Príznaky difúznej toxickej strumy

Patogenéza klinických príznakov difúznej toxickej strumy je spôsobená vplyvom nadbytku hormónov štítnej žľazy na rôzne orgány a systémy tela. Zložitosť a množstvo faktorov zapojených do vývoja patológie štítnej žľazy tiež určuje rozmanitosť klinických prejavov ochorenia.

Okrem základných príznakov, ako je struma, exoftalmus, tremor a tachykardia, pacienti na jednej strane pociťujú zvýšenú nervovú dráždivosť, plačlivosť, rozrušenosť, nadmerné potenie, pocit horúčavy, mierne výkyvy teploty, nestabilnú stolicu, opuch horných viečok a zvýšené reflexy. Stávajú sa hádavými, podozrievavými, nadmerne aktívnymi a trpia poruchami spánku. Na druhej strane sa často pozoruje adynamia a náhle záchvaty svalovej slabosti.

Koža sa stáva elastickou, horúcou na dotyk, vlasy sú suché a krehké. Objavuje sa jemný tremor prstov natiahnutých rúk, zatvorených viečok a niekedy aj celého tela (príznak „telegrafného stĺpa“). Tremor môže byť taký intenzívny, že sa pacientovi zmení rukopis, stane sa nerovnomerným a nečitateľným. Dôležitým príznakom ochorenia je prítomnosť strumy. Štítna žľaza je zvyčajne mäkká a zväčšená difúzne a rovnomerne. Veľkosť strumy sa môže meniť: zväčšuje sa pri úzkosti, po začatí liečby sa postupne zmenšuje a niekedy sa stáva hustejšou. U niektorých pacientov sa nad žľazou palpuje a počuje dunivý systolický šelest. Veľkosť strumy však neurčuje závažnosť ochorenia. Závažnú tyreotoxikózu možno pozorovať aj pri malej strume.

Je zvykom rozlišovať 5 stupňov zväčšenia štítnej žľazy:

1. žľaza nie je viditeľná okom, isthmus je hmatateľný;
2. bočné laloky sa dajú ľahko palpovať, žľaza je viditeľná pri prehĺtaní;
3. pri vyšetrení je viditeľná zväčšená štítna žľaza („hrubý krk“);
4. struma je jasne viditeľná, konfigurácia krku sa mení;
5. struma obrovskej veľkosti.

Od roku 1962 sa na celom svete používa klasifikácia veľkostí strumy odporúčaná WHO. Podľa klasifikácie WHO z roku 1994 sa rozlišujú tieto stupne zväčšenia štítnej žľazy:

• 0 stupňov - žiadna struma,
• 1 - struma je hmatateľná, ale nie viditeľná,
• 2 - struma je hmatateľná a viditeľná s krkom v normálnej polohe.

Najčastejším príznakom difúznej toxickej strumy je progresívny úbytok hmotnosti pri zachovanej alebo dokonca zvýšenej chuti do jedla. Zvýšená sekrécia hormónov štítnej žľazy vedie k zvýšeným procesom spotreby energetických zdrojov v tele, čo spôsobuje úbytok hmotnosti. Pri nedostatku tukového tkaniva pochádza zásobovanie tela energiou zo zvýšeného katabolizmu exogénnych a endogénnych bielkovín. Difúzna toxická struma (Gravesova choroba) nie je vždy sprevádzaná úbytkom hmotnosti. Niekedy sa pozoruje zvýšenie telesnej hmotnosti, tzv. „tuková Gravesova choroba“, ktorá je spojená so zvláštnosťami patogenézy ochorenia a vyžaduje si výber liečebnej metódy.

Po mnoho rokov sa verilo, že zmeny očí u pacientov s difúznou toxickou strumou sú jedným z príznakov ochorenia a sú spôsobené nadbytkom hormónov štítnej žľazy. Ukázalo sa však, že exoftalmus sa môže vyskytnúť pri hypertyreóze aj hypotyreóze, pri Hashimotovej tyreoiditíde a v niektorých prípadoch môže predchádzať objaveniu sa príznakov patológie štítnej žľazy alebo sa vyvinúť na pozadí euthyreózy.

