Reumatická polymyalgia

Reumatická polymyalgia (PMR) je reumatické ochorenie charakterizované bolesťou a stuhnutosťou krku, ramien a bedrových kĺbov. Toto ochorenie je častejšie u dospelých nad 50 rokov. Ide o zápalové ochorenie spojené so zvýšenou sedimentáciou erytrocytov (ESR) a C-reaktívnym proteínom (CRP). Obrovskobunečná arteritída (GCA) môže koexistovať s reumatickou polymyalgiou a/alebo sa u pacientov s ňou môže vyvinúť. Niektorí autori považujú obrovskobunečnú arteritídu za extrémny prejav rovnakého spektra ochorení ako reumatická polymyalgia. Medzi výzvy pri zvládaní PMR patrí správna diagnóza ochorenia a vhodná liečba, ktorá si vyžaduje dlhodobé sledovanie. Tento článok sa zaoberá príčinami, patofyziológiou a prejavmi reumatickej polymyalgie. [ 1 ]

Epidemiológia

Ročný výskyt reumatickej polymyalgie na 100 000 obyvateľov vo veku 50 rokov a starších sa u prevažne bielych populácií pohybuje medzi 58 a 96. Miera výskytu sa zvyšuje s vekom až do 80 rokov.[ 2 ],[ 3 ] PMR sa považuje za druhé najčastejšie zápalové autoimunitné reumatické ochorenie po reumatoidnej artritíde u niektorých prevažne bielych populácií. Reumatická polymyalgia je oveľa menej častá u černošských, ázijských a hispánskych populácií.

Príčiny reumatická polymyalgia

Etiológia reumatickej polymyalgie nie je dobre objasnená.

Familiárna agregácia PMR naznačuje genetickú predispozíciu.[ 4 ] Alely HLA triedy II sú spojené s PMR a medzi nimi najčastejšie korelovanou alelou je HLA-DRB1*04, ktorá sa pozoruje až v 67 % prípadov.[ 5 ] Genetické polymorfizmy receptorov ICAM-1, RANTES a IL-1 tiež zrejme hrajú úlohu v patogenéze PMR v niektorých populáciách.[ 6 ]

V Dánsku sa objavili správy o zvýšenom výskyte PMR spolu s GCA počas epidémií mykoplazmovej pneumónie a parvovírusu B19, čo naznačuje možnú úlohu infekcie v etiopatogenéze.[ 7 ] Vírus Epstein-Barrovej (EBV) bol tiež navrhnutý ako možný spúšťač polymyalgie reumatika.[ 8 ] Niekoľko ďalších štúdií však hypotézu infekčnej etiológie nepodporilo.[ 9 ],[ 10 ]

Existujú aj správy o súvislosti medzi PMR a divertikulitídou, čo môže naznačovať úlohu zmenenej mikrobioty a chronického črevného zápalu v imunopatogenéze ochorenia.[ 11 ]

Existuje aj séria prípadov predtým zdravých pacientov, u ktorých sa po očkovaní proti chrípke vyvinula GCA/PMR.[ 12 ] Adjuvanty vakcíny môžu vyvolať autoimunitné reakcie spôsobujúce adjuvantom indukovaný autoimunitný/zápalový syndróm (ASIA), ktorý môže mať klinické prejavy podobné polymyalgii reumatica.

Patogenézy

Reumatická polymyalgia je imunitne sprostredkované ochorenie a zvýšené zápalové markery sú jedným z najčastejších znakov. Zdá sa, že IL-6 hrá ústrednú úlohu pri sprostredkovaní zápalu.[ 13 ] Interferón (IFN) môže byť prítomný v biopsii temporálnej artérie u pacientov s GCA, ale nie u pacientov s PMR, čo naznačuje jeho úlohu pri rozvoji arteritídy.[ 14 ] Zvýšené hladiny IgG4 sa zistili u pacientov s PMR, ale menej často u pacientov s GCA.[ 15 ] V tej istej štúdii sa zistil zvýšený počet pacientov s príznakmi reumatickej polymyalgie a bez zvýšených hladín IgG4, ktorí mali aj GCA.

