Torakoskopia

Torakoskopia je postup, ktorý používa lekár na vyšetrenie priestoru vo vnútri hrudníka (mimo pľúc). Torakoskopia sa predpisuje na prísne špecifické indikácie, najmä na liečbu spontánneho pneumotoraxu. Postup je účinný z diagnostického aj terapeutického hľadiska. Je minimálne traumatická a veľmi zriedkavo ju sprevádzajú intraoperačné alebo pooperačné komplikácie.

Hlavným „plusom“ torakoskopie je, že nie je potrebné robiť veľké poškodzujúce rezy tkaniva. Torakoskopia sa vykonáva punkciou v hrudnej stene pomocou špeciálnych endoskopických nástrojov. Dnes je možné pomocou torakoskopie vykonať veľa hrudných zákrokov. Postup je relevantný, ak je potrebné diagnostikovať alebo liečiť pľúcne a kardiovaskulárne patológie, ochorenia mediastinálnych orgánov a pažeráka, hrudníka a pleury.

Indikácie postupu

Torakoskopia je často operáciou voľby pri mnohých patologických stavoch, pretože sa nevyznačuje intenzívnou pooperačnou bolesťou, komplikácie sú zriedkavé, pacient nemusí zostať na jednotke intenzívnej starostlivosti. Torakoskopia môže byť predpísaná pre nasledujúce patológie:

• akumulácia vzduchu v pleurálnej dutine ( spontánny pneumotorax );
• zápal pohrudnice;
• poranenia hrudníka (uzavreté, otvorené);
• bulózny pľúcny emfyzém (tvorba vzduchových cýst v pľúcach spôsobená deštrukciou alveol);
• Generalizovaná forma myasténie (vykonajte torakoskopickú tymektómiu);
• Hyperhidróza dlaní (vykonajte torakoskopickú sympatektómiu);
• Difúzne pľúcne lézie (granulomatóza, alveolitída );
• benígne a malígne novotvary v pľúcach ;
• Rakovina prsníka (vykonajte parasternálnu lymfadenektómiu);
• nádorové procesy a divertikuly pažeráka .

Samostatne treba spomenúť torakoskopiu s použitím kamery s optickými vláknami. Táto metóda má vysoké možnosti vizualizácie. V prípade potreby je možné počas zákroku odobrať tekutinu nahromadenú v pleurálnej dutine alebo pľúcach, ako aj odobrať biologický materiál na ďalší histologický rozbor.

Torakoskopia, používaná na diagnostické účely, v 99,9% prípadov umožňuje správnu diagnózu ochorenia. Zákrok je však ordinovaný len vtedy, keď iné diagnostické metódy nemožno z akéhokoľvek dôvodu použiť, prípadne nemajú dostatočnú účinnosť a informatívnosť. Existuje na to niekoľko dôvodov:

• potreba celkovej anestézie;
• vysoké náklady a traumatické ako diagnostický postup;
• teoreticky, ale stále existuje možnosť infekcie.

Vzhľadom na tieto nuansy sa špecialisti snažia nepoužívať torakoskopiu na profylaktické účely: operácia je predpísaná iba pre prísne indikácie, najmä:

• určiť štádium rakoviny;[1]
• objasniť všetky body u pacientov s pleurézou nejasného pôvodu a odobrať biologický materiál alebo odobrať tekutinu.

Torakoskopia je vymenovaná, ak sa v konkrétnej situácii stane jediným možným alebo najinformatívnejším spôsobom, ako urobiť správnu diagnózu a určiť následnú taktiku liečby.

Spontánny pneumotorax je častou indikáciou hospitalizácie pacientov s pľúcnymi ochoreniami vyžadujúcimi urgentný lekársky zásah na špeciálnych hrudno-chirurgických alebo chirurgických ambulanciách.[2]

Torakoskopia pre pneumotorax je vhodná:

• pri neúčinnosti transtorakálnej drenáže (únik pľúc s progresívnym alebo zachovaným pneumotoraxom);
• na recidivujúci spontánny pneumotorax;
• keď sa pneumotorax vyvinie u pacientov, ktorí majú v anamnéze pneumotorax na druhej strane;
• Pri absencii vymiznutia pneumotoraxu u jedincov so zvýšeným somatickým rizikom torakotómie.

Podľa štatistík sú najčastejšími príčinami spontánneho pneumotoraxu nádorové procesy v pľúcach, tuberkulóza, pľúcna sarkoidóza.

