Príčiny rozptýleného toxického burticíka

V súčasnosti sa difúzny toxický roh (DTZ) považuje za orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie. Jeho dedičný znak potvrdzuje skutočnosť, že existuje familiárna prípady strumy, identifikovanej protilátky štítnej žľazy v krvi príbuzných pacientov, je vysoký výskyt ďalších autoimunitných ochorení medzi členmi rodiny (diabetes typu I, Addisonova choroba, zhubnej anémie, myastenia gravis) a prítomnosť špecifických HLA antigénom (HLA B8, DR3). Vývoj choroby často vyvoláva emočný stres.

Patogenéza Gravesovej choroby (Basedow choroba) je spôsobená dedičnou vadou zrejme nedostatočné supresorové T-lymfocytov, čo vedie k mutácii zakázaných klonov T-helper lymfocyty. Imunokompetentné T-lymfocyty, ktoré reagujú s autoantigénmi štítnej žľazy, stimulujú tvorbu autoprotilátok. Funkcia imunitné procesy v difúzny toxické strumy spočíva v tom, že protilátky majú stimulačný účinok na bunky, vedie ku hypertyreoidizmu a hypertrofiu prostaty, zatiaľ čo v iných autoimunitných ochorení má autoprotilátky blokujúce účinok, alebo viazať antigén.

Senzitizované B-lymfocyty pod pôsobením zodpovedajúcich antigénov tvoria špecifické imunoglobulíny, stimulujú štítnu žľazu a napodobňujú účinok TSH. Sú zjednotené pod všeobecným názvom TSI. Očakávanou príčinou sekrécie imunoglobulínov je nedostatok alebo zníženie funkčnej aktivity T-supresorov. TSI nie sú striktne špecifickými znakmi difúzneho toxického brucha. Tieto protilátky boli zistené u pacientov s subakútnou tyroiditídou, Hashimotovou tyroiditídou.

Spolu s protilátkami TSI-receptora k cytoplazmatickej membráne thyrocytes (prípadne TSH receptora) u pacientov s difúznou toxické strumy často detekciu protilátok proti iným antigénom, štítnej žľazy (tyreoglobulínu, koloidné druhá zložka, mikrozomálne frakcie, jadrovú komponentu). Vyššia frekvencia detekcia protilátok proti mikrozomálne frakcie je pozorovaná u pacientov liečených jódu prípravky. Vzhľadom k tomu, že majú škodlivý vplyv na folikulárnu epitelu štítnej žľazy, možno vysvetliť vývojom Jód-Basedow syndróm (yodbazedov) dlhodobé užívanie jódu prípravkov u pacientov s difúznou toxické strumy a endemické strumy. Poškodenie folikulovom epitelu vedie k masívnemu vstupe do krvného riečišťa hormónov štítnej žľazy a identifikácia klinického hypertyreózou alebo zhoršenie predchádzajúceho remisie u pacientov, ktorí dostávajú jódu prípravky. Jód bazedovizm klinický obraz nelíši od súčasnej Gravesovej choroby. Funkcia hypertyreózy spôsobené príjem jódu je absencia alebo nízkej absorpcie jódu izotopov štítnou žľazou.

Predtým sa predpokladalo, že hypertyroidizmus sa vyvíja s rastúcou produkciou hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Ukázalo sa, že hladina TSH v tomto ochorení sa nezmenila alebo je častejšie znížená kvôli potlačeniu hypofýzy vysokými koncentráciami hormónov štítnej žľazy. V zriedkavých prípadoch existujú pacienti s adenómom hypofýzy produkujúcim TTG, zatiaľ čo obsah TSH v plazme je významne zvýšený, neexistuje žiadna TSH reakcia na TRH. V niektorých formách choroby sa súčasne vyskytujú vysoké hladiny TSH a hormónov štítnej žľazy. Predpokladá sa, že existuje čiastočná rezistencia tyrotrofov na hormóny štítnej žľazy, v dôsledku čoho sa prejavujú symptómy tyreotoxikózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pitva