Pacienti s reumatickou polymyalgiou majú v porovnaní so zdravými dospelými nižší počet cirkulujúcich B buniek. Počet cirkulujúcich B buniek je nepriamo úmerný ESR a CRP. Táto zmenená distribúcia B buniek môže prispievať k odpovedi IL-6 pri PMR.[ 16 ] Autoprotilátky, ktoré hrajú dôležitú úlohu v patogenéze, nie sú charakteristickými znakmi reumatickej polymyalgie. Pacienti s PMR majú znížený počet Treg a Th1 buniek a zvýšený počet TH 17 buniek.[ 17 ] Zvýšená expresia Toll-like receptorov 7 a 9 v periférnych krvných monocytoch tiež naznačuje úlohu vrodenej imunity v patogenéze.[ 18 ]

Príznaky reumatická polymyalgia

Reumatickú polymyalgiu charakterizuje symetrická bolesť a stuhnutosť v ramenách, krku a bedrovom pletenci a ich okolí. Bolesť a stuhnutosť sú horšie ráno a zhoršujú sa aj po odpočinku alebo dlhšej nečinnosti. Častý je obmedzený rozsah pohybu ramena. Pacienti sa často sťažujú na bolesť a stuhnutosť v predlaktiach, bokoch, stehnách, hornej a dolnej časti chrbta. Príznaky sa objavujú rýchlo, zvyčajne do jedného až dvoch týždňov. To ovplyvňuje kvalitu života, pretože bolesť môže narúšať nočný spánok a každodenné činnosti, ako je vstávanie z postele alebo stoličky, sprchovanie, česanie vlasov, šoférovanie atď.

Bolesť a stuhnutosť spojené s reumatickou polymyalgiou sú s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené zápalom ramenných a bedrových kĺbov a v hornej končatine aj subakromiálnej, subdeltoidnej a trochanterickej burzy.[ 19 ] Takmer polovica pacientov pociťuje systémové príznaky, ako je únava, malátnosť, anorexia, strata hmotnosti alebo mierna horúčka.[ 20 ] Pretrvávajúca vysoká horúčka je pri reumatickej polymyalgii menej častá a mala by vzbudiť podozrenie na obrovskobunkovú arteritídu.[ 21 ]

Periférne postihnutie je tiež bežné pri artritíde, vyskytuje sa až u štvrtiny pacientov. Môžu byť prítomné aj ďalšie periférne príznaky, ako je syndróm karpálneho tunela, opuch distálnych končatín s jamkovým edémom a distálna tenosynovitída. Artritída nevedie k eróziám, deformáciám ani k rozvoju reumatoidnej artritídy.[ 22 ] Opuch distálnych končatín s jamkovým edémom rýchlo reaguje na glukokortikoidy.[ 23 ]

Pri fyzikálnom vyšetrení je zvyčajne prítomná difúzna citlivosť v ramene bez lokalizácie do špecifických štruktúr. Bolesť zvyčajne obmedzuje aktívny rozsah pohybu ramena a pasívny rozsah pohybu môže byť pri dôkladnom vyšetrení normálny. Časté je aj obmedzenie pohybu krku a bedier v dôsledku bolesti. Môže byť prítomná svalová citlivosť krku, rúk a stehien. Aj keď sa pacient môže sťažovať na nešpecifickú slabosť, svalová sila je pri bližšom vyšetrení zvyčajne normálna.

Obrovskobunečná arteritída a reumatická polymyalgia

PMR a GCA sú často komorbidné a 20 % pacientov s PMR bude mať neskôr diagnostikovanú GCA. Pri biopsiou potvrdenej obrovskobunkovej arteritíde sú znaky polymyalgie reumatica prítomné až v 50 % prípadov.

V štúdii pacientov s polymyalgiou reumatica s pretrvávajúcimi klasickými príznakmi, ale bez kraniálnych príznakov podobných GCA, boli PET/CT vyšetrenia pozitívne na vaskulitídu veľkých ciev u 60,7 %. Zápalová bolesť v bedrovej oblasti, panvovom pletenci a difúzna bolesť dolných končatín boli tiež prediktormi pozitívneho PET/CT vyšetrenia u týchto pacientov.[ 24 ] V inej štúdii malo 48 % pacientov, ktorí potrebovali vyššie dávky steroidov, alebo pacientov s atypickými príznakmi, ako je mierna horúčka a úbytok hmotnosti, vaskulitídu veľkých ciev na PET/CT. Zistilo sa, že zvýšené hodnoty CRP korelujú s vaskulitídou veľkých ciev.[ 25 ]

