Nefropatia v tehotenstve

Nefropatia tehotenstva je komplikácia druhej polovice tehotenstva, prejavujúca sa arteriálnou hypertenziou, proteinúriou, často v kombinácii s edémom, ktorý môže byť progresívny s rozvojom kritických stavov u matky a plodu (eklampsia, HELLP syndróm, DIC syndróm, intrauterinná rastová retardácia a úmrtie plodu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny nefropatie matiek

Príčina nefropatie v tehotenstve je stále nejasná, zatiaľ čo jej patofyziologické mechanizmy sú pomerne dobre preskúmané. Podľa moderných koncepcií by sa nefropatia v tehotenstve mala považovať za systémovú komplikáciu tehotenstva, pri ktorej sú postihnuté takmer všetky životne dôležité orgány a arteriálna hypertenzia je len jedným aspektom problému. Hlavným patogenetickým znakom preeklampsie je poškodenie a dysfunkcia cievneho endotelu, najmä výrazná v placentárnom a renálnom mikrocirkulátore.

V dôsledku endotelovej patológie sa znižuje syntéza vazodilatačných, antiagregačných a antikoagulačných faktorov (prostacyklín, oxid dusnatý, antitrombín III), ktoré zabezpečujú prirodzenú atrombogenitu endotelu, a naopak sa zvyšuje uvoľňovanie vazokonstriktorov a prokoagulancií (endotelín, tromboxán, von Willebrandov faktor, fibronektín, inhibítor aktivátora plazminogénu). Tieto zmeny vedú k nasledujúcim poruchám:

• Zvýšená citlivosť cievnej steny na presorické účinky a vazokonstrikciu.
• Zvýšená priepustnosť cievnej steny s únikom časti plazmy do intersticiálneho priestoru, čo je sprevádzané rozvojom edému, znížením objemu cirkulujúcej tekutiny a zhrubnutím krvi.
• Aktivácia krvných doštičiek a plazmatických väzieb hemostázy s rozvojom intravaskulárnej koagulácie krvi.

Kombinácia vazokonstrikcie, zníženia objemu cirkulujúcej tekutiny a tvorby trombov vedie k narušeniu perfúzie orgánov a tkanív s rozvojom orgánovej ischémie, najmä placenty, obličiek, mozgu a pečene.

Spúšťací mechanizmus, ktorý iniciuje opísané procesy, nebol jasne stanovený. Avšak podľa v súčasnosti najbežnejšej hypotézy CJM de Groota a RN Taylora sa za primárny mechanizmus považuje porušenie adaptácie špirálových artérií maternice na vyvíjajúce sa tehotenstvo, čo vedie k rozvoju cirkulačnej placentárnej insuficiencie. To má za následok produkciu faktorov ischemickou placentou, ktoré majú vlastnosti endotelových toxínov a spôsobujú systémové poškodenie endotelu pri nefropatii tehotenstva. Medzi ďalšie faktory vyvolávajúce poškodenie endotelu pri preeklampsii patrí cytokínmi sprostredkovaná aktivácia neutrofilov, lipidová peroxidácia a oxidačný stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Hlavným rizikovým faktorom nefropatie u tehotných žien je prvé tehotenstvo, pri ktorom je pravdepodobnosť vzniku nefropatie 15-krát vyššia ako pri opakovaných tehotenstvách. Gestačná hypertenzia sa tiež častejšie vyvíja počas prvého tehotenstva.

Ďalším dôležitým rizikovým faktorom nefropatie u tehotných žien je somatická patológia: ochorenia kardiovaskulárneho systému (predovšetkým arteriálna hypertenzia), obličiek, systémové ochorenia spojivového tkaniva, diabetes mellitus, obezita.

Medzi ďalšie rizikové faktory nefropatie v tehotenstve patrí vek matky (nad 35 a menej ako 19 rokov), fajčenie, rodinná anamnéza nefropatie v tehotenstve z matkinej strany a viacpočetné tehotenstvá.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Hlavné zmeny pri nefropatii v tehotenstve sa vyskytujú v cievnom riečisku placenty a obličiek. Pozorujú sa neustále, bez ohľadu na zapojenie iných orgánov a systémov do procesu.

Patomorfológia uteroplacentárneho lôžka

Počas normálneho tehotenstva dochádza k tvorbe cievneho systému placenty interakciou trofoblastu (vonkajšej vrstvy embryonálnych buniek) so špirálovými artériami maternice. Trofoblast má schopnosť invazívne rásť hlboko do maternice a tvoriť klky. Postupne klky rastú a vytvárajú si vlastný cievny systém spojený cez pupočnú šnúru s obehovým systémom plodu. Súčasne s inváziou trofoblastu do špirálových artérií maternice sa v týchto cievach vyvíjajú štrukturálne zmeny, ktoré sa prejavujú stratou endotelových a svalových vrstiev, vnútornej elastickej membrány, v dôsledku čoho sa prakticky transformujú zo svalových artérií na zející sinusoidy. V procese takejto transformácie sa špirálové artérie skracujú, rozširujú a narovnávajú a strácajú schopnosť reagovať na presorické účinky. Tieto zmeny, ktorým je vystavená každá špirálová artéria, predstavujú adaptačný mechanizmus, ktorý zabezpečuje prítok materskej krvi do intervilózneho priestoru v súlade s potrebami plodu. Transformácia špirálových tepien maternice a tvorba cievneho systému placenty a plodu sú ukončené v 18. – 22. týždni tehotenstva. Práve od tohto obdobia sa môže vyvinúť preeklampsia (eklampsia).