Difúzny toxický pramič je klasifikovaný ako primárna hyperplázia štítnej žľazy a hypertrofia. Povrch žľazy je hladký, pri rezaní je hustá, homogénna štruktúra, šedo-ružová farba, niekedy lesklá alebo koloidná. Môžu to byť malé belavé inklúzie (lymfatické infiltráty), ohniská alebo medzivrstvy fibrózneho tkaniva. Histologicky rozlišujeme tri hlavné varianty difúzneho toxického gotiky (Gravesovu chorobu):

1. Hyperplastické zmeny v kombinácii s lymfoidnou infiltráciou;
2. bez lymfoidnej infiltrácie;
3. koloidnej proliferujúcej gotiky s morfologickými príznakmi zvýšenia funkcie štítnej žľazy epitelu.

Prvá možnosť je klasická. Je charakterizovaná zvýšenou proliferáciou štítnej žľazy epitelom s tvorbou papilárnych výrastkov vo folikulách, čo im dáva hviezdny vzhľad. Folikulárny epitel je zvyčajne nízky, valcový alebo kubický. Lymfoidná infiltrácia stromy je vyjadrená v rôznych stupňoch, je ohnisková. So slabou expresiou sú ohniská lymfoidných buniek lokalizované hlavne pod kapsulou. Existuje priamy vzťah medzi stupňom prejavu lymfatickej infiltrácie a titrom antityroidných protilátok, ako aj závažnosťou odpovede onkocytových buniek. V takýchto žľazách je niekedy pozorovaný vývoj fokálnej autoimunitnej tyroiditídy. V mnohých prípadoch sa pri autoimunitnej tyroiditíde pozoruje výsledok difúzneho toxického gotiky (Gravesova choroba).

Druhý variant ochorenia sa vyskytuje najmä u mladých ľudí. Hyperplázia štítnej žľazy je obzvlášť výrazná. Proliferácia štítnej žľazy je sprevádzaná novotvarom malých folikulov vyložených valcovým a vzácne kubickým epitelom. Veľká časť takýchto folikulov obsahuje malé množstvo kvapaliny s intenzívne resorbovaným koloidom alebo je bez nej. Folikuly sú umiestnené blízko seba. Ide o takzvaný parenchymálny typ štruktúry žľazy.

Koloidné proliferujúce struma rozdiel koloidné strumy endemitom vyznačuje zvýšenou proliferáciou folikulovom epitelu pre vytvorenie viacnásobné papilárne výrastky alebo sandersonovskih podložky. Folikulárny epitel je väčšinou kubický, s morfologickými príznakmi zvýšenia jeho funkčnej aktivity. Koloid vo veľkom množstve folikulov je tekutý, intenzívne resorbovaný.

Pri relapsu difúzny toxické strumy (Gravesova choroba), štruktúra štítnej žľazy často opakuje štruktúru prvého vzdialeného tkanivo štítnej žľazy, ale je často pozorovaný subkapsulárna a intersticiálna fibróza, tendencia k hrbolčeky.

V posledných rokoch došlo k zvýšeniu výskytu primárnych karcinómov štítnej žľazy na pozadí difúzneho toxického rohovky (Gravesova choroba). Zvyčajne ide o mikrorakie, väčšinou vysoko diferencované: papilárne, ako Graham adenokarcinóm, folikulárne alebo zmiešané, ktorých odstránenie spravidla vedie k zotaveniu. V týchto prípadoch sme nepozorovali žiadnu relapsu ani metastázu.

U ľudí s difúznym toxickým hnilobou (Gravesovu chorobu), u tých, ktorí zomreli na srdcové zlyhanie, sa stredne zvýšilo srdce s predsieňovou dilatáciou a miernou hypertrofiou a dilatáciou oboch komôr. V myokarde ľavej komory sa zistili ohniská nekrózy a fibrózy. Často dochádza k zvýšeniu týmusu, krčných lymfatických uzlín a dokonca aj tonzilov. Pečeň vyvíja tukovú degeneráciu. V kostiach sa niekedy prejavuje zvýšená aktivita osteoklastov s fenoménom resorpcie kostí. Thyrotoxická myopatia sa vyznačuje atrofiou kostrových svalov s fenoménom infiltrácie tuku.