Torakoskopia pri tuberkulóze - najmä pri exsudatívnej pleuréze alebo empyéme spojenej s tuberkulózou - pomáha vizuálne posúdiť povahu lézie, vykonať cielenú biopsiu pleury na morfologické overenie patológie a vykonať lokálnu sanáciu pleurálnej dutiny. Chirurg otvára jednotlivé opuchnuté oblasti, odstraňuje exsudát a fibrín, premýva dutinu roztokmi antiseptických a antituberkulárnych liečiv, ošetrí pohrudnicu laserom alebo ultrazvukom, vykoná čiastočnú pleuroektómiu, odvodní pleurálnu dutinu.

Príprava

Napriek tomu, že torakoskopia označuje minimálne invazívne zákroky, stále ide o náročnú chirurgickú operáciu a je potrebné sa na ňu patrične pripraviť. V predbežnom štádiu pacient podstúpi potrebné testy a elektrokardiografiu.

Pacient by mal lekárom vopred povedať, či má nejaké chronické patológie (vrátane srdcových ochorení), sklon k alergiám. Je dôležité varovať lekára, ak existuje systematický príjem liekov (často sú niektoré lieky, ktoré vyžadujú pravidelný príjem, dočasne zrušené, aby sa predišlo komplikáciám).

Zvlášť dôležité je hlásiť užívanie liekov na riedenie krvi.

Ak lekár povolil ponechať ranný príjem akéhokoľvek lieku potrebného na prebiehajúcu liečbu, najlepšie je prehltnúť tablety bez zapitia tekutiny. Použitie čo najmenšieho dúšku vody je povolené.

Torakoskopia sa vykonáva nalačno: približne 12 hodín pred operáciou by pacient nemal jesť ani piť žiadne jedlo ani nápoje. To znamená, že ak je procedúra naplánovaná na prvú polovicu dňa, večer predtým je povolená iba ľahká večera.

Pred zákrokom by ste sa tiež mali vyhýbať pitiu (dokonca aj vode) a fajčeniu.

Je povinné sa osprchovať, aby sa pokožka očistila od nečistôt, čo zníži šance na infekciu počas zásahu.

Ak máte snímateľné zubné protézy, musia sa odstrániť. To isté platí pre kontaktné šošovky, načúvacie prístroje, šperky atď.

Základná séria predoperačných vyšetrení zahŕňa postupy ako:

• všeobecné klinické krvné testy a moč;
• stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
• biochémia krvi (stanovenie glukózy, celkového a priameho bilirubínu, bielkovín, kreatinínu, ALT a AST, alkalickej fosfatázy atď.);
• krvné testy na RW, HIV, hepatitídu B a C;
• koagulogram ;
• elektrokardiogram s prepismi ;
• Röntgenové lúče ( fluorografia ).

Všetky tieto testy sú povinné pred torakoskopiou. Iné postupy môžu byť tiež predpísané individuálne, podľa indikácií. Niekedy sú potrebné konzultácie s lekármi subšpecializácií.

Všetky potrebné laboratórne testy by sa mali vykonať nie viac ako 7-10 dní pred očakávanou torakoskopiou.

Technika Torakoskopie

Torakoskopia sa vykonáva v celkovej anestézii, v prípade potreby sa postihnutá pľúca „vypne“ z procesu ventilácie. Poloha pacienta na operačnom stole leží na zdravej strane.

Po podaní anestézie pacient zaspí. Chirurg urobí skalpelom malé rezy (v priemere 2 cm), cez ktoré potom zavedie trokar, následne torakoskop a ďalšie nástroje cez jeho rukáv. Môžu existovať dva alebo tri rezy, presné umiestnenie rezov sa volí v závislosti od umiestnenia patologickej zóny v hrudnej dutine.

Pomocou torakoskopu odborník posúdi stav pleurálnej dutiny, vykoná potrebné manipulácie (odstráni materiál na biopsiu, drenáž atď.).

Na konci zákroku sa do jedného z rezov umiestni drenáž na odvádzanie nahromadenej pleurálnej tekutiny a udržiavanie primeraného intrapleurálneho tlaku.

Vo všeobecnosti existuje niekoľko variantov torakoskopie. Najznámejšia je Friedelova metóda, ktorú je možné vykonávať v celkovej aj lokálnej anestézii. [3]Prostredníctvom rezu sa do pohrudnice zavedie špeciálna ihla s padajúcim tŕňom, čo uľahčuje správnu voľbu smeru torakoskopického kanála. Potom sa cez rez zavedie trokar s krátkou bronchoskopickou trubicou, cez ktorý sa do dutiny vedie odsávačka s mäkkou špičkou na odsávanie hnisavého alebo exsudatívneho sekrétu. [4]Spolu s chirurgickými nástrojmi je do dutiny zavedené optické zariadenie na vizualizáciu a zobrazenie pohrudnice.

