Lézie ORL orgánov pri infekcii HIV

HIV infekcia (infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie) je pomaly postupujúce antroponotické infekčné ochorenie s kontaktným prenosovým mechanizmom, charakterizované špecifickým poškodením imunitného systému s rozvojom ťažkej získanej imunodeficiencie (AIDS), ktorá sa prejavuje oportúnnymi (sekundárnymi) infekciami, výskytom malígnych novotvarov a autoimunitnými procesmi vedúcimi k úmrtiu človeka.

Kód MKCH-10

B20 Ochorenie spôsobené HIV, ktoré sa prejavuje vo forme infekčných a parazitárnych chorôb.

• B20.0 S prejavmi mykobakteriálnej infekcie.
• B20.1 S prejavmi iných bakteriálnych infekcií.
• B20.2 S prejavmi cytomegalovírusového ochorenia.
• B20.3 S prejavmi iných vírusových infekcií.
• B20.4 S prejavmi kandidózy.
• B20.5 S prejavmi iných mykóz.
• B20.6 S prejavmi pneumónie spôsobenej Pneumocystis carinii.
• B20.7 S prejavmi viacerých infekcií.
• B20.8 S prejavmi iných infekčných a parazitárnych chorôb.
• B20.9 S prejavmi nešpecifikovaných infekčných a parazitárnych chorôb.

B21 Ochorenie spôsobené HIV, ktoré sa prejavuje vo forme zhubných nádorov.

• B21.0 S prejavmi Kaposiho sarkómu.
• B.21.1 S prejavmi Burkittovho lymfómu.
• B21.2 S prejavmi iných non-Hodgkinových lymfómov.
• B21.3 S prejavmi iných zhubných nádorov lymfatických, hematopoetických a príbuzných tkanív.
• B21.7 S prejavmi viacerých malígnych novotvarov.
• B21.8 S prejavmi iných zhubných novotvarov.
• B21.9 S prejavmi nešpecifikovaných zhubných nádorov.

B22 Ochorenie spôsobené HIV, prejavujúce sa ako iné špecifikované choroby.

• B22.0 S prejavmi encefalopatie.
• B22.1 S prejavmi lymfatickej intersticiálnej pneumonitídy.
• B22.2 S prejavmi oslabujúceho syndrómu.
• B22.7 S prejavmi viacerých chorôb klasifikovaných inde,

823 Ochorenie spôsobené HIV, ktoré sa prejavuje ako iné stavy.

• B23.0 Syndróm akútnej HIV infekcie.
• B23.1 S prejavmi (pretrvávajúcej) generalizovanej lymfadenopatie.
• B23.2 S prejavmi hematologických a imunologických porúch, nezaradených inde.
• B23.8 S prejavmi iných špecifikovaných stavov.

B24 Ochorenie spôsobené HIV, nešpecifikované.

Z21 Asymptomatický infekčný stav spôsobený HIV.

Epidemiológia

Cesty prenosu HIV sú kontaktné, vertikálne a umelé (umelé). Dominantným mechanizmom prenosu patogénu je kontakt, realizovaný (sexuálny, čo je spôsobené vysokou koncentráciou vírusu v semennej tekutine a vaginálnych sekrétoch).

Začiatkom 80. rokov 20. storočia sa najväčší počet registrovaných prípadov infekcie HIV vyskytol v Spojených štátoch a strednej Afrike južne od Sahary a do konca roku 2000 boli do epidémie zapojené všetky kontinenty. V Rusku sa infekcia HIV registruje od roku 1985, spočiatku u cudzincov, predovšetkým u ľudí afrického pôvodu, a od roku 1987 u občanov bývalého ZSSR.

Do polovice 90. rokov 20. storočia bola hlavnou cestou prenosu HIV v Rusku sexuálna, čo určovalo jedinečnosť epidemického procesu. Od druhej polovice 90. rokov sa do popredia dostala injekčná cesta - medzi drogovo závislými, ktorí praktizujú parenterálne podávanie psychoaktívnych látok. V posledných rokoch sa zaznamenala aktivácia heterosexuálneho mechanizmu prenosu HIV, o čom svedčí nielen nárast počtu ľudí, ktorých hlavným rizikovým faktorom boli heterosexuálne kontakty, ale aj rast podielu infikovaných žien. V dôsledku toho sa zvyšuje aj riziko prenosu HIV z matky na dieťa.

Príčiny Infekcie HIV

Taxonómia HIV: Ríša Viridae. Čeľaď Retroviridae. Podčeľaď Lentiviridae. V súčasnosti sú opísané 2 sérotypy vírusu: HIV-1. HIV-2, ktoré sa líšia štrukturálnymi a antigénnymi vlastnosťami. Väčší epidemiologický význam má HIV-1, ktorý dominuje súčasnej pandémii a je najrozšírenejší v Európe.

HIV prvýkrát izoloval v roku 1983 francúzsky vedec L. Monganier v Pasteurovom inštitúte z odstránenej lymfatickej uzliny a pomenoval ho LAV (vírus spojený s lymfadenopatiou). Zároveň skupina amerických vedcov pod vedením R. Galla v Národnom onkologickom inštitúte (USA) izolovala retrovírus s názvom HTLV-III (ľudský T-lymfotropný vírus typu III) z krvi pacienta s AIDS. V roku 1986 Výbor pre taxonómiu a nomenklatúru vírusov navrhol pomenovať patogén HIV (HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie).

Prenos HIV je obmedzený lokalizáciou patogénu v ľudskom tele, slabou odolnosťou v prostredí a absenciou nosiča. HIV sa nachádza v tele hmyzu cicajúceho krv, ale tento jav nemá epidemiologický význam a prenos vírusu uhryznutím sa nepozoruje. V prirodzených podmienkach môže HIV prežiť v sušenom stave niekoľko hodín; v tekutinách obsahujúcich veľké množstvo vírusových častíc, ako je krv a ejakulát, niekoľko dní. V zmrazenom krvnom sére pretrváva aktivita vírusu až niekoľko rokov.

