Nealkoholová steatohepatitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Nealkoholická steatohepatitída je ochorenie pečene u jedincov, ktorí nezneužívajú alkohol, charakterizované kombináciou tukovej degenerácie a hepatitídy (lobulárnej alebo portálnej).

Nealkoholická steatohepatitída je syndróm, ktorý sa vyvíja u pacientov, ktorí nezneužívajú alkohol, a zahŕňa poškodenie pečene, ktoré je histologicky nerozoznateľné od alkoholickej hepatitídy. Najčastejšie sa vyvíja u žien stredného veku so zvýšenou telesnou hmotnosťou a zvýšenými hladinami glukózy a lipidov v krvi. Patogenéza nie je úplne objasnená, ale s najväčšou pravdepodobnosťou je spojená s inzulínovou rezistenciou (napríklad u obéznych pacientov alebo s metabolickým syndrómom). Vo väčšine prípadov je ochorenie asymptomatické. Laboratórne údaje naznačujú zvýšené hladiny aminotransferáz. Diagnózu je potrebné potvrdiť biopsiou. Liečba nealkoholickej steatohepatitídy zahŕňa elimináciu rizikových faktorov a príčin.

Nealkoholická steatohepatitída (NASH) sa diagnostikuje najčastejšie u žien vo veku 40 až 60 rokov, z ktorých mnohé sú obézne, majú cukrovku 2. typu alebo hyperlipidémiu, ale môže sa vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách a u oboch pohlaví.

Prevalencia nealkoholickej steatohepatitídy nie je presne známa. Podľa Propsta a kol. (1995) je medzi pacientmi, ktorí podstúpili biopsiu pečene, 7 – 9 %. V súčasnosti sa navrhuje, aby sa nealkoholická steatohepatitída považovala za nezávislé ochorenie (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje nealkoholickú steatohepatitídu?

Príčina nealkoholickej steatohepatitídy nebola definitívne stanovená. Známe sú iba faktory, ktoré sú s nealkoholickou steatohepatitídou najčastejšie spojené:

1. Metabolické faktory: obezita, diabetes mellitus, hyperlipidémia, rýchly úbytok hmotnosti, akútne hladovanie, totálna parenterálna výživa.
2. Chirurgické zákroky: vytvorenie junoilálnej anastomózy, gastroplastika pri patologickej obezite, vytvorenie biliárnej pankreatickej stómie, rozsiahla resekcia jejuna.
3. Lieky: amiodarón, perhexilín maleát, glukokortikosteroidy, syntetické estrogény, tamoxifén.
4. Ďalšie faktory: jejunálna divertikulóza s bakteriálnym nadmerným rastom, regionálna lipodystrofia, beta-lipoproteinémia, Weber-Christianova choroba.

Patogenéza nealkoholickej steatohepatitídy nie je jasná. Predpokladá sa, že hlavnými mechanizmami vzniku nealkoholickej steatohepatitídy sú akumulácia voľných mastných kyselín, triglyceridov v pečeni, aktivácia lipidovej peroxidácie v pečeni, ktorá vedie k akumulácii toxických medziproduktov, ktoré stimulujú rozvoj zápalu v pečeni, akumulácia tuku v pečeni tiež vedie k stimulácii tvorby fibrózy v pečeni (Lombardi, 1966).

Príznaky nealkoholickej steatohepatitídy

Nealkoholická steatohepatitída sa najčastejšie vyskytuje u žien, najmä vo veku 40 – 60 rokov. Obezita sa pozoruje u 70 – 100 % pacientok, diabetes mellitus u 35 – 75 % pacientok. Subjektívne príznaky nealkoholickej steatohepatitídy sú spôsobené najmä ochoreniami, s ktorými je kombinovaná. Spolu s tým sa môže vyskytnúť pocit nepríjemného pocitu v brušnej dutine, bolesť v pravom podrebrí, slabosť, malátnosť. Väčšina pacientov nemá žiadne špecifické sťažnosti. Najcharakteristickejším objektívnym príznakom ochorenia je zväčšená pečeň.

Biochemický krvný test odhalí zvýšenie aktivity ALT a AST 2-3-krát.

Ultrazvuk pečene odhaľuje hyperechogenitu („jas“) pečeňového tkaniva v dôsledku difúznej tukovej infiltrácie.

