Subdurálny hematóm

Subdurálny hematóm je veľké nahromadenie krvi medzi tvrdou plenou a pavúčovitou membránou, ktoré spôsobuje kompresiu mozgu.

Izolované subdurálne hematómy tvoria približne 2/5 celkového počtu intrakraniálnych krvácaní a radí sa na prvé miesto medzi rôznymi typmi hematómov. Medzi obeťami traumatického poranenia mozgu predstavuje akútny subdurálny hematóm 1 – 5 %, pričom pri ťažkom traumatickom poranení mozgu dosahuje 9 – 22 %. Subdurálne hematómy prevažujú u mužov v porovnaní so ženami (3:1), vyskytujú sa vo všetkých vekových kategóriách, ale častejšie u ľudí nad 40 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Prevažná väčšina subdurálnych hematómov vzniká v dôsledku traumatického poranenia mozgu. Oveľa menej často sa vyskytujú pri vaskulárnej patológii mozgu (napríklad hypertenzia, arteriálne aneuryzmy, arteriovenózne malformácie atď.) a v niektorých prípadoch sú dôsledkom užívania antikoagulancií. Izolované subdurálne hematómy tvoria približne 2/5 z celkového počtu intrakraniálnych krvácaní a sú na prvom mieste medzi rôznymi typmi hematómov. Medzi obeťami traumatického poranenia mozgu predstavuje akútny subdurálny hematóm 1 – 5 % a pri ťažkom traumatickom poranení mozgu dosahuje 9 – 22 %. Subdurálne hematómy prevažujú u mužov v porovnaní so ženami (3:1), vyskytujú sa vo všetkých vekových kategóriách, ale častejšie u ľudí nad 40 rokov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny subdurálny hematóm

Prevažná väčšina subdurálnych hematómov vzniká v dôsledku kraniocerebrálnej traumy. Oveľa menej často sa vyskytujú pri vaskulárnej patológii mozgu (napríklad hypertenzia, arteriálne aneuryzmy, arteriovenózne malformácie atď.) a v niektorých prípadoch sú dôsledkom užívania antikoagulancií.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Subdurálne hematómy sa vyvíjajú pri úrazoch hlavy rôznej závažnosti. Akútne subdurálne hematómy sú typickejšie spôsobené ťažkou kraniocerebrálnou traumou, zatiaľ čo subakútne a (najmä) chronické hematómy sú typickejšie spôsobené relatívne miernou traumou. Na rozdiel od epidurálnych hematómov sa subdurálne hematómy vyskytujú nielen na strane, kde bola aplikovaná traumatická látka, ale aj na opačnej strane (približne s rovnakou frekvenciou).

Mechanizmy vzniku subdurálnych hematómov sú odlišné. Pri homolaterálnych poraneniach je to do istej miery podobné vzniku epidurálnych hematómov, t. j. traumatický prostriedok s malou oblasťou aplikácie ovplyvňuje nehybnú alebo mierne pohybujúcu sa hlavu, čo spôsobuje lokálnu kontúziu mozgu a ruptúru piálnych alebo kortikálnych ciev v oblasti poranenia.

Vznik subdurálnych hematómov kontralaterálne k miestu aplikácie traumatického činidla je zvyčajne spôsobený posunutím mozgu, ku ktorému dochádza pri náraze hlavy, ktorá sa pohybuje pomerne rýchlo, na masívny stacionárny alebo pomaly sa pohybujúci predmet (pád z relatívne veľkej výšky, z pohybujúceho sa vozidla na vozovku, zrážka áut, motocyklov, pád dozadu atď.). V tomto prípade dochádza k pretrhnutiu tzv. mostových žíl, ktoré ústia do horného sagitálneho sínusu.

Vývoj subdurálnych hematómov je možný aj bez priamej aplikácie traumatického činidla na hlavu. Prudká zmena rýchlosti alebo smeru pohybu (s náhlym zastavením rýchlo sa pohybujúcej dopravy, pádom z výšky na chodidlá, zadok atď.) môže tiež spôsobiť posunutie mozgových hemisfér a pretrhnutie zodpovedajúcich žíl.

Okrem toho sa subdurálne hematómy na opačnej strane môžu vyskytnúť pri aplikácii traumatického činidla so širokou oblasťou pôsobenia na fixovanú hlavu, keď nedochádza ani tak k lokálnej deformácii lebky, ako skôr k posunutiu mozgu, často s pretrhnutím žíl vtekajúcich do sagitálneho sínusu (úder z polena, padajúceho predmetu, snehového bloku, boku auta atď.). Často sa na vzniku subdurálnych hematómov súčasne podieľajú rôzne mechanizmy, čo vysvetľuje významnú frekvenciu ich bilaterálnej lokalizácie.

V niektorých prípadoch sa subdurálne hematómy tvoria v dôsledku priameho poranenia venóznych dutín, keď je narušená integrita tvrdej pleny s prasknutím jej ciev a tiež keď sú poškodené kortikálne artérie.

