Polymyalgia reumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) je reumatické ochorenie charakterizované bolesťou a stuhnutosťou krku, ramien a bokov. Táto choroba je bežnejšia u dospelých nad 50 rokov. Ide o zápalový stav spojený so zvýšenou rýchlosťou sedimentácie erytrocytov (ESR) a C-reaktívnym proteínom (CRP). Pacienti s reumatickou polymyalgiou môžu koexistovať a / alebo sa u nich vyvinúť obrovská bunková arteritída (GCA). Niektorí autori sa domnievajú, že arteritída obrovských buniek je extrémnym prejavom rovnakého spektra chorôb ako polymyalgia rheumatica. Výzvy v manažmente PMR spočívajú v správnej diagnostike stavu a vhodnej liečbe, ktorá si vyžaduje dlhé obdobie sledovania. Tento článok sa zameriava na príčiny, patofyziológiu a prejavy polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiológia

Zistilo sa, že ročný výskyt polymyalgie rheumatica na 100 000 obyvateľov vo veku 50 rokov alebo viac sa pohybuje od 58 do 96 rokov v prevažne bielej populácii. Miera incidencie sa zvyšuje s vekom až do 80 rokov. [2]„  [3]  PMR je považovaný za druhé najbežnejšie autoimunitné zápalové reumatické ochorenie po reumatoidnej artritíde v niektorých prevažne bielych populáciách. Polymyalgia rheumatica je oveľa menej častá u černochov, Ázijcov a Hispáncov.

Príčiny polymyalgia reumatica

Etiológia reumatickej polymyalgie nie je dostatočne objasnená.

Familiárna agregácia PMR naznačuje genetickú predispozíciu. [4]Alely HLA triedy II sú spojené s PMR a medzi nimi je najčastejšie korelovanou alelou HLA-DRB1 * 04, pozorované až v 67% prípadov. [5]Genetický polymorfizmus receptorov ICAM-1, RANTES a IL-1 tiež hrá úlohu v patogenéze PMR v niektorých populáciách. [6]

V Dánsku boli hlásené zvýšené incidencie PMR spolu s GCA počas epidémií mykoplazmovej pneumónie a parvovírusu B19 , čo naznačuje možnú úlohu infekcie v etiopatogenéze. [7] Vírus Epstein-Barr (EBV) bol tiež navrhnutý ako možný spúšťač reumatickej polymyalgie. [8]Niekoľko ďalších štúdií však nepodporilo hypotézu infekčnej etiológie.[9], [10]

Existujú tiež správy o asociácii medzi PMR a divertikulitídou , čo môže naznačovať úlohu zmien mikrobioty a chronického črevného zápalu v imunopatogenéze ochorenia. [11]

Existuje tiež séria prípadov u predtým zdravých pacientov, u ktorých sa po očkovaní proti chrípke vyvinula GCA / PMR . [12]Očkovacie adjuvans môžu indukovať autoimunitné reakcie, ktorých výsledkom je indukovaný autoimunitný / zápalový adjuvantný syndróm (ASIA), ktorý môže mať klinické príznaky podobné polymyalgia rheumatica.

Patogenézy

Polymyalgia rheumatica je imunitne sprostredkované ochorenie a zvýšené markery zápalu sú jedným z najbežnejších znakov. Zdá sa, že IL-6 hrá ústrednú úlohu pri sprostredkovaní zápalu. [13]Interferón (IFN) môže byť prítomný na biopsiách temporálnej artérie u pacientov s GCA, ale nie u pacientov s PMR, čo naznačuje úlohu vo vývoji arteritídy. [14]U pacientov s PMR boli zistené zvýšené hladiny IgG4, ale menej často u pacientov s GCA. [15]Tá istá štúdia zistila nárast počtu pacientov s príznakmi polymyalgia rheumatica a bez zvýšenia hladín IgG4, ktorí boli súčasne pozorovaní s GCA. 

