Mukokutánny lymfonodulárny syndróm (Kawasakiho syndróm): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Mukokutánny lymfonodulárny syndróm (akútny infantilný febrilný kožno-mukozálne-glandulárny syndróm, Kawasakiho choroba, Kawasakiho syndróm) je akútne systémové ochorenie charakterizované morfologicky prevládajúcimi léziami stredných a malých artérií s rozvojom deštruktívnej proliferatívnej vaskulitídy identickej s nodulárnou polyarteritídou a klinicky horúčkou, zmenami na slizniciach, koži, lymfatických uzlinách a možnými léziami koronárnych a iných viscerálnych artérií.

Kód MKCH 10

M30.3 Mukokutánny lymfonodulárny syndróm (Kawasakiho choroba).

Epidemiológia Kawasakiho syndrómu

Kawasakiho syndróm je častejší ako iné formy systémovej vaskulitídy. V Japonsku je Kawasakiho syndróm častejší ako v iných krajinách - ročne sa zaregistruje približne 112 prípadov tohto ochorenia na 100 000 detí do 5 rokov, v USA - 10-22, v Nemecku, Fínsku, Švédsku - 6,2-9, v Taliansku - 14,7. Pozoruje sa aj sezónnosť ochorenia (vrchol je v novembri-februári a júni-auguste) s určitými rozdielmi medzi jednotlivými krajinami. Postihnuté sú prevažne deti vo veku od niekoľkých týždňov do 5 rokov; pomer chlapcov a dievčat je 1,5:1. V posledných rokoch sa objavili správy o ojedinelých prípadoch Kawasakiho syndrómu u dospelých vo veku 20-30 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny Kawasakiho syndrómu

Prítomnosť sezónnej variability a cyklickosti ochorenia naznačuje jeho infekčnú povahu, ale doteraz sa tento predpoklad nepotvrdil. Za možných pôvodcov sa považovalo mnoho organizmov a toxínov: vírusy (Epstein-Barrovej, retrovírus, parvovírus B19), streptokok, stafylokok, kandida, rickettsia, spirochety, bakteriálne toxíny (streptokok, stafylokok) a tvorba superantigénu pod vplyvom toxínu. Diskutujú sa aj otázky rasovej predispozície v súvislosti s výrazne vyšším výskytom vo východných krajinách.

Hoci etiologický faktor ešte nebol identifikovaný, uznáva sa, že imunitná aktivácia môže zohrávať hlavnú úlohu v patogenéze, čo potvrdzuje najmä detekcia depozitov imunitných komplexov v postihnutých tkanivách a rozvoj deštruktívnej proliferatívnej vaskulitídy. Predpokladá sa, že v reakcii na účinok toxínu alebo infekčného agensu aktivované T bunky, monocyty a makrofágy vylučujú rôzne cytokíny, ktoré spôsobujú klinické prejavy ochorenia.

Príznaky Kawasakiho syndrómu

Kawasakiho syndróm sa vyznačuje cyklickými prejavmi, závažnosťou horúčky, na pozadí ktorej sa vyvíjajú príznaky poškodenia slizníc, kože, lymfatických uzlín a rôznych systémov, predovšetkým kardiovaskulárneho systému.

Všeobecné prejavy

Kawasakiho syndróm začína akútne zvýšením telesnej teploty, zvyčajne na vysoké hodnoty (39 °C a viac). Pacient je zvyčajne podráždený, výraznejší ako pri iných horúčkových stavoch u detí. Pacienti trpia vysokými teplotami, často ich trápia bolesti v malých kĺboch a bruchu. Pri absencii liečby horúčka trvá 7 – 14 dní (niekedy až 36).

Poškodenie slizníc. Na pozadí vysokej horúčky sa v priebehu niekoľkých dní objaví konjunktiválna hyperémia bez výrazných exsudatívnych prejavov. Bilaterálna konjunktivitída pretrváva 1-2 týždne a mizne. Od prvých dní ochorenia sa pozoruje suchosť, hyperémia a praskliny v perách, hyperémia ústnej sliznice, opuch papíl jazyka, ktoré sa v druhom týždni stávajú „malinovými“.

