Kŕčové žily pažeráka

V distálnom pažeráku alebo proximálnom žalúdku sa pozorujú kŕčové žily pažeráka spôsobené zvýšeným tlakom v portálnom venóznom systéme, ktorý je charakteristický pre cirhózu pečene. Kŕčové žily môžu byť komplikované masívnym krvácaním bez predchádzajúcich príznakov. Diagnóza sa uskutočňuje endoskopiou a liečba zahŕňa predovšetkým endoskopické blikanie a intravenózne podávanie oktreatidu. Niekedy je potrebný transjugulárny intrahepatický portosystémový (portocaval) posun.

Príčiny varixov pažeráka

Hlavným príznakom akéhokoľvek vaskulárneho ochorenia pažeráka je takmer vždy symptóm krvácania z pažeráka. Tieto krvácania sa môžu vyskytnúť pri poranení pažeráka a veľkej nádoby ležiacej v blízkosti, napríklad keď je v pažeráku fixované veľké cudzie teleso s ostrými a ostrými hranami; počas klíčenia nádoru pažeráka v akejkoľvek veľkej nádobe mediastina a jeho prielom, napríklad v zostupnej časti aorty. Krvácanie z ciev samotného pažeráka sa najčastejšie pozoruje, keď je jeho stena poškodená tuhým ezofagoskopom, akútnym cudzím telesom, arteriami ciev vredovým procesom alebo rozpadajúcim sa nádorom; s vrodenými alebo získanými kŕčovými žilami pažeráka. Získané kŕčové žily pažeráka sú oveľa bežnejšie ako vrodené a niekedy dosahujú významné veľkosti. Krvácanie z týchto slizničných žilových hmôt sa môže vyskytnúť spontánne aj pri veľmi starostlivo vykonanej fibrosofagoskopii.

Príčinou kŕčových žíl pažeráka v dolnej časti pažeráka je preťaženie portálnej portálnej žily pečene, ku ktorej dochádza pri cirhóze pečene a trombóze v. Portae. V hornej časti sa kŕčové žily pažeráka vyskytujú v malígnom strume. Medzi inými dôvodmi by malo byť zaznamenané angióm pažeráka a vaskulárne zmeny v ochorení Randy - Osler.

Krvácanie môže nastať spontánne, pri namáhaní, zdvíhaní závažia, zvyšovaní krvného tlaku, bežných gastrointestinálnych ochoreniach, horúčkovitých stavoch. Môže sa opakovať, vyskytovať sa bez akýchkoľvek príznakov medzi "plným zdravím" a viesť k smrti. Prekurzorom takéhoto krvácania môže byť mierne šteklenie v hrdle, zvláštna slaná kyslá chuť v ústach a potom náhle vracanie šarlátovej a niekedy aj krvi, pripomínajúcej kávové usadeniny. S výraznou stratou krvi, úzkosťou, slabosťou, sčernaním v očiach s fotopsiami, závratmi a inými príznakmi zvyšujúcej sa straty krvi.

Kŕčové žily pažeráka vzhľadom na iné príčiny krvácania pažeráka sú veľmi časté, najmä u osôb s cirhózou pečene.

Cirhóza pečene je chronické ochorenie charakterizované porušením štruktúry pečene v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva a patologickej regenerácie parenchýmu, čo sa prejavuje závažnými príznakmi zlyhania mnohých funkcií pečene a portálnej hypertenzie. Najčastejšími príčinami cirhózy u dospelých sú chronický alkoholizmus a vírusová hepatitída, hlavne hepatitída B. Vývoj cirhózy môže byť spôsobený užívaním určitých liekov (metotrexát, izoniazid, atď.), Expozíciou mnohým hepatotoxickým liekom, menej často sú pozorované pri niektorých dedičných ochoreniach. - galaktozémia, deficiencia beta1-antitrypsínu, hepatocerebrálna dystrofia, hemochromatóza, atď. Je pozorovaná cirhóza pečene spôsobená venóznou kongesciou v pečeni (kongestívna cirhóza pečene) Aj po dlhej dobe zlyhaní srdca, ochorenie postihujúce pečeňových žíl a dolnej dutej žily. Cirhózu pečene u detí možno pozorovať už v novorodeneckom období v dôsledku poškodenia pečene v predporodnom období (fetálna hepatitída). Dôvodom môžu byť vírusové infekcie prenášané matkou (hepatitída, cytomegália, rubeola, herpetická infekcia), pri ktorých sa vírus prenáša na plod cez placentu.