Pacienti s polymyalgiou reumatica majú menej cirkulujúcich B buniek v porovnaní so zdravými dospelými. Počet cirkulujúcich B buniek je nepriamo korelovaný s ESR a CRP. Táto zmenená distribúcia B buniek môže prispieť k reakcii IL-6 v PMR. [16]  Autoprotilátky, ktoré hrajú dôležitú úlohu v patogenéze, nie sú znakom polymyalgia rheumatica. Pacienti s PMR majú znížený počet buniek Treg a Th1 a zvýšený počet buniek TH 17.  [17]Zvýšená expresia mýtnych receptorov 7 a 9 v monocytoch periférnej krvi tiež naznačuje úlohu vrodenej imunity v patogenéze. [18]

Príznaky polymyalgia reumatica

Polymyalgia rheumatica sa vyznačuje symetrickou bolesťou a stuhnutosťou v oblasti ramien, krku a bedrového pletenca a okolo nich. Bolesť a stuhnutosť sú horšie ráno a tiež horšie po odpočinku alebo dlhšej nečinnosti. Bežný je obmedzený rozsah pohybu ramien. Pacienti sa často sťažujú na bolesť a stuhnutosť predlaktia, bokov, stehien, hornej a dolnej časti chrbta. Príznaky sa objavujú rýchlo, zvyčajne od jedného dňa do 2 týždňov. Ovplyvňuje to kvalitu života, pretože bolesť môže narušiť spánok v noci a každodenné rutiny, ako je vstávanie z postele alebo stolice, sprchovanie, česanie vlasov, riadenie auta atď.

Bolesť a stuhnutosť spojená s polymyalgia rheumatica sú s najväčšou pravdepodobnosťou spojené so zápalom ramenných a bedrových kĺbov a v hornej končatine subakromiálnou, subdeltoidnou a trochanterickou burzou. [19]  Takmer polovica pacientov má systémové príznaky, ako sú únava, malátnosť, anorexia, strata hmotnosti alebo horúčka nízkeho stupňa. [20]Pretrvávajúca horúčka je u polymyalgia rheumatica zriedkavá a mala by naznačovať podozrenie na arteritídu obrovských buniek.[21]

Periférne postihnutie je tiež bežné pri artritíde u štvrtiny pacientov. Môžu byť prítomné aj ďalšie periférne znaky, ako je syndróm karpálneho tunela, edém distálnych končatín s presným edémom a distálna tenosynovitída. Artritída nepoškodzuje, nedeformuje ani nevyvoláva reumatoidnú artritídu. [22]Opuch distálnej končatiny s bodkovitým edémom rýchlo reaguje na glukokortikoidy.[23]

Pri fyzickom vyšetrení sa zvyčajne objaví difúzna citlivosť cez rameno bez lokalizácie do konkrétnych štruktúr. Bolesť zvyčajne obmedzuje rozsah aktívnych pohybov ramena a rozsah pasívnych pohybov môže byť pri podrobnom vyšetrení normálny. Časté je aj obmedzenie pohybov krku a bokov v dôsledku bolesti. Môže byť prítomná bolesť svalov na krku, rukách a stehnách. Aj keď sa pacient môže sťažovať na nešpecifickú slabosť, svalová sila sa pri bližšom skúmaní zvyčajne nemení.

Arteritída obrovských buniek a reumatická polymyalgia

PMR a GCA sú bežné sprievodné choroby a GCA bude diagnostikovaná neskôr u 20% pacientov s PMR. Pri arterititíde obrovských buniek potvrdenej biopsiou sú príznaky polymyalgie rheumatica prítomné až v 50% prípadov.

V štúdii s pacientmi s polymyalgia rheumatica s pretrvávaním klasických symptómov, ale bez kraniálnych symptómov podobných GCA, boli PET / CT vyšetrenia pozitívne na vaskulitídu veľkých ciev v 60,7%. Zápalové bolesti v dolnej časti chrbta, panvového pletenca a difúzna bolesť v dolných končatinách boli u týchto pacientov tiež prediktormi pozitívneho vyšetrenia PET / CT. [24]V ďalšej štúdii medzi pacientmi vyžadujúcimi vyššie dávky steroidov alebo pacientmi s atypickými znakmi, ako je horúčka nízkeho stupňa a strata hmotnosti, malo okrem iného 48% vaskulitídu veľkých ciev na PET / CT. Zistilo sa, že zvýšené hodnoty CRP korelujú s vaskulitídou veľkých ciev. [25]