Pri tehotenskej nefropatii dochádza k adaptačným zmenám v polovici až dvoch tretinách špirálových artérií a štrukturálna reorganizácia v nich nie je dokončená, pretože svalová vrstva v cievach je čiastočne alebo úplne zachovaná. Takáto kvalitatívna a kvantitatívna nedostatočnosť fyziologickej reorganizácie vedie k zníženiu placentárneho prietoku krvi, ktorý sa s postupujúcim tehotenstvom zvyšuje. Okrem toho si svalová vrstva zostávajúca v cievach zachováva svoju citlivosť na vazomotorické podnety, a teda schopnosť vazokonstrikcie.

Ďalším typickým, hoci nešpecifickým, znakom vaskulárnej patológie placentárneho lôžka pri nefropatii v tehotenstve je „akútna ateróza“. Tento termín označuje nekrotizujúcu arteriopatiu charakterizovanú fibrinoidnou nekrózou cievnej steny, akumuláciou penových buniek (makrofágov obsahujúcich lipidy) v poškodenej cievnej stene, proliferáciou fibroblastov a perivaskulárnou infiltráciou mononukleárnych buniek.

Tieto zmeny prispievajú k zvýšenej placentárnej ischémii, čo v najzávažnejších prípadoch vedie k infarktom placenty a poškodeniu plodu: pravdepodobnosť intrauterinnej retardácie rastu a úmrtia plodu pri preeklampsii sa zvyšuje 2 až 10-krát.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfológia obličiek

Typickým morfologickým znakom nefropatie v tehotenstve je glomerulo-kapilárna endotelióza - zmeny v glomeruloch spôsobené endotelovou patológiou. Glomeruly sú zväčšené, lúmen kapilárnych slučiek je prudko zúžený v dôsledku opuchu endotelových buniek. Vo väčšine prípadov sa tiež pozoruje zväčšenie mezangiálnej matrice, interpozícia mezangiocytových výbežkov medzi bazálnou membránou a endotelom s akumuláciou matrice v tejto oblasti, čo možno považovať za zhrubnutie bazálnej membrány. Niekedy sa v glomeruloch nachádzajú usadeniny fibrínu a IgM. Závažnosť morfologických zmien koreluje so závažnosťou klinických prejavov nefropatie v tehotenstve. Glomerulo-kapilárna endotelióza je úplne reverzibilná a vymizne v priebehu niekoľkých týždňov po pôrode.

Za zriedkavý morfologický znak preeklampsie (typický pre prípady s včasným nástupom a závažným priebehom) sa považuje fokálna segmentálna glomerulárna hyalinóza, zistená počas biopsie obličiek v popôrodnom období. Jej vývoj je spojený s glomerulárnou endoteliózou a intraglomerulárnou koaguláciou krvi, čo vedie k renálnej ischémii. Ďalším zriedkavým morfologickým znakom závažnej nefropatie v tehotenstve je fibrinoidná nekróza a skleróza interlobárnych artérií, ktorá sa vyvíja v dôsledku priameho škodlivého účinku akútnej a vysokej arteriálnej hypertenzie. U žien s fokálnou segmentálnou glomerulárnou hyalinózou a sklerózou intrarenálnych ciev arteriálna hypertenzia následne pretrváva, niekedy s malígnym priebehom.

Anatomické a funkčné zmeny močového systému

Počas normálneho tehotenstva sa obličky zväčšujú: ich dĺžka sa zvyšuje o 1,5 – 2 cm. Hlavné anatomické zmeny postihujú obličkovú panvičku: rozšírenie obličkovej panvičky, kalichov a močovodov spôsobené hyperprogestinémiou sa pozoruje už v skorých štádiách tehotenstva. Spravidla je rozšírenie obličkovej panvičky výraznejšie vpravo. V druhej polovici tehotenstva pretrvávajú zmeny v močových cestách nielen v dôsledku hormonálnych faktorov, ale aj mechanického účinku zväčšujúcej sa maternice. Tieto zmeny, ktoré vedú k zhoršenej urodynamike a stáze moču, slúžia ako rizikový faktor pre rozvoj infekcie močových ciest (od asymptomatickej bakteriúrie až po akútnu pyelonefritídu) u tehotných žien.

