Schizofrénie

Schizofrénia je jedným z hlavných zdravotných problémov na svete.

Zvyčajne je schizofrénia považovaná za samostatnú nosologickú jednotku. V skutočnosti ide skôr o klinický syndróm, ktorý môže mať odlišnú etiológiu.

[1], [2], [3],

Epidemiológia

Počas života schizofrénie sa vyvinie približne 0,85% ľudí. Celosvetovo je prevalencia schizofrénie okolo 1%. Miera výskytu je približne rovnaká u mužov a žien a tiež je relatívne konštantná v rôznych kultúrach. Čím vyššia je prevalencia medzi nízkymi sociálno-ekonomickými triedami v mestách, pravdepodobne kvôli invalidizujúcemu účinku vedúcemu k nezamestnanosti a chudobe. Podobne vyššia prevalencia medzi jednotlivými ľuďmi môže odrážať účinok choroby alebo prekurzorov choroby na sociálne fungovanie. Priemerný vek pri nástupe choroby je približne 18 rokov pre mužov a 25 rokov pre ženy. Schizofrénia sa zriedka začne v detstve, ale môže byť pozorovaná v ranom dospievaní a neskôr (niekedy nazývaná parafrénia).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Rizikové faktory

Vznik psychotropných látok a moderné veľmi citlivé neurochemické metódy umožnili vytvoriť spojenie medzi funkciou centrálneho nervového systému a duševnými poruchami. Štúdium mechanizmov pôsobenia psychotropných liekov umožnilo predložiť niekoľko hypotéz o úlohe určitých neurotransmiterov v patogenéze psychózy a schizofrénie. Hypotézy sa očakáva, že k účasti na patogenéze týchto porúch, dopamínu, norepinefrínu, serotonínu, acetylcholínu, glutamát, niekoľko peptidových neuromodulátory a / alebo ich receptory. Dopaminová hypotéza schizofrénie zostala dominantná už viac ako štvrť storočia.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamín

Psychostimulanty, vrátane kokaínu, amfetamínu a metylfenidátu, aktivujú dopaminergný systém mozgu. Zneužívanie z nich môže spôsobiť paranoidnú psychózu, ktorá pripomína pozitívne príznaky schizofrénie. U pacientov so schizofréniou sú psychostimulanty schopné vyvolávať exacerbáciu psychózy. Naopak, existujú silné dôkazy, že účinok typických neuroleptik je spojený s blokádou dopamínových receptorov. Po prvé, väčšina typických neuroleptik je schopná spôsobiť extrapyramidálne vedľajšie účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri úmrtí dopaminergných neurónov (ako je Parkinsonova choroba). Po druhé, väzbové štúdie s receptormi odhalili vzťah medzi klinickou účinnosťou typických neuroleptikov a ich afinitou k receptorom dopamínu D2. Okrem toho sa ukázalo, že antipsychotická aktivita neuroleptik nezávisí od ich interakcie s inými receptormi: muskarínová, alfa-adrenergná, histamínová alebo serotonínová. To všetko naznačuje, že príznaky schizofrénie sú spôsobené nadmernou stimuláciou dopamínových receptorov, pravdepodobne v kortiko-limbických oblastiach mozgu.

Avšak slabým vzťahom v dopamínovej hypotéze schizofrénie je, že účinok na dopamínové receptory postihuje hlavne pozitívne symptómy a má malý vplyv na negatívne symptómy a kognitívne poruchy. Okrem toho nebol stanovený primárny defekt dopamínergného prenosu u schizofrénie, pretože vo funkčnom hodnotení dopaminergného systému získali výskumní pracovníci rôzne výsledky. Výsledky stanovenia hladiny dopamínu a jeho metabolitov v krvi, moči a mozgovomiechovom moku boli nepresvedčivé vzhľadom k objemu biologických kvapalín, ktoré eliminujú prípadné zmeny spojené so zníženou dopaminergného systému dysfunkcie u schizofrénie.

Zvýšenie počtu receptorov dopamínu v nucleus caudatus schizofrénie môže tiež byť videný ako potvrdenie dopamínu hypotézy, ale interpretácia týchto zmien je ťažké, a nemusia byť až príčinou ako dôsledok ochorení. Viac informatívny prístup k posúdeniu stavu dopaminergného systému je založený na použití ligandov, ktoré selektívne interagujú s D2 receptormi a umožňujú určiť ich väzobnú schopnosť. Pri porovnaní počtu obsadených receptorov pred a po podaní liečiva je možné odhadnúť pomer uvoľňovania a spätného vychytávania dopamínu. Dve najnovšie štúdie s použitím pozitrónovej emisnej tomografie (PET) založené na tejto technike po prvýkrát poskytli priamy dôkaz o platnosti hyperdopamínergnej teórie schizofrénie.

Je tiež dôležité zistiť koncentráciu dopamínu a jeho metabolitov v mozgovom tkanive po vyšetrení post mortem. Ale keďže bunky sa po smrti rozpadnú, často sa ťažko určujú skutočné koncentrácie dopamínu v tkanivách. Navyše, vymenovanie neuroleptik môže tiež ovplyvniť výsledky postmortálneho biochemického výskumu. Napriek týmto metodologickým obmedzeniam odhalenia postmortem ukázali neurochemické rozdiely v mozgu schizofrenických pacientov a pacientov zahrnutých do kontrolnej skupiny. V postmortálnych štúdiách mozgu majú pacienti so schizofréniou zvýšené koncentrácie dopamínu v ľavej časti mandlí (časť limbického systému). Tento výsledok bol potvrdený v niekoľkých štúdiách a je sotva artefaktom (pretože zmeny sú lateralizované). Bolo tiež hlásené zvýšenie počtu postsynaptických dopamínových receptorov v mozgovej tkanive u schizofrenických pacientov, ktorí nepodstúpili antipsychotickú liečbu. Tieto údaje potvrdzujú, že zvýšenie počtu receptorov nie je dôsledkom farmakoterapie. Okrem toho existujú dôkazy o zvýšení počtu receptorov dopamínu D4 v určitých oblastiach mozgu, bez ohľadu na to, či pacient užíval antipsychotiká alebo nie.

Avšak dopamínová hypotéza nie je schopná vysvetliť vývoj abuliálnych a anhedonických prejavov schizofrénie. Ako už bolo uvedené, komplex negatívnych symptómov sa zdá byť relatívne nezávislý od pozitívnych symptómov. Zaujímavé je, že agonisti dopamínového receptora môžu pozitívne ovplyvniť negatívne symptómy, zatiaľ čo antagonisty receptorov prispievajú k jeho vývoju u ľudí a modelujú ho na laboratórnych zvieratách. Takže, zatiaľ čo zvýšené hladiny dopamínu v prednej cingulate kortexu a iné limbických štruktúrach môže byť sčasti príčinou pozitívnych psychotických príznakov, negatívne symptómy môžu byť v dôsledku zníženej aktivity dopaminergného systému v prefrontálnej kôre. Je preto možné, že je ťažké vytvoriť antipsychotické liečivo, ktoré súčasne koriguje hyperfunkciu dopaminergných systémov v určitých oblastiach mozgu a ich hypofunkciu v iných.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Glutamatergická hypotéza vývoja schizofrénie

Glutamát je hlavným stimulujúcim mediátorom mozgu. Záujem o jeho možnej úlohe v patogenéze schizofrénie vznikol pretože údaje o N-môjmu-D-acuapmame ( NMDA) - receptor, hlavných podtypov receptorov glutamátu. Nedávne štúdie interakcií medzi glutamátergickej, dopaminergným a GABA-ergný systémov mozgu ukázalo, že COC akútne a chronické podávanie je psychotomimetický, nekompetitívny iónového kanála NMDA receptora blokovanie. Pri akútnom podávaní fencyklidínu s účinkami podobnými pozitívne, negatívne a kognitívne symptómy schizofrénie. Okrem toho, správy o predĺženej exacerbácií psychózy u pacientov so schizofréniou potvrdenie psychotomimetické vlastnosti upokojujúce. Dlhodobé podávanie fencyklidínu indukuje stav deficitov dopaminergných v prefrontálnej kôre, ktoré môžu byť zodpovedné za rozvoj negatívnych príznakov. Navyše fencyklídín a jeho analogický ketamín zhoršujú glutamatergický prenos. Vyjadrenie schizofrenické príznaky u ľudí, ktorí zneužívajú Phencyclidine, potvrdené štúdii u zdravých dobrovoľníkov, u ktorých Ketamín spôsobuje prechodné, mierne vyjadrené pozitívne, negatívne a kognitívne symptómy charakteristické schizofrénie. Rovnako ako fencyklidín, ketamín spôsobuje skreslenie vnímania. Tak, keď deficit glutamátergickej majú rovnaké symptómy ako v giperdofaminergicheskom stave, ktoré sa podobajú príznakov schizofrénie. Glutamátergickej neuróny cez NMDA receptorov môže inhibovať aktivitu dofami-nergicheskih neuróny (buď priamo, alebo prostredníctvom GABA-ergný neurónov), ktoré môžu vysvetliť vzťah medzi glutamátergního systému a teórie dopamínu schizofrénie. Tieto dáta podporujú hypotézu, spájajúcej schizofrénia nedostatku glutamátergickej systémov. V súlade so schizofréniou môžu byť účinné zlúčeniny, ktoré aktivujú komplex NMDA receptorov.

