Torakoskopia

Torakoskopia je zákrok, ktorý lekár používa na vyšetrenie priestoru vo vnútri hrudníka (mimo pľúc). Torakoskopia sa predpisuje pre prísne špecifické indikácie, najmä na liečbu spontánneho pneumotoraxu. Zákrok je účinný z diagnostického aj terapeutického hľadiska. Je minimálne traumatický a veľmi zriedkavo ho sprevádzajú intraoperačné alebo pooperačné komplikácie.

Hlavnou „výhodou“ torakoskopie je, že nie je potrebné robiť rozsiahle rezy poškodzujúce tkanivo. Torakoskopia sa vykonáva cez vpichy v hrudnej stene pomocou špeciálnych endoskopických nástrojov. Dnes je možné pomocou torakoskopie vykonať mnoho hrudných zákrokov. Zákrok je relevantný, ak je potrebné diagnostikovať alebo liečiť pľúcne a kardiovaskulárne patológie, ochorenia mediastinálnych orgánov a pažeráka, hrudníka a pohrudnice.

Indikácie postupu

Torakoskopia je často operáciou voľby pri mnohých patologických stavoch, pretože sa nevyznačuje intenzívnou pooperačnou bolesťou, komplikácie sú zriedkavé a pacient nemusí zostať na jednotke intenzívnej starostlivosti. Torakoskopia môže byť predpísaná pri nasledujúcich patológiách:

• Hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine ( spontánny pneumotorax );
• Zápal pohrudnice;
• Poranenia hrudníka (uzavreté, otvorené);
• Bulózny pľúcny emfyzém (tvorba vzduchových cýst v pľúcach spôsobená deštrukciou alveol);
• Generalizovaná forma myasténie (vykonajte torakoskopickú tymektómiu);
• Hyperhidróza dlaní (vykonajte torakoskopickú sympatektómiu);
• Difúzne pľúcne lézie (granulomatóza, alveolitída );
• Benígne a malígne nádory v pľúcach;
• Rakovina prsníka (vykonajte parasternálnu lymfadenektómiu);
• Nádorové procesy a divertikuly pažeráka.

Samostatne treba spomenúť torakoskopiu s použitím optickej kamery. Táto metóda má vysoké vizualizačné možnosti. V prípade potreby je možné počas zákroku odstrániť tekutinu nahromadenú v pleurálnej dutine alebo pľúcach, ako aj odobrať biologický materiál na ďalšiu histologickú analýzu.

Torakoskopia, používaná na diagnostické účely, v 99,9 % prípadov umožňuje správnu diagnózu ochorenia. Zákrok sa však predpisuje iba vtedy, keď z akéhokoľvek dôvodu nie je možné použiť iné diagnostické metódy alebo ak nie sú dostatočne účinné a informatívne. Existuje na to niekoľko dôvodov:

• Potreba celkovej anestézie;
• Vysoká cena a traumatické diagnostické vyšetrenie;
• Teoretická, ale stále možnosť infekcie.

Vzhľadom na tieto nuansy sa odborníci snažia nepoužívať torakoskopiu na profylaktické účely: operácia je predpísaná iba na prísne indikácie, najmä:

• Na určenie štádia rakoviny; [ 1 ]
• Objasniť všetky body u pacientov s pleuritídou nejasného pôvodu a odobrať biologický materiál alebo odstrániť tekutinu.

Torakoskopia sa predpisuje, ak sa v konkrétnej situácii stane jediným možným alebo najinformatívnejším spôsobom, ako stanoviť správnu diagnózu a určiť následnú liečebnú taktiku.

Spontánny pneumotorax je častou indikáciou hospitalizácie pacientov s pľúcnymi ochoreniami vyžadujúcimi urgentný lekársky zákrok na špecializovaných hrudných chirurgických alebo chirurgických klinikách. [ 2 ]

Torakoskopia pri pneumotoraxe je vhodná:

• V prípade neúčinnosti transtorakálnej drenáže (únik z pľúc s progresívnym alebo zachovaným pneumotoraxom);
• Pri opakujúcom sa spontánnom pneumotoraxe;
• Keď sa pneumotorax vyvinie u pacientov, ktorí majú v anamnéze pneumotorax na druhej strane;
• Pri absencii ústupu pneumotoraxu u jedincov so zvýšeným somatickým rizikom torakotómie.

Podľa štatistík sú najčastejšími príčinami spontánneho pneumotoraxu nádorové procesy v pľúcach, tuberkulóza, pľúcna sarkoidóza.