Oftalmopatia je autoimunitné ochorenie spôsobené tvorbou špecifických imunoglobulínov, ktoré spôsobujú zmeny v retrobulbárnom tkanive a orbitálnych svaloch. Oftalmopatia sa často kombinuje s autoimunitnými ochoreniami štítnej žľazy, a to s difúznou toxickou strumou. Patogenéza ochorenia sa neustále spája s nadbytkom hormónov štítnej žľazy, TSH, LATS, LATS-protektéra, exoftalmicky produkujúcich hormónov, mikrozomálnych protilátok a prítomnosťou exoftalmicky produkujúcich protilátok. Zdá sa, že genetická porucha v imunitnom kontrolnom systéme je spojená so špecifickosťou poškodenia tkaniva. Bolo zistené, že povrchové membrány niektorých orbitálnych svalov majú receptory schopné fixovať komplexy antigén-protilátka, ktoré sa vyskytujú pri autoimunitných ochoreniach štítnej žľazy.

Hlavné zmeny sa vyskytujú v extraokulárnych svaloch a závisia od trvania ochorenia. V skorých štádiách sa pozoruje intersticiálny edém a difúzna bunková infiltrácia, čo vedie k degenerácii a rozpadu svalových vlákien. Svaly sú bledé, opuchnuté a prudko zväčšené. Ďalšou fázou je aktivácia endomysiálnych fibroblastov, ktoré produkciou kolagénu a mukopolysacharidov vedú k proliferácii spojivového tkaniva a fibróze; svalové vlákna strácajú schopnosť relaxácie, čo vedie k obmedzenej pohyblivosti. Proces kontrakcie je narušený. Zvýšenie objemu svalu vedie k zvýšeniu intraorbitálneho tlaku a je narušené odvádzanie tekutiny z intersticiálnych priestorov. Vyvíja sa venózna stáza, ktorá spôsobuje edém očných viečok a orbitálneho tkaniva. V neskorších štádiách sa pozoruje tuková degenerácia svalov. A. F. Brovkina rozlišuje 2 formy oftalmopatie - edematózny exoftalmus a endokrinnú myopatiu. Zahraniční výskumníci hovoria o edematóznom a myopatickom štádiu oftalmopatie ako o štádiách jedného procesu s prevládajúcimi poruchami v retroorbitálnom tkanive alebo orbitálnych svaloch.

Pacientov trápi slzenie, svetloplachosť, pocit tlaku, „piesok“ v očiach a opuch očných viečok. Pri tyreotoxickom exoftalme je dôležitým diagnostickým znakom absencia dvojitého videnia. Exoftalmus je zvyčajne obojstranný, menej často jednostranný. Stupeň exoftalmu možno určiť pomocou Hertelového exoftalmometra. Pri difúznej toxickej strume sa niekedy výrazne zväčšuje vyčnievanie oka. Exoftalmus je sprevádzaný zvýšeným leskom očí, vyvíja sa postupne, niekedy v priebehu niekoľkých dní alebo hodín. Jeho závažnosť zvyčajne nezodpovedá závažnosti tyreotoxikózy.

Okrem exoftalmu majú pacienti aj ďalšie očné príznaky: široké otvorenie očných štrbín (Delrympleov príznak), zriedkavé žmurkanie (Stellwagov príznak), zvýšený lesk očí (Graefeho príznak), zaostávanie horného viečka za dúhovkou pri pohľade nadol, takže sa objaví biely pruh bielka (Kocherov príznak), slabosť konvergencie (Moebiusov príznak). Niekedy sa stretávame s Jellinekovým príznakom - stmavnutie kože na viečkach. Tieto príznaky, najmä vyčnievanie očných buliev a široké otvorenie očných štrbín, dodávajú tvári charakteristický výraz strachu. Pri fixácii pohľadu - tzv. nahnevaný pohľad.

V prípade stredne ťažkého a ťažkého poškodenia oka sa pozoruje zníženie zrakovej ostrosti, dvojité videnie ako konštantný príznak a injekcia do bielka. Vyvíja sa lagoftalmus - neschopnosť úplne zatvoriť očné viečka, možná je ulcerácia rohovky a bielka s následnou sekundárnou infekciou. Vyššie uvedené očné príznaky sa zhoršujú.

V zahraničnej literatúre sa používa klasifikácia NOSPECS, ktorú prvýkrát navrhol v roku 1969 Werner:

• 0 - žiadne patologické zmeny v očiach;
• I - stiahnutie horného viečka - „prekvapený pohľad“, široká očná štrbina a Graefeho príznak;
• II - zmeny v mäkkých tkanivách očnice;
• III - vyčnievanie očných buliev (zvýšenie presahuje normu o 3 mm alebo viac);
• IV - poškodenie orbitálnych svalov, obmedzenie pohybu očí;
• V - zmeny spojivky;
• VI - poškodenie zrakového nervu.