[ 20 ]

Zmeny renálnej hemodynamiky a funkcie obličiek

Fyziologické tehotenstvo sa vyznačuje významnou systémovou vazodilatáciou, ktorá sa vyvíja od začiatku tehotenstva. U tehotných žien sa zvyšuje prietok krvi obličkami a SCF: maximálne hodnoty týchto ukazovateľov sa zaznamenávajú už v prvom trimestri a v priemere prevyšujú hodnoty u netehotných žien o 35 – 50 %. Zvýšenie prietoku krvi obličkami a SCF je spojené s dilatáciou obličkových ciev a zvýšeným prietokom glomerulárnej plazmy, čo bolo stanovené metódou mikropunktúry na experimentálnych modeloch tehotenstva u potkanov.

• Počas tehotenstva sa produkcia kreatinínu nezvyšuje, takže zvýšený SCF vedie k zníženiu koncentrácie kreatinínu v krvi, ako aj ďalších produktov metabolizmu dusíka. Normálna hladina kreatinínu počas tehotenstva nepresahuje 1 mg/dl, kyseliny močovej - 4,5 mg/dl, močovinového dusíka - 12 mg/dl.
• Zvýšený SCF pri nezmenenej tubulárnej reabsorpcii počas tehotenstva je príčinou zvýšeného vylučovania glukózy, kyseliny močovej, vápnika, aminokyselín a bikarbonátu močom. Bikarbonátria sa považuje za kompenzačnú reakciu v reakcii na rozvoj hypokapnie (respiračná alkalóza sa u tehotných žien vyvíja v dôsledku fyziologickej hyperventilácie). Pretrvávajúca alkalická reakcia moču, charakteristická pre tehotenstvo, je ďalším rizikovým faktorom vzniku infekcie močových ciest.
• V dôsledku zvýšenia SCF sa u tehotných žien vyvíja aj fyziologická proteinúria. Denné vylučovanie bielkovín počas tehotenstva je 150 – 300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zmeny v rovnováhe vody a soli

Počas fyziologického tehotenstva sa pozorujú významné zmeny v rovnováhe vody a soli. V dôsledku hyperprodukcie mineralokortikoidov dochádza k výraznej retencii sodných iónov a vody. Do konca tehotenstva sa v tele tehotnej ženy akumuluje približne 900 mEq sodíka, čo zodpovedá 6 – 8 litrom tekutiny, čo vedie k zvýšeniu objemu cirkulujúcej plazmy počas tehotenstva o 40 – 50 %, pričom maximálny nárast nastáva v druhej polovici tehotenstva. Približne dve tretiny akumulovaného sodíka (alebo jeho objemový ekvivalent) sú obsiahnuté v tkanivách plodu, jedna tretina v tele matky, rovnomerne rozložené medzi cievnym riečiskom a intersticiom. V dôsledku toho sa spolu so zvýšením intravaskulárneho objemu krvi zvyšuje hydrofilnosť tkaniva a vyvíja sa fyziologický edém, ktorý sa v rôznych štádiách tehotenstva zisťuje u 80 % žien. Tieto edémy sú nestabilné, nie sú spojené s proteinúriou a/alebo zvýšeným krvným tlakom a nevyžadujú si v tomto smere liečbu.

V dôsledku zadržiavania sodných iónov a vody sa vyvíja fenomén zriedenia krvi. Diagnostikovať ho možno na základe poklesu hematokritu na 35 – 36 %, koncentrácie hemoglobínu na 120 – 100 g/l a poklesu koncentrácie celkových bielkovín a albumínu v krvi v priemere o 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulácia krvného tlaku počas tehotenstva

Počas tehotenstva dochádza k poklesu krvného tlaku, ktorý dosahuje svoje minimálne hodnoty do konca prvého trimestra. U tehotných žien je systolický krvný tlak v priemere o 10 – 15 mm Hg a diastolický krvný tlak je o 5 – 15 mm Hg nižší ako pred tehotenstvom. Od začiatku druhého trimestra sa krvný tlak postupne veľmi pomaly zvyšuje a do konca tehotenstva môže dosiahnuť úroveň pozorovanú pred počatím. K poklesu krvného tlaku dochádza napriek zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi a minútovému objemu krvného obehu, čo je charakteristické pre tehotenstvo. Hlavným dôvodom poklesu krvného tlaku je rozvoj vazodilatácie, ktorá je zase výsledkom účinku placentárnych hormónov na cievny endotel. Počas fyziologického priebehu tehotenstva placenta produkuje významné množstvo prostacyklínu 1 ₂ a endotelového relaxačného faktora (oxid dusnatý), ktoré majú vazodilatačné a antiagregačné vlastnosti. Okrem vazodilatácie je účinok prostacyklínu a oxidu dusnatého počas tehotenstva spojený s refraktérnosťou cievnej steny voči pôsobeniu presorických faktorov, čo v konečnom dôsledku vedie k zníženiu krvného tlaku. V reakcii na vazodilatáciu a zníženie krvného tlaku počas tehotenstva sa aktivuje systém RAAS.