Pri vzniku subakútnych a (najmä) chronických subdurálnych hematómov zohrávajú významnú úlohu aj sekundárne krvácania, ktoré vznikajú v dôsledku narušenia integrity ciev pod vplyvom dystrofických, angioedémových a angioedémových faktorov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky subdurálny hematóm

Príznaky subdurálnych hematómov sú mimoriadne variabilné. Spolu s ich objemom, zdrojom krvácania, rýchlosťou tvorby, lokalizáciou, šírením a ďalšími faktormi je to spôsobené častejším závažným súbežným poškodením mozgu ako pri epidurálnych hematómoch; často (kvôli mechanizmu protiúderu) sú bilaterálne.

Klinický obraz pozostáva zo všeobecných mozgových, lokálnych a sekundárnych symptómov mozgového kmeňa, ktoré sú spôsobené kompresiou a dislokáciou mozgu s rozvojom intrakraniálnej hypertenzie. Typicky existuje takzvaný „svetlý“ interval - čas po poranení, kedy chýbajú klinické prejavy subdurálneho hematómu. Trvanie „svetlého“ intervalu (rozšíreného alebo vymazaného) pri subdurálnych hematómoch sa značne líši - od niekoľkých minút a hodín (pri ich akútnom vývoji) až po niekoľko dní (pri subakútnom vývoji). Pri chronickom priebehu môže tento interval dosiahnuť niekoľko týždňov, mesiacov a dokonca rokov. V takýchto prípadoch môžu byť klinické prejavy hematómu vyvolané rôznymi faktormi: dodatočnou traumou, kolísaním krvného tlaku atď. Pri sprievodných pomliaždeniach mozgu „svetlý“ interval často chýba. Pri subdurálnych hematómoch sú vlnovité a postupné zmeny stavu vedomia výraznejšie ako pri epidurálnych. Niekedy však pacienti náhle upadnú do kómy, ako pri epidurálnych hematómoch.

Trojfázová povaha porúch vedomia (primárna strata vedomia po poranení, jeho zotavenie na určité obdobie a následná opakovaná strata), ktorá sa často opisuje pri charakterizácii klinického priebehu subdurálneho hematómu, teda môže chýbať.

Na rozdiel od epidurálnych hematómov, pri ktorých sa poruchy vedomia vyskytujú prevažne podľa typu mozgového kmeňa, pri subdurálnych hematómoch, najmä subakútnych a chronických, sa často pozoruje rozpad vedomia podľa kortikálneho typu s rozvojom amentívnych, oneiroidných, delíriových stavov, poruchy pamäti so znakmi Korsakovovho syndrómu, ako aj „frontálnej psychiky“ so zníženou kritikou vlastného stavu, aspontánnosťou, eufóriou, smiešnym správaním a zhoršenou kontrolou funkcií panvových orgánov.

V klinickom obraze subdurálnych hematómov sa často pozoruje psychomotorická agitácia. Pri subdurálnych hematómoch sa epileptické záchvaty vyskytujú o niečo častejšie ako pri epidurálnych. Prevládajú generalizované konvulzívne paroxyzmy.

Bolesť hlavy u kontaktných pacientov so subdurálnym hematómom je takmer konštantným príznakom. Spolu s cefalgiou, ktorá má meningeálny nádych (vyžarovanie bolesti do očných buliev, zadnej časti hlavy, bolesť pri pohyboch očí, fotofóbia atď.), a objektivizovanou lokálnou bolesťou pri perkusii lebky sa difúzne hypertenzné bolesti hlavy sprevádzané pocitom „prasknutia“ hlavy vyskytujú oveľa častejšie pri subdurálnych hematómoch ako pri epidurálnych. Obdobie zosilnenia bolesti hlavy pri subdurálnom hematóme je často sprevádzané vracaním.

Približne v polovici pozorovaní so subdurálnymi hematómami sa zaznamenáva bradykardia. Pri subdurálnych hematómoch je na rozdiel od epidurálnych častejšou súčasťou kompresného syndrómu kongescia v oblasti fundusu. U pacientov s chronickými hematómami možno zistiť kongestívne disky so zníženou zrakovou ostrosťou a prvkami atrofie disku zrakového nervu. Treba poznamenať, že v dôsledku závažných sprievodných poranení mozgu sú subdurálne hematómy, najmä akútne, často sprevádzané poruchami mozgového kmeňa vo forme respiračných porúch, arteriálnej hyper- alebo hypotenzie, skorej hypertermie, difúznych zmien svalového tonusu a reflexnej sféry.

Pre subdurálne hematómy je na rozdiel od epidurálnych typickejšia prevaha všeobecných mozgových symptómov nad relatívne rozšírenými fokálnymi. Súčasné kontúzie, ako aj dislokačné javy, však niekedy spôsobujú prítomnosť zložitých vzťahov rôznych skupín symptómov v klinickom obraze ochorenia.