Kožné lézie. Krátko po nástupe alebo s nástupom horúčky sa na trupe, končatinách a v oblasti slabín objavuje vyrážka rôzneho typu: nepravidelne tvarované erytematózne plaky, vyrážka podobná šarlachu, multiformný erytém. Možný je perineálny erytém, ktorý sa do 48 hodín zmení na deskvamáciu. Niekoľko dní po nástupe ochorenia sa objaví erytém a/alebo zhrubnutie kože dlaní a chodidiel, sprevádzané silnou bolesťou a obmedzenou pohyblivosťou prstov na rukách a nohách. Súčasne sa objavuje hyperémia dlaní a chodidiel, intenzívny erytém a hustý edém rúk a nôh. Vyrážka v druhom týždni vybledne. Po 2-3 týždňoch sa objaví periunguálne lamelárne olupovanie, ktoré sa šíri na prsty a niekedy aj na celú ruku alebo nohu.

Postihnutie lymfatických uzlín. Charakterizované výrazným zväčšením (najmenej 1,5 cm v priemere) jednej alebo viacerých krčných lymfatických uzlín.

Poškodenie kardiovaskulárneho systému. Patologické zmeny v kardiovaskulárnom systéme sa vyskytujú takmer u polovice pacientov. Zmeny na srdci sa klinicky prejavujú tachykardiou, arytmiou, cvalovým rytmom, výskytom srdcových šelestov; môže sa vyvinúť kongestívne zlyhanie srdca. Povaha a lokalizácia patológie sa určujú pomocou inštrumentálnych metód. Najčastejšie ide o perikardiálny výpotok, zmeny myokardu a mitrálnu regurgitáciu. Zmeny v membránach srdca sprevádzajú akútnu fázu ochorenia a zvyčajne majú pozitívnu dynamiku, keďže sa stav pacienta zlepšuje a zotavuje. Zároveň je charakteristickým znakom tejto vaskulitídy riziko rýchleho vzniku aneuryziem koronárnych artérií. Aneuryzmy koronárnych artérií sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 1 až 4 týždňov od nástupu horúčky, nové lézie sa zriedkavo zaznamenávajú po 6 týždňoch. Jednostranné alebo obojstranné poškodenie koronárnych artérií je reprezentované dilatáciou ciev, postihnuté sú najmä proximálne časti ciev.

Okrem koronárnych artérií môžu byť postihnuté aj iné cievy vrátane brušnej aorty, hornej mezenterickej, axilárnej, podkľúčnej, brachiálnej, iliakálnej a renálnej artérie s distálnou ischémiou a nekrózou v dôsledku aktívnej vaskulitídy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Iné prejavy

U polovice pacientov sa objaví bolesť kĺbov, u 40 – 45 % sa prejaví poškodenie gastrointestinálneho traktu a pečene a menej často sa objavia príznaky poškodenia obličiek a CNS. V prvom týždni ochorenia sa objaví artralgia alebo polyartritída malých kĺbov rúk a nôh, po ktorej nasleduje poškodenie kolenných a členkových kĺbov. Medzi gastrointestinálne prejavy patrí hepatomegália, vodnatielka žlčníka, hnačka a pankreatitída. Zriedkavo sa vyskytujú prejavy ako aseptická meningitída, pľúcne infiltráty a pleurálny výpotok. Tieto syndrómy a symptómy vymiznú bez stopy po 2 – 3 týždňoch.

Prietok

Kawasakiho syndróm sa vyznačuje cyklickým priebehom so striedajúcimi sa tromi štádiami: akútne febrilné štádium trvajúce 1-2 týždne, subakútne štádium trvajúce 3-5 týždňov a zotavenie po 6-10 týždňoch od začiatku ochorenia. V niektorých prípadoch (3 %) sú možné relapsy, ktoré sa zvyčajne vyvinú do 12 mesiacov, častejšie u detí mladších ako 3 roky a u tých, ktorí mali srdcové prejavy na začiatku Kawasakiho syndrómu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klasifikácia Kawasakiho syndrómu

Rozlišuje sa medzi kompletným a neúplným Kawasakiho syndrómom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza Kawasakiho syndrómu