Torakoskopia pri tuberkulóze - najmä pri exsudatívnej pleuritíde alebo empyéme spojenej s tuberkulózou - pomáha vizuálne posúdiť povahu lézie, vykonať cielenú biopsiu pleury na morfologické overenie patológie a vykonať lokálnu sanáciu pleurálnej dutiny. Chirurg otvorí jednotlivé opuchnuté oblasti, odstráni exsudát a fibrín, premyje dutinu antiseptickými a antituberkulóznymi roztokmi, ošetrí pleuru laserom alebo ultrazvukom, vykoná čiastočnú pleuroektómiu a drenuje pleurálnu dutinu.

Príprava

Napriek tomu, že torakoskopia sa vzťahuje na minimálne invazívne zákroky, stále ide o náročný chirurgický zákrok a je potrebné sa naň zodpovedajúcim spôsobom pripraviť. V predbežnej fáze pacient absolvuje potrebné testy a elektrokardiografiu.

Pacient by mal vopred informovať lekárov, ak má nejaké chronické patológie (vrátane srdcových ochorení), sklon k alergiám. Je dôležité upozorniť lekára, ak dochádza k systematickému užívaniu liekov (často sa niektoré lieky, ktoré vyžadujú pravidelný príjem, dočasne zrušia, aby sa predišlo vzniku komplikácií).

Obzvlášť dôležité je hlásiť užívanie liekov na riedenie krvi.

Ak lekár povolil vynechať ranný príjem akýchkoľvek liekov potrebných na prebiehajúcu liečbu, najlepšie je tablety prehltnúť bez zapitia tekutinou. Povolené je zapiť sa čo najmenším dúškom vody.

Torakoskopia sa vykonáva nalačno: pacient by nemal jesť ani piť žiadne jedlo ani nápoje približne 12 hodín pred operáciou. To znamená, že ak je zákrok naplánovaný na prvú polovicu dňa, večer predtým je povolená iba ľahká večera.

Pred zákrokom by ste sa mali vyhýbať pitiu (aj vode) a fajčeniu.

Je povinné sa osprchovať, aby sa pokožka očistila od nečistôt, čo zníži pravdepodobnosť infekcie počas zákroku.

Ak máte snímateľné zubné protézy, musia sa vybrať. To isté platí pre kontaktné šošovky, načúvacie prístroje, šperky atď.

Základná séria predoperačných vyšetrení zahŕňa postupy ako:

• Všeobecné klinické krvné testy a moč;
• Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
• Biochemické vyšetrenie krvi (stanovenie glukózy, celkového a priameho bilirubínu, bielkovín, kreatinínu, ALT a AST, alkalickej fosfatázy atď.);
• Krvné testy na RW, HIV, hepatitídu B a C;
• Koagulogram;
• Elektrokardiogram s prepismi;
• Röntgenové lúče ( fluorografia ).

Všetky tieto vyšetrenia sú pred torakoskopiou povinné. Ďalšie postupy môžu byť predpísané individuálne, podľa indikácií. Niekedy sú potrebné konzultácie s lekármi v danej špecializácii.

Všetky potrebné laboratórne testy by sa mali vykonať najskôr 7 – 10 dní pred očakávanou torakoskopiou.

Technika torakoskopie

Torakoskopia sa vykonáva v celkovej anestézii, v prípade potreby sa postihnutá pľúca „vypne“ z procesu ventilácie. Poloha pacienta na operačnom stole je ľah na zdravej strane.

Po podaní anestézie pacient zaspí. Chirurg skalpelom vykoná malé rezy (v priemere 2 cm), cez ktoré potom zavedie trokar a po ňom torakoskop a ďalšie nástroje cez jeho puzdro. Môžu byť dva alebo tri rezy, presné umiestnenie rezov sa volí v závislosti od umiestnenia patologickej zóny v hrudnej dutine.

Pomocou torakoskopu špecialista posúdi stav pleurálnej dutiny, vykoná potrebné manipulácie (odoberie materiál na biopsiu, drenáž atď.).

Na konci zákroku sa do jedného z rezov umiestni drén na odtok nahromadenej pleurálnej tekutiny a udržanie primeraného intrapleurálneho tlaku.

Vo všeobecnosti existuje niekoľko variantov torakoskopie. Najznámejšia je Friedelova metóda, ktorá sa môže vykonávať v celkovej aj lokálnej anestézii. [ 3 ] Cez rez sa do pohrudnice zavedie špeciálna ihla so spádovým tŕňom, čo uľahčuje správny výber smeru torakoskopického kanála. Následne sa cez rez zavedie trokar s krátkou bronchoskopickou trubicou, cez ktorú sa do dutiny zavedie aspirátor s mäkkou špičkou na odsávanie hnisavých alebo exsudatívnych sekrétov. [ 4 ] Spolu s chirurgickými nástrojmi sa do dutiny zavedie optické zariadenie na vizualizáciu a zobrazovanie pohrudnice.

