Likvorea: príznaky, ako ju liečiť

V klinickej praxi sa likvor diagnostikuje, keď mozgovomiechový mok (liquor cerebrospinalis) z jedného alebo druhého dôvodu presahuje systém mozgovomiechového moku, kde táto biologická tekutina nepretržite cirkuluje, čím poskytuje ochranu mozgu a miechy, výživu ich tkanív a odstraňuje metabolické produkty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

U dospelých pacientov s traumatickým poranením mozgu je výskyt úniku mozgovomiechového moku z nosa 1,7 – 6,5 % a je trikrát častejší ako únik mozgovomiechového moku z ucha.

Klinické štatistiky naznačujú vyššiu mieru – až 10 % – posttraumatického úniku mozgovomiechového moku pri zlomeninách kostí lebečnej bázy. Zároveň únik mozgovomiechového moku z nosa sprevádza najmenej 40 prípadov zlomenín kostí tvárovej lebky zo 100.

Spontánna nosová likvorová rinorea predstavuje v priemere 3,5 % všetkých prípadov likvorovej rinorey.

V neurochirurgickej a ORL-endochirurgickej praxi presahuje výskyt likvorových fistúl a pooperačných únikov likvoru 50 % a predstavuje vážny problém.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny likérka

Odborníci spájajú hlavné príčiny úniku mozgovomiechového moku, ako aj rizikové faktory čiastočného vytečenia mozgovomiechového moku, so zlomeninami a poraneniami chrbtice, pri ktorých je poškodená tvrdá plena miechy a zisťuje sa posttraumatický únik mozgovomiechového moku.

Existuje aj posttraumatická bazálna likvorea spojená s komplikáciami a následkami traumatického poranenia mozgu, najmä zlomeniny kostí lebečnej klenby (frontálnej) alebo jej základne (etmoidálna, temporálna, sfenoidálna, okcipitálna kosť).

V závislosti od lokalizácie úniku mozgovomiechového moku pri traumatickom poranení mozgu existujú také typy ako nosová likvorea, teda likvorea z nosa (rinolikvorea alebo nosová likvorea), a otolikvorea - likvorea z ucha alebo aurálna likvorea.

Pomerne často má únik mozgovomiechového moku smerom von iatrogénnu etiológiu, keď k pooperačnému úniku mozgovomiechového moku dochádza v dôsledku tvorby mozgovomiechových fistúl (fistúl) počas chirurgických zákrokov na mozgu, na ktoromkoľvek z paranazálnych dutín (počas odstraňovania cýst, polypov, nádorov), počas rinoplastiky atď.

Medzi príčiny pooperačnej ušnej likvorey patrí inštalácia kochleárnych implantátov u ľudí so sluchovými problémami. A rozvoj spinálnej likvorey môže komplikovať vykonávanie diagnostickej a terapeutickej lumbálnej punkcie (kód pre únik mozgovomiechového moku počas spinálnej punkcie je G97.0) alebo epidurálnej anestézie - ak sa nedodrží technika vykonávania týchto manipulácií.

Symptomatická likvorea sa pozoruje v dôsledku narušenia integrity mozgových komôr alebo subarachnoidálnych cisterien (cisternae subarachnoidales) vstupujúcich do mozgovomiechového moku počas zápalu mozgu (encefalitída) a jeho membrán (meningitída). Tento typ úniku mozgovomiechového moku je charakteristický aj pre vrodené anomálie vo forme mozgových hernií - meningokély, vrodené chyby ušného labyrintu a nádory miechy a mozgu (najmä v hypofýze).

Dôvody, prečo sa môže vyskytnúť a čas od času zastaviť netraumatická - spontánna likvorea z nosa, môžu byť spojené s idiopatickým zvýšením intrakraniálneho tlaku a s defektmi kostí sfénoidného sínusu alebo etmoidného labyrintu, najmä etmoidálnej kosti - v prípadoch relatívne vysokej polohy maxilárneho sínusu.

[ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Podľa výskumných údajov môžu byť okrem neurochirurgického alebo otorinolaryngologického chirurgického zákroku a uvedených manipulácií rizikovými faktormi aj intrakraniálne rastúce (hlboko do subarachnoidálneho priestoru) mozgové nádory a vrodené cysty naplnené mozgovomiechovým mokom.

Taktiež prítomnosť hydrocefalu a akromegálie spojenej s rozvojom adenómu hypofýzy; geneticky podmienené anatomické abnormality kostných štruktúr lebky alebo mozgových blán; syndróm prázdneho sella, ako aj dedičná kolagenóza, známa ako Marfanov syndróm, zohrávajú dôležitú úlohu pri rozvoji spontánne sa vyskytujúcej nosovej likvorovej rinorey.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Pri zlomeninách kostí alebo operáciách mozgu a miechy je patogenéza likvorey spôsobená tým, že poškodenie ich tvrdej škrupiny môže viesť k tvorbe buď fistuly, alebo herniálneho vaku v zóne zlomeniny (alebo s defektom v uzávere chirurgického stehu). V oboch prípadoch likvorový systém prestáva byť hermetický.

Cez fistulu voľne uniká mozgovomiechový mok zo subarachnoidálneho priestoru miechy, čo je únik mozgovomiechového moku zo spinálnej oblasti.