Medzi fokálnymi príznakmi subdurálnych hematómov zohráva najdôležitejšiu úlohu unilaterálna mydriáza so znížením alebo stratou pupilárnej reakcie na svetlo. Mydriáza, homolaterálna k subdurálnemu hematómu, sa nachádza v polovici pozorovaní (a v 2/3 prípadov s akútnymi subdurálnymi hematómami), čo výrazne prevyšuje počet podobných nálezov pri epidurálnych hematómoch. Rozšírenie zrenice na strane oproti hematómu sa pozoruje oveľa menej často, je spôsobené kontúziou opačnej hemisféry alebo porušením mozgového pedunku oproti hematómu v otvore mozočkového tentoria. Pri akútnom subdurálnom hematóme prevláda maximálne rozšírenie homolaterálnej zrenice so stratou jej reakcie na svetlo. Pri subakútnych a chronických subdurálnych hematómoch je mydriáza často mierna a dynamická, bez straty fotoreakcií. Zmena priemeru zrenice je často sprevádzaná ptózou horného viečka na tej istej strane, ako aj obmedzenou pohyblivosťou očnej buľvy, čo môže naznačovať kraniobazálnu radikulárnu genézu okulomotorickej patológie.

Pyramidový hemisyndróm pri akútnom subdurálnom hematóme, na rozdiel od epidurálneho hematómu, má nižší diagnostický význam ako mydriáza. Pri subakútnom a chronickom subdurálnom hematóme sa zvyšuje lateralizačná úloha pyramídových symptómov. Ak pyramídový hemisyndróm dosiahne úroveň hlbokej parézy alebo paralýzy, je to najčastejšie spôsobené súbežnou kontúziou mozgu. Keď sa subdurálne hematómy vyskytujú v ich „čistej forme“, pyramídový hemisyndróm sa zvyčajne vyznačuje anizoreflexiou, miernym zvýšením tonusu a miernym znížením sily v končatinách kontralaterálnych k hematómu. Nedostatočnosť VII. hlavového nervu pri subdurálnych hematómoch má zvyčajne mimický odtieň.

Pri subdurálnych hematómoch je pyramídový hemi-syndróm častejší ako pri epidurálnych hematómoch, homolaterálny alebo bilaterálny v dôsledku súbežnej kontúzie alebo dislokácie mozgu. Rýchle významné zníženie dislokačnej hemiparézy pri refluxe porušenia mozgového kmeňa a relatívna stabilita hemi-syndrómu v dôsledku kontúzie mozgu pomáhajú rozlíšiť príčinu. Treba tiež pamätať na to, že bilaterálna pyramídová a iných fokálnych symptómov môže byť spôsobená bilaterálnou lokalizáciou subdurálnych hematómov.

Pri subdurálnych hematómoch sa príznaky podráždenia vo forme fokálnych záchvatov zvyčajne objavujú na strane tela oproti hematómu.

Keď je subdurálny hematóm lokalizovaný nad dominantnou hemisférou, často sa zisťujú poruchy reči, najčastejšie senzorické.

Poruchy citlivosti sú výrazne menej časté ako pyramídové symptómy, ale stále sa vyskytujú častejšie pri subdurálnych hematómoch ako pri epidurálnych a sú charakterizované nielen hypalgéziou, ale aj poruchami epikritických typov citlivosti. Podiel extrapyramídových symptómov pri subdurálnych hematómoch, najmä chronických, je relatívne vysoký. Prejavujú plastické zmeny svalového tonusu, celkovú stuhnutosť a spomalenie pohybov, reflexy orálneho automatizmu a úchopový reflex.

Formuláre

V literatúre dlhodobo prevláda názor na relatívne pomalý vývoj subdurálnych hematómov v porovnaní s epidurálnymi. V súčasnosti sa zistilo, že akútne subdurálne hematómy často nie sú horšie ako epidurálne v rýchlosti vývoja. Subdurálne hematómy sa podľa svojho priebehu delia na akútne, subakútne a chronické. Medzi akútne hematómy patria tie, pri ktorých sa kompresia mozgu klinicky prejaví 1. až 3. deň po kraniocerebrálnom poranení, subakútne - 4. až 10. deň a chronické subdurálne hematómy - tie, ktoré sa prejavia 2 týždne alebo viac po poranení. Neinvazívne vizualizačné metódy ukázali, že tieto pojmy sú veľmi podmienené, avšak rozdelenie na akútne, subakútne a chronické subdurálne hematómy si zachováva svoj klinický význam.

[ 18 ], [ 19 ]

Akútny subdurálny hematóm

Akútny subdurálny hematóm sa približne v polovici prípadov prejavuje obrazom kompresie mozgu v prvých 12 hodinách po poranení. Treba rozlišovať tri hlavné varianty klinického obrazu akútnych subdurálnych hematómov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasická verzia

Klasický variant je zriedkavý. Vyznačuje sa trojfázovou zmenou stavu vedomia (primárna strata v momente zranenia, predĺžený „svetelný“ interval a sekundárne vypnutie vedomia).