Na stanovenie diagnózy Kawasakiho syndrómu musí byť prítomných 5 zo 6 hlavných kritérií vrátane horúčky alebo 4 hlavné príznaky v kombinácii s koronárnymi aneuryzmami. Pri menšom počte kritérií a prítomnosti príznakov poškodenia srdca sa stav klasifikuje ako neúplný (atypický) Kawasakiho syndróm. Pri hodnotení príznakov sa berie do úvahy, že rozvoj týchto príznakov nemožno vysvetliť prítomnosťou iného ochorenia. Hlavné kritériá pre Kawasakiho chorobu sú:

• zvýšená telesná teplota trvajúca najmenej 5 dní;
• hyperémia spojiviek;
• zápalové zmeny v sliznici pier a ústnej dutiny;
• palmárny a plantárny erytém s opuchom a následným olupovaním kože prstov;
• polymorfná vyrážka;
• nehnisavé zväčšenie krčnej lymfatickej uzliny (s priemerom viac ako 1,5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratórna diagnostika Kawasakiho syndrómu

Kompletný krvný obraz. V skorých štádiách ochorenia sa zistí leukocytóza, významné zvýšenie ESR, často normochrómna anémia a trombocytóza. V subakútnom štádiu ochorenia sa počet krvných doštičiek zvyšuje a často dosahuje 1000x109 ^/ l alebo viac v 3. týždni ochorenia.

Biochemický krvný test. Môže sa pozorovať epizodické zvýšenie aktivity transamináz; v prípade hydropsu žlčníka s funkčnou obštrukciou žlčových ciest môže byť zvýšená hladina priameho bilirubínu a urobilinogénu.

Imunologický krvný test. Charakteristicky je zvýšený obsah C-reaktívneho proteínu.

Analýza moču. V akútnej fáze sa často určuje mierna proteinúria, mikrohematúria a sterilná pyúria.

Lumbálna punkcia (pri meningeálnom syndróme). Mozgovomiechový mok odhaľuje mononukleárnu pleocytózu s normálnymi hladinami bielkovín a glukózy.

Inštrumentálna diagnostika Kawasakiho syndrómu

EKG. V akútnom a subakútnom štádiu možno pozorovať pokles napätia vlny R, depresiu segmentu ST, sploštenie alebo inverziu vlny T s poruchami vedenia - predĺženie intervalov PR alebo QT.

EchoCG sa má vykonávať od prvého do druhého týždňa Kawasakiho syndrómu, do konca mesiaca, a v prípade ischemickej choroby srdca každé 3 mesiace až do jedného roka a potom raz za 6 mesiacov. Môže sa zistiť perikardiálny výpotok, zmeny myokardu a mitrálna regurgitácia, prevažne mierna.

Koronárna angiografia odhaľuje nielen aneuryzmy, ale aj stenózu akýchkoľvek častí koronárnych artérií. Vykonáva sa po zotavení pacienta počas ďalšieho pozorovania.

Diferenciálna diagnostika Kawasakiho syndrómu

Klinický obraz Kawasakiho syndrómu simuluje mnoho detských chorôb. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s vírusovými infekciami, toxikózou, šarlachom, pseudotuberkulózou, multiformným erytémom, stafylokokovou toxikodermou, sepsou, liekmi spôsobenými ochorením, nástupom juvenilnej reumatoidnej artritídy, nodulárnou polyarteritídou. Difúzny erytém, kôry, petechie, purpura, tvorba vezikúl nie sú charakteristické pre Kawasakiho syndróm a mali by vzbudiť podozrenie na iné ochorenie. Vzhľadom na morfologickú identitu cievnych zmien v diferenciálnej diagnostike treba vziať do úvahy, že pri Kawasakiho syndróme sa na rozdiel od nodulárnej polyarteritídy nenachádzajú uzlíky, distálna gangréna, arteriálna hypertenzia, apendikulárna arteritída, mnohopočetná asymetrická mononeuritída.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Reumatológ - na diagnostikovanie Kawasakiho syndrómu, ak je dieťa hospitalizované v nemocnici pre infekčné choroby.
• Špecialista na infekčné choroby – na vylúčenie infekčného ochorenia, ak je dieťa hospitalizované na reumatologickom alebo somatickom oddelení.
• Kardiochirurg - v prípade vzniku stenózy koronárnej artérie, ako aj v prípade opakovaných epizód koronárnej ischémie, rozhodnúť o chirurgickej liečbe.