Od samého začiatku tehotenstva sa pozoruje zreteľný nárast aktivity renínu v plazme, ktorý dosahuje svoju maximálnu (v priemere 4-krát vyššiu ako pred tehotenstvom) hodnotu v druhej polovici tehotenstva.

• Zvýšenie hladiny renínu v krvi je sprevádzané zvýšením sekrécie aldosterónu.
• Stav produkcie angiotenzínu II u tehotných žien nebol dostatočne študovaný, ale jeho hladina je zrejme tiež zvýšená, pretože u tehotných žien s normálnym krvným tlakom sa zisťuje nadmerná reakcia na akútnu blokádu ACE.

Dá sa teda predpokladať, že aktivácia systému RAAS počas tehotenstva slúži ako dôležitý mechanizmus na prevenciu hypotenzie, pretože krvný tlak zostáva normálny.

Príznaky nefropatie matiek

Nefropatia tehotenstva sa vždy vyvíja v druhej polovici tehotenstva. Príznaky nefropatie tehotenstva sú uvedené nižšie.

• Hlavným príznakom tehotenskej nefropatie je proteinúria presahujúca 0,3 g/deň, ktorej závažnosť slúži ako indikátor závažnosti ochorenia. Charakteristickým znakom proteinúrie pri preeklampsii je rýchlosť jej nárastu: niekedy uplynie len niekoľko hodín od okamihu objavenia sa bielkoviny v moči po rozvoj masívnej proteinúrie (5-10 alebo dokonca 15-30 g/l). V tejto súvislosti sa pri včasnom pôrode nemusí nefrotický syndróm vyvinúť. Pri relatívne dlhej existencii (1 týždeň alebo viac) proteinúrie presahujúcej 3 g/deň je možný rozvoj nefrotického syndrómu, ktorého indikátorom u tehotných žien je koncentrácia albumínu v krvi nižšia ako 25 g/l. Proteinúria sa spravidla kombinuje s ťažkou arteriálnou hypertenziou. V niektorých prípadoch sa však krvný tlak mierne zvyšuje, čo nevylučuje rozvoj preeklampsie/eklampsie, ktorá sa prejavuje ako izolovaná proteinúria.
• Arteriálna hypertenzia je ďalším dôležitým príznakom nefropatie u tehotných žien. Kritériom pre arteriálnu hypertenziu u tehotných žien je opakované zvýšenie krvného tlaku na 140/90 mm Hg.
  • Pretrvávajúce zvýšenie diastolického krvného tlaku na 90 mm Hg alebo viac, zaznamenané po 20. týždni tehotenstva, naznačuje rozvoj arteriálnej hypertenzie vyvolanej tehotenstvom a má nepriaznivú prognostickú hodnotu, pretože sa zistilo, že prekročenie tejto úrovne diastolického krvného tlaku u tehotnej ženy je sprevádzané zvýšením perinatálnej úmrtnosti. Diastolický krvný tlak rovný 110 mm Hg alebo viac sa považuje za znak preeklampsie.
  • Pri nefropatii v tehotenstve nemá hodnota systolického krvného tlaku žiadnu diagnostickú ani prognostickú hodnotu.
  • Arteriálna hypertenzia môže mať progresívny alebo krízový priebeh. Typické je nočné zvýšenie krvného tlaku. Pri krvnom tlaku presahujúcom 180/110 mm Hg sa môže vyvinúť hypertenzná encefalopatia, hemoragická mozgová príhoda, akútne zlyhanie ľavej komory s pľúcnym edémom a odlúčenie sietnice.
• Väčšina žien s tehotenskou nefropatiou máva edémy, ktoré sú sprevádzané rýchlym priberaním na váhe, ale aj pri ťažkej preeklampsii/eklampsii môže edém chýbať. Edém je v súčasnosti vylúčený z diagnostických kritérií pre nefropatiu kvôli svojej nešpecifickosti.
• Dôležitým príznakom nefropatie v tehotenstve je hyperurikémia (viac ako 357 μmol/l), ktorá zvyčajne predchádza vzniku proteinúrie. Rozsah hyperurikémie umožňuje odlíšiť preeklampsiu, pri ktorej môže obsah kyseliny močovej v krvi dosiahnuť 595 μmol/l, od prechodnej arteriálnej hypertenzie, ktorá sa vyznačuje nižšími koncentráciami kyseliny močovej v krvi. Hyperurikémia je zrejme spôsobená zhoršenou renálnou perfúziou.
• U tehotných žien s nefropatiou sa pozoruje znížený prietok krvi obličkami a SCF. Napriek zníženiu klírensu kreatinínu zostáva hladina kreatinínu v krvi zvyčajne normálna.
• Medzi komplikácie nefropatie v tehotenstve patrí akútna tubulárna nekróza a v zriedkavých prípadoch akútna kortikálna nekróza, ktoré sa prejavujú klinickým obrazom akútneho zlyhania obličiek.