V momente relatívne mierneho kraniocerebrálneho poranenia (ľahká alebo stredne ťažká kontúzia mozgu) sa pozoruje krátkodobá strata vedomia, počas ktorej sa pozoruje len mierne omráčenie alebo jeho prvky.

Počas lucidného intervalu, ktorý trvá od 10-20 minút do niekoľkých hodín, občas 1-2 dni, sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy, nevoľnosť, závraty a amnéziu. Pri primeranom správaní a orientácii v okolitom prostredí sa zisťuje rýchle vyčerpanie a spomalenie intelektuálnych a mnestických procesov. Lokálne neurologické príznaky počas lucidného intervalu, ak sú prítomné, sú zvyčajne mierne a difúzne.

Neskôr sa stupor prehlbuje s objavením sa zvýšenej ospalosti alebo psychomotorickej agitácie. Pacienti sa stávajú neadekvátnymi, bolesti hlavy sa prudko zhoršujú a vracanie sa opakuje. Zreteľnejšie sa prejavujú ložiskové príznaky vo forme homolaterálnej mydriázy, kontralaterálnej pyramídovej insuficiencie a porúch citlivosti, ako aj ďalšie dysfunkcie relatívne veľkej kortikálnej zóny. Spolu so stratou vedomia sa vyvíja sekundárny syndróm mozgového kmeňa s bradykardiou, zvýšeným krvným tlakom, zmenami respiračného rytmu, bilaterálnymi vestibulo-okulomotorickými a pyramídovými poruchami a tonickými kŕčmi.

[ 25 ], [ 26 ]

Možnosť s vymazanou „svetelnou“ medzerou

Tento variant sa vyskytuje často. Subdurálny hematóm je zvyčajne kombinovaný s ťažkými pomliaždeninami mozgu. Primárna strata vedomia často dosahuje úroveň kómy. Vyjadrujú sa fokálne a mozgové kmeňové symptómy spôsobené primárnym poškodením mozgovej hmoty. Neskôr sa pozoruje čiastočné zotavenie vedomia pred omráčením, zvyčajne hlbokým. Počas tohto obdobia sú poruchy vitálnych funkcií mierne zmiernené. U obete, ktorá sa prebrala z kómy, sa niekedy pozoruje psychomotorická agitácia a hľadanie antalgickej polohy. Často je možné zistiť bolesť hlavy, prejavujú sa meningeálne symptómy. Po určitom čase (od niekoľkých minút do 1-2 dní) sa vymazaný „svetlý“ interval nahrádza opakovaným vypnutím vedomia až po stupor alebo kómu s prehlbujúcimi sa poruchami vitálnych funkcií, rozvojom vestibulo-okulomotorických porúch a decerebráciou. S rozvojom komatózneho stavu sa zhoršujú fokálne symptómy spôsobené hematómom, najmä sa objavuje alebo stáva extrémnou jednostranná mydriáza, zvyšuje sa hemiparéza a niekedy sa môžu vyvinúť epileptické záchvaty.

Možnosť bez „svetlej“ medzery

Variant bez „ľahkého“ intervalu sa vyskytuje často, zvyčajne pri viacerých ťažkých poraneniach mozgu. Stupor (a častejšie kóma) od okamihu poranenia až po operáciu alebo smrť pacienta neprechádza žiadnou významnou pozitívnou dynamikou.

Subakútny subdurálny hematóm

Subakútny subdurálny hematóm sa na rozdiel od akútneho hematómu vyznačuje relatívne pomalým rozvojom kompresného syndrómu a výrazne dlhším trvaním „čistého“ intervalu. V tomto ohľade sa často považuje za otras mozgu alebo poranenie mozgu a niekedy za netraumatické ochorenie (chrípka, meningitída, spontánne subarachnoidálne ochorenie, intoxikácia alkoholom atď.). Napriek často skorému vzniku subakútnych subdurálnych hematómov sa ich hrozivý klinický prejav zvyčajne objavuje 3 dni po poranení. Závažnosť poranenia je často nižšia ako závažnosť akútneho hematómu. Vo väčšine prípadov sa vyskytujú pri relatívne miernych poraneniach hlavy.

Trojfázové zmeny vedomia sú oveľa charakteristickejšie pre subakútny subdurálny hematóm ako pre akútny hematóm. Trvanie počiatočnej straty vedomia u väčšiny obetí sa pohybuje od niekoľkých minút do hodiny. Následné „ľahké“ obdobie môže trvať až 2 týždne a prejavuje sa typickejšie v rozšírenej forme.

