Edém hrtana

Edém hrtana môže byť zápalový alebo nezápalový.

Prvé sú spôsobené toxickou infekciou, druhé - rôznymi ochoreniami na základe alergických procesov, metabolických porúch atď.).

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny edému hrtana

Zápalový edém hrtana alebo edematózna laryngitída u dospelých sa častejšie vyskytuje vo vestibule hrtana, u detí v subglotickom priestore. Toto ochorenie je spôsobené najmä toxínmi produkovanými streptokokmi, zvyčajne postihuje ľudí oslabených určitými všeobecnými ochoreniami (cukrovka, urémia, nedostatok vitamínov, kachexia rôzneho pôvodu), ako aj všeobecnou infekciou (chrípka, šarlach atď.).

Edém sa vyskytuje v riedkej submukóznej vrstve spojivového tkaniva, ktoré je najviac rozvinuté na lingválnom povrchu epiglottis, v aryepiglotických záhyboch, v oblasti arytenoidných chrupaviek a v subglotickom priestore. Časť tohto tkaniva sa nachádza aj vo vestibulárnych záhyboch.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologická anatómia

Pri edematóznej laryngitíde spôsobenej superakútnym priebehom ochorení, ako je chrípka, erysipel, šarlach atď., sa edém vyvíja rýchlo a pokrýva takmer celú submukozálnu vrstvu predsiene hrtana alebo subglotického priestoru. Môže sa tiež šíriť pozdĺžne s paratonzilárnou flegmónou, zápalom a abscesom jazykovej mandle a koreňa jazyka, traumou predsiene hrtana cudzími telesami. Pri ulceróznych formách syfilitickej alebo tuberkulóznej laryngitídy, radiačnom poškodení hrtana sa jeho edém vyvíja pomaly.

Edematózna laryngitída je charakterizovaná hyperémiou sliznice, leukocytovou a lymfocytovou infiltráciou perivaskulárnych priestorov, masívnou impregnáciou submukóznych bunkových elementov seróznym transudátom. Zaznamenáva sa zvýšená aktivita slizničných žliaz hrtana. Jediným miestom, kde sa edém sliznice a submukóznej vrstvy nevyskytuje, je laryngeálny povrch epiglottis a hlasiviek. V opačnom prípade edém pokrýva aryepiglotické záhyby a lingválny povrch hrtana. V niektorých prípadoch môže byť jednostranný a simuluje laryngeálny absces. V subglotickom priestore je edém ohraničený zhora hlasivkami, zdola prvým alebo druhým prstencom priedušnice. Ak je edém lokalizovaný v oblasti arytenoidných chrupaviek, môže byť spôsobený artritídou krikoarytenoidných kĺbov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky edému hrtana

Pri edematóznej laryngitíde sa na rozdiel od akútnej katarálnej laryngitídy výrazne zhoršuje celkový stav, telesná teplota môže dosiahnuť 39 °C a byť sprevádzaná zimnicou. Vývoj ochorenia môže byť rýchly, takmer bleskový, alebo sa môže vyvinúť v priebehu 2-3 dní, čo závisí od virulencie a toxicity patogénu. Keď je edém lokalizovaný na faryngeálno-laryngeálnej „križovatke“, pacient pociťuje pocit cudzieho telesa a bolesť pri prehĺtaní a fonácii. Suchý paroxyzmálny kašeľ zvyšuje bolesť a podporuje šírenie infekcie do iných častí hrtana a vznik hnisavých komplikácií. Výrazné zvýšenie bolesti vyžarujúcej do ucha, jej stálosť, zmena zafarbenia hlasu a zhoršenie celkového stavu naznačujú výskyt komplikácie vo forme flegmónu hrtana. Pri výraznom edéme hrtana dochádza k výrazným poruchám hlasovej funkcie, až po afóniu. V závažných prípadoch edematóznej laryngitídy sa príznaky respiračného zlyhania hrtana zhoršujú, až do bodu, kedy je potrebná urgentná tracheotómia. Výskyt inspiračnej dýchavičnosti, ktorá sa prejavuje stiahnutím suprasternálnej, supraklavikulárnej a epigastrickej oblasti do medzirebrového priestoru počas nádychu, naznačuje zväčšujúcu sa stenózu v oblasti rimae glottidis alebo cavitas infraglotticae.

Pri akútnej edematóznej laryngitíde sa stav celkovej hypoxie vyvíja rýchlo, aj keď javy stenózy hrtana nie sú také výrazné, zatiaľ čo pri subakútnych a chronických stenotických formách (tuberkulóza, syfilis, nádor) sa hypoxia vyskytuje iba pri veľmi výraznej stenóze hrtana. Táto skutočnosť sa vysvetľuje adaptáciou tela na postupné zužovanie dýchacej štrbiny a postupne sa vyskytujúcim nedostatkom kyslíka.