Zahrievanie na teplotu 56 °C počas 30 minút vedie k 100-násobnému zníženiu infekčného titra vírusu; pri 70 – 80 °C vírus umiera po 1 minúte. Po 1 minúte je HIV inaktivovaný roztokmi 70 % etanolu, 0,5 % chlórnanu sodného, 6 % peroxidu vodíka, ako aj dietyléteru a acetónu.

HIV je relatívne necitlivý na ultrafialové žiarenie a ionizujúce žiarenie.

Patogenézy

Keď HIV vstúpi do ľudského tela, primárne postihuje bunky nesúce marker CD4+. V ich cytoplazme sa uvoľňuje vírusová RNA a pomocou enzýmu reverznej transkriptázy sa syntetizuje jej kópia DNA, ktorá sa integruje do DNA hostiteľskej bunky (provírus). S každým novým bunkovým delením všetky jej potomky obsahujú retrovírusovú DNA. Postihnutá bunka začína vytvárať štrukturálne prvky HIV, z ktorých sa pomocou enzýmu proteázy zostavujú nové plnohodnotné vírusy, ktoré následne postihujú cieľové bunky. Postupom času väčšina z nich umiera. Počet buniek nesúcich receptor CD4+ sa znižuje, čo vedie k oslabeniu cytotoxickej aktivity lymfocytov CD8+, ktoré normálne ničia bunky postihnuté vírusom. V dôsledku toho sa stráca kontrola nad patogénmi bakteriálnych, vírusových, plesňových, protozoálnych a iných oportúnnych infekcií prenikajúcich do tela, ako aj nad malígnymi bunkami.

Súčasne dochádza k narušeniu funkcie B-lymfocytov, ktorých polyklonálna aktivácia vedie na jednej strane k hypergamaglobulinémii a na druhej strane k oslabeniu ich schopnosti produkovať protilátky neutralizujúce vírus. Zvyšuje sa počet cirkulujúcich imunitných komplexov, objavujú sa protilátky proti lymfocytom, ktoré vo väčšej miere znižujú počet CD4+ lymfocytov. Rozvíjajú sa autoimunitné procesy.

V počiatočných štádiách ochorenia telo produkuje protilátky neutralizujúce vírus, ktoré potláčajú voľne cirkulujúce vírusy, ale neovplyvňujú tie, ktoré sa nachádzajú v bunkách (provírusy). Postupom času (zvyčajne po 5-7 rokoch) sa ochranné schopnosti imunitného systému vyčerpávajú a voľné vírusy sa hromadia v krvi (zvyšuje sa tzv. vírusová záťaž). Najdôležitejšími prognostickými ukazovateľmi výskytu oportúnnych infekcií sú počet CD4+ lymfocytov a vírusová záťaž.

Oportúnne infekcie majú spravidla endogénny zdroj a vznikajú v dôsledku aktivácie vlastnej mikroflóry človeka v dôsledku zníženia napätia imunitného systému (endogénna aktivácia Mycobacterium tuberculosis z Ghonovho ložiska, výskyt Kaposiho sarkómu a invazívneho karcinómu krčka maternice v dôsledku aktivácie herpesvírusov rôznych typov, vývoj manifestných foriem plesňových a cytomegalovírusových infekcií).

Cytopatický účinok HIV spôsobuje poškodenie krvných buniek, nervového, kardiovaskulárneho, muskuloskeletálneho, endokrinného a iných systémov, čo určuje rozvoj viacorgánového zlyhania, ktoré sa vyznačuje rôznymi klinickými prejavmi a stabilnou progresiou ochorenia.

Vo všetkých štádiách HIV infekcie, s výnimkou inkubačného obdobia, sa zaznamenávajú prejavy rôznych ochorení ORL orgánov indikujúcich AIDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky Infekcie HIV

Rozmanitosť klinických prejavov HIV infekcie je spôsobená pridaním oportúnnych infekcií, medzi ktorými sú najvýznamnejšie plesňové, bakteriálne a vírusové infekcie. Lézie ústnej dutiny a slizníc ORL orgánov u HIV-infikovaných pacientov sa považujú za jeden z prvých klinických prejavov ochorenia.

Slizničné a kožné lézie zvyčajne začínajú rozvojom kandidózy. Kandidóza nosohltana a pažeráka sa vyskytuje u pacientov s prejavmi HIV infekcie v oblasti hlavy a krku - viac ako tretina infikovaných jedincov je v štádiách 3-4B exacerbácie chronickej sinusitídy hubovej etiológie. Kandidóza špecifikovanej lokalizácie u mladých pacientov, ktorí nemajú iné dôvody na imunosupresiu, je indikáciou na vyšetrenie na HIV infekciu. Orofaryngeálna a pažeráková kandidóza je často kombinovaná so zväčšením krčných lymfatických uzlín. Lézie ústnej dutiny sa niekedy vyskytujú na začiatku ochorenia ako forma akútnej primárnej infekcie. U pacientov s AIDS sa v porovnaní s bežnou populáciou častejšie diagnostikuje cervikofaciálna aktinomykóza, orálna kandidóza kombinovaná s plesňovou tonzilofaryngitídou, ezofagitídou a Kaposiho sarkómom - markerom prechodu HIV infekcie do štádia AIDS (4B-B). Diagnóza sa potvrdzuje detekciou blastospór a pučiacich foriem pri výseve patologického materiálu na „hladovacie“ živné médiá. Ako diagnostický test sa môže vykonať biopsia s následnou histologickou analýzou.

Histoplazmóza je infekčné ochorenie zo skupiny systémových mykóz spôsobených Histoplasma capsulatum, charakterizované hyperpláziou prvkov retikuloendotelového systému, najmä v pľúcach, ako aj v pečeni a slezine, bez príznakov hnisavého zápalu, s rozvojom kardiopulmonálneho, hepatosplenicko-lymfatického alebo kožno-mukózno-ulcerózneho syndrómu. Ide o sapronóznu neinfekčnú hlbokú mykózu s aspiračným mechanizmom prenosu patogénu. Rozlišuje sa medzi mycéliálnym a kvasinkovým variantom. V závislosti od klinického priebehu sa rozlišuje primárna pľúcna histoplazmóza a sekundárna diseminovaná. V druhom prípade sa pozorujú ulcerózne lézie slizníc (ďasná, podnebie, hltan) a kože, často podkožného tkaniva a vonkajších genitálií. Povrch vredu je hrboľatý, s granulačnými výrastkami a infiltráciami pozdĺž ich okrajov. Diagnóza sa potvrdzuje mikroskopiou náteru z patologického materiálu (spútum, kostná dreň, slezina, punkcia pečene). U pacientov s AIDS boli tiež opísané prípady kryptokokózy, kokcidio-, strepto- a aktinomykózy. Systémové hlboké mykózy sa vyznačujú diseminovaným priebehom s prevažným poškodením dýchacích ciest, tváre, krku, čeľustí a slizníc úst a nosa.