Pod vplyvom intrakraniálneho tlaku hernia perforuje a následne mozgovomiechový mok prúdi do epidurálneho priestoru miechového kanála alebo opúšťa subarachnoidálny priestor mozgu vyplnený mozgovomiechovým mokom (nachádza sa pod arachnoidálnou membránou). Odtiaľ cez nosovú komisúru mozgu mozgovomiechový mok vstupuje do dutín a vyteká von cez nosové priechody a v prípade aurikulárneho mozgovomiechového moku - z vonkajšieho zvukovodu.

Okrem toho môže byť z rôznych dôvodov narušená integrita cerebrospinálnych fluidných kanálikov pia mater mozgu, čo zvyšuje riziko spontánneho úniku cerebrospinálneho moku z nosa.

Vyššia frekvencia úniku mozgovomiechového moku pri zlomeninách kostí lebečnej bázy sa vysvetľuje lokalizáciou cisterien naplnených mozgovomiechovým mokom v subarachnoidálnom priestore tejto oblasti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky likérka

Prvými príznakmi nosovej likvorey je uvoľňovanie takmer bezfarebnej priehľadnej tekutiny cez jeden z nosových priechodov. Únik sa zvyčajne zintenzívni, ak je hlava naklonená dopredu. Pri otolikvoree mozgovomiechový mok prúdi intenzívnejšie zo zvukovodov, keď je hlava naklonená na stranu, a sluch v tomto uchu sa môže znížiť.

Ružovkastý odtieň vylučovaného mozgovomiechového moku naznačuje prítomnosť krvi v ňom.

Príznaky úniku mozgovomiechového moku z nosa sa môžu prejaviť aj ako nočný kašeľ, ktorý sa vysvetľuje prúdením mozgovomiechového moku do dýchacích ciest v ležiacej polohe.

Keďže sa môže znížiť intrakraniálny tlak, nie sú vylúčené bolesti hlavy. A intenzívna spinálna likvorea je sprevádzaná celkovou dehydratáciou tela a zvýšenou suchosťou pokožky.

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo likvorey? Keď objem likvorey uplynie a nie je kompenzovaný, jej resorpcia, intrakraniálny tlak a krvná náplň mozgových ciev sa znížia, čo je plné atrofie tkaniva a poškodenia mozgových štruktúr, čo vedie k funkčným poruchám centrálneho a autonómneho nervového systému - až po rozvoj terminálneho stavu.

Okrem toho sa rôzne typy likvorey vyznačujú následkami a komplikáciami spojenými s pridaním infekcie. Takže pri absencii správnej liečby môže nosová likvorea viesť k meningitíde, encefalitíde, zápalu mozgových komôr (ependymitída), intrakraniálnej akumulácii vzduchu (pneumocefalus), ako aj k zápalu priedušiek a žalúdka (ak pacient prehltne unikajúci mozgovomiechový mok).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika likérka

Komplexná diagnostika likvorey zahŕňa analýzu unikajúceho mozgovomiechového moku, ako aj test na olejové škvrny, ktoré zostávajú po vysušení tkaniva so vzorkou tekutiny vylučovanej z nosa alebo ucha.

Inštrumentálna diagnostika sa vykonáva pomocou rinoskopie, otoskopie, rádiografie, CT a MRI mozgu (miechy).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Odlišná diagnóza

Na identifikáciu možnej nádchy ( alergickej alebo seróznej), zápalu labyrintu vnútorného ucha, ako aj novotvarov v mozgu alebo paranazálnych dutinách sa vykonáva diferenciálna diagnostika.

Liečba likérka

Konzervatívna liečba likvorovej rinorey – v nemocničnom prostredí, s pokojom na lôžku (so zdvihnutou hlavou postele v prípade rino- alebo otolikvorey) – zahŕňa užívanie liekov, ktoré pomáhajú znižovať intrakraniálny tlak, a na tento účel sa predpisujú diuretiká (osmotické alebo slučkové), ako aj deriváty acetazolamidu, ktoré spomaľujú tvorbu likvoru – Diacarb alebo Diumerid (0,25 g denne).

Okrem toho sa používajú lieky proti opuchom a protizápalové lieky zo skupiny kortikosteroidov (parenterálne), antibiotiká zo skupiny cefalosporínov (v závislosti od stavu pacienta – parenterálne alebo perorálne), ako aj analgetické a protizápalové lieky zo skupiny NSAID (v tabletách alebo intramuskulárne).

Ak sú diuretiká a Diacarb nedostatočne účinné a tlak mozgovomiechového moku je zvýšený, použije sa spinálna punkcia s inštaláciou lumbálnej drenáže.

Chirurgický zákrok môže byť potrebný pri úniku mozgovomiechového moku - posttraumatickom, pooperačnom alebo spontánnom. Hlavnými úlohami chirurgického zákroku (endoskopického transnazálneho alebo transkraniálneho) je odstránenie cysty, korekcia defektu alebo uzavretie mozgovomiechovej fistuly, aby sa zastavil únik mozgovomiechového moku a obnovil sa hermetický stav lebky.

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické prostriedky na prevenciu úniku mozgovomiechového moku u pacientov a lekárske odporúčania sa týkajú neurochirurgickej liečby kraniocerebrálnych poranení a techník vykonávania operácií chrbtice, mozgu, paranazálnych dutín a zákrokov, ako je spinálna punkcia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Predpoveď

So všetkými negatívnymi dôsledkami úniku mozgovomiechového moku a možnými komplikáciami tejto patológie je ťažké predpovedať jej výsledok. Liečba úniku mozgovomiechového moku spôsobeného stredne ťažkým traumatickým poranením mozgu je však úspešná v dvoch tretinách prípadov a obmedzuje sa na farmakoterapiu.