Počas „svetlého“ intervalu sú obete pri jasnom vedomí alebo sú prítomné iba prvky omráčenia. Vitálne funkcie nie sú ovplyvnené a ak sa zaznamená zvýšenie krvného tlaku a bradykardia, sú veľmi nevýznamné. Neurologické príznaky sú často minimálne, niekedy sa prejavujú jedným príznakom.

Dynamika sekundárnej straty vedomia u obetí je variabilná.

Niekedy sa pozorujú vlnovité výkyvy vedomia v medziach omámenia rôzneho stupňa a niekedy dokonca stuporu. V iných prípadoch sa sekundárna strata vedomia vyvíja progresívne: častejšie - postupne v priebehu hodín a dní, menej často - s násilným vstupom do kómy. Zároveň sa medzi obeťami so subdurálnymi hematómami nachádzajú aj tí, u ktorých sa so zhoršením iných príznakov kompresie mozgu vyskytuje dlhodobé zhoršenie vedomia v medziach mierneho omámenia.

Pri subakútnych subdurálnych hematómoch sú možné psychické zmeny vo forme zníženého kritického postoja k vlastnému stavu, dezorientácie v mieste a čase, eufórie, nevhodného správania a apaticko-abulických javov.

Subakútny subdurálny hematóm sa často prejavuje ako psychomotorická agitácia vyvolaná bolesťami hlavy. Vzhľadom na dostupnosť kontaktu s pacientmi sa narastajúca bolesť hlavy prejavuje výraznejšie ako pri akútnych hematómoch a hrá úlohu hlavného príznaku. Spolu s vracaním, bradykardiou, arteriálnou hypertenziou sa kongescia v oblasti fundusu stáva dôležitou súčasťou diagnózy kompresného syndrómu. Zvyčajne sa spočiatku vyvíja na strane hematómu.

Kmeňové príznaky pri subakútnom subdurálnom hematóme sa vyskytujú oveľa menej často ako pri akútnom hematóme a takmer vždy sú druhoradé v genéze - kompresii. Medzi lateralizačnými príznakmi sú najvýznamnejšie homolaterálna mydriáza a kontralaterálna pyramídová insuficiencia, ktoré sa objavujú alebo zhoršujú počas pozorovania. Treba vziať do úvahy, že vo fáze hrubej klinickej dekompenzácie sa môže dilatácia zreníc objaviť aj na strane opačnej k hematómu. Pyramídový hemisýndróm pri subakútnych subdurálnych hematómoch je zvyčajne mierne vyjadrený a vyskytuje sa oveľa menej často ako pri akútnych hematómoch, je bilaterálny. Vzhľadom na dostupnosť pacienta je takmer vždy možné zistiť fokálne hemisférické príznaky, aj keď sú mierne alebo selektívne reprezentované poruchami citlivosti, zorných polí, ako aj poruchami vyšších kortikálnych funkcií. Pri lokalizácii hematómov nad dominantnou hemisférou sa afázické poruchy vyskytujú v polovici prípadov. U niektorých pacientov sa vyvinú fokálne záchvaty na opačnej strane tela.

Chronické subdurálne hematómy

Subdurálne hematómy sa považujú za chronické, ak sa zistia alebo odstránia 14 alebo viac dní po traumatickom poranení mozgu. Ich hlavným rozlišovacím znakom však nie je samotné obdobie overenia, ale tvorba kapsuly, ktorá dáva určitú autonómiu v koexistencii s mozgom a určuje všetku následnú klinickú a patofyziologickú dynamiku.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika subdurálny hematóm

Pri rozpoznaní subdurálneho hematómu je často potrebné prekonať ťažkosti spôsobené rozmanitosťou foriem klinického prejavu a priebehu. V prípadoch, keď subdurálny hematóm nie je sprevádzaný závažným súbežným poškodením mozgu, je jeho diagnóza založená na trojfázovej zmene vedomia: primárna strata v momente poranenia, „lucidný“ interval a opakovaná strata vedomia spôsobená kompresiou mozgu.

Ak sa pri relatívne pomalom vývoji kompresie mozgu klinický obraz prejaví spolu s ďalšími príznakmi difúznymi praskavými bolesťami hlavy, psychickými zmenami „frontálneho“ typu a psychomotorickou agitáciou, existuje dôvod predpokladať vývoj subdurálneho hematómu. Mechanizmus poranenia môže tiež naznačovať tento záver: úder do hlavy tupým predmetom (zvyčajne do okcipitálnej, frontálnej alebo sagitálnej oblasti), úder hlavou o masívny predmet alebo prudká zmena rýchlosti pohybu, ktorá vedie nie tak k lokálnemu otlačeniu, ako skôr k posunutiu mozgu v lebečnej dutine s možnosťou pretrhnutia premosťujúcich žíl a vzniku subdurálneho hematómu na strane opačnej k miestu aplikácie traumatického činidla.