Obtiažnosť vývoja liekov, ktoré stimulujú glutamatergický systém, spočíva v tom, že nadmerná glutamatergická aktivita má neurotoxický účinok. Avšak, bolo popísané, že aktivácia komplexu NMDA receptora prostredníctvom jeho glycínovom mieste prostredníctvom glycínu alebo D-cykloserínu zmierňuje negatívne symptómy u pacientov so schizofréniou, ktorý je vynikajúcim príkladom možného praktického uplatňovania glutamátergickej hypotézy.

Glutamatergická hypotéza odráža významný prielom v štúdii biochemických porúch pri schizofrénii. Až donedávna boli neurochemické štúdie schizofrénie obmedzené na štúdium mechanizmov účinku neuroleptik, ktoré boli vyvinuté empiricky. S rastom vedomostí o neurónovej organizácii mozgu a vlastnostiach neurotransmiterov bolo možné najskôr vyvinúť patofyziologickú teóriu a potom na jej základe vytvoriť nové drogy. Doterajšie existujúce hypotézy o pôvode schizofrénie nám dávajú nádej, že v budúcnosti bude vývoj nových liekov rýchlejšie.

Iné neurotransmiterové a neuromodulačné hypotézy vývoja schizofrénie

Bohatý Serotonergický inervácie frontálnom kortexe a limbického systému, schopnosť mozgu Serotonergický systémy modulujú aktivitu dopaminergných neurónov a podieľa sa na regulácii širokého spektra komplexných funkcií povolenej niektorí vedci k záveru, že dôležitú úlohu serotonínu v patogenéze schizofrénie. Zvláštny záujem je hypotéza, že nadbytok serotonínu môže spôsobiť pozitívne aj negatívne symptómy. Vďaka tejto teórie konzistentné schopnosti klozapínu a iných antipsychotík novej generácie, blokruyuschih sérotonínové receptory, potláčajú pozitívnych symptómov u chronických pacientov rezistentných na typických neuroleptík. Avšak v rade štúdií spochybnená schopnosť antagonistov serotonínu receptora zmiernenie negatívnych príznakov spojených s psychózou, depresie alebo vedľajších účinkov farmakoterapie. Oficiálne, tieto lieky neboli schválené ako liečba primárnych negatívnych symptómov, ktoré tvoria základný nedostatok u schizofrénie. Avšak predpoklad možného terapeutického účinku antagonistov receptorov serotonínu (najmä 5-HT2A hrá veľkú úlohu vo vývoji nových antipsychotík generácie. Výhodou kombinovaného antagonistu D2 / 5-HT2 je skôr menší extrapyramídové vedľajšie účinky, ako vyššie antipsychotická aktivita. Avšak, pretože to zlepšuje compliance (pacientov ochotu spolupracovať), liečba je účinnejšia.

Existujú aj hypotézy o dôležitosti dysfunkcie noradrenergických systémov pri schizofrénii. Naznačujú, že anhedonia - jedna z najcharakteristickejších príznaky schizofrénie, čo je neschopnosť dosiahnuť spokojnosť a skúsenosti potešenie a ďalšie príznaky deficitu môže byť svyazany.s dysfunkcie noradrenergných posilnenie systému. Avšak výsledky biochemických a farmakologických štúdií, ktoré testovali túto hypotézu, sa ukázali byť rozporuplné. Podobne ako v prípade hypotéz dopamínu a serotonínu sa odporúča, aby sa pri schizofrénii mohla vyskytnúť zníženie a zvýšenie aktivity noradrenergných systémov.

Zovšeobecnenie hypotéz o vývoji schizofrénie

Smer budúcich štúdií schizofrénie pravdepodobne určujú zložité modely založené na syntéze neuroanatomických a neurochemických hypotéz. Príkladom tohto prístupu je teória, že berie do úvahy úlohe neurotransmiterov systémov v rozpore s väzieb medzi kôry, bazálnych ganglií a thalame, tvoriaci subkortikálne-kortikálnej nervové talamu-cool. Kôra mozgových hemisfér prostredníctvom glutamatergických projekcií do bazálnych ganglií uľahčuje realizáciu vybraných akcií a zároveň potláča ostatné. Glutamatergické neuróny stimulujú interkaláciu gabergických a cholinergných neurónov, ktoré zase inhibujú aktivitu dopaminergných a iných neurónov. Vyšetrovanie neuroanatomical a neurochemické mechanizmov kortikálnych-subkortikálne kruhoch, sú považované v tomto modeli bola východiskovým bodom pre vytvorenie nových hypotéz patogenézy schizofrénie. Tieto modely uľahčujú hľadanie cieľov neurotransmiterov pre nové lieky a tiež vysvetľujú niektoré črty aktivity schizofrénie existujúcich liekov, napríklad fencyklidínu.

Moderné neuroanatomical model bol navrhovaný Kinan a Lieberman (1996) vysvetliť zvláštnosti pôsobenie atypické antipsychotické lieky (napríklad klozapín), v porovnaní s konvenčné lieky (napr haloperidolu). Podľa tohto modelu, najmä pôsobenie klozapínu vzhľadom na to, že má veľmi špecifický účinok na limbický systém, bez toho by to ovplyvnilo aktivitu neurónov striata, zatiaľ čo typická antipsychotiká majú významný vplyv na funkciu striatum. Iné neuroleptiká s podobnými vlastnosťami (napr. Olanzapín) môžu mať aj výhodu oproti tradičným liekom. Nová antipsychotiká (napr risperidón, sertindol a) neobmedzujú svoju činnosť iba na limbického systému, ako je klozapín, ale obstojí aj v porovnaní s typickými neuroleptiká v tom, že terapeutické dávky zriedka spôsobiť neurologické poruchy. Štúdie pravdy tejto a iných hypotéz budú pokračovať s príchodom nových liekov podobných klozapínu na farmakologické a klinické účinky.

Patogenézy

U pacientov so schizofréniou sú uvedené určité skupiny liekov, ale výber lieku je často určený nielen diagnózou, ale aj symptómami pacienta a povahou ich kombinácie.

Hoci narušenie vnímania a dezorganizácie správania sú rôzne príznaky, reagujú na rovnaké lieky - antagonisty receptorov dopamínu D2. Toto ospravedlňuje spoločné zváženie týchto dvoch komplexov symptómov v diskusii o antipsychotickej terapii.

Mechanizmy negatívnych príznakov schizofrénie spojené so zníženou aktivitou dopaminergného systému v prefrontálnej kôre, a nie s hyperaktivitou v limbických štruktúrach, ktorá by mala byť základom psychózy. V tejto súvislosti existujú obavy, že lieky, ktoré potláčajú psychózu, môžu zhoršiť negatívne symptómy. Súčasne môžu agonisti dopamínového receptora znížiť negatívne symptómy, ale vyvolávajú pozitívne symptómy. Negatívne príznaky patria medzi kľúčové prejavy schizofrénie a sú charakterizované pretrvávajúcimi poruchami emocionálno-volebnej sféry. Až doteraz neexistujú žiadne finančné prostriedky, ktoré by preukázateľne znížili tieto závažné prejavy choroby. Klinické štúdie s atypickými antipsychotikami však ukázali, že môžu znížiť závažnosť negatívnych symptómov, ktoré sa hodnotia pomocou ratingových stupníc. Váhy SANS, BPRS, PANSS obsahujú body, ktoré hodnotia aktivitu v škole alebo v práci, obmedzujú sociálne kontakty, emocionálne oddelenie. Tieto príznaky môžu byť považované za spoločné prejavu ochorenia, znižuje oslabenie psychózy, ale môžu byť tiež spojené s vedľajšími účinkami neuroleptík (napr., Bradykinéza a útlm) alebo depresie (napr. Anhedonia). Tak pacient s ťažkým paranoidné bludy uprostred antipsychotika môže byť viac spoločenskí a menej strážené, a jeho emocionálne reakcie môže byť živší tak ustupuje paranoidné symptómy. To všetko by sa však malo považovať za uvoľnenie sekundárnych negatívnych symptómov a nie ako dôsledok zníženia primárnych afektívne-volebných porúch.

