje panvičku a kalichy, zatiaľ čo okolitý obličkový parenchým sa stáva hustejším.

Pri detekcii volumetrického novotvaru sa hodnotí nielen jeho povaha, ale aj jeho veľkosť, lokalizácia, hĺbka, prevalencia, hranice, spojenie s okolitými orgánmi a tkanivami a možné rozšírenie do veľkých ciev. Použitie ultrazvukového Dopplerovho zobrazenia významne pomáha pri riešení tohto problému. Väčšina nádorových uzlín v obličkách je hypervaskulárna, ale absencia množstva novovytvorených ciev nevylučuje karcinóm obličkových buniek. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje odhaliť zväčšené regionálne lymfatické uzliny väčšie ako 2 cm.

Počítačová tomografia

Zlepšenie diagnostických technológií, rozšírenie metód počítačového röntgenového vyšetrenia s digitálnym spracovaním obrazu, možnosti zostavovania trojrozmerných obrazov na základe priečnych a špirálových rezov (tomografia) v rôznych režimoch na detekciu kontúr orgánov a útvarov, ich ľubovoľných sekcií v programe vizualizácie ciev (angiografia), močových ciest (urografia), ich kombinácií významne zmenili povahu a postupnosť diagnostických opatrení u pacientov s nádormi obličiek. Široké možnosti multispirálnej röntgenovej počítačovej tomografie s trojrozmernou rekonštrukciou obrazov minimalizovali potrebu vylučovacej urografie a renálnej angiografie u týchto pacientov. V súčasnosti by sa počítačová tomografia mala právom považovať za hlavnú metódu vizualizácie karcinómu obličkových buniek. Jej citlivosť v diagnostike nádorov obličiek sa blíži k 100 %, presnosť je 95 %.

Na CT vyšetreniach sa rakovina obličiek vizualizuje ako uzol mäkkých tkanív, ktorý deformuje kôru, a ktorý sa môže šíriť do paranefrického tkaniva a renálneho sínusu s kompresiou alebo postihnutím kalichovo-panvového systému v nádorovom procese. Prítomnosť kalcifikácií v stene bežných solitárnych cýst by mala byť alarmujúca z hľadiska možnej rakoviny. Intravenózny kontrast pomáha v pochybných prípadoch: rozdiel v povahe a intenzite kontrastu v porovnaní s navonok neporušeným parenchýmom je jedným zo znakov rakoviny. Zväčšenie priemeru, defekty výplne renálnej žily naznačujú jej zapojenie do nádorového procesu.

[ 33 ], [ 34 ]

Magnetická rezonancia

MRI zohráva dôležitú úlohu v diagnostickom algoritme karcinómu obličkových buniek. Platí to najmä pre pacientov s renálnym zlyhaním, osoby s intoleranciou na rádiopakné jódové prípravky a pacientov s kontraindikáciami na použitie ionizujúceho žiarenia. Schopnosť získať viacrovinný obraz v rôznych rovinách má osobitný význam pri posudzovaní pôvodu primárneho nádoru (oblička, nadoblička, retroperitoneálny priestor), keď sú údaje z röntgenového CT vyšetrenia nejednoznačné. Napriek vysokému rozlíšeniu, možnosti viacosovej vizualizácie a posúdenia krvného obehu bez zosilnenia kontrastu je použitie MRI pri detekcii malých nádorov obmedzené kvôli podobnej intenzite signálu normálneho parenchýmu a karcinómu obličkových buniek v režimoch T1 aj T2. Pri použití rôznych režimov je však informačný obsah tejto štúdie 74 – 82 % a presnosť nie je nižšia ako v prípade CT.

Nespornou výhodou MRI je dobrá vizualizácia hlavných ciev, čo má veľký význam pre detekciu venóznej invázie nádoru. Aj pri úplnej oklúzii dolnej dutej žily je možná jasná vizualizácia nádorového trombu a presné určenie jeho rozsahu bez kontrastu. Preto sa MRI v súčasnosti považuje za metódu voľby pri diagnostike nádorovej trombózy a hodnotení jej rozsahu, čo má neoceniteľný význam pri vývoji liečebných taktík. Informatívnosť tejto štúdie pri diagnostike metastatických lézií lymfatických uzlín, žiaľ, nebola dostatočne preskúmaná. Kontraindikáciami MRI sú klaustrofóbia, prítomnosť umelého kardiostimulátora, prítomnosť kovových protéz a chirurgických svoriek. Netreba zabúdať ani na veľmi vysoké náklady na túto metódu.

Renálna angiografia

Až donedávna bola renálna angiografia hlavnou diagnostickou metódou karcinómu obličkových buniek a prostriedkom na vývoj liečebných taktík. Arteriogramy zvyčajne odhalili hypervaskulárny nádorový uzol (príznak „jazerá a mláky“), dilatáciu renálnej artérie a žily na postihnutej strane a výplňové defekty v lúmene žíl s inváziou nádoru. V súčasnosti sa cievne štúdie s použitím transfemorálneho prístupu podľa Seldingera vykonávajú pomocou subtrakčnej (odčítacej) techniky s digitálnym spracovaním röntgenových údajov.

Indikácie pre renálnu angiografiu:

• plánovaná resekcia obličiek s odstránením nádoru;
• veľký nádor obličiek;
• trombóza nádoru dolnej dutej žily;
• plánovaná embolizácia renálnej artérie.