V priebehu času sa u HIV-infikovaných pacientov vyvíjajú zápalové procesy vírusového a bakteriálneho pôvodu na koži a slizniciach: opakované ohniská herpes simplex a herpes zoster, stafylokoková a streptodermia, prvky Kaposiho sarkómu.

Prvými prejavmi imunodeficiencie môžu byť bakteriálne lézie slizníc a kože. Pod rúškom banálnej infekcie ORL orgánov nie je vždy možné rozpoznať rozvíjajúcu sa imunodeficienciu. Nasledujúce znaky klinického priebehu ochorenia by mali byť alarmujúce: častý výskyt zápalu stredného ucha, zápalu dutín, zápalu mandlí, furunklov a karbunkulov s predĺženým cyklom vývoja; nedostatok výrazného účinku liečby a v prípade chronického priebehu - časté exacerbácie.

Bakteriálne infekcie u HIV-infikovaných pacientov sú spôsobené tvorbou patogénnych asociácií. Ich prejavy môžu byť: zápal ďasien, nekrotické lézie ďasien alebo slizníc líc, podnebia, mandlí, zadnej steny hltana, nosovej dutiny (až do vzniku úplnej perforácie nosovej priehradky): chronická parodontitída, stomatitída. Charakteristický je častý vývoj akútneho hnisavého zápalu stredného ucha s komplikáciami, exacerbácie chronickej ORL patológie. U pacientov s generalizovanou lymfadenopatiou v prechodnom štádiu k AIDS sa pozorujú nekrotické lézie ďasien, slizníc líc, podnebia, mandlí a nosovej dutiny vo forme hlbokých kráterových vredov.

V posledných rokoch sa obzvlášť stali relevantnými lézie ORL orgánov pri pohlavne prenosných chorobách (chlamýdiová faryngitída, uretritída, gonokoková faryngitída, syfilis) a extrapulmonálna tuberkulóza (tuberkulózny zápal stredného ucha, tuberkulóza hltana a hrtana).

Medzi vírusové infekcie patria medzi klinické príznaky u HIV-infikovaných jedincov lézie sliznice ústnej dutiny a nosa spôsobené vírusom herpes simplex.

Herpes simplex. Spôsobený vírusom herpes simplex (Herpes simplex) - vírusom obsahujúcim DNA z čeľade Herpesviridae. Podľa antigénového zloženia bolo identifikovaných šesť typov vírusu; prvý je najbežnejší.

Hlavnými klinickými príznakmi akútneho herpesu sú súčasný výskyt vyrážok na koži a slizniciach vo forme zoskupených malých pľuzgierov naplnených priehľadným seróznym, postupne sa zakaľujúcim obsahom. Po 2-4 dňoch pľuzgiere vyschnú a vytvoria sa voľné kôry, pod ktorými postupne dochádza k epitelizácii. Niekedy sa pľuzgiere zlúčia do viackomorového plochého pľuzgiera, ktorý po otvorení zanecháva erózie nepravidelných obrysov. Vyrážku sprevádza pocit svrbenia, brnenia a niekedy bolesti. Recidívy sa často vyskytujú na rovnakom mieste. Herpes sa často lokalizuje na perách, koži okolo úst, nose, menej často na koži líc, očných viečok a ušných boltcov. Zvláštnou formou ochorenia je herpes horúčka (febris herpetica). Vyskytuje sa náhle, sprevádzaná zimnicou a zvýšením telesnej teploty na 39-40 °C, silnou bolesťou hlavy, meningeálnymi príznakmi s vracaním, niekedy zahmleným vedomím a delíriom. Časté sú bolesti svalov, sčervenanie spojiviek očí, zväčšenie a bolestivosť lymfatických uzlín. Na 2. – 3. deň teplota klesá, zdravotný stav pacienta sa zlepšuje: v tomto čase sa objaví jedno alebo viac ložísk, najčastejšie lokalizovaných okolo úst a nosa. Boli opísané aj prípady herpetickej meningoencefalitídy a akútnej stomatitídy. Primárna herpetická gingivostomatitída sa vyznačuje lokálnymi a celkovými prejavmi. Zvyčajne ochorejú deti, dospievajúci alebo dospelí do 25 rokov. Ochorenie je sprevádzané horúčkou a malátnosťou, zväčšením a bolestivosťou regionálnych lymfatických uzlín. Po 1 – 2 dňoch sa môžu objaviť vyrážky na ďasnách, tvrdom podnebí a iných oblastiach ústnej sliznice a na červenom okraji pier.

Herpes zoster (pásový opar). Ide o ochorenie spôsobené vírusom ovčích kiahní (vírus Varicella-Zoster obsahujúci DNA z čeľade Herpesvmdae), ktoré sa klinicky prejavuje príznakmi poškodenia centrálneho a periférneho nervového systému, ako aj charakteristickou vezikulárnou vyrážkou pozdĺž jednotlivých senzorických nervov. Vyrážka zoskupených vezikúl na erytematóznom podklade sa vyskytuje akútne, zvyčajne na jednej strane tela. Ochoreniu predchádzajú prodromálne javy - pocit brnenia, svrbenia a najmä často neuralgická bolesť pozdĺž vyrážky. Ochorenie môže byť sprevádzané hyperalgéziou, parestéziou, pocitom brnenia; často horúčkou, zvýšením telesnej teploty v niektorých prípadoch až na 38-39 °C. Herpes zoster, ktorý sa vyvíja v oblasti rozvetvenia trojklanného nervu, sa vyznačuje závažným priebehom a výrazným syndrómom bolesti. Pri HIV infekcii môžu byť prejavy herpes zoster akejkoľvek lokalizácie, vrátane tváre a ústnej sliznice: v takejto situácii sa pozdĺž horných a dolných čeľustných vetiev trojklanného nervu na jednej strane vyskytujú pľuzgiere a erózie, sprevádzané silnou bolesťou.