Veľa neuropsychologických testov hodnotiacich procesy pozornosti a spracovania informácií a naznačujúce neuroanatomickú interpretáciu odhaľuje zmeny u pacientov so schizofréniou. Kognitívne poruchy u pacientov so schizofréniou priamo nesúvisia s hlavnými symptómami ochorenia a zvyčajne zostávajú stabilné aj pri výraznej regresii psychotických symptómov. Porušenie kognitívnych funkcií spolu s primárnymi negatívnymi príznakmi sa zdajú byť jedným z dôležitých dôvodov pretrvávajúcej disadaptácie a poklesu kvality života. Nedostatok vplyvu typických neuroleptik na tieto centrálne prejavy ochorenia môže vysvetliť takú vysokú úroveň invalidity pacientov napriek schopnosti neuroleptikov účinne potlačiť psychotické symptómy a zabrániť ich opakovaniu.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Príznaky schizofrénie

Koncept schizofrénie ako jediná choroba sa objavila na začiatku XX storočia, kedy Emil Kraepelin navrhol, že paranoja hebephrenia a katatónia - nie jednotlivé choroby a prejavy demencie praecox. Taktiež urobil jasné rozlíšenie medzi touto formou duševnej choroby a maniodepresívnou psychózou. To sa stalo možné po zistení spojenia významného počtu prípadov duševných ochorení so syfilisom, čo im umožnilo odlíšiť ich od zvyšku skupiny pacientov s mentálnymi poruchami. Zistenie etiológie, metód liečby a prevencie neurosyfilie sa stalo jednou z hlavných víťazstiev medicíny a dúfala, že príčiny hlavných duševných porúch sa nájdu.

Eigen Bleuler (1950) navrhol nový termín "schizofrénia" miesto skôr používaného «dementia praecox" s tým, je to, že základná psychopatologickými jav typický pre ochorenie, sú oddelenie (, štiepenie ') - ako, vnútri' z procesu myslenia, a medzi myšlienky a emócie. Pojem "schizofrénia" bol vyjadrením tohto pojmu a na druhej strane mal významný vplyv na jeho ďalší vývoj. Klasické formy schizofrénie (tj zmätočná, paranoidné, stuhnutý, jednoduché), ku ktorému následne boli pridané schizoaffektivnaya a latentné, ešte opisné účely prijal diagnózy v klinickej praxi, aj keď v posledných rokoch došlo tendencia k transformácii psychiatrickej terminológie ovplyvnili oficiálnej American nomenklatúry DSM-III a DSM-IV. Avšak výber jednotlivých foriem schizofrénie ukázala ako veľmi úspešná, pokiaľ ide o vývoj diferencovaného liečenie alebo štúdium etiológie a patogenézy.

ICD-10 sa vzťahuje na tieto príznaky schizofrénie: bludy (podivné, Grandeur alebo prenasledovanie) neusporiadané myslenie (prerušovaný alebo nelogické toku myšlienok, alebo nezrozumiteľné k vnímaniu IT), poruchy vnímania (halucinácie, pocit pasivity, myšlienkami referencie), poruchy nálady, poruchy hybnosti ( katatónia, vzrušenie, stupor), osobný pokles a pokles úrovne fungovania.

Počas života schizofrénie sa vyvinie približne 0,85% ľudí. V detstve sa príznaky schizofrénie prejavujú oslabením motivácie a emočných reakcií. Neskôr sa narušuje zmysel pre realitu a vnímanie a myslenie sa výrazne odchyľujú od noriem existujúcich v danej kultúre, čo sa zvyčajne prejavuje delirium a sluchové halucinácie. Často existujú aj vizuálne a somatické halucinácie, dezorganizácia myslenia a správania.

Psychóza spojená s porušením zmyslu pre realitu sa zvyčajne prejavuje u mužov vo veku 17 až 30 rokov a u žien 20-40 rokov. Kurz a výsledok psychotických porúch sú veľmi variabilné. U časti pacientov (približne 15-25%) prvá psychotická epizóda končí úplnou remisiou av nasledujúcich 5 rokoch nedochádza k žiadnym psychotickým poruchám (avšak s následným monitorovaním sa podiel týchto pacientov znižuje). U ostatných pacientov (približne 5-10%), prejavené psychotické poruchy pretrvávajú bez remisií už mnoho rokov. Väčšina pacientov má po prvej psychotickej epizóde čiastočnú remisiu a následne sa pravidelne pozorujú exacerbácie psychotických symptómov.

Vo všeobecnosti, zatiaľ čo závažnosť psychotických porúch 5-10 rokov po prvej epizóde dosiahne plošinu, emocionálne-voličné ochudobnenie pokračuje dlhšie. Progresia príznakov schizofrénie je často dôsledkom zvýšenia primárnych porúch súvisiacich so schizofréniou. Medzi ne patrí autizmus, strata účinnosti, schopnosť učiť sa, nízke sebavedomie a iné. Výsledkom je, že pacienti zostávajú samostatní, nemôžu nájsť prácu, podliehajú stresu, čo môže vyvolať exacerbáciu symptómov a zvýšiť funkčnú poruchu. Okrem toho diagnóza schizofrénie vyvoláva negatívnu reakciu medzi ľuďmi v okolí, čo ďalej obmedzuje možnosti pacienta. Hoci s vekom existuje tendencia oslabovať symptómy schizofrénie a často zlepšovať funkčný stav, nemôže kompenzovať stratené roky života a zmeškané príležitosti pre pacienta.

Spojenie trestnej činnosti so schizofréniou

Wessely a kol. V priebehu skúmania údajov registrovať Kambervelskogo pokúsil odpovedať na otázku: "Je schizofrénie je spojená so zvýšeným rizikom a frekvencie trestných činov"? Vedci dospeli k záveru, že osoby trpiace schizofréniou, keď celok a neplatí pre ľudí s vysokým rizikom kriminálneho správania, v skutočnosti sú v nebezpečenstve, v porovnaní s inými duševnými poruchami, pokiaľ ide o odsúdenie za násilné trestné činy. Bolo zistené, že zvýšené riziko násilia, a preto súd odsúdenie za násilie medzi jednotlivcami s psychózou, ale tento vzťah je pri neexistencii zneužívanie návykových látok komorbidnou menej zreteľné. Preskúmanie Národného štatistického úradu psychiatrickej morbidity u väzňov prevahou funkčné psychózy bol 7% z odsúdených mužov, 10% v ročníku - medzi vine ešte nerozhodlo mužov z vyšetrovacej väzby, a 14% - u žien vo väzení, v porovnaní s jasne porovnateľných číslach 0,4% vo všeobecnej populácii. Výsledky tohto preskúmania môže vyžadovať preskúmanie vyššie uvedených výsledkov, pretože prakticky nepredstaviteľné, aby rozdiely v prevalenciou duševných porúch medzi väzením a všeobecnej populácii takéhoto rozsahu možno vysvetliť tendencia súdov uložiť tresty duševne chorých ľudí. Samozrejme, že tieto výsledky sú v žiadnom prípade neuvádzajú príčinnú súvislosť medzi zločinom a psychózy, ale iba indikuje prítomnosť združenia.

Spojenie schizofrénie s násilnými zločinmi je zvyčajne venované väčšiu pozornosť ako väzby schizofrénie s inými zločinmi. Taylor vo svojej recenziu výskumu na túto tému k záveru, že jedinci trpiaci schizofréniou a odsúdených z násilného trestného činu, násilné činy vo väčšine prípadov dochádza po nástupe ochorenia. Štúdia z prvých epizód schizofrénie ukazujú, že u pacientov s prvou epizódou choroby o viac ako jednu tretinu mesiace pred hospitalizáciou boli pozorované prejavy násilného správania, vrátane potenciálneho ohrozenia života druhých a bizarné sexuálne správanie. V mnohých prípadoch boli pred prvými hospitalizáciami týchto pacientov podané odvolania na políciu, ale po hospitalizácii boli obvinenia podané len v malom počte prípadov. Taylor vyšetril možnosť schizofrénie v konzistentnej vzorke populácie ľudí vo vyšetrovacej väzbe vo väznici Brixton. Takmer v 9% prípadov bola zaznamenaná jedna z foriem psychózy a takmer všetci mali aktívne symptómy schizofrénie; Medzi obvinenými zo spáchania vraždy bola diagnostikovaná schizofrénia v 8% prípadov. Podľa správy národného dôverného vyšetrovania vrážd spáchaných osobami trpiacimi duševnými chorobami mali 5% odsúdených za vraždu príznaky psychózy. Na rozdiel od rozšírených spoločenskej vnímania ľudí vo psychózy, ich obeť nie je cudzie často, a člen rodiny (na všeobecnejšie výsledok pre násilné správanie vo vzorke komunity výskumného Steadman et al.).