V. G. Baranov považoval za vhodné rozlišovať 3 stupne závažnosti exoftalmu:

• I - mierny exoftalmus - (15,9±0,2) mm, opuch očného viečka;
• II - mierny exoftalmus - (17,9±0,2) mm, s výrazným opuchom očných viečok a výraznými príznakmi poškodenia očných svalov;
• III - výrazný exoftalmus - (22,8+1,1) mm, ulcerácia rohovky, diplopia, výrazné obmedzenie pohyblivosti očnej buľvy.

U 3-4% pacientov sa na prednom povrchu holene vyvíja špecifická lézia kože a podkožného tukového tkaniva nazývaná pretibiálny myxedém. Klinicky je pretibiálny myxedém charakterizovaný jednostranným alebo obojstranným jasne definovaným zhutnením fialovo-modrastej farby na anteromediálnych povrchoch holene. Edém vzniká v dôsledku porušeného metabolizmu glukoproteínov, ktorých sacharidové zložky sa nachádzajú v edematóznej substancii - mucíne. Dlho sa za príčinu pretibiálneho myxedému považovala vaskulárna skleróza a cirkulačná stáza vedúca k trofickým poruchám. Za etiologické faktory sa považovali diencefalické lézie mozgu, hypersekrécia tyreotropínu prednou hypofýzou u pacientov po odstránení štítnej žľazy, zmeny funkcie žľazy a hypofýzy na pozadí porušených mechanizmov neurotropnej regulácie. Doteraz je najpravdepodobnejším mechanizmom vzniku pretibiálneho myxedému autoimunitný. McKenzie zistil faktor LATS v krvi väčšiny pacientov s pretibiálnym myxedémom.

U mužov sa niekedy pozoruje zhrubnutie falangov prstov (akropatia štítnej žľazy), ktoré je spôsobené opuchom hustých tkanív falangov a tvorbou periostálneho kostného tkaniva.

Kardiovaskulárne poruchy sú tiež charakteristické pre klinický obraz tyreotoxikózy. „Pacienti s Gravesovou chorobou trpia srdcom a zomierajú na srdce“ (Moebius). Kardiovaskulárne poruchy pri difúznej toxickej strume sú spôsobené na jednej strane patologickou citlivosťou kardiovaskulárneho systému na katecholamíny a na druhej strane priamym účinkom nadbytku tyroxínu na myokard. Zaznamenáva sa súčet účinku nadmernej sekrécie hormónov štítnej žľazy a účinku zvýšenej sympatickej aktivity na srdce a periférny obeh. Výsledné hemodynamické poruchy, rozdiel medzi úrovňou dodávania, spotreby a využitia kyslíka srdcovým svalom vedú k závažnému metabolicko-dystrofickému poškodeniu a rozvoju tyreotoxickej kardiomyopatie, ktorej klinickými prejavmi sú poruchy rytmu ( tachykardia, extrasystola, fibrilácia a flutter predsiení) a srdcové zlyhanie. Procesy, ktoré sú základom tyreotoxickej kardiomyopatie, sú reverzibilné. Takmer konštantným príznakom tyreotoxikózy je tachykardia, na pozadí ktorej sa môžu vyskytnúť záchvaty fibrilácie predsiení. Tachykardia sa vyznačuje tým, že sa nemení, keď pacient zmení polohu, a nezmizne počas spánku. Ďalším znakom je slabá reakcia na liečbu srdcovými glykozidmi. Pulzová frekvencia môže dosiahnuť 120 – 140 úderov za minútu a pri pohybe, fyzickej námahe a vzrušení – 160 alebo viac. Pacienti cítia pulz v krku, hlave a bruchu.

Srdce je zväčšené vľavo, počuť systolický šelest. Vysoký pulzný tlak je charakteristický v dôsledku nadmerného zvýšenia systolického a nízkeho diastolického tlaku. Na elektrokardiograme sa nenachádzajú žiadne charakteristické znaky. Často sa nachádzajú vysoké špicaté vlny P a T, pozoruje sa fibrilácia predsiení a extrasystola. Niekedy je na elektrokardiograme viditeľná depresia segmentu ST a negatívna vlna T. Zmeny v terminálnej časti ventrikulárneho komplexu možno pozorovať ako pri absencii anginóznej bolesti, tak aj pri angíne pectoris; zvyčajne sú reverzibilné. Po dosiahnutí kompenzácie tyreotoxikózy sa zaznamenáva pozitívna dynamika zmien EKG.