Poškodenie centrálneho nervového systému (eklampsia)

Poškodenie CNS (eklampsia) sa vo väčšine prípadov vyvíja v dôsledku progresie tehotenskej nefropatie, avšak v 15 – 20 % prípadov sa eklampsia môže vyvinúť bez predchádzajúcej proteinúrie a arteriálnej hypertenzie. Eklampsia sa považuje za znak ischemického poškodenia CNS, zrejme spôsobeného spazmom mozgových ciev a trombotickou mikroangiopatiou v dôsledku intravaskulárnej hyperkoagulácie. Eklampsia sa vyvíja v druhej polovici tehotenstva, zvyčajne pred pôrodom alebo do týždňa po ňom (u niektorých pacientok priamo počas pôrodu), prejavuje sa kŕčmi pripomínajúcimi epileptický záchvat a spravidla je sprevádzaná arteriálnou hypertenziou, aj keď nie nevyhnutne závažnou. Vývoju konvulzívneho syndrómu môže predchádzať krátky prodróm vo forme bolestí hlavy, zhoršenia zraku, bolesti v epigastriu, nevoľnosti alebo vracania. Možné sú zvýšená aktivita pečeňových enzýmov v krvi, hyperurikémia, trombocytopénia a poruchy zrážanlivosti krvi. Vzhľadom na možnosť vzniku eklampsie bez proteinúrie a arteriálnej hypertenzie sa ženám v druhej polovici tehotenstva odporúča, aby považovali opísané prodromálne príznaky tehotenskej nefropatie za skoré prejavy preeklampsie, kým sa nezistí iná príčina.

Poškodenie pečene

Poškodenie pečene sa vyvíja pri najzávažnejšom progresívnom priebehu nefropatie v tehotenstve a je spôsobené trombotickou mikroangiopatiou intrahepatálnych ciev, čo vedie k ischemickému poškodeniu orgánu.

Morfologicky sa tento typ lézie vyznačuje intrahepatálnymi krvácaniami, periportálnou depozíciou fibrínu a ložiskami nekrózy pečeňového tkaniva.

Kombinácia poškodenia pečene s mikroangiopatickou hemolytickou anémiou u pacientok s preeklampsiou (eklampsiou) sa nazýva HELLP syndróm (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, nízky počet krvných doštičiek - hemolýza, zvýšená aktivita pečeňových enzýmov, trombocytopénia) a vyvíja sa u 0,2-0,9% tehotných žien. Tento syndróm sa vyskytuje 2-krát častejšie pri opakovaných tehotenstvách, najmä s nepriaznivým výsledkom prvého, a je sprevádzaný vysokou perinatálnou (30-60%) a materskou (24-30%) úmrtnosťou a takmer 50% novorodencov vykazuje známky intrauterinnej rastovej retardácie. V 70% prípadov sa HELLP syndróm vyvíja bezprostredne pred pôrodom, hoci sa môže vyskytnúť aj 24-48 hodín po ňom. Klinický obraz HELLP syndrómu zahŕňa príznaky poškodenia pečene (zvýšená aktivita transamináz a γ-glutamyltransferázy v krvi), hemolytickú anémiu (prítomnosť hemolýzy sa posudzuje podľa zvýšenia percenta fragmentovaných erytrocytov v periférnom krvnom nátere a podľa aktivity laktátdehydrogenázy nad 600 IU/l), trombocytopéniu (menej ako 100 000 v 1 μl), po ktorej nasleduje akútne zlyhanie obličiek alebo menej často zlyhanie viacerých orgánov. U 25 % pacientok je táto patológia komplikovaná rozvojom DIC syndrómu. V zriedkavých prípadoch môže HELLP syndróm spôsobiť žene život ohrozujúce komplikácie: subkapsulárne hematómy, krvácanie do parenchýmu a ruptúry pečene. Jedinou účinnou liečbou HELLP syndrómu je urgentný pôrod.

Patológia systému zrážania krvi

U pacientok s tehotenskou nefropatiou sa pozoruje aktivácia intravaskulárnej koagulácie krvi spôsobená poškodením cievneho endotelu. V dôsledku toho dochádza k aktivácii krvných doštičiek, o čom svedčí zníženie ich počtu (v dôsledku ich „spotreby“ v ložiskách endotelového poškodenia), zvýšenie koncentrácie látok obsiahnutých v krvných doštičkách (tromboglobulín, tromboxán A1, cerotonín) v krvi, zníženie agregačných vlastností týchto buniek vo vzorkách in vitro. Spolu s aktiváciou krvných doštičiek dochádza k aktivácii plazmatickej väzby koagulácie a fibrinolýzy, ktorej laboratórnymi príznakmi sú zvýšená koncentrácia produktov degradácie fibrinogénu a rozpustných komplexov fibrín-monomér. V najzávažnejších prípadoch je progresia tehotenskej nefropatie komplikovaná rozvojom akútneho DIC syndrómu, ktorý sa prejavuje generalizovaným krvácaním a príznakmi multiorgánového zlyhania. Pri akútnom DIC syndróme sa u pacientok vyskytuje ťažká trombocytopénia (menej ako 50 000 v 1 μl) a výrazná hypofibrinogenémia, vysoké percento fragmentovaných erytrocytov.