Diagnóza edematóznej laryngitídy sa stanovuje na základe anamnézy a sťažností pacienta (náhly a rýchly nástup so zvyšujúcimi sa príznakmi ťažkostí s dýchaním, pocit cudzieho telesa, bolesť pri rozprávaní, prehĺtaní a kašli), zvyšujúcich sa všeobecných klinických javov (horúčka, zimnica, celková slabosť) a údajov z nepriamej a priamej laryngoskopie. Priama laryngoskopia sa má vykonávať s opatrnosťou, pretože je sprevádzaná zhoršením dýchania a môže viesť k náhlemu kŕču hrtana, ktorý je plný akútnej asfyxie a smrti. Ťažkosti s endoskopickým vyšetrením môžu vzniknúť, ak sa vykonáva počas asfyxickej krízy, s trizmom (zaťatím čeľuste) atď. U dospelých je možné vyšetriť edematóznu epiglottis stlačením koreňa jazyka smerom nadol; u detí sa vykonáva priama laryngoskopia - mikrolaryngoskopia alebo videomikrolaryngoskopia.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým s nezápalovým edémom hrtana (toxickým, alergickým, uremickým, s toxikózou tehotenstva), záškrtom, septickou laryngotracheobronchitídou, cudzími telesami hrtana, laryngospazmom, traumatickým edémom hrtana (kontúzia, kompresia), neurogénnou stenózou (neuritída alebo traumatické poškodenie rekurentných nervov, myopatia), s léziami hrtana pri špecifických infekčných ochoreniach (syfilis, tuberkulóza), nádormi, ako aj s respiračným zlyhaním pri srdcových ochoreniach a astme.

Je veľmi ťažké odlíšiť edematóznu laryngitídu od abscesu alebo flegmónu hrtana a iba ďalšie pozorovanie nám umožňuje zistiť, že vyššie uvedené komplikácie sa nevyskytujú. U malých detí je diferenciálna diagnostika najťažšia kvôli ťažkostiam s fyzikálnym vyšetrením a mnohým ďalším príčinám stenózy hrtana. V tomto prípade je priama diagnóza uľahčená informáciami poskytnutými rodičmi, údajmi z laboratórnych vyšetrení (zápalové zmeny v krvi) a priamou mikrolaryngoskopiou.

[ 14 ], [ 15 ]

Nezápalový laryngeálny edém

Nezápalový edém hrtana je serózna impregnácia submukózneho spojivového tkaniva, ktorého vlákna sa ukážu ako nesúvislé akumulácie tekutého transudátu (na rozdiel od zápalového edému, keď sa exsudát objaví s veľkým počtom krvných prvkov vrátane erytrocytov).

Nezápalový laryngeálny edém sa pozoruje pri mnohých bežných ochoreniach, napríklad u pacientov trpiacich srdcovou dekompenzáciou, zlyhaním obličiek, alimentárnou alebo onkologickou kachexiou, alergiami, hypotyreózou, angiolymfogénnymi ochoreniami atď. Napríklad niektoré ochorenia obličiek sú niekedy sprevádzané selektívnym laryngeálnym edémom bez anasarky.

Preťaženie, ktoré vedie k opuchu hrtana, môže byť dôsledkom nádorov mediastina, veľkých aneuryziem aorty, malígnych a benígnych strum, veľkých nádorov krku, ktoré stláčajú veľké žilové kmene, nádorov dolnej časti hltana a mnohých ďalších.

Celkový edém naznačuje porušenie metabolizmu vody a soli v tele ako celku, lokalizované alebo lokálne sa vyskytujú v dôsledku zadržiavania tekutín v obmedzenej oblasti tela. Na patogenéze celkového edému sa podieľajú zložité mechanizmy nadmerného zadržiavania sodíka a vody obličkami. Zvláštny význam sa prikladá porušeniu regulácie metabolizmu soli a vody hormónmi, najmä pri nadmernej produkcii vazopresínu a aldosterónu. Medzi faktory prispievajúce k porušeniu lokálnej vodnej bilancie patrí zvýšený hydrostatický tlak v kapilárach (napríklad pri srdcovom zlyhaní), zvýšená permeabilita (kachexia, zhoršená filtračná schopnosť obličiek) a zhoršený prietok lymfy.

Opuch niekedy pokrýva celý hrtan, ale zvyčajne je výraznejší v oblastiach, kde sa hromadí voľné tkanivo. Na rozdiel od zápalového opuchu hrtana je nezápalový opuch mierne hyperemický opuch želatínového vzhľadu, ktorý takmer úplne vyhladzuje vnútorné kontúry hrtana. Často je sprevádzaný celkovým opuchom a lokalizovaným opuchom iných častí tela.

