nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba)

Nešpecifická aortoarteritída (syndróm aortálneho oblúka, Takayasuova choroba, pulzná choroba) je deštruktívno-produktívna segmentálna aortitída a subaortálna panarteritída artérií bohatých na elastické vlákna s možným poškodením ich koronárnych a pľúcnych vetiev.

Kód MKCH 10

M31.4 Syndróm aortálneho oblúka (Takayasuov syndróm).

Epidemiológia Takayasuovej choroby

Nešpecifická aortoarteritída začína najčastejšie vo veku 10 až 20 rokov a postihuje prevažne dievčatá. V prevažnej väčšine pozorovaní sa prvé príznaky ochorenia objavujú vo veku 8 – 12 rokov, ale nástup ochorenia je možný aj v predškolskom veku.

Toto ochorenie je najčastejšie v juhovýchodnej Ázii a Južnej Amerike, ale prípady Takayasuovej choroby sú zaznamenané v rôznych regiónoch. Ročný výskyt sa pohybuje od 0,12 do 0,63 prípadov na 100 000 obyvateľov. Častejšie sú postihnuté dospievajúce dievčatá a mladé ženy (do 40 rokov). Prípady HAA boli hlásené u detí a starších ľudí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny Takayasuovej choroby

Etiologický agens tohto ochorenia nie je známy. Bola identifikovaná súvislosť medzi ochorením a streptokokovou infekciou a diskutuje sa o úlohe Mycobacterium tuberculosis.

V súčasnosti sa predpokladá, že nerovnováha bunkovej imunity má mimoriadny význam pri rozvoji autoimunitných porúch. V krvi pacientov sa pozoruje porušenie pomeru lymfocytov; zvyšuje sa obsah CD4+ T-lymfocytov a znižuje sa počet CD8+ T-lymfocytov. Zaznamenáva sa zvýšenie počtu cirkulujúcich imunitných komplexov, obsahu elastínových peptidov a zvýšenie aktivity elastázy, katepsínu G, zvýšenie expresie antigénov MHC I a II.

Patomorfologické zmeny sú najvýraznejšie v miestach, kde sa tepny oddeľujú od aorty. V strednej vrstve sa pozorujú ložiská nekrózy, obklopené bunkovými infiltrátmi pozostávajúcimi z lymfoidných buniek, plazmatických buniek, makrofágov a obrovských viacjadrových buniek.

Čo spôsobuje Takayasuovu chorobu?

[ 4 ], [ 5 ]

Príznaky Takayasuovej choroby

Včasné štádiá ochorenia sú charakterizované horúčkou, zimnicou, nočným potením, slabosťou, myalgiou, artralgiou a stratou chuti do jedla. Na tomto pozadí by mali byť alarmujúce príznaky rozsiahleho cievneho ochorenia (koronárneho, mozgového, periférneho), najmä pri postihnutí horných končatín (žiadny pulz).

Pokročilé štádium Takayasuovej choroby sa prejavuje poškodením tepien, ktoré odbočujú od aortálneho oblúka: podkľúčnej, karotickej a vertebrálnej. Na postihnutej strane sa pozoruje zvýšená únava ramena pri záťaži, jeho chlad, pocit necitlivosti a parestézie, postupný rozvoj atrofie svalov ramenného pletenca a krku, oslabenie alebo vymiznutie arteriálneho pulzu, pokles krvného tlaku, systolický šelest v spoločných krčných tepnách. Charakteristická je aj bolesť na krku, pozdĺž ciev a ich bolestivosť pri palpácii v dôsledku progresívneho zápalu cievnej steny, prechodné ischemické ataky, prechodné zhoršenie zraku.

Oveľa menej často sa vyskytujú príznaky spôsobené poškodením tepien siahajúcich z brušnej aorty: rozvoj malígnej vazorenálnej hypertenzie, záchvaty „brušnej ropuchy“ spôsobené poškodením mezenterických tepien, výskyt črevnej dyspepsie a malabsorpčných syndrómov.