V štúdii, v ktorej bola vybraná náhodná vzorka 68 pacientov s „čistou“ polymyalgiou reumatica, histologické vyšetrenie biopsií temporálnej artérie odhalilo zápalové zmeny iba u troch pacientov (4,4 %).[ 26 ]

Pacienti s polymyalgiou reumatica by mali byť pri každej návšteve vyšetrení na príznaky naznačujúce obrovskobunkovú arteritídu. Rutinná biopsia temporálnej artérie sa neodporúča. Príznaky ako nové bolesti hlavy, zrakové a čeľustné príznaky, citlivosť a absencia pulzu v temporálnej artérii, periférna absencia pulzu, pretrvávajúce zápalové markery, vysoká horúčka a refraktérnosť klasických symptómov sú varovnými signálmi, ktoré by mali viesť k urgentnému vyšetreniu na obrovskobunkovú arteritídu.

Formuláre

Predbežné klasifikačné kritériá pre polymyalgiu reumatica z roku 2012: spoločná iniciatíva Európskej ligy proti reumatizmu a Americkej reumatologickej akadémie [30]

Pacienti vo veku 50 rokov alebo starší s bilaterálnou bolesťou ramena a abnormálnymi koncentráciami C-reaktívneho proteínu alebo sedimentácie erytrocytov (ESR) plus najmenej štyri body (bez ultrazvuku) alebo päť alebo viac bodov (s ultrazvukom):

• Ranná stuhnutosť trvajúca viac ako 45 minút (dva body).
• Bolesť bedrového kĺbu alebo obmedzený rozsah pohybu (jeden bod).
• Absencia reumatoidného faktora alebo protilátok proti citrulínovanému proteínu (dva body).
• Žiadne iné sprievodné ochorenie (jeden bod).
• Ak je k dispozícii ultrazvuk, aspoň jedno rameno so subdeltoidnou burzitídou, tenosynovitídou bicepsu alebo brachiálnou synovitídou (zadnou alebo axilárnou); a aspoň jeden bedrový kĺb so synovitídou alebo trochanterickou burzitídou (jeden bod).
• Ak je k dispozícii ultrazvuk, obe ramená so subdeltoidnou burzitídou, tenosynovitídou bicepsu alebo brachiálnou synovitídou (jeden bod).

„Skóre 4 malo 68 % senzitivitu a 78 % špecificitu na rozlíšenie všetkých porovnateľných subjektov od reumatickej polymyalgie. Špecificita bola vyššia (88 %) na rozlíšenie ochorení ramena od PMR a nižšia (65 %) na rozlíšenie reumatoidnej artritídy od reumatickej polymyalgie. Pridanie ultrazvuku, skóre 5, zvýšilo senzitivitu na 66 % a špecificitu na 81 %. Tieto kritériá nie sú určené na diagnostické účely.“ [ 27 ]

Komplikácie a následky

Pacienti s polymyalgiou reumatica majú podľa rôznych štúdií zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení v rozmedzí od 1,15 do 2,70. Predčasná ateroskleróza v dôsledku chronického zápalu je najpravdepodobnejšou príčinou predčasnej ischemickej choroby srdca. [ 28 ]

Súvislosť rakoviny s reumatickou polymyalgiou nie je úplne jasná.[ 29 ] V štúdii so zvýšeným rizikom lymfoplazmocytového lymfómu bola Waldenstromova makroglobulinémia spojená s reumatickou polymyalgiou s OR 2,9.[ 30 ]

Pacienti s polymyalgiou reumatica majú vyššiu pravdepodobnosť vzniku zápalovej artritídy. Zistilo sa, že prejavy synovitídy malých kĺbov, mladší vek a pozitívna anti-CCP pozitivita u pacientov s PMR sú spojené s rizikom vzniku zápalovej artritídy.[ 31 ]

Diagnostika reumatická polymyalgia

Diagnóza reumatickej polymyalgie je možná až po vylúčení iných ochorení, ktoré sa vyskytujú s podobnými klinickými a laboratórnymi príznakmi (onkopatológia, reumatoidná artritída atď.).