Priebeh nefropatie u tehotných žien

Nefropatia tehotenstva sa vždy vyvíja v druhej polovici tehotenstva. Vo väčšine prípadov sa vyskytuje po 34. týždni tehotenstva. Pre pacientky s antifosfolipidovým syndrómom je typický skorý vývoj (pred 34. týždňom) a závažný priebeh nefropatie tehotenstva. Preeklampsia sa vyznačuje progresívnym priebehom, ktorý sa prejavuje stálym nárastom proteinúrie a arteriálnej hypertenzie alebo objavením sa nových klinických príznakov, ktoré môžu viesť k rozvoju kritických stavov, ako je eklampsia, akútny DIC syndróm, zlyhanie pečene alebo obličiek, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, úmrtie plodu. Obdobie od prvých klinických prejavov nefropatie do rozvoja týchto stavov sa pohybuje od 2 dní do 3 týždňov, u väčšiny pacientok nepresahuje 12 dní. Trvanie predkritického štádia nefropatie tehotenstva je zvyčajne 4-5 týždňov, avšak je možný aj fulminantný priebeh preeklampsie, pri ktorom od objavenia sa prvých príznakov nefropatie tehotenstva do úmrtia pacientky uplynie len niekoľko hodín.

Formuláre

Domáci termín „tehotenská nefropatia“ sa klinickými kritériami blíži medzinárodným termínom „preeklampsia“ alebo „proteinurická hypertenzia“. V Rusku aj v zahraničí sa však akceptujú rôzne klasifikácie tohto syndrómu. V Rusku je tehotenská nefropatia jedným zo štádií gestózy (skratka pre nemecký termín Gestationstoxicose - toxikóza tehotenstva), ktorá sa delí na vodnatielku (izolovaný edém), tehotenskú nefropatiu (kombinácia proteinúrie a arteriálnej hypertenzie), preeklampsiu (kombinácia nefropatie so stredne ťažkým poškodením centrálneho nervového systému) a eklampsiu (nefropatia a ťažké poškodenie centrálneho nervového systému s kŕčmi a často kómou). V zahraničí sa podľa klasifikácie WHO (1996) preeklampsia považuje za jednu z foriem tehotenskej arteriálnej hypertenzie.

U tehotných žien existujú 4 formy arteriálnej hypertenzie.

1. Preeklampsia/eklampsia.
2. Chronická arteriálna hypertenzia.
3. Chronická arteriálna hypertenzia s pridruženou preeklampsiou/eklampsiou.
4. Gestačná hypertenzia.

• Preeklampsia (proteinurická hypertenzia, nefropatia tehotenstva) je špecifický syndróm, ktorý sa vyvíja v druhej polovici tehotenstva a je charakterizovaný arteriálnou hypertenziou a proteinúriou. Edém sa v súčasnosti nepovažuje za diagnostický znak preeklampsie kvôli jeho nešpecifickosti. Eklampsia je lézia CNS, ktorá sa vyvíja v dôsledku progresie preeklampsie.
• Chronická arteriálna hypertenzia je arteriálna hypertenzia, ktorá existovala pred tehotenstvom (hypertenzia, sekundárna arteriálna hypertenzia vrátane renálnej etiológie). Jej kritériá sú uvedené nižšie.
  • Registrácia krvného tlaku rovnajúceho sa 140/90 mm Hg alebo viac, aspoň 2-krát pred otehotnením.
  • Detekcia vysokého krvného tlaku v prvej polovici tehotenstva.
  • Pretrvávanie zvýšeného krvného tlaku dlhšie ako 12 týždňov po pôrode, ak bol prvýkrát zaznamenaný v druhej polovici tehotenstva.
• Gestačná hypertenzia je izolované (bez proteinúrie) nekomplikované zvýšenie krvného tlaku, ktoré sa prvýkrát zistí v druhej polovici tehotenstva. Ženy s gestačnou hypertenziou by mali byť sledované najmenej 12 týždňov po pôrode pred spresnením diagnózy, ktorá môže mať nasledujúce formulácie.
  • Prechodná arteriálna hypertenzia (v prípade normalizácie krvného tlaku).
  • Chronická arteriálna hypertenzia (s pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku).

V zahraničí sa často používa termín „tehotenstvom vyvolaná arteriálna hypertenzia“, ktorý spája preeklampsiu a prechodnú arteriálnu hypertenziu. V tomto prípade sa prechodná arteriálna hypertenzia nazýva stredne ťažká tehotenstvom vyvolaná arteriálna hypertenzia a preeklampsia sa nazýva ťažká tehotenstvom vyvolaná arteriálna hypertenzia, pričom toto rozlíšenie sa robí na základe závažnosti arteriálnej hypertenzie a prítomnosti proteinúrie.