Niektoré špecifické príznaky schizofrénie súvisia s násilím. Takže, Virkkunen, štúdium vo Fínsku, skupina pacientov so schizofréniou, dopustí závažného prípady násilia a skupiny zodpovedné za podpaľačstvo, zistil, že tretina z nich sa dopustil trestného činu ako priamy dôsledok halucinácií alebo bludy; Zvyšné 2/3 spáchali trestné činy z dôvodu problémov spôsobených stresom v rodine. Príznaky hrozby / straty kontroly nad situáciou sú priamo spojené s násilím. S príznakmi, ktoré zničujú zmysel pre osobnú autonómiu a schopnosť ovplyvňovať situáciu, pacienti môžu zvážiť svoje kroky na potlačenie hrozieb súvisiacich s nimi ("racionalita v rámci iracionality").

Psychotických pacientov s delíriom, ktorí sa dopustia násilnosti, pretože ich myšlienky sú odlišné od pacientov, ktorí nespáchali násilné činy, k tomu, že hľadajú dôkazy na podporu svojich myšlienok, presvedčenie, že takýto dôkaz nájdený, rovnako ako afektívne zmeny, najmä depresie, hnev alebo strach, spojené s ich klamlivými klammi. V Brixtonových štúdiách Taylor a kol. S násilnými činmi boli spoľahlivejšie spájané bludné myšlienky pasivity, náboženské bludy a bludy vplyvu.

Riziko spojené s aktívnymi symptómami schizofrénie, vrátane symptómov ohrozenia / neschopnosti kontroly, sa významne zvyšuje, keď dochádza k zneužívaniu látok. Úloha tohto posledného faktora je zdôraznená údajmi štúdie Steadmanom a kol.: Keď bol tento faktor vystavený, úroveň násilia u nedávno uvoľnených psychiatrických pacientov nebola vyššia ako úroveň násilia vo všeobecnej populácii. Halucinácie ako súčasť ochorenia sú najčastejšie spojené s násilím v prípade, že ide o naliehavé halucinácie alebo ak sa falošne vnímaný chuť a vôňa interpretujú ako "dôkaz" pre bludy kontroly. Úloha abnormálneho osobného rozvoja pri spáchaní zločinov osobami trpiacimi schizofréniou je horšia než táto (to je komorbidný stav alebo dôsledok choroby).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Teórie príznakov schizofrénie

Pôvodná koncepcia schizofrénie ako skorého nástupu a postupne sa rozvíjajúca počas celej životnej neurodegeneratívnej choroby (dementia praecox) je teraz odmietnutá. Moderné hypotézy považovaný schizofrénie ako neyroontogeneticheskoe (neurodevelopmental) ochorenie spojené s poruchou vývoja nervovej sústavy a postupné iba v prvých rokoch, ale v priebehu celého života, ktorý je v lepšom súlade s klinickými pozorovaniami. Dysentogenetická teória schizofrénie umožňuje pochopiť úlohu zavedených etiologických faktorov. Tieto rizikové faktory schizofrénie, ako sa rodia v zime, pozitívna rodinná anamnéza, komplikovaný priebeh tehotenstva a pôrodu, môže narušiť vývoj mozgu, čoskoro tvoriť predispozície k ochoreniu. Pozorovanie detí s dedičnou predispozíciou, napr. Narodených matkám sa schizofréniou identifikovaný vzťah medzi prítomnosťou motora, kognitívne a afektívne poruchy a následný rozvoj psychózy. Diskutovali otázku, či výsledok psychózy progresie ochorenia v detstve a dospievaní, alebo vzniká zo skutočnosti, že usporiadanie, ku ktorému došlo v prvých rokoch, ale zostala stabilná, ktoré sa prejavujú v dospelosti, vo vysokej psychickej záťaži. Tieto teórie sa navzájom nevylučujú, pretože obidva naznačujú skoré objavenie miernych symptómov a následný vývoj rozvinutej psychózy. Je potrebné poznamenať, že potom, čo choroba dosiahla úroveň psychotické alebo neurologického vyšetrenia či neuropsychologické výskumu alebo klinickým pozorovaním, ani konečne patologické údaje nenaznačujú ďalšie progresiu ochorenia.

Vo väčšine pacientov pretrvávajú negatívne symptómy schizofrénie v priebehu života a rastúca sociálna nesprávnosť môže byť dôsledkom vzťahu medzi chorým človekom a spoločnosťou. To možno vysvetliť na veľmi základnej úrovni, napríklad ak zoberieme do úvahy zamestnanecký problém. Po psychotickej epizóde je pre pacienta ťažké vrátiť sa k svojmu bývalému životu a bývalému povolaniu. Aj pri absencii akýchkoľvek príznakov ho zamestnávatelia, spolupracovníci, priatelia a príbuzní nepovažujú za schopných. Miera nezamestnanosti u schizofrenických pacientov dosahuje 80%, hoci veľká časť zostáva funkčná. Dôležitosť tohto faktora je dobre znázornená v štúdiách sociokultúrnych kultúr v rozvojových krajinách, kde môžu schizofrenici zachovať svoj sociálny a profesionálny stav v oveľa menej stresujúcom prostredí. V týchto krajinách je choroba blahodárnejšia. Podrobnú diskusiu o problematike etiológie a neurobiologického základu schizofrénie uvádzajú Carpenter a Buchanan, Waddington.

Už dávno bolo poznamenané, že pacienti so schizofréniou sú veľmi heterogénní v súvislosti s povahou nástupu ochorenia, vedúcimi príznakmi, priebehom, účinnosťou liečby, výsledkom. V roku 1974, alternatívne hypotéza (Strauss a kol., 1974) bolo navrhnuté na základe údajov z kríža a rozšírených klinických pozorovaní, ktoré ukazujú relatívnu nezávislosť medzi pozitívne psychotické symptómy, negatívne symptómy a znehodnotených medziľudských vzťahoch. Podstata hypotézy spočíva v tom, že tieto skupiny symptómov majú nezávislý psychopatologický základ a nepredstavujú jediný jednotný patofyziologický proces. Počas bol nadväzuje pozorovaný vysokú koreláciu medzi závažnosti symptómov psihopatalogicheskih, ktoré patria do rovnakej skupiny, na druhej strane, nie je zjavný vzájomný vzťah medzi závažnosti symptómov, ktoré patria do rôznych skupín. Tieto údaje boli potvrdené v mnohých štúdiách, ale s jedným doplnkom. Ukázalo sa, že halucinácie a bludy sú úzko spojené, ale nie sú v korelácii s inými pozitívnymi príznakmi (napríklad dezorganizácia myslenia a správania). V súčasnej dobe sa uznáva, že hlavné príznaky schizofrénie patrí pokrivený zmysel pre realitu, zmätené myslenie a správanie, negatívne symptómy a kognitívne poruchy. Negatívne príznaky schizofrénie zahŕňajú oslabenie emočných reakcií a ich vonkajšie prejavy, slabý prejav, zníženú sociálnu motiváciu. Predtým Kraepelin opísal tieto prejavy ako "sušenie zdroja vôle". Rozdiely medzi skupinami príznakov sú mimoriadne dôležité pri určovaní farmakoterapie. Ďalšie klinické prejavy, ktoré sú z terapeutického hľadiska dôležité, zahŕňajú depresiu, úzkosť, agresiu a nepriateľstvo, samovražedné správanie.

Po mnoho rokov sa účinok liekov na schizofréniu odhaduje hlavne kvôli ich účinku na psychotické symptómy alebo súvisiace ukazovatele, ako je napríklad dĺžka hospitalizácie alebo remisie. S identifikáciou relatívnej nezávislosti rôznych skupín symptómov sa stalo štandardným hodnotením účinku terapie na každú z týchto skupín. Ukázalo sa, že štandardná antipsychotická liečba nemá prakticky žiadny vplyv na kognitívne poškodenie a negatívne symptómy schizofrénie. Tieto dve skupiny symptómov môžu mať rozhodujúci vplyv na závažnosť stavu pacienta a kvalitu jeho života. Znalosť obmedzení možností tradičnej farmakoterapie sa stala impulzom pre vývoj nových látok na liečenie týchto prejavov schizofrénie.

Schizofrénia je chronické ochorenie, ktoré môže prechádzať niekoľkými exacerbáciami, hoci trvanie a charakteristiky exacerbácií sa môžu meniť. Medzi pacientmi so schizofréniou existuje tendencia rozvíjať psychotické symptómy 12 až 24 mesiacov predtým, než vyhľadajú lekársku pomoc. Premorbid Pacienti nemuseli byť prítomní alebo poruchy môžu byť narušená sociálne kompetencie, tam sú mierne kognitívne dezorganizácie alebo vnímania skreslenie, znížená schopnosť prežívať radosť (anhedonia), a existujú aj ďalšie bežné problémy zvládanie problémov. Takéto symptómy schizofrénie môžu byť jemné a môžu byť uznané retrospektívne alebo môžu byť zreteľnejšie pri porušení sociálneho, vzdelávacieho a profesionálneho fungovania. V prodromálnom období sa môžu vyskytnúť subklinické symptómy vrátane odlúčenia alebo izolácie, podráždenosti, podozrenia, nezvyčajných myšlienok, deformácií vnímania a dezorganizácie. Nástup choroby (delirium a halucinácie) môže byť náhly (dni alebo týždne) alebo pomalý a postupný (v priebehu rokov). Typ schizofrénie môže byť epizodický (so zrejmými exacerbáciami a remisiami) alebo kontinuálny; existuje tendencia zvyšovania funkčného deficitu. V neskoršej fáze ochorenia môžu byť ochorenia stabilné, stupeň postihnutia môže byť stabilizovaný a dokonca znížený.