Laboratórny výskum

Zvýšená ESR je bežným znakom reumatickej polymyalgie. ESR nad 40 mm je väčšinou autorov považovaná za významnú. [ 32 ], [ 33 ] ESR pod 40 mm/h je prítomná u 7 – 20 % pacientov. Pacienti s nízkou ESR majú zvyčajne menšiu pravdepodobnosť systémových príznakov, ako je horúčka, strata hmotnosti a anémia. Reakcia na liečbu, miera relapsu a riziko vzniku obrovskobunkovej arteritídy u týchto pacientov sú porovnateľné s pacientmi s vysokou ESR. [ 34 ], [ 35 ] C-reaktívny proteín je tiež zvyčajne zvýšený. Jedna štúdia zistila, že CRP je citlivejším indikátorom aktivity ochorenia a ESR je lepším prediktorom relapsu. [ 36 ]

Môže byť prítomná normocytová anémia a trombocytóza. Pečeňové enzýmy, najmä alkalická fosfatáza, sú niekedy zvýšené. Sérologické testy, ako sú antinukleárne protilátky (ANA), reumatoidný faktor (RF) a protilátky proti citrulínovému proteínu (Anti-CCP AB), sú negatívne. Kreatínfosfokináza (CPK) je v normálnych medziach.

Vizuálne štúdie

• Ultrazvuk

Ultrazvuk je užitočný pri diagnostike a monitorovaní liečby posúdením rozsahu subakromiálnej/subdeltoidnej burzitídy, tendosynovitídy dlhej hlavy bicepsu a brachiálnej synovitídy. V jednej štúdii bol u jednej tretiny pacientov s polymyalgiou reumatica pozorovaný signál Power Doppler (PD) v subakromiálnej/subdeltoidnej burze. Pozitívny signál PD pri diagnóze koreloval so zvýšenou mierou recidív, ale pretrvávanie PD nálezov nekorelovalo s relapsmi/relapsmi.[ 37 ] Klasifikačné kritériá ACR/EULAR PMR z roku 2012 zahŕňajú ultrazvuk.

• Magnetická rezonancia (MRI)

Magnetická rezonancia (MRI) je rovnako užitočná pri diagnostike burzitídy, synovitídy a tenosynovitídy ako ultrazvuk, ale je citlivejšia na nálezy v bedrovom kĺbe a panvovom pletenci.[ 38 ] MRI panvy často odhaľuje bilaterálne peristernálne zväčšenie šliach panvového pletenca a občas aj nízkostupňovú synovitídu bedrového kĺbu. Zväčšenie proximálneho začiatku priameho stehenného svalu sa javí ako vysoko špecifický a citlivý nález.[ 39 ]

• Pozitrónová emisná tomografia (PET)

PET vyšetrenie ukazuje vychytávanie FDG v ramenách, sedacích tuberositách, veľkých trochanteroch, glenohumerálnych a sternoklavikulárnych kĺboch u pacientov s polymyalgiou reumatica.[ 40 ] Úloha PET v diagnostike vaskulitídy veľkých ciev je opísaná nižšie v diskusii o obrovskobunkovej arteritíde.

Odlišná diagnóza

Reumatická polymyalgia má nešpecifické znaky, ktoré môžu napodobňovať mnoho iných ochorení. Pred stanovením diagnózy reumatickej reumatickej reumatológie by sa mali z vyšetrenia vylúčiť iné subjekty, ak je to potrebné na základe klinického podozrenia. Niektoré dôležité rozdiely sú uvedené nižšie: [ 41 ]

• Reumatoidná artritída.
• Obrovskobunková arteritída.
• Vaskulitída spojená s antineutrofilnými cytoplazmatickými protilátkami (ANCA).
• Zápalová myozitída a myopatia vyvolaná statínmi.
• Dna a ochorenie ukladania kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého (CPPD).
• Fibromyalgia.
• Preťaženie alebo degeneratívna patológia ramena, ako je osteoartritída, tendinitída rotátorovej manžety a ruptúra šľachy, adhezívna kapsulitída.
• Ochorenia krčnej chrbtice, ako je osteoartróza, radikulopatia.
• Hypotyreóza.
• Obštrukčná spánková apnoe.
• Depresia.
• Vírusové infekcie, ako je EBV, hepatitída, vírus ľudskej imunodeficiencie, parvovírus B19.
• Systémové bakteriálne infekcie, septická artritída.
• Rakovina.
• Cukrovka.