Arteriálna hypertenzia u tehotných žien je jednou z najdôležitejších a najrozšírenejších komplikácií tehotenstva terapeutického charakteru. V rôznych krajinách sveta sa zisťuje u 8 – 15 % tehotných žien. Prevalencia preeklampsie (nefropatie tehotných žien) je približne 3 % a eklampsie 0,1 %. V Rusku je podľa epidemiologickej štúdie vykonanej v roku 1998 arteriálna hypertenzia registrovaná u 20 % tehotných žien. Diagnóza „gestózy“ bola stanovená u 13,5 % všetkých tehotných žien. Takáto variabilita epidemiologických údajov je spôsobená rozdielom v klasifikáciách a diagnostických kritériách prijatých v Rusku a v zahraničí.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liečba nefropatie matiek

Konzervatívna liečba tehotenskej nefropatie je neúčinná. Pokus o udržanie tehotenstva znížením krvného tlaku môže byť nebezpečný pre matku a plod, pretože korekcia arteriálnej hypertenzie neovplyvňuje progresiu gestácie a nevylučuje rozvoj eklampsie a závažnej placentárnej insuficiencie. V tomto ohľade slúži stanovená diagnóza tehotenskej nefropatie ako indikácia pre pôrod, ktorý sa považuje za jediný účinný spôsob liečby. Po pôrode dochádza k rýchlemu spätnému vývoju všetkých klinických prejavov.

Pacientka s tehotenskou nefropatiou by mala byť okamžite hospitalizovaná na jednotke intenzívnej starostlivosti. Indikovaný je pokoj na lôžku (ktorý zlepšuje uteroplacentárny prietok krvi), monitorovanie matky a plodu, prevencia eklampsie, sedatívna a antihypertenzívna liečba, korekcia hypovolémie, hemodynamických a koagulačných porúch. Dynamické posúdenie závažnosti stavu ženy a plodu je nevyhnutné pre včasné rozhodnutie o pôrode. Na tento účel sa vykonáva starostlivé monitorovanie krvného tlaku, denné (niekedy hodinové) stanovenie proteinúrie a diurézy. Denne sa vykonávajú biochemické krvné testy vrátane stanovenia koncentrácie celkového proteínu, kreatinínu, kyseliny močovej, aktivity pečeňových transamináz, obsahu hemoglobínu, hematokritu, počtu krvných doštičiek v krvi, monitorujú sa parametre koagulogramu. Vyšetrenie plodu zahŕňa ultrazvuk a biofyzikálne metódy.

• Síran horečnatý sa považuje za liek voľby na prevenciu eklampsie, pretože znižuje excitabilitu CNS vo väčšej miere ako neuroleptiká a trankvilizéry a je im lepší z hľadiska bezpečnosti pre matku a plod. Hoci síran horečnatý sa v súčasnosti nepovažuje za antihypertenzívum, jeho použitie vedie u väčšiny pacientov k zníženiu krvného tlaku. Odporúča sa podávať síran horečnatý ihneď po pôrode, pretože kŕče sa zvyčajne vyvíjajú v ranom popôrodnom období. Užívanie liekov pred pôrodom je nežiaduce, pretože môže zhoršiť pôrod alebo viesť ku komplikáciám anestézie počas cisárskeho rezu.
• Cieľom infúznej terapie je upraviť reologický stav krvi a hypovolémiu, aby sa zabezpečila adekvátna perfúzia orgánov, predovšetkým uteroplacentárneho komplexu a obličiek. Aby sa predišlo hyperhydratácii a pľúcnemu edému, je potrebné starostlivé sledovanie diurézy, arteriálneho tlaku a hematokritu. Používajú sa roztoky nízkomolekulárnych látok (glukóza, dextrán) aj krvné produkty (albumín, čerstvá mrazená plazma).
• Pri rozvoji DIC syndrómu sa predpisuje čerstvá zmrazená plazma, ktorá slúži ako prirodzený zdroj antitrombínu III, ktorý má vlastnosť blokovať intravaskulárnu koaguláciu krvi. Dávka čerstvej zmrazenej plazmy je 6-12 ml/kg telesnej hmotnosti denne. Pri rozvoji HELLP syndrómu je vhodné kombinovať infúzie čerstvej zmrazenej plazmy s plazmaferézou. Použitie čerstvej zmrazenej plazmy pri závažných hyperkoagulačných poruchách sa kombinuje s podávaním heparínu v dávke 10 000-20 000 U/deň. V prípade krvácania by dávka heparínu nemala prekročiť 5000 U/deň a lieky by sa mali podávať priamo do čerstvej zmrazenej plazmy pre rýchlejšiu aktiváciu antitrombínu III, ktorého kofaktorom je heparín.
• Korekcia arteriálnej hypertenzie je nevyhnutná v prípade nefropatie v tehotenstve, aby sa predišlo akútnym komplikáciám - mozgovému krvácaniu, pľúcnemu edému, odlúčeniu sietnice. Antihypertenzívna liečba nefropatie v tehotenstve by sa mala predpísať pri krvnom tlaku nad 160/100 mm Hg, avšak rýchly pokles krvného tlaku môže viesť k prudkému zhoršeniu perfúzie placenty, mozgu a obličiek, čo povedie k zhoršeniu stavu matky a plodu až po rozvoj eklampsie a intrauterinnej smrti plodu. Z tohto dôvodu by sa mala antihypertenzívna liečba u tehotných žien s preeklampsiou vykonávať s opatrnosťou a cieľová hladina krvného tlaku pri nefropatii v tehotenstve by sa mala považovať za 130-140/85-90 mm Hg.
  • Ak je pôrod naplánovaný v priebehu nasledujúcich 24 hodín, antihypertenzíva sa majú podať parenterálne. V tomto prípade je indikovaný betablokátor labetalol (intravenózne) alebo hydralazín (intravenózne alebo intramuskulárne). Možné sú aj sublingválne blokátory kalciových kanálov. Ak sa týmito liekmi nedosiahne kontrola krvného tlaku, je opodstatnené intravenózne podanie nitroprusidu sodného, a to aj napriek jeho toxicite pre plod.
  • V prípadoch, keď sa pôrod môže oneskoriť, sa lieky podávajú perorálne.
    • Bezpečným a účinným antihypertenzívom počas tehotenstva je α-metyldopa, ktorá by sa mala predpisovať v dávkach 2-3-krát vyšších, ako sú všeobecne akceptované, kvôli zvláštnostiam metabolizmu lieku v pečeni u tehotných žien. Indikované je aj použitie beta-blokátorov: atenolol v dávke 50-100 mg/deň v 2 dávkach, metoprolol v dávke 100-200 mg/deň v 2 dávkach, betaxolol v dávke 5-20 mg/deň v 1 dávke. Okrem týchto liekov je možné použiť pomalé blokátory kalciových kanálov, zvyčajne nifedipínový rad.
    • Predpisovanie tiazidov a iných diuretík ako antihypertenzív nie je indikované tehotným ženám, pretože ich užívanie môže znížiť objem cirkulujúcej krvi, čo môže prispieť k rozvoju porúch perfúzie v orgánoch. Predpisovanie diuretík môže byť indikované iba v prípade arteriálnej hypertenzie rezistentnej na iné lieky a rizika hypertenzných komplikácií.
    • Tehotenstvo je absolútnou kontraindikáciou pre použitie ACE inhibítorov, ktoré môžu spôsobiť intrauterinné úmrtie plodu, akútne zlyhanie obličiek a otvorený ductus arteriosus u novorodenca.