Ak sa vykoná torakoskopia s biopsiou, biomateriál sa odoberie v konečnom štádiu operácie. To si vyžaduje špeciálne kliešte pripojené k optickému zariadeniu alebo bioptickú ihlu. Pod teleskopickým pozorovaním sa kliešte prinesú do oblasti navrhovaného odberu biomateriálu, otvoria sa kefky a odhryzne sa potrebné množstvo tkaniva. Na zastavenie krvácania sa používa koagulátor.

Torakoskopia pleurálnej dutiny je ukončená aplikáciou hlbokých kožných a svalových stehov v tvare U na miesto rezu, s výnimkou rezu, v ktorom je umiestnená silikónová drenáž napojená na aspiračný prístroj na odstránenie zvyškov tekutiny, vzduchu a krvi.

Diagnostická torakoskopia zvyčajne netrvá dlhšie ako 40 minút, ale terapeutická operácia môže trvať niekoľko hodín (v priemere 1,5-2,5 hodiny).

Po zákroku je pacient sledovaný, aby sa včas odhalili prípadné komplikácie.

Pľúcnu torakoskopiu vykonáva hrudný chirurg pomocou intubácie alebo celkovej anestézie, o ktorej sa rozhoduje v závislosti od stavu, veku, iných individuálnych charakteristík pacienta. U detí, dospievajúcich alebo psychicky labilných jedincov je indikovaná len celková anestézia. V niektorých prípadoch terapeutickej torakoskopie je možné intraoperačné odpojenie jednej pľúca.

U pacientov s ťažkými formami pleurézy sa niekoľko dní pred endoskopiou vykonávajú pleurálne punkcie , čo umožňuje znížiť stresujúci účinok úplného vyprázdnenia pleurálnej dutiny tekutiny počas torakoskopie, ako aj zabrániť prudkému posunu mediastína v čase vloženia torakoskopu. Zariadenie je kovová trubica do priemeru 10 mm s dvoma optickými kanálmi. Cez jeden kanál sa svetlo dodáva do skúmanej dutiny a cez druhý kanál sa obraz prenáša na obrazovku kamery a monitor.[5]

Torakoskopia mediastína sa najčastejšie vykonáva v štvrtom medzirebrovom priestore, mierne pred strednou axilárnou líniou. V tejto oblasti je pomerne málo svalov a medzirebrových ciev, čím sa minimalizuje pravdepodobnosť zranenia. Medzitým je tu jasne viditeľný pleurálny priestor. Ak sú prítomné hrubé ryhy a drenáž tekutina, torakocentéza sa vykonáva v oblasti extrémnej blízkosti dutiny k hrudnej stene. Pred operáciou sa má vykonať multiaxiálna skiaskopia, aby sa určil najvhodnejší bod pre torakocentézu.[6]

Kontraindikácie postupu

Samotná torakoskopická operácia neohrozuje život pacienta, preto sú indikované kontraindikácie vždy relatívne a sú determinované predovšetkým stavom organizmu a jeho schopnosťou tolerovať celkovú anestéziu. Zákrok možno zrušiť, ak je možné spochybniť jeho kvalitatívny výkon z dôvodu dekompenzačných podmienok, predovšetkým na strane kardiovaskulárneho a dýchacieho systému.

Chirurgické kontraindikácie torakoskopie zahŕňajú:

• úplná fúzia (obliterácia) pleurálnej dutiny, ktorá bráni použitiu endoskopického zariadenia a zvyšuje riziko poškodenia orgánov a krvácania;
• Koagulopatia (porucha zrážania krvi).

Väčšina hrudných chirurgov považuje príznaky poškodenia srdca, hlavného vaskulatúry, veľkých priedušiek a priedušnice a nestabilnú hemodynamiku za kontraindikácie.

Torakoskopia sa nevykonáva pri infarkte myokardu, mozgovej príhode, ťažkom poškodení cerebrálnej cirkulácie a niektorých ďalších sprievodných ochoreniach, ktoré sa stanovujú individuálne.

Komplikácie po postupe

Torakoskopia je relatívne bezpečný zákrok, ktorý má vždy prednosť pred operáciami dutiny. Vývoj nežiaducich účinkov po torakoskopii je zriedkavý, aj keď ich nemožno úplne vylúčiť.

Bezprostredne počas operácie je možný mechanický úraz pľúc alebo blízkych orgánov, niekedy sú poškodené cievy, dochádza ku krvácaniu, aj keď to už patrí do kategórie chirurgických komplikácií. V pooperačnom štádiu existuje riziko infekčných procesov, edému, hemotoraxu, pneumotoraxu.