V štúdii, ktorá vybrala náhodnú vzorku 68 pacientov s „čistou“ polymyalgia rheumatica, histologické vyšetrenie biopsií temporálnej artérie odhalilo zápalové zmeny iba u troch pacientov (4,4%). [26]

Pacienti s polymyalgiou reumatica by mali byť vyšetrení na príznaky naznačujúce obrovskú bunkovú arteritídu pri každej návšteve. Rutinná biopsia temporálnej artérie sa neodporúča. Znaky, ako je výskyt novej bolesti hlavy, vizuálne symptómy a symptómy čeľuste, bolestivosť a absencia pulzu v temporálnej tepne, absencia pulzu na periférii, pretrvávanie zápalových markerov, vysoká horúčka a refraktérnosť klasických symptómov sú alarmujúce symptómy, ktoré by mali vyžadovať naliehavá diagnostika obrovskej bunkovej arteritídy.

Formuláre

2012 Predbežné kritériá klasifikácie polymyalgia rheumatica: spoločná iniciatíva Európskej ligy proti reumatizmu / American College of Rheumatology [30]

Pacienti vo veku 50 rokov alebo starší s bilaterálnou bolesťou ramena a abnormálnymi koncentráciami C-reaktívneho proteínu alebo ESR plus najmenej štyri body (bez ultrazvuku) alebo päť alebo viac bodov (s ultrazvukom):

• Ranná stuhnutosť trvajúca viac ako 45 minút (dva body).
• Bolesť bedra alebo obmedzený rozsah pohybu (jeden bod).
• Absencia reumatoidného faktora alebo protilátok proti citrulinovanému proteínu (dva body).
• Žiadne iné sprievodné ochorenie (jeden bod).
• Ak je k dispozícii ultrazvuk, najmenej jedno rameno so subdeltoidnou burzitídou, bicepsovou tenosynovitídou alebo brachiálnou synovitídou (zadnou alebo axilárnou); a najmenej jednu stehennú kosť so synovitídou alebo trochanterickou burzitídou (jeden bod).
• Ak je k dispozícii ultrazvuk, obe ramená so subdeltoidnou burzitídou, tendosynovitídou bicepsu alebo brachiálnou synovitídou (jeden bod).

"Skóre = 4 malo 68% citlivosť a 78% špecifickosť na diskrimináciu všetkých porovnávaných subjektov z polymyalgia rheumatica. Špecifickosť bola vyššia (88%) na rozlíšenie ramenných chorôb od PMR a nižšia (65%) na rozlíšenie reumatoidnej artritídy od polymyalgia rheumatica. Pridanie ultrazvuku, skóre = 5 zvýšilo citlivosť na 66% a špecificitu na 81%. Tieto kritériá nie sú určené na diagnostické účely. “[27]

Komplikácie a následky

Podľa rôznych štúdií majú pacienti s polymyalgiou reumatica zvýšené riziko kardiovaskulárnych chorôb z 1,15 na 2,70. Predčasná ateroskleróza spôsobená chronickým zápalom je najpravdepodobnejšou príčinou predčasného ochorenia koronárnych artérií.[28]

Súvislosť medzi rakovinou a polymyalgiou reumatica nie je úplne jasná. [29]V štúdii so zvýšeným rizikom lymfoplazmacytického lymfómu Waldenstromova makroglobulinémia korelovala s polymyalgia rheumatica s OR 2,9.[30]

Pacienti s reumatickou polymyalgiou majú väčšiu šancu na rozvoj zápalovej artritídy . Zistilo sa, že rysy synovitídy malého kĺbu, mladšieho veku a pozitívnej anti-CCP pozitivity u pacientov s PMR sú spojené s rizikom vzniku zápalovej artritídy. [31]

Diagnostika polymyalgia reumatica

Diagnóza polymyalgia rheumatica je možná iba po vylúčení iných chorôb vyskytujúcich sa s podobnými klinickými a laboratórnymi príznakmi (onkopatológia, reumatoidná artritída atď.).