V prípade edému epiglottis alebo zadnej steny hrtana sú hlavnými príznakmi pocit zovretia a ťažkostí pri prehĺtaní, pocit cudzieho telesa v hrdle a dusenie sa jedlom. Dysfágia sa pozoruje pri edéme arytenoidných chrupaviek, aryepiglotických záhybov alebo epiglottis v dôsledku výslednej nedostatočnosti blokovacej funkcie hrtana. Ako poznamenal B. M. Mlechin (1958), edémový aryepiglotický záhyb môže vyčnievať tak ďaleko do lúmenu hrtana, že ho úplne uzavrie a spôsobí stenózu. Ak sa edém vyvinie vo vnútri hrtana, dochádza k ťažkostiam s dýchaním, chrapotu hlasu, ťažkostiam a ťažkostiam pri fonácii so zmenou obvyklého zafarbenia hlasu, pocitu plnosti v hrdle a kašľu. Nezápalový edém sa zvyčajne vyvíja pomaly (s výnimkou edému pri urémii, ktorý sa môže vyskytnúť do 1-2 hodín, čo vedie lekárov k vykonaniu núdzovej tracheotómie). Pri pomalom rozvoji edému (3-5 dní) sa pacient dokáže adaptovať na pomaly narastajúcu hypoxiu, ale len dovtedy, kým zostáva laryngeálna stenóza kompenzovaná. Ďalší rozvoj edému môže viesť k rýchlej hypoxii.

Diagnóza a diferenciálna diagnostika sa vykonávajú podľa rovnakých kritérií ako pri akútnom zápalovom edéme hrtana.

Prognóza je vo väčšine prípadov (s včasnou liečbou) priaznivá.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liečba laryngeálneho edému

Liečba ochorení v tejto skupine zahŕňa patogenetickú a etiologickú - všeobecnú medikamentóznu, nešpecifickú a špecifickú, diferencovanú, symptomatickú a preventívnu.

Liečbu edému hrtana možno rozlíšiť podľa pôvodu tohto edému - či je zápalový alebo nezápalový. Rozlíšiť tieto typy edému je však často mimoriadne ťažké, a to aj podľa endoskopického obrazu, preto sa od samého začiatku objavenia sa príznakov dysfunkcie hrtana a podozrenia na jeho edém prijímajú všetky opatrenia na jeho zmiernenie. Pacientovi sa dodá poloha v polosede alebo sede, podávajú sa rýchlo pôsobiace diuretiká (furosemid), antihistaminiká, sedatíva a trankvilizéry (sibazon), antihypoxanty a antioxidanty, predpisujú sa horúce kúpele nôh, horčičné obklady na lýtkové svaly, kyslík. Niektorí autori odporúčajú prehĺtanie kúskov ľadu a ľadový obklad na hrtan, iní naopak hrejivé obklady na krk. Je potrebné sa zdržať oboch, pretože chlad, ako silný vazokonstriktor spôsobujúci cievne kŕče, bráni resorpcii nielen zápalových infiltrátov, ale aj nezápalových edémov. Okrem toho môže ochladzovanie hrtana viesť k aktivácii oportúnnej mikrobioty a spôsobiť sekundárnu zápalovú reakciu vo forme katarálneho zápalu a jeho komplikácií. Na druhej strane, hrejivý obklad a iné tepelné procedúry spôsobujú vazodilatáciu, ktorá nie je odôvodnená patogenézou edému, znižuje ich priepustnosť, zvyšuje prietok krvi, čo nemôže inak ako prispieť k zvýšeniu edému. Medzi ďalšie opatrenia patrí inhalácia roztoku adrenalínu 1:10 000, 3% roztoku efedrín hydrochloridu, hydrokortizónu. Strava zahŕňa tekuté a polotekutiny rastlinného pôvodu, izbovej teploty, bez korenín, octu a iných pikantných korenín. Obmedziť pitie. V prípade edému hrtana spôsobeného všeobecnými ochoreniami alebo intoxikáciami sa spolu s opatreniami na rehabilitáciu respiračnej funkcie hrtana a liekovou antihypoxickou liečbou vykonáva adekvátna liečba ochorenia, ktoré ako rizikový faktor vyvolalo edém hrtana.

V prípade zápalového edému sa predpisuje intenzívna antibakteriálna liečba (penicilín, streptomycín atď.). Sulfónamidy sa predpisujú s opatrnosťou, pretože môžu negatívne ovplyvniť vylučovaciu funkciu obličiek.

Akútny zápalový a nezápalový edém hrtana sa často vyvíja veľmi rýchlo, niekedy bleskovou rýchlosťou, čo vedie k riziku akútnej asfyxie vyžadujúcej okamžitú tracheotómiu.