Opakujúci sa herpes sa vyznačuje pravidelným výskytom vyrážok na rovnakom mieste, ktoré súvisia s nejakým exogénnym alebo endogénnym faktorom (ročné obdobie, fáza menštruačného cyklu atď.); považuje sa za ochorenie indikujúce AIDS.

Medzi ORL patológiami u HIV-infikovaných pacientov sa často vyskytuje tzv. Huntov syndróm (opísaný R. Huntom v roku 1907) - forma herpes zoster s poškodením genikulárneho ganglia: prejavuje sa ako vyrážky v oblasti vonkajšieho zvukovodu a ušnice, silná bolesť v uchu vyžarujúca do tváre, zadnej časti hlavy a krku, často s javmi neuritídy tvárového nervu. Môžu byť postihnuté aj iné hlavové nervy - najčastejšie tvárový a sluchový, menej často trojklanný, glosofaryngeálny a vagusový - čo spôsobuje polymorfizmus klinického obrazu (bolo opísaných 12 variantov H. zoster oticus). U pacientov s AIDS sa jednoduchý herpes a herpes zoster vyskytujú s väčšou závažnosťou kožných prejavov, často sprevádzaných vrstvením sekundárnej pyogénnej infekcie.

U ľudí s imunosupresiou sa častejšie vyskytujú lézie spôsobené ľudským papilomavírusom, nazývané intraorálne papilómy (bradavice), kondylómy a epiteliálna hyperplázia. Spravidla ide o uzlovité lézie pokryté viacerými papilárnymi výbežkami. Typickou lokalizáciou takýchto útvarov v ústnej dutine sú ďasná oboch čeľustí a tvrdé podnebie. Epitelová hyperplázia sa najčastejšie nachádza na sliznici líc.

Chlpatá leukoplakia (orálna vírusová, vilózna alebo chlpatá leukoplakia, ploché kondylómy) - vyčnievajúce biele záhyby nad povrchom sliznice, tvarom pripomínajúce vlasy. Charakteristickým znakom je tesné spojenie lézie so sliznicou: jej povrch môže byť hladký alebo zvráskavený. Najčastejšou lokalizáciou je okrajový okraj jazyka; je možné šírenie na jeho ventrálny povrch, poškodenie sliznice pier, líc, dna úst a podnebia, ale nie oblasti komisúry. Takéto husté, biele oblasti sliznice sú porovnateľné s klasickými leukoplakickými léziami pozorovanými u starších ľudí. Ochorenie je podobné kandidóze ústnej sliznice, hyperkeratotickej forme lichen planus, karcinomatóze. Vzťahuje sa na nepriaznivé prognostické znaky. Chlpatú leukoplakiu jazyka pravdepodobne spôsobuje vírus Ebstein-Barrovej alebo ľudský papilomavírus.

Vírusová bradavica je benígny kožný nádor založený na proliferácii epidermálnych buniek a papilárnej vrstvy dermy spôsobený ľudským papilomavírusom (obsahujúcim DNA) z čeľade papilomavírusov a prenášaný kontaktom. Ochorenie čiastočne postihuje HIV-infikovaných jedincov. Je známych približne 50 typov vírusu, z ktorých 6 a 11 súvisí s tvorbou bradavíc na sliznici orofaryngu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať lokálnym obličkovitým prvkom s klkovým povrchom, niekedy na stopke. Výskyt takýchto útvarov na perách dospelého na pozadí lymfadenopatie, trombocytopénie a iných príznakov oportúnnych infekcií naznačuje možnú imunodeficienciu. U HIV-infikovaných jedincov boli opísané viacnásobné kondylomy alveolárnych výbežkov dolnej a hornej čeľuste a podnebia. Ich výskyt predchádzal prechodu ochorenia do štádia AIDS.

Cytomegalovírusová infekcia. Pôvodcom je vírus obsahujúci DNA Cytomegalovirus homini, ktorý patrí do čeľade Herpesviridae rodu Cytomegalovirus. Mechanizmus prenosu patogénu je aspirácia; cesta je sexuálna a kontaktno-domáca, pretože vírus sa vylučuje slinami. Bola preukázaná možnosť transplacentárneho prenosu, ako aj počas transplantácie obličiek alebo srdca, prostredníctvom materského mlieka. Pravdepodobnosť prenosu vírusu počas transfúzie krvi infikovaného darcu nemožno vylúčiť. Ochorenie sa vyznačuje prevažne latentným priebehom u dospelých, ako aj generalizovanou formou s poškodením nervového systému a vnútorných orgánov počas intrauterinnej infekcie plodu.

Cytomegalovírusová infekcia sa môže prejaviť ako pneumónia, encefalitída, myelitída, retinitída, enterokolitída, ezofagitída, myokardiopatia, polyneuropatia, polyradikulopatia. Boli opísané prípady senzorineurálnej straty sluchu.

Pneumocystis carinii. Zatiaľ čo pneumónia tejto etiológie je u pacientov s AIDS častou oportunistickou infekciou, pneumocystický otitis sa u HIV-infikovaných pacientov vyvíja zriedkavo. S. Breda pozoroval dvoch pacientov s AIDS, u ktorých bola Pneumocystis carinii zistená počas mikroskopického vyšetrenia rezov ušných polypov.

Molluscum contagiosum je dermatóza u detí spôsobená rovnomenným vírusom a prenášaná kontaktom: vyznačuje sa vyrážkami vo forme malých bezbolestných uzlíkov s centrálnym pupočným roztavením a malým otvorom, z ktorého sa po stlačení uvoľňuje drobivá hmota. Veľkosť uzlíkov je od špendlíkovej hlavičky až po hrášok; a obsah pozostáva z keratinizovaných epitelových buniek a veľkého množstva zvláštnych vajcovitých (tzv. molluscum) teliesok typických pre toto ochorenie. Vyrážka sa často lokalizuje v oblasti tváre a krku. Uzlíky môžu byť jednotlivé alebo v skupinách a nespôsobujú žiadne pocity.