Prevencia

Prevencia nefropatie u tehotných žien ešte nie je úplne vyriešená. Ženám s rizikovými faktormi nefropatie, berúc do úvahy patogenetický význam endotelovo-doštičkových porúch, sa odporúča predpisovať malé dávky kyseliny acetylsalicylovej (60 – 125 mg/deň), ktorá inhibuje syntézu tromboxánu v krvných doštičkách a neovplyvňuje produkciu prostacyklínu cievnym endotelom. Avšak vo veľkých placebom kontrolovaných štúdiách zahŕňajúcich vysokorizikové tehotné ženy sa účinnosť tohto lieku v prevencii nefropatie u tehotných žien nepreukázala. Výnimkou boli ženy s antifosfolipidovým syndrómom, u ktorých podávanie kyseliny acetylsalicylovej zabránilo včasnému rozvoju nefropatie u tehotných žien. Ukázalo sa tiež, že u pacientok s antifosfolipidovým syndrómom je riziko preeklampsie znížené užívaním antikoagulačných liekov (heparín).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Predpoveď

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodus pre matku

Nefropatia tehotenstva dodnes zostáva jednou z hlavných príčin úmrtnosti matiek v rozvinutých krajinách. Jej podiel na štruktúre úmrtnosti matiek je 20 – 33 %. Každý rok zomrie na túto závažnú tehotenskú komplikáciu na celom svete 50 000 žien. Hlavnými príčinami úmrtí pri preeklampsii (eklampsii) sú poškodenie CNS (hemoragická a ischemická mozgová príhoda, mozgový edém), pľúcny edém, nekróza pečene a akútny DIC syndróm. U žien, ktoré prekonali nefropatiu tehotenstva, výskyt arteriálnej hypertenzie v budúcnosti neprevyšuje výskyt v bežnej populácii. Avšak s včasným nástupom nefropatie (pred 34. týždňom tehotenstva) alebo jej recidívou počas ďalšieho tehotenstva sa zvyšuje riziko vzniku arteriálnej hypertenzie v budúcnosti.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Výsledok pre plod

Preeklampsia je spojená s vysokou perinatálnou úmrtnosťou, ktorá dosahuje 33,7 prípadov na 1000 novorodencov (u žien s normálnym krvným tlakom je toto číslo 19,2 prípadov na 1000 novorodencov). Okrem toho je preeklampsia spojená s vysokým výskytom predčasného pôrodu a perinatálnej morbidity spôsobenej intrauterinnou retardáciou rastu a asfyxiou.