Ak sa vykonáva torakoskopia s biopsiou, biomateriál sa odoberá v záverečnej fáze operácie. Na to sú potrebné špeciálne kliešte pripojené k optickému zariadeniu alebo bioptickej ihle. Pod teleskopickým pozorovaním sa kliešte privedú do oblasti plánovaného odberu biomateriálu, otvoria sa kefky a odhryznú sa potrebné množstvo tkaniva. Na zastavenie krvácania sa použije koagulátor.

Torakoskopia pleurálnej dutiny sa dokončí aplikáciou hlbokých stehov kože a svalov v tvare U na miesto rezu, s výnimkou rezu, do ktorého sa umiestni silikónová drenáž pripojená k odsávaciemu prístroju na odstránenie zvyškovej tekutiny, vzduchu a krvi.

Diagnostická torakoskopia zvyčajne netrvá dlhšie ako 40 minút, ale terapeutická operácia môže trvať niekoľko hodín (v priemere 1,5-2,5 hodiny).

Po zákroku je pacient sledovaný, aby sa včas odhalili prípadné komplikácie.

Torakoskopiu pľúc vykonáva hrudný chirurg pomocou intubácie alebo celkovej anestézie, čo sa určuje v závislosti od stavu, veku a ďalších individuálnych charakteristík pacienta. U detí, dospievajúcich alebo psychicky nestabilných jedincov je indikovaná iba celková anestézia. V niektorých prípadoch terapeutickej torakoskopie je možné intraoperačné odpojenie jednej pľúcky.

Pacientom s ťažkými formami pleuritídy sa niekoľko dní pred endoskopiou vykonávajú pleurálne punkcie, ktoré umožňujú znížiť stresujúci účinok úplného vyprázdnenia pleurálnej dutiny tekutinou počas torakoskopie, ako aj zabrániť prudkému posunutiu mediastina v čase zavedenia torakoskopu. Zariadenie je kovová trubica s priemerom do 10 mm s dvoma optickými kanálmi. Cez jeden kanál sa do vyšetrovanej dutiny privádza svetlo a cez druhý kanál sa obraz prenáša na obrazovku kamery a monitor. [ 5 ]

Torakoskopia mediastina sa najčastejšie vykonáva v štvrtom medzirebrovom priestore, mierne pred strednou axilárnou čiarou. V tejto oblasti je relatívne málo svalov a medzirebrových ciev, čo minimalizuje pravdepodobnosť poranenia. Zároveň je tu jasne viditeľný pleurálny priestor. Ak sú prítomné hrubé šupiny a vytečená tekutina, torakocentéza sa vykonáva v oblasti extrémnej blízkosti dutiny k hrudnej stene. Pred operáciou by sa mala vykonať multiaxiálna fluoroskopia, aby sa určil najvhodnejší bod pre torakocentézu. [ 6 ]

Kontraindikácie postupu

Samotná torakoskopia nepredstavuje hrozbu pre život pacienta, takže uvedené kontraindikácie sú vždy relatívne a sú určené predovšetkým stavom tela a jeho schopnosťou tolerovať celkovú anestéziu. Zákrok možno zrušiť, ak je jeho kvalitatívne vykonanie spochybnené v dôsledku dekompenzačných stavov, predovšetkým zo strany kardiovaskulárneho a dýchacieho systému.

Chirurgické kontraindikácie torakoskopie zahŕňajú:

• Úplná fúzia (obliterácia) pleurálnej dutiny, ktorá bráni použitiu endoskopického zariadenia a zvyšuje riziko poškodenia orgánov a krvácania;
• Koagulopatia (porucha zrážanlivosti krvi).

Väčšina hrudných chirurgov považuje za kontraindikácie príznaky poškodenia srdca, hlavných ciev, veľkých priedušiek a priedušnice a nestabilnú hemodynamiku.

Torakoskopia sa nevykonáva v prípade infarktu myokardu, mozgovej príhody, závažného poškodenia mozgového obehu a niektorých ďalších sprievodných ochorení, čo sa určuje individuálne.

Komplikácie po postupe

Torakoskopia je relatívne bezpečný zákrok, ktorý má vždy prednosť pred operáciami dutín. Výskyt nežiaducich účinkov po torakoskopii je zriedkavý, hoci ho nemožno úplne vylúčiť.

Bezprostredne počas operácie je možné mechanické poranenie pľúc alebo blízkych orgánov, niekedy sú poškodené cievy, dochádza ku krvácaniu, hoci to už patrí do kategórie chirurgických komplikácií. V pooperačnom štádiu existuje riziko infekčných procesov, edému, hemotoraxu, pneumotoraxu.