Liečba Kawasakiho syndrómu

Indikácie pre hospitalizáciu sú nástup, relaps ochorenia, infarkt myokardu, potreba koronárnej angiografie u dieťaťa, potreba chirurgického zákroku na koronárnych artériách a vyšetrenie na určenie liečebného protokolu počas obdobia remisie.

Liečba Kawasakiho syndrómu liekmi

Keďže etiológia nie je známa, terapia je nešpecifická. Je zameraná na moduláciu imunitnej odpovede a inhibíciu aktivácie krvných doštičiek s cieľom zabrániť vzniku koronárnych aneuryziem. Hlavnou liečebnou metódou je kombinácia kyseliny acetylsalicylovej s IVIG; použitie IVIG znižuje riziko poškodenia koronárnych artérií z 25 na 5 % alebo menej.

IVIG sa používa v cyklickej dávke 2 g/kg (najlepšie v prvých 10 dňoch ochorenia). Metaanalýza ukázala, že jednorazové podanie IVIG v dávke 2 g/kg je účinnejšie v prevencii vzniku koronárnych aneuryziem ako denné užívanie 0,4 g/kg počas 5 dní. Liek sa má podávať rýchlosťou maximálne 20 kvapiek za minútu, pacient má byť počas infúzie a 1-2 hodiny po jej ukončení pozorovaný. IVIG sa používa v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou, ktorá sa predpisuje v dennej dávke 50-80 mg/kg, kým neklesne zvýšená telesná teplota, a v dávke 3-5 mg/kg denne počas 6 týždňov pri absencii poškodenia koronárnych artérií. V prítomnosti aneuryziem koronárnych artérií sa kyselina acetylsalicylová predpisuje, kým nezmiznú (12 mesiacov alebo dlhšie). Približne 10 % pacientov má rezistentnú alebo opakujúcu sa horúčku napriek liečbe IVIG. V tomto prípade môže pomôcť druhá kúra IVIG v dávke 1 g/kg denne, ale nie je známe, či zabraňuje aneuryzmám. Niektorí pacienti sú na IVIG rezistentní. Majú najvyššie riziko vzniku aneuryziem a dlhotrvajúceho ochorenia. Existujú správy, že pulzná terapia PS sa môže použiť u niektorých pacientov rezistentných na IVIG.

Dlhodobá liečba pacientov s aneuryzmami, ktorí mali Kawasakiho syndróm, by mala byť zameraná na prevenciu ischemickej choroby srdca a aterosklerózy (dlhodobé užívanie kyseliny acetylsalicylovej, korekcia hyperlipidémie atď.).

Chirurgická liečba Kawasakiho syndrómu

Pri rozvoji stenózy koronárnej artérie, ako aj pri opakovaných epizódach koronárnej ischémie (alebo po infarkte myokardu) spojených s aneuryzmou koronárnej artérie, u jedincov, ktorí prekonali Kawasakiho syndróm, sa vykonáva aortokoronárny bypass, angioplastika alebo stentovanie.

Prevencia Kawasakiho syndrómu

Primárna prevencia nebola vyvinutá. Sekundárna prevencia trombózy koronárnych artérií sa vykonáva v prípade aneuryzmy koronárnych artérií.

Prognóza Kawasakiho syndrómu

Prognóza je zvyčajne priaznivá. Väčšina pacientov sa zotaví. Opakované relapsy Kawasakiho syndrómu sú zriedkavé a ich riziko je vyššie v prvých 12 mesiacoch po prvej epizóde ochorenia. Úmrtnosť je 0,1 – 0,5 %. Bezprostrednou príčinou úmrtia v akútnom období ochorenia je myokarditída alebo arytmia, v subakútnom období – ruptúra koronárnej aneuryzmy alebo akútne kardiovaskulárne zlyhanie v dôsledku koronárnej trombózy, v období rekonvalescencie – infarkt myokardu. Dlhodobá prognóza Kawasakiho syndrómu je stále nejasná. Dynamika koronárnych aneuryziem bola sledovaná vo viacerých štúdiách. Takmer v polovici prípadov koronárne aneuryzmy ustúpia do 2 rokov. Existujú však správy o mladých dospelých, ktorí utrpeli infarkt myokardu desaťročia po ochorení.