Kaposiho sarkóm je ochorenie nejasnej etiológie s prevažujúcimi kožnými léziami, charakterizované generalizovaným nádorom ciev a dilatáciou kapilár, tvorbou početných dutín rôznych tvarov a veľkostí, vystlaných opuchnutým endotelom. U HIV-infikovaných pacientov sa radí na prvé miesto medzi blastomatóznymi léziami, postihuje mladých pacientov. Ako počiatočný príznak pri léziách ústnej dutiny sa vyskytuje v 50 – 90 % prípadov.

Charakteristickými znakmi Kaposiho sarkómu spôsobeného HIV infekciou sú mladý vek a viacnásobné asymetrické ložiská umiestnené vo vnútorných orgánoch, slizniciach a koži. Ochorenie často začína léziami kože tváre, slizníc ústnej dutiny a má vzhľad čerešňovofialových, fialových škvŕn alebo uzlíkov na ďasnách, jazyku a podnebí. Charakteristickým znakom Kaposiho sarkómu je agresívny priebeh s léziami na veľkom povrchu v krátkom období. Histologické vyšetrenie často odhalí plazmatické bunky v infiltráte. Jedným zo znakov ochorenia je rezistencia na liečbu. Treba poznamenať, že u HIV-infikovaných pacientov sa k prejavom Kaposiho sarkómu často pripája sekundárna infekcia s tvorbou rozsiahlych ulceróznych lézií na koži. Pri AIDS je ochorenie zvyčajne sprevádzané kandidózou (hyperplastickou formou) a cytomegalovírusovou infekciou. V poslednej dobe sa objavili opisy nepigmentovaného Kaposiho sarkómu ústnej dutiny. Lézie hlavy (ústnej dutiny) u ľudí mladších ako 60 rokov sa považujú za znak imunodeficiencie.

V ústnej dutine sa v počiatočných štádiách sarkómu objavujú ploché modrasté, čierne alebo červenkasté škvrny, ktoré následne stmavnú, zväčšia sa, často sa delia na laloky a ulcerujú. Kvôli tomu sa častejšie tvorí ulcerácia na sliznici úst ako na koži. Lézie v ústach sú bolestivé až do štádia ulcerácie.

Kaposiho sarkóm sa vyskytuje približne u 20 % pacientov s AIDS s ťažkou imunodeficienciou. Červené alebo hnedé škvrny na pokožke hlavy, ktoré sa vyvíjajú do papul a plakov, ktoré majú tendenciu spájať sa do infiltrátov, sa najčastejšie nachádzajú v oblasti ušných boltcov a postaurikulárnych záhybov. Pri lokalizácii na tvrdom podnebí sa útvary rýchlo zväčšujú a ulcerujú. Vyrážka sa často lokalizuje na sliznici mäkkého podnebia, líc, mandlí a hrtana. Sú to škvrny, uzlíky alebo plaky červeného alebo kyanotického odtieňa, ktoré po zlúčení tvoria infiltráty s nepravidelnými obrysmi s rozmermi 0,5 – 2 cm. Kaposiho sarkóm lokalizovaný v hltane a hrtane je sprevádzaný dysfágiou a chrapotom; pažerák – dysfágiou, krvácaním z rozpadajúcich sa infiltrátov. Cervikálne lymfatické uzliny sú postihnuté v 3 % prípadov. Kaposiho sarkóm je spojený s oportúnnymi infekciami v 11 %.

Non-Hodgkinov lymfóm bol opísaný v roku 1982. Prejavmi sú červenkasté husté elastické výrastky pod intaktným epitelom v retromolárnej oblasti na ďasne, ktoré sa vyvíjajú u HIV-séropozitívnych jedincov. Histologické vyšetrenie odhalí nepigmentované bunkové lymfoblasty, ktoré nie sú spojené s Hodgkinovou chorobou (lymfogranulomatóza). Extranodálny non-Hodgkinov lymfóm sa vyznačuje zväčšenými lymfatickými uzlinami, vo viac ako polovici prípadov - krčnými. Nádor sa môže šíriť do úst, nosohltana a paranazálnych dutín a možné sú aj disgeminačné lézie pečene a sleziny.

Etapy

Podľa klasifikácie V. I. Pokrovského (2001) sa rozlišujú tieto štádiá:

• I. Inkubácia.
• II. Primárne prejavy, podľa priebehu, sú:
  • A. Asymptomatický;
  • B. Akútna HIV infekcia bez sekundárnych ochorení;
  • B. Akútna HIV infekcia so sekundárnymi ochoreniami.
• III. Latentné (subklinické).
• IV. Sekundárne ochorenia.

A. Úbytok hmotnosti menej ako 10 %; plesňové, vírusové, bakteriálne lézie kože a slizníc, opakujúca sa faryngitída, sinusitída; pásový opar.

Fázy:

• postup:
  • pri absencii antiretrovírusovej liečby;
  • na pozadí antiretrovírusovej liečby.
• remisia:
  • spontánny;
  • po predchádzajúcej antiretrovírusovej liečbe;
  • na pozadí antiretrovírusovej liečby,

B. Úbytok hmotnosti o viac ako 10 %; nevysvetliteľná hnačka alebo horúčka trvajúca dlhšie ako 1 mesiac; vlasatá leukoplakia; pľúcna tuberkulóza; opakujúce sa pretrvávajúce vírusové, bakteriálne, plesňové a protozoálne lézie vnútorných orgánov; lokalizovaný Kaposiho sarkóm; recidivujúci alebo diseminovaný herpes zoster.

Fázy:

• postup:
  • pri absencii antiretrovírusovej liečby;
  • na pozadí antiretrovírusovej liečby.
• remisia:
  • spontánny;
  • po predchádzajúcej antiretrovírusovej liečbe;
  • na pozadí antiretrovírusovej liečby.

B. Kachexia; generalizované vírusové, bakteriálne, mykobakteriálne, plesňové, protozoálne a parazitárne ochorenia vrátane kandidózy pažeráka, priedušiek, priedušnice, pľúc; pneumocystická pneumónia; extraezofageálna tuberkulóza; diseminovaný Kaposiho sarkóm; atypické mykobakteriózy; malígne nádory; lézie CNS rôznych etiológií.