Vo všeobecnosti sa symptómy schizofrénie ako také môžu rozdeliť na pozitívne, negatívne, kognitívne a dezorganizujúce symptómy. Pozitívne príznaky sú charakterizované neprimeranými alebo deformovanými normálnymi funkciami; negatívne príznaky - zníženie alebo stratu normálnych funkcií. Medzi symptómy dezorganizácie patria poruchy myslenia a nedostatočné správanie. Kognitívne príznaky sú porušenie spracovania informácií a ťažkosti pri riešení problémov. Klinický obraz môže zahŕňať symptómy z jednej alebo všetkých týchto kategórií.

Pozitívne príznaky schizofrénie  sa dajú rozdeliť na bludy a halucinácie alebo poruchy myslenia a nedostatočné správanie. Zneužitie je falošná viera. V klamstve prenasledovania sa pacient domnieva, že je naštvaný, nasledovaný, podvedený. Pri ilúzi vzťahu sa pacient domnieva, že epizódy z kníh, novín, textov alebo iných externých rád sú pre ne relevantné. V bludoch vnímania alebo myšlienky sa pacient domnieva, že ostatní ľudia môžu čítať svoje myšlienky, že jeho myšlienky sú prenášané inými, alebo že myšlienky a motivácie sú do neho vložené vonkajšie sily. Halucinácie môžu byť sluchové, vizuálne, čuchové, chuťové alebo hmatové, ale sluchové halucinácie sú zďaleka najbežnejšie. Pacient môže počuť hlasy, ktoré komentujú jeho správanie, rozprávanie sa medzi sebou alebo kritické a urážlivé poznámky. Bludy a halucinácie môžu byť pre pacienta mimoriadne nepríjemné.

Poruchy myslenia zahŕňajú dezorganizované myslenie s nesúvislým, neúčelným prejavom, s neustálymi prechodmi z jednej témy na druhú. Porušenie prejavu sa môže pohybovať od miernej dezorganizácie po nesúrodosť a zmysel. Nedostatočným správaním sa môže prejaviť detská naivita, bláznovstvo, nepokoj, nevhodný vzhľadom na situáciu a správanie. Katatónia je extrémny variant porúch správania, ktorý môže zahŕňať udržanie tuhého držania tela a pretrvávajúcej odolnosti voči pohybu alebo bezcieľovej spontánnej lokomotorickej aktivity.

Negatívne (deficitné) prejavy ochorenia sú vyjadrené vo forme a zahŕňajú sploštený vplyv, slabú reč, anhedóniu a nesúrodosť. S plochým postihnutím tvár pacienta vyzerá hypomimicky, so zlým očným kontaktom a nedostatkom expresivity. Chudoba prejavu sa prejavuje poklesom produkcie reči, monosyllabickými odpoveďami na otázky, ktoré vytvárajú dojem vnútornej prázdnoty. Anódia môže byť odrazom nedostatku záujmu o aktivity a nárastu bezcílnej činnosti. Nespravodlivosť sa prejavuje v nedostatku záujmu o vzťahy s ľuďmi. Negatívne príznaky často vedú k zlej motivácii a zníženiu zamerania správania.

Kognitívne nedostatky zahŕňajú porušovanie pozornosti, spracovanie reči, pracovnú pamäť, abstraktné myslenie, ťažkosti pri riešení problémov a pochopenie spoločenských interakcií. Uvažovanie pacienta môže byť nepružné, schopnosť riešiť problémy, porozumieť názorom iných ľudí a učiť sa zo skúseností je znížená. Príznaky schizofrénie zvyčajne narušujú schopnosť fungovať a významne narúšajú prácu, spoločenské vzťahy a sebaobranu. Častým výsledkom je nezamestnanosť, izolácia, zlomené vzťahy a pokles kvality života. Závažnosť kognitívnej poruchy určuje do značnej miery mieru všeobecnej invalidity.

Samovraždy

Približne 10% pacientov so schizofréniou spácha samovraždu. Samovražda je hlavnou príčinou predčasnej smrti u schizofrenických pacientov, čo čiastočne vysvetľuje, prečo je u ľudí so schizofréniou priemerná dĺžka života znížená o 10 rokov. Pacienti s paranoidnou formou schizofrénie, oneskoreným nástupom choroby a dostatočnou úrovňou fungovania pred chorobou, ktorí majú najlepšiu prognózu, sú tiež náchylnejší na samovraždu. Keďže títo pacienti si zachovávajú schopnosť reagovať na smútok a utrpenie, môžu byť pravdepodobnejšie, že budú konať zúfalo, na základe reálneho pochopenia dôsledkov ich ochorenia.

Násilia

Schizofrénia je pomerne malý rizikový faktor pre správanie sprevádzané násilím. Ohrozenia násilia a malé agresívne ohniská sú oveľa častejšie ako skutočne nebezpečné správanie. Pacienti, ktorí sú náchylnejší na násilné činy, zahŕňajú tých, ktorí zneužívajú drogy a alkohol, majú bludy prenasledovania alebo naliehavé halucinácie, ako aj tých, ktorí neberú predpísanú liečbu. Veľmi zriedkavo ťažko depresívni paranoidní pacienti, ktorí sa cítia izolovaní, napadajú alebo zabíjajú tých, ktorí považujú za jediný zdroj ich problémov (napríklad autoritatívna, slávna osoba, manželka). Pacienti so schizofréniou môžu chodiť na pohotovostné oddelenia s hrozbami násilia alebo s cieľom získať jedlo, prístrešie a potrebnú starostlivosť.

Etapy

Druhy priebehu choroby: 

• Priebežne progresívna, tj chronická schizofrénia; 
• Paroxysmálna schizofrénia, ktorá má naopak poddruh 
  • Shuboobraznaja (paroxyzmálny - progredient);
  • Opakované (periodické).

Štádiá schizofrénie:

• Počiatočný. Začne to spravidla z asténie, apatia a prejavuje sa hlbokou depresiou, psychózou, delirom, hypománia.
• Manifestácie. Príznaky sa zvyšujú, klinický obraz zmrzne a stáva sa fixovaný.
• Posledná, posledná etapa. Symptomatológia je spravidla nedostatočná, tuhnutie klinického obrazu.

Stupeň rýchlosti (priebeh) ochorenia:

• Malígna schizofrénia (rýchle vyšetrenie);
• Paranoidná schizofrénia (stredne odstupňovaná);
• Nesprávna forma (nízka úroveň).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Formuláre

Sú opísané päť foriem schizofrénie: paranoidné, dezorganizované, katatonické, reziduálne a nediferencované. Paranoidná schizofrénia je charakterizovaná deliériou a sluchovými halucináciami so zachovaním kognitívnej funkcie a ovplyvnenia. Neorganizovaná schizofrénia sa vyznačuje dezorganizáciou prejavu, správaním, splošteným alebo neprimeraným postihnutím. Pri katatonickej schizofrénii prevažujú fyzické symptómy vrátane nehybnosti alebo nadmernej motorickej aktivity a prijatia pretenčných postojov. Pri nediferencovanej schizofrénii sa symptómy zmiešajú. Pri reziduálnej schizofrénii existujú jasné anamnestické informácie o schizofrénii s výraznejšími symptómami, po ktorých nasleduje dlhé obdobie miernych negatívnych príznakov.

Niektorí odborníci na druhej strane klasifikujú schizofréniu na deficitné a nedeficientné podtypy založené na prítomnosti a závažnosti negatívnych symptómov, ako je plochý vplyv, nedostatok motivácie a zníženie zamerania. Pacienti s podtypom deficitu dominujú negatívne symptómy bez zohľadnenia iných faktorov (napr. Depresia, úzkosť, nedostatok stimulácie pre životné prostredie, vedľajšie účinky liekov). U pacientov s nedostatočným podtypom sa môžu vyskytnúť bludy, halucinácie a poruchy myslenia, ale nemajú prakticky žiadne negatívne príznaky.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostika schizofrénie

Neexistuje žiadny špecifický test na schizofrénie. Diagnóza je založená na komplexnom posúdení anamnézy, symptómov a príznakov. Často užitočné informácie z ďalších zdrojov, ako je rodina, priatelia, učitelia a kolegovia. Podľa príručky pre štatistiku a diagnostike duševných porúch, štvrté vydanie (DSM-IV), pre diagnostiku vyžaduje 2 alebo viac špecifických príznaky (bludy, halucinácie, neusporiadané reči, neusporiadané správanie, negatívne symptómy) naprotyazhenii významnú časť času v priebehu jedného mesiaca, prodromálne symptómy chorobu alebo mikrosimptomatika sociálne, profesijné pochybenie, nedostatok self-starostlivosti by malo byť zrejmé po dobu 6 mesiacov, vrátane 1 mesiac zjavných príznakov.