Pacienti po torakoskopii sa môžu sťažovať na kašeľ, bolesť na hrudníku. Vo väčšine prípadov ide o normálne príznaky, ktoré vymiznú do 2-3 dní, ak sa dodržiava pokoj na lôžku a všetky lekárske odporúčania.

Komplikácie sa môžu vyskytnúť počas torakoskopie aj v pooperačnom období. [ 7 ]

Pri hrubom a nesprávnom zavedení nástrojov je možné poškodenie pľúc, krvácanie. Na nápravu problému sa poranená oblasť zošije. Ak je cievne poranenie malé, použije sa ligácia alebo kauterizácia. Ak je poranená veľká cieva, torakoskopia sa preruší a vykoná sa núdzová torakotómia.

V dôsledku prudkého poklesu krvného tlaku, srdcovej dysfunkcie, kolapsu pľúc počas prepichnutia hrudníka sa môže vyvinúť šok, ktorý si vyžaduje urgentné resuscitačné opatrenia.

Porušenie srdcového rytmu môže byť vyvolané neopatrnými manipuláciami počas zákroku, podráždením myokardu. Často nie je možné identifikovať príčinu arytmie.

Niektorí pacienti hlásia po torakoskopii dýchavičnosť. Na odstránenie tohto javu sa používa kyslíková terapia.

Nedostatočná liečba nástrojov, porušenie sterility počas torakoskopie môže viesť k vstupu infekcie do rany. Hnisavý zápal sa prejavuje bolesťou v oblasti pooperačnej rany, horúčkou, horúčkou, celkovou slabosťou.

Ak nie je pľúcne tkanivo dostatočne zošité, môže sa vyvinúť pneumotorax a poškodenie seróznej membrány alebo infekcia môže viesť k pleuritíde.

Stojí za zmienku, že opísané komplikácie po torakoskopii sú mimoriadne zriedkavé.

Starajte sa o postup

Po torakoskopii sa pacient prebudí v pooperačnej miestnosti. Ak bola zavedená drenážna trubica, bude pripojená k drenážnemu zariadeniu.

Pacient je ponechaný na oddelení niekoľko hodín alebo cez noc a potom je premiestnený na lôžkové oddelenie.

Fajčenie počas pooperačného obdobia je zakázané.

Lekár často odporúča, aby ste sa začali hýbať čo najskôr, pravidelne vstávali a čo najviac chodili pešo. Tým sa zabráni vzniku zápalu pľúc a trombózy. Odporúčajú sa aj dychové cvičenia a špeciálne cvičenia na zlepšenie stavu dýchacieho systému.

Drenážna trubica sa odstráni po ukončení výtoku. Po odstránení lekár aplikuje obväz, ktorý sa môže odstrániť najskôr po 48 hodinách.

Sprchovanie je povolené 2 dni po odstránení drenáže. Ak nie je žiadny výtok, nie je potrebné po sprchovaní aplikovať obväz: stačí miesta rezu osušiť suchým čistým uterákom.

Kúpanie po torakoskopii sa neodporúča, pokiaľ vám to lekár nepovolí.

Odporúča sa vyvážená strava s vysokým obsahom bielkovín, zeleniny, ovocia a celozrnných výrobkov. Dôležité je piť dostatok vody (pokiaľ vám lekár neodporučí inak).

Nemali by ste plánovať cestu lietadlom, mali by ste sa vopred poradiť so svojím lekárom.

Po torakoskopii sa neodporúča zdvíhať závažia s hmotnosťou vyššou ako 3-4 kg mesiac.

Pred prepustením špecialista vyšetrí stav chirurgických rezov a poskytne potrebné odporúčania týkajúce sa starostlivosti o rany. Stehy sa odstraňujú približne po 7 dňoch.

Dĺžka hospitalizácie závisí od mnohých faktorov - najmä od typu a rozsahu vykonaného torakoskopického zákroku, od počiatočnej diagnózy a od celkového stavu pacienta.

Je nevyhnutné, aby ste informovali svojho lekára:

• Ak sa vyvinula a zhoršila dýchavičnosť;
• Ak máte opuchnutú hrudník, krk alebo tvár;
• Ak dôjde k náhlej zmene jeho hlasu, tachykardii;
• Ak teplota stúpne nad 38°C, z rán sa objaví výtok (najmä s nepríjemným zápachom, hustou konzistenciou).

Vo väčšine prípadov torakoskopia nie je sprevádzaná komplikáciami, zotavenie je relatívne jednoduché, ak pacient dodržiava všetky lekárske odporúčania.