Fázy:

• postup:
  • pri absencii antiretrovírusovej liečby;
  • na pozadí antiretrovírusovej liečby.
• remisia:
  • spontánny;
  • po predchádzajúcej antiretrovírusovej liečbe;
  • na pozadí antiretrovírusovej liečby.

V. Terminál.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika Infekcie HIV

Diagnóza HIV infekcie je vždy laboratórna, nie klinická. Sekundárne alebo sprievodné ochorenia, zistené klinicky, umožňujú určiť závažnosť stavu a indikácie pre hospitalizáciu a vyvinúť liečebnú taktiku.

Retrospektívne posúdenie sťažností pacienta, ktoré naznačuje povahu vývoja ochorenia, je dôležité, pretože niektoré obdobia ochorenia sú asymptomatické.

Fyzikálne vyšetrenie

Je potrebné identifikovať príznaky akútnej infekcie, zväčšené lymfatické uzliny, epizódy nevysvetliteľnej horúčky, kašľa alebo hnačky a anamnézu kožných a slizničných lézií, úbytok hmotnosti. Je dôležité posúdiť závažnosť ochorenia, poradie výskytu rôznych symptómov za posledné 2 – 10 rokov. Je potrebné zhromaždiť epidemiologickú anamnézu, objasniť trvanie a povahu parenterálnych manipulácií a identifikovať možné riziko infekcie.

Laboratórny výskum

Na potvrdenie diagnózy HIV infekcie sa používajú virologické, molekulárne genetické (PCR), sérologické (enzýmovo-imunosorbentný test (ELISA), imunoblotting). Štandardným a najdostupnejším postupom je detekcia protilátok proti HIV v ELISA s následným potvrdením ich špecifickosti v imunoblottingovej reakcii.

Protilátky proti HIV sa objavujú v období 2 týždňov až 3 mesiacov od okamihu infekcie. V niektorých prípadoch sa toto obdobie predlžuje na 6 mesiacov alebo viac. Po zistení prvého pozitívneho výsledku v ELISA teste sa analýza opakuje a ak sa získa pozitívna odpoveď, krvné sérum sa odošle na testovanie v imunoblottingovej reakcii. Výsledky tejto reakcie sa hodnotia ako pozitívne, pochybné alebo negatívne. Vzorky sa považujú za pozitívne, ak sa v nich zistia protilátky proti 2 alebo 3 glykoproteínom obalu HIV (gp41, gp120 a gp160). Vzorky sa považujú za negatívne, ak sa v nich nezistia protilátky proti žiadnemu z antigénov HIV. Vzorky, ktoré obsahujú protilátky proti jednému glykoproteínu a/alebo akýmkoľvek proteínom vírusu, sa považujú za pochybné a vyžadujú si opakované testovanie.

V poslednej dobe sa používa metóda PCR. Nastavenie kvantitatívneho variantu nám umožňuje odhadnúť replikačnú aktivitu HIV, teda „vírusovú záťaž“. V štádiu primárnych prejavov zvyčajne dosahuje niekoľko tisíc kópií v 1 μl. V štádiu sekundárnych ochorení dosahuje hladina replikujúcich sa vírusov stovky tisíc kópií a pri AIDS milióny v 1 μl.

Pretrvávajúca vysoká koncentrácia HIV v skorých štádiách ochorenia je zlým prognostickým znakom, ktorý naznačuje agresivitu vírusu.

Primárna diagnostika HIV infekcie je mimoriadne dôležitý postup, ktorý si vyžaduje dôkladnú analýzu údajov od lekára, pretože nesprávna diagnóza môže mať pre pacienta vážne následky (depresívna reakcia, pokus o samovraždu, fóbia z AIDS). Laboratórne potvrdenie diagnózy je povinné. V prípade pochybných výsledkov sa vykonáva dispenzárne pozorovanie.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Všetkým HIV-infikovaným pacientom sa odporúča konzultácia s terapeutom, neurológom alebo oftalmológom pred začatím vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečby, aby sa identifikovali kontraindikácie pre predpisovanie určitých liekov. Pacienti, ktorí užívajú psychoaktívne látky (alebo ich užívali v minulosti), sú odporučení k narkológovi. V prípade pľúcnej patológie, najmä ak je antibakteriálna liečba neúčinná, je potrebné vyšetrenie ftizeopulmonológom. Konzultácie s inými špecialistami sa vykonávajú podľa indikácií, v závislosti od zistenej patológie (sekundárne a/alebo sprievodné ochorenia), aby sa určil rozsah ďalších vyšetrení a/alebo sa rozhodlo o preložení pacienta na vysoko špecializované oddelenie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika HIV infekcie je pomerne zložitá a závisí od štádia procesu. Pri primárnych prejavoch, vo fáze akútnej infekcie 2B za prítomnosti syndrómu podobného mononukleóze, je potrebné ochorenie odlišovať od infekčnej mononukleózy, rubeoly, adenovírusovej infekcie, yersiniózy, akútnej leukémie, sekundárneho syfilisu, hyperkeratózy sliznice.

Vo fáze generalizovanej perzistentnej lymfadenopatie je potrebné rozlišovať HIV infekciu od ochorení, ktoré sa vyskytujú so zväčšením lymfatických uzlín: lymfogranulomatóza, chronická lymfocytová leukémia, toxoplazmóza, sekundárny syfilis, sarkoidóza. Na rozdiel od nich nie je uvedený príznak pri HIV infekcii v tejto fáze sprevádzaný zhoršením pohody pacienta.