Pri NAA sa poškodenie koronárnych ciev (koronaritída) vyskytuje u 3/4 pacientov; jeho zvláštnosťou je poškodenie ústia koronárnej cievy v 90 % prípadov, zatiaľ čo distálne časti sú postihnuté menej často. Začiatok ochorenia sa opisuje ako izolovaná stenóza koronárnej artérie s klinickým obrazom akútneho koronárneho syndrómu alebo infarktu myokardu (IM), často bez charakteristických zmien na EKG. Koronaritída sa môže prejaviť aj ako rozvoj ischemickej DCM s difúznym znížením kontraktility srdca v dôsledku hibernácie myokardu. Často sa opisuje poškodenie ascendentnej aorty - kompakcia v kombinácii s dilatáciou a tvorbou aneuryziem. U pacientov s NAA sa často vyvíja aortálna regurgitácia v dôsledku dilatácie koreňa aorty a/alebo aortitídy. AG sa vyskytuje v 35 – 50 % prípadov a môže byť spôsobená postihnutím renálnych artérií alebo rozvojom glomerulonefritídy, menej často – tvorbou koarktácie aorty alebo ischémiou vazomotorického centra na pozadí vaskulitídy karotických artérií. CHF pri Takayasuovej arteritíde sa vyskytuje v dôsledku AG, koronárnej arteritídy a aortálnej regurgitácie. Boli opísané prípady trombózy srdcových dutín, ako aj poškodenia myokardu s rozvojom myokarditídy, potvrdené endomyokardiálnou biopsiou detekciou nekrózy kardiomyocytov, mononukleárnej infiltrácie a spojené s aktívnou fázou ochorenia.

Príznaky Takayasuovej choroby

Klasifikácia Takayasuovej choroby

V závislosti od charakteru deformácie sa rozlišujú stenotické, deformujúce alebo kombinované (kombinácia aneuryziem a stenózy) varianty nešpecifickej aortoarteritídy. Podľa lokalizácie lézie sa rozlišujú 4 typy nešpecifickej aortoarteritídy.

Typy nešpecifickej aortoarteritídy podľa lokalizácie lézie

Typy	Lokalizácia
Ja	Aortálny oblúk a tepny, ktoré sa z neho odvíjajú
Ja	Zostupná, brušná aorta, celiakia, renálna, femorálna a iné artérie
III.	Zmiešaný variant (rozšírená vaskulárna lézia v oblasti oblúka a iných častí aorty)
IV.	Ochorenie pľúcnych artérií spojené s ktorýmkoľvek z troch typov

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza Takayasuovej choroby

Laboratórne zmeny: normochromická normocytová anémia, mierne zvýšenie počtu krvných doštičiek, hyper-γ-globulinémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), koncentrácia fibrinogénu, a2-globulíny, cirkulujúce imunitné komplexy, reumatoidný faktor. Zvýšená koncentrácia CRP je viac spojená s aktivitou ochorenia ako sedimentácia erytrocytov (ESR). U 20 – 35 % pacientov sa zisťuje aPL (IgG, IgM) spojený s cievnou oklúziou, arteriálnou hypertenziou a poškodením chlopní. Analýza moču odhaľuje miernu proteinúriu a mikrohematúriu.

Z inštrumentálnych metód sa používa oftalmoskopia, zaznamenáva sa angiopatia ciev fundusu a hodnotí sa zraková ostrosť (spravidla sa znižuje).

Hlavnou metódou inštrumentálnej diagnostiky Takayasuovej choroby je arteriografia. Potvrdzuje diagnózu a hodnotí stav ciev v dynamike. Je potrebné vyšetriť celú aortu: zmeny sa prejavujú zúžením dlhých úsekov alebo oklúziou tepien, aortálnou oblasťou a ústiami jej viscerálnych vetiev. Používa sa aj Dopplerov ultrazvuk, angioskanning a MRI. Ich výhodou je schopnosť diagnostikovať ochorenie v ranom štádiu. Histologicky sa Takayasuova choroba prejavuje panarteritídou s lokalizáciou infiltrátu prevažne v adventícii a vonkajších vrstvách medi, ak sú však výsledky angiografie a klinické príznaky typické, biopsia cievy nie je potrebná.