Laboratórny výskum

Zvýšená ESR je bežným symptómom reumatickej polymyalgie. ESR nad 40 mm považuje významná väčšina autorov. [32],  [33]  ESR pod 40 mm / h je prítomná u 7-20% pacientov. Pacienti s nízkym ESR majú spravidla menej systémových symptómov, ako je horúčka, strata hmotnosti a anémia. Odpoveď na terapiu, miera recidívy a riziko vzniku obrovskej bunkovej arteritídy u týchto pacientov sú porovnateľné s odpoveďami na liečbu s vysokým ESR. [34], [35]C-reaktívny proteín je tiež zvyčajne zvýšený. Jedna štúdia zistila, že CRP je citlivejším indikátorom aktivity ochorenia a ESR je lepším prediktorom relapsu.[36]

Možná normocytická anémia a trombocytóza. Niekedy sa zvýši hladina pečeňových enzýmov a najmä alkalickej fosfatázy. Sérologické testy, ako sú antinukleárne protilátky (ANA), reumatoidný faktor (RF) a protilátky proti citrulínovaným proteínom (Anti-CCP AB), sú negatívne. Hodnota kreatínfosfokinázy (CPK) je v normálnom rozmedzí. 

Vizuálny výskum

• Ultrazvuk

Ultrazvuk je užitočný pri diagnostike a monitorovaní liečby hodnotením rozsahu subakromiálnej / subdeltoidnej burzitídy, tendosynovitídy dlhej hlavy s bicepsom a brachiálnej synovitídy. V jednej štúdii bol signál Power Doppler (PD) v subakromiálnej / subdeltoidnej burze pozorovaný u tretiny pacientov s polymyalgia rheumatica. Pozitívny signál PD pri diagnostike koreloval so zvýšenou mierou relapsov, ale pretrvávanie výsledkov PD nekorelovalo s relapsom / relapsom. [37]Medzi klasifikačné kritériá ACR / EULAR PMR 2012 patrí ultrazvuk.

• Magnetická rezonancia (MRI)

MRI môže pomôcť diagnostikovať burzitídu, synovitídu a tendosynovitídu rovnakým spôsobom ako ultrazvuk, ale je citlivejšia na výsledky vyšetrení bedrového a panvového pletenca. [38]Panvová magnetická rezonancia často odhaľuje bilaterálne periapické lézie šliach panvového pletenca a niekedy aj bedrovú synovitídu s nízkou závažnosťou. Zvýšenie proximálneho pôvodu rectus femoris sa javí ako vysoko špecifický a citlivý nález.[39]

• Pozitrónová emisná tomografia (PET)

PET skeny ukazujú vychytávanie FDG ramenami, ischiálnymi tuberkulami, väčšími trochantermi, ramennými a sternoclavikulárnymi kĺbmi u pacientov s polymyalgia rheumatica. [40]  Úloha PET pri diagnostike vaskulitídy veľkých ciev je popísaná nižšie v diskusii o obrovskej bunkovej arteritíde.

Odlišná diagnóza

Polymyalgia rheumatica má nešpecifické vlastnosti, ktoré môžu napodobňovať mnoho ďalších chorôb. Ak je klinicky podozrivé, pred diagnostikovaním PMR by mali byť zo štúdie vylúčené ďalšie subjekty. Niektoré dôležité rozdiely sú uvedené nižšie:[41]

• Reumatoidná artritída.
• Arteritída obrovských buniek.
• Vaskulitída spojená s antineutrofilnými cytoplazmatickými protilátkami (ANCA).
• Zápalová myozitída a statinom indukovaná myopatia.
• Ochorenie ukladania kryštálov dny a dihydrátu pyrofosfátu vápenatého (CPPD).
• Fibromyalgia
• Nadmerné používanie alebo degeneratívne abnormality ramien, ako je artróza, tendonitída a prasknutie šľachy rotátorovej manžety, adhezívna kapsulitída.
• Ochorenia krčnej chrbtice, napríklad artróza, radikulopatia.
• Hypotyreóza
• Obštrukčná spánková apnoe.
• Depresia.
• Vírusové infekcie, ako sú EBV, hepatitída, vírus ľudskej imunodeficiencie, parvovírus B19.
• Systémové bakteriálne infekcie, septická artritída.
• Rakovina
• Cukrovka.