Príčina a patogenéza kŕčových žíl pažeráka sa určujú anatomickým prepojením žil pažeráka so žilovým systémom portálnej žily a žílami sleziny, ako aj inými orgánmi brušnej dutiny, ktorých ochorenia vedú k blokáde ich žilových sietí ak rozvoju kŕčových žíl pažeráka. Vývoj týchto patologických stavov v žilách pažeráka môže byť spôsobený kompresiou portálnej žily aj pri ochoreniach, ako sú nádory, peritonitída, adenopatia, trombóza portálnej žily, jej angiomy, splenomegália, atď. Ochorenia ako Banti syndróm (sekundárny splenogénny komplex splenohepatomegalických symptómov - anémia, trombocytopénia, leukopénia, kongestívna splenomegália, portálna pečeňová cirhóza so symptómami portálnej hypertenzie nzii, často sa vyskytuje u žien mladších ako 35 rokov, ochorenie, ale moderné myšlienky, je polyetiologické, tento syndróm sa môže vyvinúť v dôsledku intoxikácie a rôznych infekcií, najmä malárie, syfilis, brucelózy, leishmaniózy atď., atrofickej cirhózy Laennec, chronickej lymfocytovej leukémie Medzi inými príčinami, ktoré môžu spôsobiť kŕčové žily pažeráka, je potrebné vymenovať niektoré ochorenia žalúdka a pankreasu, ako aj hemodynamické poruchy v hornej dutej žile. Pre vývoj kŕčových žíl pažeráka nezáleží na veku. Celý proces je determinovaný objavujúcim sa stavom, ktorý narúša normálny prietok krvi v systéme portálnej žily.

[1], [2]

Príznaky kŕčových žíl pažeráka

Symptómy kŕčových žíl pažeráka a klinický priebeh sú určené príčinou tohto ochorenia gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie je vývoj ochorenia charakterizovaný progresívnym vývojom. Počiatočná doba vývoja ochorenia je najčastejšie asymptomatická, pokiaľ sa nevyvíja krvácanie z pažeráka. Krvácanie môže byť od malých až po veľké s fatálnym následkom. Chronická strata krvi, dokonca aj malých množstiev krvi, vedie k hypochromnej anémii, celkovému oslabeniu tela, slabosti, dýchavičnosti, bledosti a vyčerpaniu. Často sa pozoruje Melena.

Vývoj ochorenia môže prebiehať veľmi pomaly alebo sa vyvíjať veľmi rýchlo. S pomalým rozvojom kŕčových žíl pažeráka, pacienti zostávajú dlhú dobu v tme o vývoji strašnej choroby v nich, v iných prípadoch, s rýchlym vývojom kŕčového procesu v pažeráku niekoľko dní pred krvácaním, pacienti pociťujú pocit zovretia v hrudníku. Niekedy pocit ťažkosti a tlaku v hrudníku môže byť predzvesťou smrteľného krvácania. Údaje niektorých zahraničných výskumníkov poukazujú na vysokú úroveň zákonnosti krvácania s kŕčovými žilami pažeráka, v priemere 4 úmrtia na 5 pacientov. Preto je dôležitá včasná diagnostika tohto ochorenia.

Diagnóza kŕčových žíl pažeráka

Diagnóza kŕčových žíl pažeráka sa uskutočňuje pomocou fibroesofagoskopie, ktorá stanovuje príčiny krvácania, prítomnosť alebo neprítomnosť extraezofageálnych faktorov, určujú stupeň dilatácie žíl a stav ich stien, predpovedajú ruptúru inej aneuryzmy. Pri súčasnom krvácaní je často ťažké stanoviť jeho príčinu kvôli nemožnosti účinne vykonávať esofagoskopiu. V hyoidnej kosti môže byť tiež zahrnutých mnoho ďalších príčin, ktorých podrobnosti sú uvedené v nasledujúcich častiach o ochoreniach pažeráka. Určité informácie o povahe ezofageálnych kŕčových žíl možno získať röntgenovým vyšetrením pažeráka s kontrastom.

Keďže kŕčové žily sú zvyčajne spojené so závažným ochorením pečene, je dôležité vyhodnotenie možnej koagulopatie. Laboratórne testy zahŕňajú úplný krvný obraz s kvantifikáciou doštičky, Protrombínový čas, APTT, funkčné pečeňové testy Pacienti s krvácaním potrebujú stanoviť krvný typ, Rh faktor a test krížovej kompatibility pre 6 dávok hmotnosti erytrocytov.