Je potrebné vylúčiť psychózu v dôsledku iných chorôb alebo zneužívania návykových látok prostredníctvom štúdia anamnestických informácií a štúdií vrátane laboratórnych analýz a metód neuroimagingu. Hoci niektorí pacienti so schizofréniou majú štrukturálne mozgové anomálie, nie sú dostatočne špecifické, aby mali diagnostickú významnosť.

Ďalšie psychiatrické poruchy s podobnými príznakmi zahŕňajú niektoré súvisiace poruchy schizofrénie: prechodná psychotická porucha, schizofreniformná porucha, schizoafektívna porucha a bludná porucha. Navyše, poruchy nálady môžu u niektorých ľudí spôsobiť vznik psychózy. Niektoré poruchy osobnosti (najmä schizoid) vykazujú symptómy podobné schizofrenickým, aj keď sú zvyčajne mäkšie a nie psychotické.

Pri vývoji psychózy by sa malo na prvom mieste pokúsiť zistiť svoju príčinu. Ak je príčina známa, liečba a prevencia môžu byť konkrétnejšie. Skutočnosť, že sa presná diagnóza je kľúčom k účinnej terapii, vidíme príklad bludných príznakov, ktoré môžu byť prejavom nielen schizofrénie, ale aj epilepsia temporálneho laloku, amfetamín závislosť, manickej fázy afektívnych porúch. V každom z týchto prípadov je potrebné špeciálne ošetrenie.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Odlišná diagnóza

Algoritmus diferenciálnej diagnostiky schizofrénie možno nájsť v 4. Revízii príručky DSM-IV American Psychiatric Association o diagnostike a štatistike duševných chorôb. Podľa tohto algoritmu by pacient s psychózou mal v prvom rade eliminovať somatické ochorenia a zneužívanie psychotropných látok. Potom by malo byť určené, či príznaky nie sú spôsobené afektívnou poruchou. Ak nie, potom sa v závislosti od klinického obrazu diagnostikuje schizofrénia alebo schizotypová porucha. Hoci liečba psychotických porúch rôzneho pôvodu má svoje vlastné vlastnosti, vo všetkých prípadoch sa spravidla používajú neuroleptiká.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Liečba schizofrénie

Schizofrénia je jednoznačne stav, ktorý si vyžaduje psychiatrickú liečbu. A tu nie je nevyhnutne priame spojenie medzi psychotickými zážitkami a spáchaným zločinom. Stačí, že pacient je chorý. Vo všeobecnosti, ako to dokazuje prax, ak zločin nie je spojený s pozitívnymi psychotickými symptómami, je spojený so znížením osobnosti pacienta v dôsledku choroby. Avšak, môžete samozrejme stretnúť sa s ľuďmi, čo je trestný čin, ktorý je súčasťou ich životného vzoru trestný a ktorý - sa to stalo - chorí so schizofréniou, ale všeobecne ľudia v núdzi v tomto okamihu v psychiatrickej starostlivosti, je potrebné ponúkať také zaobchádzanie. Nie je to vždy, najmä v prípade, že neexistujú uspokojivé ústavné služby. Ak na jednej strane subjekt spácha trestný čin, je v plnom rozsahu odpustený a toto je súčasťou jeho zločineckej "kariéry", potom je zodpovedný za svoje činy. Schizofrénia môže byť taká závažná, že subjekt môže byť zrejme neschopný zúčastniť sa na skúške. Táto choroba je základom zníženej zodpovednosti v prípadoch vraždy a môže byť dôvodom na uplatňovanie pravidiel McNaught.

Časový interval od počiatku psychotických príznakov pred spracovaním je v korelácii s rýchlosťou počiatočnej terapeutickej odpovede, kvalitu terapeutickej odpovede, a negatívnych príznakov. Pri skoršej liečbe pacient obvykle reaguje rýchlejšie a plne na liečbu. Pri neprítomnosti liečby počas prvej epizódy ochorenia vyvinulo 70 až 80% pacientov nasledujúcu epizódu počas 12 mesiacov. Dlhodobé užívanie antipsychotík môže znížiť mieru relapsov o približne 30% za jeden rok.

Hlavnými cieľmi liečby sú zníženie závažnosti psychotických symptómov, prevencia exacerbácie symptómov a súvisiacich porúch fungovania a tiež pomoc pacientovi pri jeho najvyššej možnej funkcii. Antipsychotiká, rehabilitácia s podpornou starostlivosťou v komunite a psychoterapia sú hlavnými zložkami liečby. Vzhľadom na to, že schizofrénia je dlhodobá a opakujúca sa choroba, je učením pacientov osobná pomoc ako jedna z dôležitých úloh terapie.

Na základe ich afinity k špecifickým neurotransmiterovým receptorom a aktivite sú lieky rozdelené na typické antipsychotiká (antipsychotiká) a antipsychotiká druhej generácie (APVP). APVP môže mať určité výhody, čo vedie k trochu vyššej účinnosti (aj keď u niektorých z týchto liekov sú tieto výhody kontroverzné) a pri znižovaní pravdepodobnosti hyperkinetických porúch a iných vedľajších účinkov.

Liečba schizofrénie s tradičnými antipsychotikami

Mechanizmus účinku týchto liekov je spojené predovšetkým s blokádou dopamínu D ₂ receptorom (dopamín-2 blokátory). Tradičné antipsychotiká možno rozdeliť na vysokú, strednú a nízku potenciu. Vysoko účinné antipsychotiká majú vyššiu afinitu k dopamínovým receptorom a menej pre a-adrenergné a muskarínové receptory. Antipsychotiká nízkeho stupňa, ktoré sa zriedkavo používajú, majú menej afinity k dopamínovým receptorom a relatívne vyššiu afinitu k adrenergným, muskarínovým a histamínovým receptorom. Rôzne lieky sú dostupné v tabletách, kvapalnej forme, krátko a dlho pôsobiacich foriem na intramuskulárnu injekciu. Voľba lieku je založená predovšetkým na profile vedľajších účinkov, potrebnom spôsobe podania a predchádzajúcej reakcii pacienta na tento liek.

Tradičné antipsychotiká

Trieda	Liečivo (hranica)	Denná dávka	Priemerná dávka	Komentáre
Alifatické fenotiazíny	Chlórpromazín	30-800	400 mg perorálne pred spaním	Prototyp liekov s nízkou účinnosťou. Aj v rektálnych čapíkoch
Piperidín	Tioridazín	150-800	400 mg perorálne pred spaním	Jediný liek s absolútnou maximálnou dávkou (800 mg / deň) - vo veľkých dávkach spôsobuje pigmentovú retinopatiu a má výrazný anticholinergný účinok. Ďalšie pokyny sú zahrnuté v návode v spojení s rozšírením QTk
Dibyenzoksazyepiny	Loxapin	20-250	60 mg perorálne pred spaním	Má tropické účinky na receptory dopamínu D a serotonín 5HT
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg perorálne pred spaním	Môže to spôsobiť zníženie telesnej hmotnosti
Tioxantény	Thiothixen	8-60	10 mg perorálne pred spaním	Vysoký výskyt akatízie
Butyrofenóny	Haloperidol	1-15	4 mg perorálne pred spaním	Prototyp vysoko kvalitných liekov; tam je haloperidol dekanoát (IM depot). Často akatízia
Difenyl-butylpiperidíny	Pimozid	1-10	3 mg perorálne pred spaním	Schválené len s Tourettovým syndrómom
Piperazínom	Trifluoperazín Flufenazín Perfenazín 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg perorálne pred spaním 7,5 mg perorálne pred spaním 16 mg perorálne pred spaním	Existujú tiež fl ufenazín dekanoát a fl ufenazín enantát, ktoré sú depotné formy (bez dávkových ekvivalentov)

QTk - 07 ", nastavený na srdcovú frekvenciu.

¹ Teraz sa odporúča začať menovanie typických antipsychotík s minimálnou dávkou a postupne titrovať a zvyšovať dávku na požadovanú dávku. Doporučené stretnutie pred spaním. Neexistuje dôkaz o tom, že rýchle zvyšovanie dávky je účinnejšie. Existujú / m formy na liečbu akútnych stavov.