Pacienti s difúznou toxickou strumou (Gravesova choroba) majú často gastrointestinálne poruchy. Pacienti sa sťažujú na zmeny chuti do jedla, poruchy čriev, záchvaty bolesti brucha a vracanie. Niekedy sa pozoruje spastická zápcha. V závažných prípadoch ochorenia je postihnutá pečeň. Zaznamenáva sa jej zväčšenie, bolesť v pravom hypochondriu a niekedy žltačka. Pri adekvátnej liečbe tyreotoxikózy je dysfunkcia pečene reverzibilná. Pri difúznej toxickej strume trpí aj funkciapankreasu. Pacienti majú často zvýšené hladiny glykémie a zhoršený je glukózový tolerančný test. Po odstránení príznakov tyreotoxikózy sa ukazovatele metabolizmu sacharidov vrátia do normálu.

Ženy majú menštruačné poruchy vrátane amenorey. Muži trpiaci tyreotoxikózou majú znížené libido a potenciu a niekedy ajgynekomastiu. Pod vplyvom hormónov štítnej žľazy sa kortizol rýchlo ničí, čo vedie k hypokorticizmu pri ťažkej tyreotoxikóze. Pri dlhotrvajúcej difúznej toxickej strume dochádza aj k deplécii kôry nadobličiek, čo spôsobuje relatívnu adrenálnu insuficienciu.

Štúdia klinického obrazu tyreotoxikózy ukazuje, že pacienti nemajú vždy jasné príznaky ochorenia. Často sa neprejavuje výrazné zväčšenie štítnej žľazy, konštantná tachykardia, charakteristické výrazy tváre ani očné príznaky. Pacientov obťažujú periodicky sa vyskytujúce záchvaty palpitácií, sprevádzané nepríjemnými pocitmi v oblasti srdca a dýchavičnosťou. Mimo záchvatov môže byť srdcová frekvencia v normálnych medziach, EKG je normálne a hladina hormónov štítnej žľazy v krvi sa nemení. Počas záchvatu sa obsah trijódtyronínu a tyroxínu v krvi prudko zvyšuje.

Trijódtyronínová toxikóza, ktorá sa vyskytuje na pozadí normálnych hladín tyroxínu v krvi, ale zvýšenej hladiny trijódtyronínu, sa vyskytuje v 5 % prípadov difúznej toxickej strumy a pri autonómnych adenómoch až v 50 %. Jedným z dôvodov porušenia pomeru tyroxínu a trijódtyronínu v štítnej žľaze môže byť nedostatok jódu, čo vedie ku kompenzačnej syntéze najaktívnejšieho hormónu.

Ďalším dôvodom izolovaného zvýšenia hladiny T3 môže byť zrýchlený periférny prechod T4 _na T3 _. Príznaky tejto formy tyreotoxikózy nemajú žiadne zvláštne znaky.

V literatúre sú popísaní pacienti, u ktorých bol priebeh tyreotoxikózy komplikovaný záchvatmi čiastočnej alebo úplnej paralýzy proximálnych kostrových svalov v kombinácii s vegetatívnymi poruchami: potenie, smäd, tachykardia, zvýšený krvný tlak, zvýšená excitabilita. Niekedy sa zaznamenali mierne prejavy periodickej paralýzy vo forme prechodnej slabosti v nohách.