Exkrečná urografia

Exkrečná urografia nie je diagnostickou metódou pre nádory obličkového parenchýmu. Urogramy môžu odhaliť zväčšenie veľkosti, deformáciu obličky a obličkovej panvičky - nepriame príznaky volumetrického útvaru. Exkrečná urografia je indikovaná v prípadoch patologických zmien (kamene, hydronefróza, anomálie, následky zápalového procesu) opačnej, zostávajúcej obličky, ako aj v prípade alarmujúcich výsledkov farmakoultrazvukového vyšetrenia. Obmedzenie indikácií pre toto rutinné vyšetrenie je spôsobené možnosťou získať všetky potrebné informácie pomocou multispirálnej počítačovej tomografie a MRI v špeciálnom urografickom režime.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Rádioizotopová diagnostika karcinómu obličkových buniek

Rádioizotopové metódy vyšetrenia obličiek sa tiež nepoužívajú na diagnostiku parenchymálnych nádorov obličiek, ale pomáhajú pri hodnotení funkcie postihnutých aj zdravých obličiek.

Ultrazvuk, CT a MRI umožňujú odhaliť objemové formácie obličiek u viac ako 95 % pacientov, určiť povahu ochorenia u 90 % prípadov a určiť štádium rakoviny u 80 – 85 % pacientov. Treba mať na pamäti, že žiadna z diagnostických metód nie je ideálna, rôzne štúdie sa môžu navzájom významne dopĺňať a objasňovať. Preto by mal byť prístup k diagnostike individuálny a komplexný.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika karcinómu obličkových buniek sa vykonáva so solitárnou cystou, polycystickým ochorením obličiek, hydronefrózou, nefroptózou, karbunkulom a renálnym abscesom, pyonefrózou, retroperitoneálnymi nádormi a inými ochoreniami, ktoré sa prejavujú zväčšením a deformáciou orgánu. Okrem charakteristických klinických prejavov a komplikácií týchto ochorení zohrávajú dôležitú úlohu aj ultrazvukové údaje. Umožňujú diagnostikovať solitárne cysty a polycystické ochorenie na základe charakteristických znakov a podozrenie na hydronefrotickú transformáciu na základe dilatácie obličkovej panvičky a kalichov s následným objasnením bežnými röntgenovými kontrastnými vyšetreniami. Karbunkul a renálny absces majú zodpovedajúci klinický obraz. Pochybnosti o tekutom alebo hustom obsahu objemového útvaru sú indikáciou na jeho punkciu pod ultrazvukovou kontrolou, vyšetrenie jeho obsahu (všeobecné klinické, bakteriologické, cytologické), ak je to potrebné, s následným zavedením kontrastnej látky na cystografiu.

Zodpovedajúca anamnéza, prítomnosť prstencovej kalcifikácie, eozinofílie, pozitívne špecifické reakcie sú základom diferenciálnej diagnostiky s renálnou echinokokózou. Vo veľkej väčšine prípadov ultrazvuková diagnostika karcinómu obličkových buniek a iné štúdie neumožňujú posúdiť povahu nádoru. Výnimkou sú renálne angiomyolipómy, ktoré sú pri ultrazvukovom vyšetrení hyperechoické a na CT majú hustotu tukového tkaniva.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Liečba rakovina obličiek

Chirurgická liečba karcinómu obličkových buniek je jedinou metódou, ktorá umožňuje dúfať v vyliečenie alebo predĺženie života pacienta s karcinómom obličkových buniek. Vek pacienta by nemal byť určujúcim faktorom pri výbere liečby. Samozrejme, treba zohľadniť aj závažnosť sprievodných ochorení, závažnosť intoxikácie a potenciálnu stratu krvi.

Za operáciu voľby sa dnes právom považuje odstránenie obličky - radikálna nefrektómia s odstránením postihnutej obličky ako jedného bloku s paranefrickým tkanivom a fasciou v kombinácii s regionálnou a juxtaregionálnou lymfadenektómiou.

Vzhľadom na možnú prítomnosť nedetekovateľných makroskopických metastatických zmien v lymfatických uzlinách je potrebné odstrániť tkanivo obsahujúce lymfatický aparát. V prípade pravej obličky ide o pre-, retro-, latero- a aortokaválne tkanivo od krížov bránice po bifurkáciu aorty; v prípade ľavej obličky ide o pre-, latero- a retroaortálne tkanivo.

V posledných rokoch sa rozšírili operácie zachovávajúce orgány. Za absolútne indikácie sa považuje rakovina jednej alebo oboch obličiek, rakovina jednej obličky s výrazným funkčným zlyhaním druhej obličky a príznakmi chronického zlyhania obličiek. V posledných rokoch sa vo väčšej miere zavádzajú najšetrnejšie laparoskopické operácie.

Rádioterapia nemá významný vplyv na výsledok karcinómu obličkových buniek. Chemoterapia neovplyvňuje nádor obličky a používa sa pri pľúcnych metastázach. Účinnosť a vlastnosti imunoterapie s použitím interferónových liekov ako novej metódy liečby karcinómu obličkových buniek sa v súčasnosti skúmajú.

Ambulantné pozorovanie

Následné vyšetrenia pacientov operovaných na karcinóm obličkových buniek by sa mali vykonávať každé 4 mesiace počas prvých 3 rokov, každých 6 mesiacov počas 5 rokov a potom raz ročne počas celého života.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Predpoveď

Päťročné prežitie po úspešných operáciách na zachovanie orgánov pri nádoroch obličiek dnes presahuje 80 %. Určite závisí od včasného zistenia ochorenia. Podľa urologickej kliniky Moskovskej lekárskej akadémie pomenovanej po I. M. Sečenovovi je pri veľkosti nádoru do 4 cm 5-ročné prežitie 93,5 % (po nefrektómii - 84,6 %), pri veľkostiach od 4 do 7 cm - 81,4 %.

[ 53 ], [ 54 ]