Konvenčné antipsychotiká majú niektoré vážne vedľajšie účinky, ako je útlm, otupenosť vedomie regidnost dystónia alebo triaška, zvýšené hladiny prolaktínu a zvýšenie telesnej hmotnosti (pre liečenie nežiaducich účinkov). Akatízia (motorická úzkosť) je obzvlášť nepríjemná a môže viesť k nedostatočnej zhode. Tieto lieky môžu tiež spôsobiť vývoj dyskinéza - mimovoľné pohyby, najčastejšie prejavujú pohyby namorschivayuschimi pier a jazyka a / alebo pocitu "krútenie" v rukách alebo nohách. Incidencia tardívnej dyskinézy je približne 5% ročne pri užívaní liekov u pacientov užívajúcich tradičné antipsychotiká. Približne v 2% prípadov tardívna dyskinéza vážne zhoršuje osobu. U niektorých pacientov existuje tardívna dyskinéza na dobu neurčitú, dokonca aj po prerušení liečby.

Dve tradičné antipsychotiká a jeden APVP sú k dispozícii vo forme dlhodobo pôsobiacich depotných prípravkov. Tieto lieky sa používajú na vylúčenie nezlučiteľnosti liekov. Môžu tiež pomôcť pacientom, ktorí z dôvodu nedostatku organizácie, lhostejnosti alebo odmietnutia ochorenia nemôžu užívať svoje lieky denne.

Depot antipsychotiká

Príprava 1	Dávkovanie	Čas dosiahnuť vrchol 2
Flufenazín dekanoát	12,5-50 mg každé 2 až 4 týždne	1 deň
Fl ufenazín enantát	12,5-50 mg každé 1 až 2 týždne	2 dni
Galoperidol dekanoát	25-150 mg každých 28 dní (možno každý 3-5 týždňov)	7 dní
Mikrosféry risperidónu S	25-50 mg každé 2 týždne	35 dní

¹ Zavedená intramuskulárnou injekciou použitím techniky Z-track.

² Doba maxima po jednorazovej dávke.

Vzhľadom na to, že medzi 1. Injekciou a dosiahnutím adekvátnej koncentrácie v krvi je 3 týždne, pacient by mal pokračovať v užívaní perorálneho antipsychotika do 3 týždňov po 1. Injekcii. Odporúča sa vyhodnotiť toleranciu pred začiatkom liečby perorálnou formou risperidónu.

Klozapín je jediný anbn preukázaná ich účinnosť v asi 50% pacientov s rezistenciou k tradičným antipsychotiká. Klozapín znižuje negatívne symptómy, prakticky nespôsobuje motorické vedľajšie účinky, ktoré má minimálne riziko tardívnej dyskinézy, ale spôsobuje ďalšie vedľajšie účinky, ako je útlm, hypotenzia, tachykardia, zvýšenie telesnej hmotnosti, diabetes 2. Typu, zvýšené slinenie. Klzapín môže tiež spôsobiť vznik záchvatov, tento účinok závisí od dávky. Najvážnejším vedľajším účinkom je agranulocytóza, ktorá sa môže vyvinúť napríklad u 1% pacientov. Preto je nevyhnutnou súčasťou štúdia je hladina bielych krviniek, a klozapín je zvyčajne používaný ako záložný lieku u pacientov, ktorí nereagujú dostatočne na iné lieky.

New anbn majú mnoho výhod klozapínu bez nebezpečenstva agranulocytózy a spravidla sú výhodnejšie ako tradičné antipsychotík pre liečbu akútnych epizód a prevencie exacerbácií. Nové APVP sú veľmi efektívne, ale líšia sa pri vedľajších účinkoch, takže voľba lieku je založená na individuálnej citlivosti a iných vlastnostiach lieku. Napríklad olanzapín, ktorý spôsobuje relatívne vysoké riziko pacientov, ktorí dostávajú dlhodobú udržiavaciu liečbu, by sa mal hodnotiť najmenej každých 6 mesiacov. Môžu sa použiť nástroje hodnotenia, ako napríklad mierka patologických nedobrovoľných pohybov. Malígny neuroleptický syndróm je vzácny, ale potenciálne smrteľný vedľajší účinok charakterizovaný svalovou rigiditou, horúčkou, autonómnou nestabilitou a zvýšenými hladinami kreatinínfosfokinázy.

Približne 30% pacientov so schizofréniou nemá pozitívnu terapeutickú odpoveď na bežné antipsychotiká. V týchto prípadoch môže byť účinný klozapín, antipsychotikum druhej generácie.

Liečba schizofrénie s antipsychotikami druhej generácie

Antipsychotiká druhej generácie pôsobia tak, že blokujú dopamínové aj serotonínové receptory (antagonisty serotonín-dopamínového receptora). APVP zvyčajne znižuje pozitívne príznaky; môže znížiť závažnosť negatívnych symptómov viac ako tradičné antipsychotiká (hoci také rozdiely sú kontroverzné); môže spôsobiť menej kognitívne hrubnutie; menej pravdepodobné, že spôsobí extrapyramidálne (motorické) vedľajšie účinky; majú nižšie riziko vzniku tardívnej dyskinézy; niektoré APVP nespôsobujú alebo nespôsobujú zanedbateľné zvýšenie hladiny prolaktínu.

Rozsah patologických nedobrovoľných pohybov

1. Pozorujte chôdzu pacienta na ceste do kancelárie.
2. Požiadajte pacienta, aby odstránil žuvačku alebo zubnú protézu, ak by zasahovali.
3. Určite, či pacient pozná niektoré pohyby.
4. Nechajte pacienta sedieť na tvrdú stoličku bez podrúčok, držte ruky na kolenách, nohy mierne zriedené a nohy presne na podlahe. Teraz a počas celého prieskumu pozorujte celé telo pacienta na posúdenie pohybov.
5. Povedzte pacientovi, aby sedel a držal sa za ruky bez podpory visiaceho nad kolenami.
6. Pozvite pacienta, aby otvoril ústa dvakrát. Pozrite sa na pohyby jazyka.
7. Informujte pacienta, aby vyčnieval jazyk dvakrát.
8. Požiadajte pacienta, aby na každú ruku poklepal palcom na ostatných prstoch ruky na 15 sekúnd. Sledujte svoju tvár a nohy.
9. Ponúknite pacientovi, aby stála s rukami roztiahnutými dopredu.

Vyhodnoťte každú položku na stupnici od 0 do 4 podľa stupňa zvýšenia závažnosti. 0 - nie; 1 - minimálna, môže byť extrémnym limitom normy; 2 - jednoduché; 3 - mierne; 4 - ťažké. Ak sa pohyby pozorujú až po aktivácii, mali by sa vyhodnotiť o 1 bod menej ako tie, ktoré sa objavujú spontánne.

Tvárové a orálne pohyby	Mimická expresivita tváre Pery a periorálna oblasť čeľuste Jazyk
Pohyb končatín	Ruky Chodidlá
Pohyb kufra	Krk, ramená, stehná
Všeobecný záver	Závažnosť patologických pohybov Nesolventnosť v dôsledku patologických pohybov Informovanosť pacienta o patologických pohyboch (0 - nevedomý, 4 - vážny úzkosť)

Adapted: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology by W. Guy. Autorské práva 1976 ministerstva zdravotníctva, vzdelávania a blahobytu USA.

Zvýšenie telesnej hmotnosti, hyperlipidémia, zvýšené riziko diabetes mellitus 2. Typu sú hlavnými vedľajšími účinkami APVP. Preto pred začatím liečby AOP majú byť všetci pacienti vyšetrení na rizikové faktory vrátane osobného / rodinného zaťaženia diabetes, hmotnosti, obvodu pása, krvného tlaku, krvnej glukózy na lačno, lipidového profilu. Je nutné vykonať vzdelanie pacienta a jeho rodinu o známky a príznaky diabetu (polyúria, polydipsia, zníženie telesnej hmotnosti), vrátane diabetickej ketoacidózy (nevoľnosť, vracanie, dehydratáciu, zrýchlené dýchanie, rozmazané videnie). Okrem toho všetci pacienti, ktorí začali užívať APVP, by mali konzultovať o výžive a fyzickej aktivite. Všetci pacienti, ktorí boli liečení anbn nutné pravidelne monitorovať telesnej hmotnosti, index telesnej hmotnosti (BMI), na lačno stanovenie hladiny glukózy v krvi a mal by byť určený pre špeciálne hodnotenie, ak vyvinuté giperlipi-DeMille alebo diabetu 2. Typu.