Pri rozpoznávaní subdurálnych hematómov treba brať do úvahy častú prevahu všeobecných mozgových symptómov nad fokálnymi, hoci tieto pomery sú variabilné. Povaha fokálnych symptómov pri izolovanom subdurálnom hematóme (ich porovnávacia mäkkosť, prevalencia a často bilaterálnosť) môže uľahčiť diagnostiku. Predpoklad subdurálneho hematómu možno nepriamo podporiť znakmi hemisférických symptómov. Detekcia porúch citlivosti je typickejšia pre subdurálne hematómy. Kraniobazálne symptómy (a medzi nimi predovšetkým homolaterálna mydriáza) sú často výraznejšie ako pri epidurálnych hematómoch.

Diagnóza subdurálnych hematómov je obzvlášť ťažká u obetí s ťažkým súbežným poškodením mozgu, keď chýba alebo je vymazaný „lucidný“ interval. U obetí v stupore alebo kóme bradykardia, zvýšený krvný tlak a epileptické záchvaty vyvolávajú obavy z možnosti kompresie mozgu. Výskyt alebo tendencia k zhoršeniu respiračných porúch, hypertermia, reflexná paréza pohľadu nahor, decerebrálna rigidita, bilaterálne patologické príznaky a iná patológia mozgového kmeňa podporujú predpoklad kompresie mozgu hematómom.

Detekcia traumatických stôp v okcipitálnej, frontálnej alebo sagitálnej oblasti (najmä ak je známy mechanizmus poranenia), klinické (krvácanie, výtok mozgovomiechového moku z nosa, uší) a rádiografické príznaky zlomeniny lebečnej bázy umožňujú približne sa prikloniť k diagnóze subdurálneho hematómu. Pri jeho lateralizácii by sa mala najskôr zohľadniť strana mydriázy.

Pri subdurálnom hematóme, na rozdiel od epidurálneho, nie sú kraniografické nálezy také charakteristické a dôležité pre lokálnu diagnostiku. Pri akútnom subdurálnom hematóme sa často zisťujú zlomeniny lebečnej bázy, zvyčajne siahajúce do strednej a zadnej časti, menej často do prednej lebečnej jamy. Zisťujú sa kombinácie poškodenia kostí bázy a lebečnej klenby. Izolované zlomeniny jednotlivých kostí lebečnej klenby sú menej časté. Ak sa pri akútnom subdurálnom hematóme zistí poškodenie kostí klenby, potom je zvyčajne rozsiahle. Treba vziať do úvahy, že na rozdiel od epidurálneho hematómu sa poškodenie kostí pri subdurálnych hematómoch často nachádza na strane oproti hematómu. Vo všeobecnosti poškodenie kostí chýba u tretiny obetí s akútnymi subdurálnymi hematómami a u 2/3 - so subakútnymi.

Lineárne ozveny môžu uľahčiť rozpoznanie subdurálneho hematómu odhalením lateralizácie traumatického substrátu, ktorý stláča mozog.

Pri cerebrálnej angiografii subdurálnych hematómov na priamych snímkach je typický príznak „hranice“ – kosákovitá avaskulárna zóna vo forme pásu rôznej šírky. „Hrana“ viac-menej rovnomerne posúva cievny vzor komprimovanej hemisféry z lebečnej klenby pozdĺž dĺžky od sagitálneho švu k spodine lebky, čo je možné vidieť na snímkach vo frontálnej rovine. Treba vziať do úvahy, že príznak „hranice“ je často jasnejšie vyjadrený v kapilárnej alebo venóznej fáze. Charakteristický je aj posun prednej mozgovej tepny. Laterálne angiogramy pre konvexitálne subdurálne hematómy sú menej demonštratívne. Avšak pre subdurálne hematómy lokalizované v interhemisférickej štrbine sú presvedčivé aj laterálne snímky: odhaľujú kompresiu perikalóznej tepny smerom nadol.

CT a MRI zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri rozpoznaní subdurálneho hematómu a pri objasnení jeho lokalizácie, veľkosti a vplyvu na mozog.

Akútny subdurálny hematóm na CT vyšetrení je zvyčajne charakterizovaný polmesiacovou zónou homogénnej zvýšenej hustoty.

Vo väčšine prípadov sa subdurálny hematóm rozširuje na celú hemisféru alebo na jej väčšinu. Subdurálne hematómy môžu byť často bilaterálne a rozširovať sa do interhemisférickej štrbiny a tentoria mozgového moku. Absorpčné koeficienty akútneho epidurálneho hematómu sú vyššie ako hustota subdurálneho hematómu, pretože tento je zmiešaný s mozgovomiechovým mokom a/alebo detritom. Z tohto dôvodu môže mať vnútorný okraj akútneho a subakútneho subdurálneho hematómu, opakujúci povrchový reliéf podkladového mozgu, nejasný obrys. Atypická lokalizácia subdurálnych hematómov - v interhemisférickej štrbine, nad alebo pod tentoriom, na báze strednej lebečnej jamy - je oveľa zriedkavejším nálezom ako konvexitálny.