Tyreotoxikóza u starších ľudí nie je nezvyčajná. Podľa Geffrysa je jej výskyt u nich 2,3 %. Ochorenie sa vyvíja postupne, na pozadí somatickej patológie. Do popredia sa dostáva úbytok hmotnosti, strata chuti do jedla a svalová slabosť. Pacienti sú skôr pokojní ako vzrušení. Charakteristickým znakom klinického obrazu je rýchly rozvoj srdcového zlyhania, poruchy srdcového rytmu vo forme fibrilácie predsiení, refraktérne na konvenčné terapeutické dávky srdcových glykozidov. Pri tyreotoxickej fibrilácii predsiení je riziko embólie rovnako vysoké ako pri reumatickej mitrálnej stenóze. Tyreotoxická fibrilácia predsiení sa vyvíja pri subklinickej hypertyreóze. Latentné formy ischemickej alebo hypertenznej kardiopatie, bežné pri hypertyreóze, sa u starších ľudí menia na zjavné formy (srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení, angina pectoris ). Starší pacienti s tyreotoxikózou majú zriedkavo exoftalmus a často nemajú strumu. Niekedy sa vyskytuje takzvaná apatická forma tyreotoxikózy. Medzi klinické prejavy patrí apatia, depresia, výrazný úbytok hmotnosti, srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení a proximálna myopatia. Pacienti majú apatickú tvár, vráskavú pokožku, blefaroptózu a atrofiu temporálneho svalstva, čo možno vysvetliť relatívnym nedostatkom katecholamínov alebo zníženou odpoveďou na ne. Hladina hormónov štítnej žľazy u starších ľudí môže byť na hornej hranici normálu alebo mierne zvýšená. Predpokladá sa, že hypertyreóza sa u nich vyvíja v dôsledku zvýšenej citlivosti periférnych tkanív na pôsobenie hormónov. Pri diagnostike môže pomôcť tyreoliberínový test. Normálna odpoveď na zavedenie TRH vylučuje diagnózu tyreotoxikózy, s výnimkou foriem spôsobených selektívnou rezistenciou hypofýzy na hormóny štítnej žľazy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Závažnosť tyreotoxikózy

V závislosti od závažnosti tyreotoxikózy sa rozlišujú mierne, stredne ťažké a ťažké formy ochorenia.

V miernych prípadoch pulz nepresahuje 100 úderov/min, úbytok telesnej hmotnosti je 3 až 5 kg, očné príznaky chýbajú alebo sú mierne výrazné a absorpcia ^131I sa zvyšuje po 24 hodinách.

Stredne závažný stav sa vyznačuje zvýšenou tachykardiou až na 100 – 120 úderov/min, výrazným tremorom, úbytkom hmotnosti až na 8 – 10 kg, zvýšeným systolickým a zníženým diastolickým tlakom a zvýšeným vychytávaním izotopov štítnou žľazou od prvých hodín.

Ťažká forma (marantická, visceropatická) sa vyvíja pri relatívne dlhej anamnéze ochorenia, bez liečby. Úbytok hmotnosti dosahuje stupeň kachexie, pulzová frekvencia presahuje 120-140 úderov/min. Uvedené príznaky sú sprevádzané poruchou funkcie pečene, kardiovaskulárneho systému. Pozoruje sa fibrilácia predsiení a myopatia, adrenálna insuficiencia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tyreotoxická kríza

Tyreotoxická kríza je najzávažnejšou, život ohrozujúcou komplikáciou difúznej toxickej strumy. Vyvíja sa, keď sa všetky príznaky hypertyreózy náhle zhoršia, často niekoľko hodín po neradikálnej operácii na pozadí nedostatočne kompenzovanej tyreotoxikózy. Stresové situácie, fyzická preťaženosť, infekcie, chirurgické zákroky a extrakcia zubov môžu zohrávať úlohu provokujúcich faktorov. V patogenéze tyreotoxickej krízy zohráva hlavnú úlohu náhle uvoľnenie veľkého množstva hormónov štítnej žľazy do krvi, zvýšená adrenálna insuficiencia, aktivita vyšších častí nervového systému a sympaticko-adrenálny systém. Funkčné a morfologické poruchy v rôznych orgánoch a tkanivách, ktoré sa vyvíjajú počas tyreotoxickej krízy, sú spôsobené na jednej strane prudkým zvýšením hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi, nadmernou produkciou katecholamínov alebo zvýšenou citlivosťou periférnych tkanív na ne a na druhej strane nedostatkom hormónov kôry nadobličiek. Pri ďalšom vyčerpaní ich rezervnej kapacity môže byť kríza smrteľná. Pacienti sa stávajú nepokojnými, výrazne sa zvyšuje krvný tlak. Vyvíja sa výrazná agitácia, tremor končatín a silná svalová slabosť. Pozorujú sa gastrointestinálne poruchy: hnačka, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, žltačka. Funkcia obličiek je zhoršená, diuréza sa znižuje až na anúriu. Môže sa vyvinúť srdcové zlyhanie. Niekedy sa pridáva akútna atrofia pečene. Ďalšie nepokoje sú nahradené stuporóznym stavom a stratou vedomia, rozvojom klinického obrazu kómy.

Prognóza je určená včasnosťou diagnózy a liečby.