Vipóm (Werner-Morrisonov syndróm).

VIPóm je non-beta bunkový nádor buniek pankreatických ostrovčekov, ktorý vylučuje vazoaktívny intestinálny peptid (VIP) a spôsobuje syndróm vodnatej hnačky, hypokaliémie a achlorhydrie (WDHA syndróm). Diagnóza sa stanovuje na základe hladín VIP v sére a lokalizácia nádoru sa vykonáva pomocou CT a endoskopického ultrazvuku. Liečba VIPómu zahŕňa chirurgickú resekciu.

Čo spôsobuje vipóm?

Z týchto nádorov je 50 – 75 % malígnych a niektoré môžu byť pomerne veľké (7 cm). V približne 6 % prípadov sa VIPóm vyvíja ako súčasť mnohopočetnej endokrinnej neoplázie.

Vipóm je nádor APUD systému, ktorý produkuje nadmerné množstvo vazoaktívneho črevného polypeptidu. V 90 % prípadov je nádor lokalizovaný v pankrease, v 10 % je extrapankreatický (v sympatikovom kmeni). Približne v polovici prípadov je nádor malígny.

V roku 1958 Werner a Morrison opísali syndróm vodnatej hnačky u pacienta s nádorom pankreasu, ktorý nie je beta-bunkový. Predtým bolo toto ochorenie variantom Zollinger-Ellisonovho syndrómu, jeho atypickej formy bez vredov s hypokaliémiou. Ďalšie štúdie ukázali, že príčinou klinických prejavov v týchto prípadoch je skôr sekrécia vazoaktívneho črevného peptidu (VIP) než gastrínu, ako u pacientov s ulcerogénnym syndrómom, odtiaľ pochádza aj názov nádoru - VIPóm. Niekedy sa toto ochorenie nazýva pankreatická cholera alebo podľa začiatočných písmen anglických slov: vodnatá hnačka, hypokaliémia, achlorhydria - WDHA syndróm.

Viac ako 70 % VIPómov je malígnych, pričom % z nich má v čase diagnózy už metastázy v pečeni. U 20 % pacientov môže byť komplex symptómov dôsledkom hyperplázie ostrovčekového aparátu.

Nadmerná sekrécia VIP stimuluje výrazné vylučovanie tekutín a elektrolytov tenkým črevom a pankreasom, ktoré sa nestihnú vstrebať v hrubom čreve. Klinicky sa to prejavuje silnou hnačkou - najmenej 700 ml/deň, často presahujúcou 3-5 litrov, čo vedie k dehydratácii. Strata draslíka, bikarbonátov a horčíka prispieva k rozvoju acidózy, silnej slabosti a tetanických záchvatov. Azotémia sa vyskytuje v dôsledku dehydratácie a hypokaliemickej nefropatie. Hypo- a achlorhydria sa zisťuje u približne polovice pacientov. Medzi ďalšie prejavy syndrómu patrí hyperglykémia a hyperkalcémia, ktoré nie sú spojené so zvýšenou hladinou parathormónu.

VIPóm sa vyskytuje s obdobiami remisie a exacerbácie. Hladiny VIP v krvi presahujúce 80 pmol/l by mali vždy vzbudiť obavy z nádorovej povahy ochorenia.

VIPómy sú zvyčajne veľké, a preto sa dajú ľahko zistiť angiografiou alebo počítačovou tomografiou.

Príznaky VIPómu

Medzi hlavné príznaky vipómu patrí dlhotrvajúca silná vodnatá hnačka (objem stolice nalačno väčší ako 750 – 1 000 ml/deň a príjem potravy väčší ako 3 000 ml/deň) a príznaky hypokaliémie, acidózy a dehydratácie. V polovici prípadov je hnačka konštantná; vo zvyšku sa závažnosť hnačky mení počas dlhého obdobia. V 33 % prípadov trvala hnačka menej ako 1 rok pred diagnózou, ale v 25 % prípadov pretrvávala viac ako 5 rokov pred diagnózou. Častá je letargia, svalová slabosť, nevoľnosť, vracanie a kŕče v bruchu. Sčervenanie tváre podobné karcinoidnému syndrómu sa vyskytuje u 20 % pacientov počas záchvatov hnačky.