V priebehu času, v dôsledku skvapalnenia obsahu hematómu a rozpadu krvných pigmentov, jeho hustota postupne klesá, čo sťažuje diagnostiku, najmä v prípadoch, keď sa absorpčné koeficienty zmenenej krvi a okolitej mozgovej hmoty zhodujú. Subdurálne hematómy sa v priebehu 1-6 týždňov stanú izodenznými. Diagnóza sa potom zakladá na sekundárnych príznakoch, ako je kompresia alebo mediálny posun konvexitálnych subarachnoidálnych drážok, zúženie homolaterálnej laterálnej komory a dislokácia štruktúr stredovej čiary. Po izodenznej fáze nasleduje fáza so zníženou hustotou, v ktorej sa absorpčný koeficient rozliatej krvi blíži hustote mozgovomiechového moku. Pri subdurálnom hematóme sa vyskytuje jav sedimentácie: spodná časť hematómu je hyperdenzná v dôsledku sedimentácie krvných elementov s vysokou hustotou a horná časť je izo- alebo hypodenzná.

V prípade subdurálnych hematómov tomogram vykazuje prevažne známky redukcie intrakraniálnych rezervných priestorov: zúženie ventrikulárneho systému, kompresiu konvexitálnych subarachnoidálnych priestorov, strednú alebo ťažkú deformáciu bazálnych cisterien. Významné posunutie štruktúr stredovej čiary je sprevádzané rozvojom dislokačného hydrocefalu v kombinácii s kompresiou subarachnoidálnych priestorov. Pri lokalizácii hematómu v zadnej lebečnej jame sa vyvíja akútny okluzívny hydrocefalus.

Po odstránení subdurálneho hematómu sa normalizuje poloha a veľkosť ventrikulárneho systému, cisterien mozgovej bázy a subarachnoidálnych priestorov.

Na MRI snímkach môžu mať akútne subdurálne hematómy nízky kontrast obrazu v dôsledku absencie methemoglobínu. V 30 % prípadov sa chronické subdurálne hematómy javia na T1-vážených tomogramoch ako hypo- alebo izodenzné, ale takmer všetky sa vyznačujú zvýšenou intenzitou signálu v T2 režime. V prípadoch opakovaných krvácaní pri subakútnych alebo chronických subdurálnych hematómoch sa zaznamenáva heterogenita ich štruktúry. Kapsula chronických hematómov spravidla intenzívne akumuluje kontrastnú látku, čo umožňuje ich odlíšenie od hygrómov a arachnoidálnych cýst. MRI umožňuje úspešne detegovať subdurálne hematómy, ktoré sú na CT izodenzné. MRI má tiež výhody pri planárnych subdurálnych hematómoch, najmä ak vstupujú do interhemisférickej štrbiny alebo sa rozprestierajú bazálne.

[ 35 ], [ 36 ]

Liečba subdurálny hematóm

Liečba subdurálnych hematómov môže byť konzervatívna a chirurgická. Výber taktiky závisí od objemu hematómu, fázy jeho vývoja a stavu pacienta.

Chirurgická liečba subdurálnych hematómov

Absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu sú nasledovné.

• Akútny subdurálny hematóm spôsobujúci kompresiu a posunutie mozgu. Operácia sa musí vykonať čo najskôr po poranení. Čím skôr sa subdurálny hematóm odstráni, tým lepší je výsledok.
• Subakútny subdurálny hematóm so zhoršujúcimi sa fokálnymi príznakmi a/alebo znakmi intrakraniálnej hypertenzie.

V iných prípadoch sa rozhodnutie o operácii prijíma na základe kombinácie klinických a rádiologických údajov.

Chirurgická technika pri akútnom subdurálnom hematóme

Široká kraniotomia je zvyčajne indikovaná na úplné odstránenie akútneho subdurálneho hematómu a spoľahlivú hemostázu. Veľkosť a umiestnenie osteoplastickej trepanácie závisia od rozsahu subdurálneho hematómu a umiestnenia súvisiacich parenchymatóznych poranení. Ak je subdurálny hematóm kombinovaný s kontúziami pólo-bazálnych častí čelového a spánkového laloku, dolný okraj trepanačného okna by mal dosahovať k spodnej časti lebky a ostatné okraje by mali zodpovedať veľkosti a umiestneniu subdurálneho hematómu. Odstránenie hematómu pomáha zastaviť krvácanie, ak pokračuje z ložísk drvenia mozgu. V prípade rýchlo sa zväčšujúcej dislokácie mozgu by sa mala kraniotomia začať aplikáciou vrtáka, cez ktorý je možné rýchlo odsať časť subdurálneho hematómu a tým znížiť stupeň kompresie mozgu. Potom by sa mali rýchlo vykonať zvyšné fázy kraniotomie. Pri porovnaní mortality v skupinách pacientov, u ktorých sa pôvodne použilo „rýchle“ odstránenie subdurálneho hematómu trepanáciou, a v skupine pacientov, u ktorých sa okamžite vykonala kostnoplastická trepanácia, sa však nezistili žiadne významné rozdiely.