Liečba polymyalgia reumatica

Orálne glukokortikoidy (GC) sú dobre zavedenou liečbou. Hlavné body usmernení EULAR-ACR 2015 o liečbe sú zhrnuté nižšie:[42]

• 12,5 až 25 mg denne ekvivalent prednizónu ako počiatočná terapia.
• Hladiny glukokortikoidov by sa mali znižovať postupne.
• Znížte dávku na 10 mg ekvivalentu prednizónu denne počas 4 až 8 týždňov.
• Hneď ako sa dosiahne remisia, znížte svoj denný perorálny prednizón o 1 mg každé 4 týždne, kým ho neprestanete užívať. 
• Minimálne 12 mesiacov liečby
• V prípade relapsu zvýšte perorálny prednizón na dávku pred relapsom a postupne znižujte (počas 4 až 8 týždňov) na dávku, pri ktorej došlo k relapsu.
• Vytvorte si prispôsobený plán znižovania dávky na základe pravidelného monitorovania aktivity ochorenia pacienta, laboratórnych markerov a nežiaducich udalostí.
• Zvážte včasné podanie metotrexátu (MT) spolu s glukokortikoidmi, obzvlášť u pacientov s vysokým rizikom relapsu a / alebo dlhodobej terapie, ako aj v prípadoch s rizikovými faktormi, sprievodnými ochoreniami a / alebo súbežnými liekmi, ak sú spojené vedľajšie účinky s GC sú výraznejšie. Môže sa stať

V klinických skúšaniach sa metotrexát používal v perorálnych dávkach 7,5 až 10 mg týždenne. Výskum ukazuje, že leflunomid je účinné steroid šetriace činidlo, ktoré je možné použiť aj na polymyalgia rheumatica. [43]Môže to byť alternatíva, ak pacient z rôznych dôvodov nemôže užívať metotrexát. K dispozícii sú len obmedzené údaje o azatiopríne na liečbu polymyalgie rheumatica a jeho použitie môže byť alternatívou v prípadoch, keď je metotrexát kontraindikovaný. [44]Usmernenia EULAR-ACR 2015 neodporúčajú používať anti-TNF činidlá.

Séria pozorovaní a otvorené štúdie ukázali, že tocilizumab (TCZ) je prospešný pri polymyalgia rheumatica s rekurentnou alebo nedostatočnou odpoveďou na HA. [45]Otvorená štúdia ukázala, že pri použití u novodiagnostikovaných pacientov s polymyalgia reumatica bola bez relapsu bez liečby HA dosiahnuteľná remisia po 6 mesiacoch. [46]Na vyhodnotenie toho, či je TCZ rutinným prínosom pre niektorých pacientov s PMR, sú potrebné randomizované kontrolované štúdie. 

Doplnky vitamínu D a vápnika sú bežnými odporúčaniami pre dlhodobých užívateľov steroidov. Profylaxia bisfosfonátmi je odporúčanou možnosťou pre pacientov so stredným až vysokým rizikom zlomeniny, ktorá zahŕňa pacientov nad 40 rokov so skóre FRAX> 1% a 10% rizikom zlomeniny bedra a závažnej osteoporotickej zlomeniny.[47]

Odporúča sa pozorné sledovanie. Pokyny publikované BSR a BHPR odporúčajú sledovanie v týždňoch 0,1–3 a 6, potom v 3, 6, 9 a 12 mesiacoch prvého roka života (s ďalšími návštevami kvôli relapsu alebo vedľajším účinkom). [48]Zdá sa rozumné monitorovať pacientov každé 3 mesiace až do remisie a potom každých 6 mesiacov ročne sledovať relaps. Relapsy často vedú k zvýšeniu ESR a CRP a opakovaniu symptómov. Zistilo sa, že zvýšené riziko relapsu koreluje s vyššou počiatočnou dávkou použitých steroidov, rýchlym poklesom dávky steroidov, HLA-DRB1 * 0401 a trvalo vysokými markermi zápalu. [49], [50]

Predpoveď

Keď je diagnóza stanovená včas a začne sa vhodná liečba, polymyalgia rheumatica má priaznivú prognózu. Úmrtnosť u ľudí s polymyalgia rheumatica sa v porovnaní s bežnou populáciou výrazne nezvyšuje.