V štádiu sekundárnych ochorení (4A-B) je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s imunodeficienciami, ktoré nie sú spojené s retrovírusovou infekciou a môžu byť dôsledkom dlhodobej liečby vysokými dávkami glukokortikoidov, cytostatík, rádioterapie. Imunosupresívny účinok sa môže prejaviť pri lymfogranulomatóze, lymfoidnej leukémii, myelóme a iných onkologických ochoreniach. V prípade prejavov HIV infekcie v ústnej dutine je potrebné ich odlíšiť od rôznych patológií slizníc. Preto by sa pri kandidóze mala vylúčiť leukoplakia jazyka, lichen planus, sekundárny syfilis a hyperkeratóza. Kandidóza kútikov úst je podobná streptokokovej angulárnej cheilitíde. Histoplazmóza je klinicky podobná rakovine ústnej sliznice. Akútna herpetická stomatitída a ulcerózna nekrotická gingivostomatitída by sa mali odlišovať od slintačky a krívačky, akútnej leukémie, agranulocytózy, exsudatívneho multiformného erytému, herpes zoster, rozpadajúceho sa malígneho nádoru, ťažkej formy kandidózy ústnej sliznice, sekundárneho syfilisu, alergickej (liekovou) stomatitídy. Chlpatá leukoplakia je podobná kandidóze ústnej sliznice, hyperkeratotickej forme lichen planus, karcinomatóze. Rozpadajúci sa Kaposiho sarkóm v ústnej dutine sa odlišuje od rakovinového, tuberkulózneho, trofického vredu a tvrdého chancre. Príčiny imunodeficiencie u takýchto pacientov sa identifikujú štúdiom anamnézy, objektívnym vyšetrením a laboratórnymi testami. Ak sa zistia príznaky imunodeficiencie, pacient by mal byť cielene vyšetrený na nosičstvo HIV.

Liečba Infekcie HIV

Cieľmi liečby HIV sú potlačenie replikácie vírusu pomocou vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie, prevencia a liečba oportúnnych infekcií a súvisiacich syndrómov.

Indikácie pre hospitalizáciu

Hospitalizácia HIV-infikovaných ľudí sa vykonáva na základe závažnosti stavu v závislosti od zisteného sekundárneho alebo sprievodného ochorenia: posudzuje sa stupeň intoxikácie, zlyhanie orgánov a telesných systémov.

Nelieková liečba HIV infekcie

V závislosti od zistenej sprievodnej patológie sa predpisuje režim a diéta.

Liečba HIV infekcie liekmi

Moderný arzenál liekov umožňuje potlačiť replikáciu vírusov u väčšiny pacientov na určité, niekedy pomerne dlhé obdobie, a chorobu tak urobiť chronickou. Terapia umožňuje predĺžiť život pacienta, ale nedokáže úplne zastaviť infekčný proces.

Na Ukrajine sa podľa zoznamu v norme používajú tieto lieky:

• Nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy:
  • abakavir;
  • zidovudín;
  • lamivudín;
  • didanozín;
  • stavudín;
  • fosfazid.
• Nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy:
  • nevirapín.
• Inhibítory proteáz;
  • atazanavir;
  • indinavir;
  • lopinavir/ritonavir;
  • amprenavir;
  • sachinavir;
  • ritonavir;
  • darunavir.
• Inhibítory fúzie:
  • eifuvirtid.

Pri rozhodovaní o tom, či začať liečbu antiretrovírusovými liekmi, je potrebné zvážiť nasledujúce:

• stupeň imunodeficiencie (hodnotený počtom CD4+ lymfocytov);
• riziko progresie ochorenia (na základe merania vírusovej záťaže);
• pripravenosť pacienta začať liečbu;
• povedomie pacienta o vplyve terapie na kvalitu života, možné vedľajšie účinky:
• dôležitosť výberu najjednoduchšieho počiatočného liečebného režimu schopného dosiahnuť trvalú virologickú odpoveď, aby sa zachoval maximálny výber kombinácií pre následné použitie;
• uskutočniteľnosť výberu jedného alebo druhého režimu vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečby z farmakoekonomického hľadiska.

Princípom liečby HIV-infikovaných ľudí je celoživotné užívanie antiretrovírusových liekov.

Pri liečbe takýchto pacientov v otorinolaryngologickej praxi zohráva dôležitú úlohu liečba sekundárnych a sprievodných ochorení. Vo väčšine prípadov má prednosť pred začatím vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečby, pretože závažnosť stavu pacienta je určená prítomnosťou konkrétnej nosológie. Najčastejšie sekundárne ochorenia a ich liečebné režimy sú uvedené nižšie.

Cytomegalovírusová infekcia

Liečba manifestnej formy:

• ganciklovir 5 mg/kg intravenózne (najmenej 1 hodinu) 2-krát denne počas 21 dní alebo valganciklovir 900 mg 2-krát denne perorálne počas 21 dní (menej preferované).

Liečba aktívnej formy, sekundárna prevencia:

• ganciklovir 1 g 3-krát denne alebo valganciklovir 900 mg/deň počas 30 dní perorálne alebo ganciklovir 5 mg/(kg x deň) intravenózne kvapkovou infúziou (najmenej 1 hodinu) počas 30 dní (menej preferované).

Infekcia vírusom varicella zoster

• acyklovir 800 mg perorálne 5-krát denne alebo 750-1000 mg intravenózne 3-krát denne alebo valaciklovir 1 g perorálne 3-krát denne alebo famciklovir 500 mg perorálne 3-krát denne počas 7-10 dní.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Infekcia pneumocystis cystis

Schéma výberu:

• kotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprim) 120 mg/kg 4-krát denne počas 21 dní.

Alternatívne schémy:

• klindamycín 600 – 900 mg intravenózne každých 6 – 8 hodín alebo 300 – 450 mg perorálne každých 6 hodín v kombinácii s primachínom 15 – 30 mg/kg perorálne:

Primárna a sekundárna prevencia (s koncentráciou CD4+ lymfocytov nižšou ako 200/μl):

• kotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprim) 480 mg 2-krát denne (každý druhý deň).

Toxoplazmóza (častejšia je mozgová forma)

Pri najmenšom podozrení na toxoplazmózu sa liečba začína bez čakania na výsledky vyšetrenia. Schéma výberu:

• sulfadoxín/pyrimetamín 2 tablety 2-krát denne v kombinácii s kalciumfolinátom 25 mg intramuskulárne každý druhý deň počas 6 týždňov.

Alternatívne schémy;

• kotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprim) 60 mg/kg 2-krát denne;
• fluorouracil 1,5 mg/(kg x deň) perorálne v kombinácii s klindamycínom 1,8 – 2,4 g perorálne alebo intravenózne 2-krát denne;
• doxycyklín 300 – 400 mg/deň perorálne alebo intravenózne v kombinácii s ritromycínom 500 mg perorálne 2-krát denne alebo sulfadiazínom 1 000 – 1 500 mg perorálne každých 6 hodín.