Hlavné charakteristické príznaky vipómu sú:

• masívna vodnatá hnačka; množstvo stratenej vody za deň môže byť približne 4-10 litrov. Súčasne sa spolu s vodou stráca aj sodík a draslík. Vyvíja sa ťažká dehydratácia, úbytok hmotnosti a hypokaliémia. Hnačka je spôsobená vysokou sekréciou sodíka a vody do črevného lúmenu pod vplyvom vazoaktívneho črevného polypeptidu;
• bolesť brucha nedefinovanej, difúznej povahy;
• inhibícia žalúdočnej sekrécie;
• návaly horúčavy a paroxyzmálne sčervenanie tváre (v dôsledku výrazného vazodilatačného účinku vazoaktívneho črevného polypeptidu); príznak je nekonštantný a pozoruje sa u 25 – 30 % pacientov;
• tendencia k poklesu krvného tlaku; možná je závažná arteriálna hypotenzia;
• zväčšenie žlčníka a tvorba kameňov v ňom (v dôsledku rozvoja ťažkej atónie žlčníka pod vplyvom vazoaktívneho črevného polypeptidu);
• konvulzívny syndróm (v dôsledku straty veľkého množstva horčíka počas hnačky);
• zhoršená glukózová tolerancia (prerušovaný príznak spôsobený zvýšeným rozpadom glykogénu a zvýšenou sekréciou glukagónu pod vplyvom vazoaktívneho črevného polypeptidu).

Diagnóza VIPómu

Na stanovenie diagnózy je potrebná sekrečná hnačka (osmolarita stolice sa takmer rovná osmolarite plazmy a dvojnásobok súčtu koncentrácií Na a K v stolici určuje osmolaritu stolice). Musia sa vylúčiť iné príčiny sekrečnej hnačky, najmä zneužívanie laxatív. U takýchto pacientov by sa mali merať hladiny VIP v sére (najlepšie počas hnačky). Výrazne zvýšené hladiny VIP naznačujú diagnózu, ale mierne zvýšenie sa môže vyskytnúť pri syndróme krátkeho čreva a zápalových ochoreniach. Pacienti so zvýšenými hladinami VIP vyžadujú vyšetrenia (endoskopický ultrazvuk, scintigrafia a arteriografia s oktreotidom) na diagnostikovanie lokalizácie nádoru a metastáz.

Mali by sa vyšetriť elektrolyty a urobiť kompletný krvný obraz. Hyperglykémia a znížená glukózová tolerancia sa vyskytujú u menej ako 50 % pacientov. Hyperkalcémia sa vyvinie u polovice pacientov.

Diagnostické kritériá pre vipóm

• hnačka trvá najmenej 3 týždne;
• denný objem stolice najmenej 700 ml alebo 700 g;
• 3-dňové hladovanie neznižuje denný objem stolice na menej ako 0,5 l (počas hladovania sa musí strata vody a elektrolytov doplniť intravenóznym podaním izotonického roztoku kuchynskej soli a elektrolytov);
• hypo- alebo achlórhydria žalúdočnej šťavy;
• vysoké hladiny vazoaktívneho črevného polypeptidu v krvi;
• detekcia nádoru pankreasu pomocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie (menej často sonografie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skríningový program pre vipóm

1. Všeobecná analýza krvi a moču.
2. Analýza stolice: koprocytogram, meranie objemu stolice za deň.
3. BAC: obsah sodíka, draslíka, chlóru, vápnika, horčíka, glukózy, celkových bielkovín a bielkovinových frakcií, aminotransferáz.
4. Štúdium žalúdočnej sekrécie.
5. Test hladovania počas 3 dní.
6. FEGDS.
7. Ultrazvuk brušných orgánov.
8. Stanovenie obsahu vazoaktívneho črevného polypeptidu v krvi.
9. Počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia pankreasu.

Liečba vipómu

Najprv je potrebná náhrada tekutín a elektrolytov. Strata bikarbonátu stolicou sa musí doplniť, aby sa zabránilo acidóze. Keďže dochádza k významným stratám vody a elektrolytov stolicou, rehydratácia kontinuálnymi intravenóznymi infúziami môže byť náročná.

Oktreotid zvyčajne zvláda hnačku, ale môžu byť potrebné väčšie dávky. Respondenti uvádzajú pozitívne účinky oktreotidu s predĺženým uvoľňovaním, 20 – 30 mg intramuskulárne raz mesačne. Pacienti užívajúci oktreotid by mali užívať aj pankreatické enzýmy, pretože oktreotid potláča sekréciu pankreatických enzýmov.

Resekcia nádoru je účinná u 50 % pacientov s lokalizovaným ochorením. Pri metastatickom ochorení môže resekcia všetkých viditeľných nádorov poskytnúť dočasnú úľavu od symptómov. Kombinácia streptozocínu a doxorubicínu môže znížiť hnačku a objem nádoru, ak sa pozoruje objektívne zlepšenie (50 – 60 %). Chemoterapia je neúčinná.

Liečba VIPómu liekmi a predoperačná liečba spočíva v masívnej transfúzii tekutín a elektrolytov, niekedy sa používajú glukokortikoidy. Chemoterapia malígneho metastatického VIPómu sa vykonáva pomocou streptozotocínu. Ten do istej miery spôsobuje remisiu procesu u 50 % pacientov.

Chirurgická liečba vipómu je účinná iba pri radikálnom odstránení všetkého funkčného nádorového tkaniva, čo nie je vždy možné. Pri absencii nádoru so zjavnými klinickými a laboratórnymi prejavmi ochorenia sa odporúča distálna resekcia pankreasu.