Liečba reumatická polymyalgia

Perorálne glukokortikoidy (GC) sú osvedčenou možnosťou liečby. Hlavné body smerníc EULAR-ACR z roku 2015 pre liečbu sú zhrnuté nižšie: [ 42 ]

• 12,5 až 25 mg/deň ekvivalentu prednizónu ako počiatočná liečba.
• Hladiny glukokortikoidov by sa mali znižovať postupne.
• Znížte dávku na ekvivalent 10 mg prednizónu denne počas 4 – 8 týždňov.
• Po dosiahnutí remisie znížte dennú dávku perorálneho prednizónu o 1 mg každé 4 týždne, kým sa liečba nevysadí.
• Minimálne 12 mesiacov liečby
• Ak dôjde k relapsu, zvýšte perorálny prednizón na dávku pred relapsom a postupne ju znižujte (počas 4 – 8 týždňov) na dávku, pri ktorej došlo k relapsu.
• Individualizujte schémy znižovania dávky na základe pravidelného monitorovania aktivity ochorenia pacienta, laboratórnych markerov a nežiaducich udalostí.
• Zvážte skoré zavedenie metotrexátu (MTX) popri glukokortikoidoch, najmä u pacientov s vysokým rizikom relapsu a/alebo na dlhodobej liečbe a v prípadoch s rizikovými faktormi, komorbiditami a/alebo súbežne podávanými liekmi, u ktorých je pravdepodobnejší výskyt nežiaducich účinkov súvisiacich s GC.

V klinických štúdiách sa perorálne podával metotrexát v dávkach 7,5 až 10 mg týždenne. Štúdia ukazuje, že leflunomid je účinné činidlo šetriace steroidy, ktoré sa môže použiť aj pri reumatickej polymyalgii.[ 43 ] Môže byť alternatívou, ak pacient z rôznych dôvodov nemôže užívať metotrexát. O azatioprine na liečbu reumatickej polymyalgie existujú obmedzené údaje a jeho použitie môže byť možnosťou v prípadoch s kontraindikáciami pre metotrexát.[ 44 ] Usmernenia EULAR-ACR z roku 2015 neodporúčajú používanie anti-TNF látok.

Observačné série a otvorené štúdie ukázali, že tocilizumab (TCZ) je užitočný pri reumatickej polymyalgii s relapsom alebo nedostatočnou odpoveďou na kortikoidy (GC).[ 45 ] Otvorená štúdia ukázala, že pri použití u novodiagnostikovaných pacientov s reumatickou polymyalgiou bola dosiahnuteľná remisia bez relapsu bez liečby GC po 6 mesiacoch.[ 46 ] Na posúdenie, či TCZ rutinne prináša úžitok niektorým pacientom s PMR, sú potrebné randomizované kontrolované štúdie.

Pacientom užívajúcim dlhodobo steroidy sa bežne odporúčajú doplnky vitamínu D a vápnika. Profylaxia bisfosfonátmi je odporúčanou možnosťou pre pacientov so stredným až vysokým rizikom zlomenín, čo zahŕňa pacientov nad 40 rokov so skóre FRAX > 1 % a 10 % rizikom zlomeniny krčka stehennej kosti a závažnej osteoporotickej zlomeniny.[ 47 ]

Odporúča sa dôkladné sledovanie. Usmernenia publikované BSR a BHPR odporúčajú sledovanie v týždňoch 0,1 – 3 a 6, potom v mesiacoch 3, 6, 9 a 12 v prvom roku života (s ďalšími návštevami kvôli relapsom alebo nežiaducim udalostiam). [ 48 ] Zdá sa rozumné sledovať pacientov každé 3 mesiace až do remisie a potom každých 6 mesiacov ročne, aby sa monitoroval relaps. Relapsy často zahŕňajú zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) a CRP a návrat symptómov. Zistilo sa, že zvýšené riziko relapsu koreluje s vyššou počiatočnou dávkou používaných steroidov, rýchlym znižovaním dávky steroidov, HLA-DRB1*0401 a pretrvávajúco vysokými zápalovými markermi. [ 49 ], [ 50 ]

Predpoveď

Pri včasnej diagnostike a vhodnej liečbe má reumatická polymyalgia priaznivú prognózu. Úmrtnosť u ľudí s reumatickou polymyalgiou sa v porovnaní s bežnou populáciou významne nezvyšuje.