[3], [4], [5]

Liečba kŕčových žíl pažeráka

Liečba kŕčových žíl pažeráka je zameraná na kompenzáciu hypovolémie a hemoragického šoku. Pacienti s poškodenou koaguláciou (napr. Zvýšenie MHO) vyžadujú intravenóznu transfúziu 1-2 dávok čerstvej zmrazenej plazmy a 2,5-10 mg vitamín K intramuskulárne (alebo intravenózne v ťažkého krvácania).

Keďže kŕčové žily pažeráka sú primárne diagnostikované endoskopiou, primárna liečba zahŕňa endoskopickú hemostázu. Endoskopické žilné blikanie je vhodnejšie ako injekčná skleroterapia. Súčasne sa má intravenózne podať oktreotid (syntetický analóg somatostatínu). Oktreotid zvyšuje viscerálnu vaskulárnu rezistenciu inhibíciou uvoľňovania viscerálnych vazidilačných hormónov (napr. Glukagónu a vazoaktívneho intestinálneho peptidu). Zvyčajná dávka je 50 μg intravenózne, po čom nasleduje infúzia 50 μg / hodinu. Použitie oktreotidu je výhodnejšie ako použitie iných liekov, ako je vazopresín a terlipresín, pretože tento liek má menej vedľajších účinkov.

Ak aj napriek tejto liečbe krvácanie pokračuje alebo sa opakuje, použitie núdzových metód posunu (výtok) krvi z portálového systému do spodnej dutej žily môže znížiť portálový tlak a znížiť krvácanie. Transjugulárny intrahepatický portosystémový posun (TIPS) je núdzový zákrok podľa voľby: metóda je invazívna endovaskulárna liečba pomocou röntgenovej kontroly, pri ktorej kovový vodič z dutej žily preniká do krvného obehu portálu. Výsledná fistula sa expanduje balónikovým katétrom a vloží sa kovový stent, čím sa vytvorí skrat medzi portálnym prietokom krvi a hepatálnymi žilami. Veľkosť stentu je zásadne dôležitá: ak je príliš široká, vyvíja sa hepatická encefalopatia v dôsledku prílišného vyprázdnenia portálnej krvi z pečene do systémového obehu. Na druhej strane, malé stenty majú tendenciu byť uzavreté. Chirurgický posun portocavalu, ako je distálna spleno-renálna anastomóza, má podobný mechanizmus, ale je rizikovejší a znamená vyššiu úmrtnosť.

Na závažné krvácanie sa používajú gumové sondy na zastavenie krvácania stlačením krvnej cievy, napríklad sondy Sengstaken-Blakemore. V súčasnosti na to existujú vlnité sondy, uzávery, ktoré sa používajú na zastavenie krvácania z kŕčových žíl pažeráka a pri krvácaní žalúdočného vredu.

Cez sondu, zavedenú pod rozdvojenie, môžete pažerák umyť horúcou vodou (40-45 ° C), ako je niekedy možné krvácať. Opakované krvácanie vyžaduje použitie všetkých týchto opatrení na akékoľvek predĺžené krvácanie (intravenózne podanie 10 - 20 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, intramuskulárna injekcia - Vikasol). Zavedenie prostriedku na zvýšenie krvného tlaku, úplné zastavenie krvácania by nemalo byť z dôvodu nebezpečenstva zvýšenia krvného tlaku.

Pri masívnej strate krvi sa uskutočňuje intravenózne podávanie krvi, plazmy, tekutín nahrádzajúcich krv, pituitrínu, hmotnosti krvných doštičiek atď.

Ak opakované krvácanie môže vyžadovať zásah na cievy portálnej žily pečene. Pri poškodení veľmi veľkých ciev pacienti rýchlo zomrú.

Výhľad

U približne 80% pacientov sa krvácanie z kŕčových žíl spontánne zastaví. Avšak kŕčové žily pažeráka majú vysokú úmrtnosť a často viac ako 50%. Úmrtnosť je závislá predovšetkým od závažnosti primárneho ochorenie pečene, skôr než na závažnosti krvácania; krvácanie je často smrteľné u pacientov s ťažkou hepatocelulárnou insuficienciou (napr. Progresívna cirhóza pečene), zatiaľ čo pacienti s dobrou funkciou pečene sa zvyčajne zotavujú.

U prežívajúcich pacientov s vysokým rizikom krvácania z kŕčových žíl, zvyčajne v 50-75% prípadov dochádza k relapsu krvácania počas nasledujúcich 1-2 rokov. Nepretržitá endoskopická a protidrogová liečba kŕčových žíl pažeráka významne znižuje toto riziko, ale celkový účinok na dlhodobé prežitie zostáva extrémne nízky, hlavne kvôli základnému ochoreniu pečene.

[6]