Klasifikačné kritériá pre Takayasuovu chorobu (Arend W. a kol., 1990)

• Vek pacientov (nástup ochorenia <40 rokov).
• Syndróm prerušovanej klaudikácie je slabosť a nepohodlie, bolesť v dolných končatinách pri chôdzi.
• Oslabený brachiálny pulz - oslabenie alebo absencia pulzácie v jednej alebo oboch brachiálnych artériách.
• Rozdiel krvného tlaku v brachiálnych artériách je viac ako 10 mm Hg.
• Pri auskultácii je počuť šum nad podkľúčnou tepnou na jednej alebo oboch stranách alebo nad brušnou aortou.
• Angiografické znaky - zúženie lúmenu aorty a jej veľkých vetiev až po oklúziu alebo dilatáciu, ktoré nie sú spojené s aterosklerotickými léziami alebo vývojovou patológiou.

Prítomnosť troch alebo viacerých kritérií slúži ako základ pre spoľahlivú diagnózu Takayasuovej choroby.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými systémovými zápalovými ochoreniami vrátane APS, infekcií (infekčná endokarditída, syfilis atď.), malígnych novotvarov (vrátane lymfoproliferatívnych ochorení) a aterosklerózy veľkých ciev.

Diagnóza Takayasuovej choroby

[ 8 ], [ 9 ]

Liečba Takayasuovej choroby

Liečba je zameraná na potlačenie zápalu v cievnej stene, imunopatologických reakcií, prevenciu komplikácií a kompenzáciu symptómov cievnej insuficiencie.

Pacienti s Takayasuovou arteritídou sú citliví na glukokortikoidy. Odporúčaný liečebný režim je prednizolón v dávke 40-60 mg/deň počas 1 mesiaca s následným postupným znižovaním, udržiavacia dávka 5-10 mg/deň počas najmenej 2-3 rokov. Ak je monoterapia nedostatočne účinná, k zlepšeniu môže dôjsť kombináciou nízkych dávok glukokortikoidov a cytostatík. Prednosť sa dáva metotrexátu (7,5-15 mg/týždeň). Cyklofosfamid (cyklofosfamid) sa používa v závažných prípadoch s vysokou aktivitou zápalového procesu. V prípadoch rezistentných na liečbu sa pulzná terapia cyklofosfamidom vykonáva raz mesačne počas 7 až 12 mesiacov.

Niektorí pacienti vyžadujú buď perkutánnu transluminálnu intervenciu na revaskularizáciu, alebo chirurgickú náhradu silne stenóznych oblastí ciev, alebo inštaláciu protézy aortálnej chlopne. Indikáciou chirurgickej liečby je arteriálna stenóza viac ako 70 % so známkami ischémie. V prípade stenózy koronárnych artérií sa vykonáva aortokoronárna náhradná operácia.

Vyžadujú sa antihypertenzíva (na arteriálnu hypertenziu), antikoagulanciá (na prevenciu trombózy) a ak je to indikované, statíny, antiosteoporotiká a antiagregačné látky.

V prípadoch vazorenálnej hypertenzie, ktorú nemožno liečiť chirurgicky, sa môžu použiť beta-blokátory a inhibítory AG1F, ale sú kontraindikované pri bilaterálnej stenóze renálnej artérie.

Ako sa lieči Takayasuova choroba?

Prevencia Takayasuovej choroby

Primárna prevencia nebola vyvinutá. Sekundárna prevencia spočíva v prevencii exacerbácií a sanácii ložísk infekcie.

Prognóza Takayasuovej choroby

Adekvátna liečba pomáha dosiahnuť 5-10-15-ročnú mieru prežitia u 80-90 % pacientov.

Z komplikácií sú najčastejšími príčinami úmrtí mozgové príhody – 50 %, infarkt myokardu – 25 %, ruptúra aneuryzmy aorty – 5 %. K. Ishikawa identifikuje 4 hlavné skupiny komplikácií: retinopatiu, arteriálnu hypertenziu, aortálnu insuficienciu a aneuryzmy (hlavne aneuryzmu aorty). Prognóza pacientov s týmito komplikáciami je výrazne horšia. Päťročná miera prežitia pacientov s aspoň dvoma z týchto syndrómov je teda 58 %,

História problému

V roku 1908 japonský oftalmológ M. Takayasu zaznamenal nezvyčajné zmeny v cievach sietnice počas vyšetrenia mladej ženy. V tom istom roku zaznamenali K. Ohnishi a K. Kagoshimu podobné zmeny na očnom pozadí svojich pacientok, ktoré boli spojené s absenciou pulzácie radiálnej artérie. Termín „Takayasuova choroba“ bol zavedený až v roku 1952.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]