Druhá generácia antipsychotík ¹

Dievča	Liečivo	Dávky obmedzenia	Priemerná dávka pre dospelých	Komentáre
Dibyenzodiazyepiny	Klozapín	150 až 450 mg perorálne 2 krát denne	400 mg perorálne pred spaním	Prvý APVP, ktorý preukázal účinnosť u pacientov rezistentných na liečbu. Častá kontrola hladiny leukocytov je potrebná kvôli riziku agranulocytózy; zvyšuje riziko záchvatov, zvýšenie telesnej hmotnosti
Benzisoksazolы	Risperidón	4-10 mg perorálne pred spaním	4 mg perorálne pred spaním	Môže vyvolať extrapyramidové symptómy v dávkach> 6 mg; dávkovo závislé zvýšenie hladín prolaktínu; jediný APVP, ktorý má dlhodobo pôsobiacu injekčnú formu
Tienobenzodiazepiny	Olanzapín	10 až 20 mg vo vnútri predtým	15 mg perorálne pred spaním	Kompromitácia, prírastok hmotnosti a závrat sú najčastejšie vedľajšie účinky
Dibyenzotiazyepiny	Quetiapín	150 až 375 mg intravenózne 2 krát denne	200 mg perorálne 2 krát denne	Nízka účinnosť umožňuje dávkovanie v širokom rozsahu; neanticholinergný účinok. Titrácia dávky v dôsledku blokády a-receptorov je potrebná, podávanie je potrebné dvakrát denne
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidon	40-80 mg intravenózne 2 krát denne	80 mg perorálne dvakrát denne	Inhibíciou reverzného zachytenia serotonínu a norepinefrínu môže mať antidepresívne vlastnosti. Najkratší polčas rozpadu medzi novými liekmi; Potrebujete vziať 2 jedlá denne s jedlom. Pri akútnych ochoreniach existuje forma na podanie I / m. Nízka tendencia k zvýšeniu telesnej hmotnosti
Digidrokarostiril	Aripiprazol	10 - 30 mg vo vnútri predtým	15 mg perorálne pred spaním	Čiastočný agonista receptora dopamínu-2, nízka tendencia k zvýšeniu telesnej hmotnosti

APVP - antipsychotiká druhej generácie.

¹ Pre túto triedu antipsychotík sa odporúča kontrola prírastku hmotnosti a rozvoja diabetu 2. Typu.

Všetky antipsychotiká druhej generácie sú spojené so zvýšenou úmrtnosťou u starších pacientov s demenciou.

Liečba schizofrénie s atypickými antipsychotikami sa začala takmer súčasne so začiatkom vymenovania pacientov so schizofréniou s typickými neuroleptikami.

Služby rehabilitácie a sociálnej podpory

Vzdelávanie psychosociálnych zručností a programov odbornej rehabilitácie pomáha mnohým pacientom pracovať, nakupovať a starať sa o seba, riadiť svoje domácnosti, spolupracovať s ostatnými a spolupracovať s odborníkmi v oblasti duševného zdravia. Zvlášť cenné môže byť udržanie zamestnania, keď je pacient umiestnený v konkurenčnom pracovnom prostredí a je poskytovaný mentorom na pracovisku, aby sa zabezpečilo prispôsobenie sa práci. V priebehu času mentor pracuje len ako možnosť zálohovania pri rozhodovaní alebo pri komunikácii so zamestnávateľmi.

Služby sociálnej podpory umožňujú mnohým schizofrenickým pacientom zdržiavať sa v komunite. Hoci väčšina pacientov môže žiť nezávisle, niektorí musia žiť pod dohľadom, kde sú prítomní zamestnanci na zabezpečenie súladu s režimom liekov. Programy poskytujú krok za krokom dohľad v inom prostredí, od 24-hodinovej podpory až po pravidelné domáce návštevy. Tieto programy pomáhajú poskytovať pacientovi autonómiu, zatiaľ čo poskytovanie primeranej lekárskej starostlivosti znižuje pravdepodobnosť exacerbácií a potrebu hospitalizácie. Programy sociálnej starostlivosti poskytujú doma prácu pacientovi alebo inde a sú založené na vysokom pomere pracovníka k pacientovi; lekárske tímy priamo poskytujú všetky alebo takmer všetky potrebné lekárske opatrenia.

Počas ťažkých exacerbácií môže byť potrebná hospitalizácia alebo krízová intervencia v nemocnici, ako aj nedobrovoľná hospitalizácia, ak pacient predstavuje nebezpečenstvo pre seba alebo pre iných. Napriek lepšej rehabilitácii a práci so sociálnymi službami, malý počet pacientov, najmä tých, ktorí majú výrazný kognitívny deficit a tí, ktorí sú rezistentní na terapiu, potrebujú dlhodobý pobyt v nemocniciach alebo inej podpornej starostlivosti.

Psychoterapia

Cieľom liečby je vytvoriť jednotiaci vzťah medzi pacientom, rodinou a lekár, pacient môže naučiť rozumieť a self-help so svojou chorobou, dostávajú lieky podľa vymenovanie lekára a efektívnejšiu liečbu stresu. Hoci spoločným prístupom je kombinácia individuálnej psychoterapie a liečby drogami, existuje len málo praktických usmernení v tejto oblasti. Najúčinnejšia je psychoterapia, ktorá začína zariekavania k základným sociálnym potrebám pacienta, ktorý poskytuje podporu a vzdelávanie o povahe ochorenia, podporuje adaptívne aktivity a je založený na empatiu a správne dynamické chápanie schizofrénie. Mnohí pacienti potrebujú empatickú psychologickú podporu pri prispôsobovaní sa skutočnosti, že ochorenie je často celoživotné ochorenie, ktoré môže vážne obmedziť fungovanie.

U pacientov žijúcich so svojou rodinou môžu psychoeducinálne rodinné intervencie znížiť úroveň exacerbácií. Podporné a ochranné skupiny, ako napríklad Národná aliancia mentálne chorých pacientov, sú často užitočné pre rodiny.

Predpoveď

Počas prvých 5 rokov po nástupe choroby môže dôjsť k narušeniu fungovania, k zníženiu sociálnych a odborných zručností a k neustálemu zvyšovaniu starostlivosti o sebaobranu. Závažnosť negatívnych symptómov sa môže zvýšiť a kognitívne fungovanie sa môže znížiť. Neskôr sa porušovanie vyskytuje na úrovni náhornej plošiny. Existujú určité dôkazy, že závažnosť ochorenia môže v priebehu rokov klesať, najmä u žien. Hyperkinetické poruchy sa môžu vyvinúť u pacientov s ťažkými negatívnymi symptómami a kognitívnou dysfunkciou, aj keď sa nepoužívajú antipsychotiká.

Prognóza sa líši v závislosti od formy schizofrénie. Pacienti s paranoidnou schizofréniou majú menej závažnosti postihnutia a lepšie reagujú na liečbu. Pacienti s podtypom deficitu sú zvyčajne invazívnejšími, majú horšiu prognózu, sú odolnejší voči liečbe.

Schizofrénia môže byť kombinovaná s inými duševnými poruchami. Ak je spojená s obsedantno-kompulzívnymi symptómami, prognóza je obzvlášť zlá; ak s príznakmi hraničnej poruchy osobnosti prognóza je lepšia. Približne 80% pacientov so schizofréniou trpí v určitom okamihu jednej alebo viacerých epizód závažnej depresie.

Viac ako 1 rok po stanovení diagnózy prognózou je úzko spojená s prísneho dodržiavania predpísaných psychotropných liekov. Vo všeobecnosti 1/3 pacientov dosahuje významné a trvalé zlepšenie; 1/3 dochádza k jednoznačnému zlepšeniu, ale pravidelne dochádza k exacerbácii a pozorovaniu reziduálnych porúch; v 1/3 sa vyskytujú a pretrvávajú symptómy choroby. Iba 15% všetkých pacientov sa úplne vráti do bolestivého stupňa fungovania. Faktory spojené s dobrou prognózou sú dobré fungovanie pred ochorením (napr dobré študijné úspešná práca), neskôr a / alebo náhly nástup ochorenia, rodinná história porúch nálady skôr ako schizofrénia, minimálna kognitívne poruchy, Just znateľných negatívnymi symptómami paranoidnej alebo nenáležitej forme. Faktory spojené so zlou prognózou patrí prepuknutiu choroby v ranom veku, zlú funkciu pre chorobu, rodina burdeness Schizofrénia neusporiadaného alebo deficitu subtyp s mnohými negatívnych príznakov. U mužov je výsledok ochorenia horší než v prípade žien; ženy reagujú lepšie na antipsychotiká.

Zneužívanie alkoholu a drog je významným problémom u približne 50% schizofrenických pacientov. Jednotlivé údaje naznačujú, že marihuana a iné halucinogény môžu mať extrémne škodlivé účinky na pacientov so schizofréniou a malo by im predchádzať ich použitie pacientmi. Súvisiace zneužívanie návykových látok je významným prediktorom zlého výsledku a môže viesť k nesúladu lieky režimových opakovaných exacerbácií, častých hospitalizácií, zníženie výkonnosti, stratu sociálnej podpory, vrátane bezdomovectva.

[93], [94], [95]