Pacienti po torakoskopii sa môžu sťažovať na kašeľ, bolesť na hrudníku. Vo väčšine prípadov ide o normálne príznaky, ktoré pri dodržiavaní pokoja na lôžku a všetkých lekárskych odporúčaní vymiznú do 2-3 dní.

Komplikácie sa môžu vyskytnúť tak počas torakoskopie, ako aj v pooperačnom období.[7]

Pri hrubom a nesprávnom vložení nástrojov je možné poškodenie pľúc, krvácanie. Na nápravu problému je poškodená oblasť šitá. Ak je poranenie ciev malé, použije sa ligácia alebo kauterizácia. Ak dôjde k poraneniu veľkej cievy, torakoskopia sa preruší a vykoná sa núdzová torakotómia.

V dôsledku prudkého poklesu krvného tlaku, srdcovej dysfunkcie, kolapsu pľúc pri punkcii hrudníka sa môže vyvinúť šok, ktorý si vyžaduje naliehavé resuscitačné opatrenia.

Porušenie srdcového rytmu môže byť vyvolané neopatrnými manipuláciami počas intervencie, podráždením myokardu. Často nie je možné identifikovať príčinu arytmie.

Niektorí pacienti hlásia dyspnoe po torakoskopii. Na odstránenie tohto javu sa používa kyslíková terapia.

Nedostatočné ošetrenie nástrojov, porušenie sterility počas torakoskopie môže viesť k vstupu infekcie do rany. Hnisavý zápal sa prejavuje bolesťami v oblasti pooperačnej rany, horúčkou, horúčkou, celkovou slabosťou.

Ak pľúcne tkanivo nie je dostatočne zošité, môže sa vyvinúť pneumotorax a poškodenie seróznej membrány alebo infekcia môže viesť k zápalu pohrudnice.

Stojí za zmienku, že opísané komplikácie po torakoskopii sú extrémne zriedkavé.

Starajte sa o postup

Po torakoskopii sa pacient prebudí v zotavovacej miestnosti. Ak bola vložená drenážna trubica, pripojí sa k drenážnemu zariadeniu.

Pacient je ponechaný na oddelení niekoľko hodín alebo cez noc, potom je prevezený na lôžkovú jednotku.

Počas pooperačnej fázy je zakázané fajčiť.

Lekár často odporúča, aby ste sa začali pohybovať čo najskôr, pravidelne vstávali, chodili čo najviac. Predídete tak vzniku zápalu pľúc a trombóze. Odporúčané sú aj dychové cvičenia a špeciálne cvičenia na zlepšenie stavu dýchacieho systému.

Po zastavení vypúšťania sa drenážna trubica odstráni. Po odstránení lekár aplikuje obväz, ktorý môže byť odstránený najskôr po 48 hodinách.

Sprchovanie je povolené 2 dni po odstránení drenáže. Ak nedôjde k výtoku, nie je potrebné po sprche aplikovať obväz: miesta rezu stačí utrieť suchým čistým uterákom.

Kúpanie po torakoskopii sa neodporúča, kým to nepovolí váš lekár.

Odporúča sa dobre vyvážená strava s vysokým obsahom bielkovín, zeleniny, ovocia a celozrnných výrobkov. Je dôležité piť dostatok vody (pokiaľ lekár neodporučí inak).

Nemali by ste plánovať cestu lietadlom, mali by ste sa vopred poradiť so svojím lekárom.

Mesiac po torakoskopii sa neodporúča zdvíhať závažia väčšie ako 3-4 kg.

Pred prepustením odborník preskúma stav chirurgických rezov a poskytne potrebné odporúčania týkajúce sa starostlivosti o rany. Stehy sa odstránia približne po 7 dňoch.

Dĺžka hospitalizácie závisí od mnohých faktorov – najmä od typu a rozsahu vykonanej torakoskopickej intervencie, od prvotnej diagnózy a od celkového stavu pacienta.

Je nevyhnutné, aby ste informovali svojho lekára:

• ak sa dýchavičnosť vyvinula a zhoršila;
• ak je váš hrudník, krk, tvár opuchnutá;
• ak dôjde k náhlej zmene hlasu, tachykardia;
• ak teplota stúpne nad 38°C, dochádza k výtoku z rán (najmä s nepríjemným zápachom, hustej konzistencie).

Vo väčšine prípadov torakoskopia nie je sprevádzaná komplikáciami, zotavenie je pomerne jednoduché, ak pacient dodržiava všetky lekárske odporúčania.