Histologický obraz

Charakteristickými znakmi nealkoholickej steatohepatitídy vo vzorkách biopsie pečene sú stredne ťažká alebo ťažká tuková degenerácia (zvyčajne veľkokvapková), difúzna alebo lokalizovaná prevažne v centrálnych zónach lalokov; bunková zápalová infiltrácia (neutrofilná, lymfocytová, zmiešaná), zvyčajne v strede lalokov, ale zápal sa môže rozšíriť do portálnej a periportálnej zóny; Môžu sa zistiť Malloryho hyalínové telieska, ale zvyčajne ich je málo, sú menšie a menej viditeľné ako pri alkoholickej hepatitíde. V závažných prípadoch ochorenia sa v budúcnosti môže vyvinúť fibróza alebo cirhóza pečene.

Vo všeobecnosti má väčšina pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou benígny a dokonca asymptomatický priebeh. Úbytok hmotnosti môže viesť k zvráteniu nealkoholickej steatohepatitídy.

Diagnóza nealkoholickej steatohepatitídy

Najčastejšou laboratórnou abnormalitou sú zvýšené aminotransferázy. Na rozdiel od alkoholického ochorenia pečene je pomer AST/ALT u pacientov s nealkoholickým stukovatením pečene zvyčajne nižší ako 1. Hladiny alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy (GGT) sú niekedy zvýšené. Hyperbilirubinémia, predĺženie protrombínového času a hypoalbuminémia sú zriedkavé.

Pre diagnózu sú dôležité dôkazy (anamnéza, priatelia a príbuzní) potvrdzujúce absenciu zneužívania alkoholu (napr. < 20 g/deň). Sérologické vyšetrenia by mali potvrdiť absenciu infekčnej hepatitídy B a C (t. j. testy na povrchový antigén hepatitídy B a protilátky proti hepatitíde C by mali byť negatívne). Biopsia pečene by mala preukázať zmeny zodpovedajúce alkoholickej hepatitíde, zvyčajne vrátane rozsiahlych tukových usadenín (makrovezikulárna tuková infiltrácia). Indikácie pre biopsiu pečene zahŕňajú aj nevysvetliteľné príznaky portálnej hypertenzie (splenomegália alebo cytopénia) a nevysvetliteľné zvýšenie hladín aminotransferáz, ktoré pretrváva dlhšie ako 6 mesiacov u pacientov s diabetes mellitus, obezitou alebo hyperlipidémiou. Zobrazovacie vyšetrenia vrátane ultrasonografie, CT a najmä MRI môžu identifikovať steatózu pečene. Tieto vyšetrenia však nedokážu odhaliť zápal charakteristický pre nealkoholickú steatohepatitídu a pomáhajú pri diferenciálnej diagnostike s inými formami steatózy pečene.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostické kritériá

1. Stredne ťažká alebo ťažká tuková degenerácia a zápal makroglobulínov (lobulárny alebo portálny) s Malloryho hyalínnymi telieskami alebo bez nich, príznaky fibrózy alebo cirhózy (podľa údajov z biopsie pečene).
2. Žiadne zneužívanie alkoholu (<40 g etanolu/týždeň). Negatívne výsledky niekoľkých randomizovaných krvných testov na alkohol v krvi a prítomnosť markera konzumácie alkoholu, transferínu neobsahujúceho kyselinu sialovú, v sére.
3. Žiadne príznaky infekcie vírusmi hepatitídy B a C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba nealkoholickej steatohepatitídy

Jediným všeobecne akceptovaným konceptom liečby je eliminácia potenciálnych príčin a rizikových faktorov. Tento prístup môže zahŕňať vysadenie liekov alebo toxických látok, úbytok hmotnosti a liečbu hyperlipidémie a hyperglykémie. Účinnosť mnohých iných liečebných postupov (napr. kyselina ursodeoxycholová, vitamín E, metronidazol, metformín, betaín, glukagón, infúzie glutamínu) si vyžaduje ďalšie štúdium.

Predpoveď

Nealkoholická steatohepatitída má kontroverznú prognózu. Vo všeobecnosti je priaznivá, pričom u väčšiny pacientov sa nevyvinie zlyhanie pečene ani cirhóza. Niektoré lieky (napr. cytostatiká) a metabolické poruchy sú však spojené so zrýchlenou progresiou nealkoholickej steatohepatitídy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]