V prípade subdurálneho hematómu cez trefanizačné okienko vyčnieva napätá, cyanotická, nepulzujúca alebo slabo pulzujúca tvrdá plena (dura mater).

Pri súbežných polárno-bazálnych kontúziách čelových a spánkových lalokov na strane subdurálneho hematómu je výhodné otvoriť dura mater oblúkovito s bázou smerom k báze, pretože v týchto prípadoch je zdrojom krvácania najčastejšie kortikálne cievy v oblasti ložísk kontúzie. V prípade konvexitálno-parasagitálnej lokalizácie subdurálneho hematómu je možné otvorenie dura mater vykonať s bázou smerom k hornému sagitálnemu sínusu.

V prítomnosti podkladových intracerebrálnych hematómov a drvivých ložísk sa krvné zrazeniny a mozgový detritus odstraňujú irigáciou a jemnou aspiráciou. Hemostáza sa dosahuje bipolárnou koaguláciou, hemostatickou špongiou alebo fibrín-trombínovými adhezívnymi kompozíciami. Po zošití tvrdej pleny mozgovej alebo jej plastickej operácii je možné kostný lalok vrátiť na miesto a fixovať stehmi. Ak dôjde k prolapsu mozgovej hmoty do trepanačného defektu, kostný lalok sa odstráni a konzervuje, t. j. operácia sa ukončí dekompresnou trepanáciou lebky.

Medzi chyby v chirurgickej taktike patrí odstránenie subdurálneho hematómu cez malé resekčné okno bez zošitia tvrdej pleny. To síce umožňuje rýchle odstránenie hlavnej časti subdurálneho hematómu, ale je to spojené s prolapsom mozgovej hmoty do kostného okna so stlačením konvexitálnych žíl, narušením venózneho odtoku a zvýšeným mozgovým edémom. Okrem toho, v podmienkach mozgového edému po odstránení subdurálneho hematómu cez malé trepanačné okno nie je možné revidovať zdroj krvácania a vykonať spoľahlivú hemostázu.

Liečba subdurálnych hematómov liekmi

Postihnutí so subdurálnym hematómom pri jasnom vedomí s hrúbkou hematómu menšou ako 10 mm, posunom stredových štruktúr nie väčším ako 3 mm, bez kompresie bazálnych cisterien zvyčajne nevyžadujú chirurgický zákrok.

U obetí, ktoré sú v stupore alebo kóme, so stabilným neurologickým stavom, bez známok kompresie mozgového kmeňa, intrakraniálnym tlakom nepresahujúcim 25 mm Hg a objemom subdurálneho hematómu nepresahujúcim 40 ml, sa môže podávať konzervatívna terapia pod dynamickou klinickou kontrolou, ako aj kontrolou CT a MRI.

Resorpcia plochého subdurálneho hematómu zvyčajne nastáva do mesiaca. V niektorých prípadoch sa okolo hematómu vytvorí kapsula a hematóm sa transformuje na chronický. Ak je počas dynamického pozorovania postupná transformácia subdurálneho hematómu na chronický sprevádzaná zhoršením stavu pacienta alebo zvýšením bolestí hlavy, objavením sa preťaženia v oblasti fundusu, je potrebný chirurgický zákrok uzavretou vonkajšou drenážou.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Predpoveď

Akútny subdurálny hematóm má často menej priaznivú prognózu ako akútny epidurálny hematóm. Je to spôsobené tým, že subdurálne hematómy sa zvyčajne vyskytujú pri primárnom ťažkom poškodení mozgu a sú tiež sprevádzané rýchlou mierou posunu mozgu a kompresiou kmeňových štruktúr. Preto napriek zavedeniu moderných diagnostických metód majú akútne subdurálne hematómy relatívne vysokú úmrtnosť a medzi preživšími obeťami je významná ťažká invalidita.

Významný význam pre prognózu má aj rýchlosť detekcie a odstránenia subdurálneho hematómu. Výsledky chirurgickej liečby sú výrazne lepšie u obetí operovaných v prvých 4 – 6 hodinách po poranení v porovnaní so skupinou pacientov operovaných neskôr. Objem subdurálneho hematómu, ako aj vek obetí, zohrávajú s jeho narastaním čoraz negatívnejšiu úlohu vo výsledkoch.

Nepriaznivé výsledky pri subdurálnom hematóme sú tiež spôsobené rozvojom intrakraniálnej hypertenzie a mozgovej ischémie. Nedávne štúdie ukázali, že tieto ischemické poruchy môžu byť reverzibilné pri rýchlom odstránení mozgovej kompresie. Medzi dôležité prognostické faktory patrí mozgový edém, ktorý často progreduje po odstránení akútneho subdurálneho hematómu.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]