Kaposiho sarkóm

Vysoko aktívna antiretrovírusová terapia je určite indikovaná na prevenciu progresie ochorenia a dosiahnutie klinického zlepšenia. Považuje sa za hlavnú a v závažných prípadoch s poškodením vnútorných orgánov sa prospidiachlorid predpisuje v dávke 100 mg intramuskulárne počas 30 dní.

Kandidózna infekcia

Kandidózna stomatitída. Schéma výberu:

• klotrimazol 10 mg 5-krát denne, kým príznaky nezmiznú.

Alternatívne schémy

• flukonazol - 100 mg/deň:
• nystatín 200 000 U 4-5 krát denne;
• itrakonazol - 100 mg/deň

Všetky lieky sa užívajú vo forme suspenzie, kým príznaky nezmiznú.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kandidózna ezofagitída

Schéma výberu:

• flukonazol 200 mg/deň perorálne (až do 800 mg/deň) počas 2-3 týždňov.

Alternatívne schémy:

• itrakonazolové kapsuly 200 mg denne;
• amfotericín B 0,6 mg/(kg x deň) intravenózne počas 10 – 14 dní (zriedkavo, ak nie je možné použiť iný režim).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kryptokoková meningitída

Schéma výberu:

• Amfotericín B 0,7 mg/(kg x deň) intravenózne v kombinácii s flucytozínom 100 mg/(kg x deň) perorálne počas 2 týždňov, potom flukonazol 400 mg/deň počas 8 týždňov alebo kým sa mozgovomiechový mok nevyčistí, po čom nasleduje udržiavacia liečba flukonazolom 200 mg/deň.

Alternatívne schémy:

• amfotericín B 0,7 – 1,0 mg/(kg x deň) intravenózne počas 2 týždňov, potom flukonazol 400 mg/deň počas 8 – 10 týždňov:
• flukonazol 400 – 800 mg/deň perorálne v kombinácii s flucytozínom 100 mg/(kg x deň) perorálne počas 6 – 10 týždňov;
• amfotericín B lipozomálny 4 mg/(kg x deň) intravenózne počas 2 týždňov, potom flukonazol 400 mg/deň počas 8-10 týždňov.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mykobakteriálna infekcia

Liečba sa vykonáva s použitím podobných liekov a režimov používaných u pacientov bez HIV infekcie. Terapia má niekoľko charakteristík - ak je koncentrácia CD4+ lymfocytov nižšia ako 100/μl, rifampicín alebo rifabutín by sa mali predpisovať aspoň 3-krát týždenne, pretože menej časté užívanie vedie k tvorbe rezistencie patogénu.

Ak je hladina CD4+ lymfocytov nižšia ako 100/μl, antituberkulózna liečba sa vykonáva s najmenej štyrmi liekmi počas 8 týždňov, potom dvoma počas 18 týždňov. Ak výsledky kultivácie spúta zostanú pozitívne aj po 2 mesiacoch liečby, liečba pokračuje ďalších 7 mesiacov.

Liečba extrapulmonálnych foriem tuberkulózy je podobná liečbe pľúcnych foriem. Výnimkou je miliárna tuberkulóza, tuberkulóza kostí a kĺbov a tuberkulózna meningitída, ktorých liečba trvá 9 – 12 mesiacov.

Liečba tuberkulózy a HIV infekcie by sa nemala začať súčasne kvôli kumulatívnym vedľajším účinkom užívaných liekov, nežiaducim liekovým interakciám, prísnym požiadavkám na dodržiavanie režimu a pravdepodobnosti paradoxných reakcií spojených s obnovou imunitného systému. Súčasná vysoko účinná antiretrovírusová a antituberkulózna liečba sa môže začať pri hladine CD4+ lymfocytov nižšej ako 50/μl, ak je dobre tolerovaná.

Liečba tuberkulózy sa nemá kombinovať s nenukleozidovými inhibítormi reverznej transkriptázy a inhibítormi proteázy, s výnimkou ritonaviru a kombinácie ritonaviru a sachinaviru.

Použitie imunoglobulínov u pacientov infikovaných HIV možno považovať za patogenetickú terapiu. Indikácie pre použitie týchto liekov sú rôzne:

• imunodeficiencia (na účely substitučnej liečby);
• idiopatická trombocytopénia s autoimunitným mechanizmom vývoja (20 g bielkovín denne);
• závažné bakteriálne a vírusové sekundárne a sprievodné ochorenia.

Dávky liekov a trvanie liečby závisia od stupňa imunodeficiencie, závažnosti stavu pacienta a typu lieku. Jednorazová dávka normálneho ľudského imunoglobulínu je 25-50 ml intravenózne kvapkaním; vykonáva sa 3-10 transfúzií, opakované podanie je možné po 24-72 hodinách.

Ďalšie riadenie

Otázky dočasnej invalidity sa riešia striktne individuálne v závislosti od závažnosti ochorenia a trvania určitých klinických prejavov.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prevencia

Existuje iba nešpecifická prevencia:

• prevencia sexuálneho a perinatálneho prenosu HIV;
• kontrola transfúzovaných krvných zložiek a ich prípravkov;
• prevencia prenosu HIV počas lekárskych zákrokov;
• poskytovanie lekárskej starostlivosti a sociálnej podpory ľuďom infikovaným HIV, ich rodinám a ďalším osobám.

Pokusy o vytvorenie vakcíny zatiaľ neboli úspešné.

Centrá prevencie a kontroly AIDS vykonávajú epidemiologický dohľad nad infekciou HIV, ktorý zahŕňa:

• identifikácia pacientov infikovaných HIV a s AIDS;
• vykonanie epidemiologického vyšetrovania všetkých identifikovaných prípadov AIDS a HIV infekcie;
• overovanie laboratórnych testov na HIV vykonaných v zdravotníckych zariadeniach.

Predpoveď

Prognóza je absolútne nepriaznivá, neexistujú žiadne lieky, ktoré by úplne vyliečili HIV infekciu. Zavedenie vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie umožnilo výrazne predĺžiť trvanie a kvalitu života HIV-infikovaných ľudí.