Vipoma (Werner-Morrisonov syndróm)

Vipo predstavuje nádor Nebet bunka bunky pankreatických ostrovčekov secernujúce vazoaktívne intestinálne peptid (VIP), čo vedie k vodnaté syndrómu hnačka, hypokaliémiu a achlórhydriou (WDHA syndróm). Diagnóza je stanovenie úrovne nádorové lokalizácia VIP séra stanovené endoskopickú ultrazvukom a CT. Liečba vipómu je chirurgická resekcia.

Čo spôsobuje Vipoma?

Z týchto nádorov je 50-75% malígnych a niektoré z nich môžu byť pomerne veľké (7 cm). Približne 6% vipómu sa vyvíja ako súčasť mnohonásobnej endokrinnej neoplázie.

Vipoma je nádor systému APUD, ktorý produkuje nadmerné množstvo vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu. V 90% prípadov je nádor lokalizovaný v pankrease, v 10% - má extrapankreatickú lokalizáciu (v oblasti sympatického trupu). Približne polovicu času je nádor malígny.

V roku 1958, Werner a Morrison popísané vodnatá hnačka syndróm u pacienta s Nebet buniek nádoru pankreasu. Pred ochorenia je variant Zollinger-, jeho atypické bezyazvennoy forme s hypokaliémiou. Ďalšie vyšetrovanie preukázalo, že príčinou klinických prejavov v týchto prípadoch nie je sekrécie gastrínu u pacientov s ulcerózna syndrómu a vazoaktívnych intestinálnej peptid (VIP), odtiaľ názov nádoru - VlPomie. Niekedy sa toto ochorenie sa označuje ako pankreatickej cholery alebo počiatočných písmen anglických slov: vodnatá hnačka, hypokaliémiu achlórhydriou - WDHA-syndróm.

Viac ako 70% VIP je malígnych, z ktorých% má v čase diagnózy už pečeňové metastázy. U 20% pacientov môže byť komplex symptómov výsledkom hyperplázie ostrovčekov.

Nadmerná sekrécia VIP stimuluje exprimované vylučovanie tenkého čreva a pankreasu tekutiny a elektrolytov, ktoré nemajú čas na absorbovanie v hrubom čreve. Klinicky sa to prejavuje hojivou hnačkou - najmenej 700 ml / deň, často viac ako 3-5 l, čo vedie k dehydratácii. Strata draslíka, hydrogenuhličitanov a horčíka prispieva k rozvoju acidózy, závažnej slabosti a tetanických záchvatov. Výsledkom dehydratácie a hypokalemickej nefropatie je azotémia. Približne polovica pacientov má hypo a achlorhydriu. Medzi inými prejavmi syndrómu by sa mala zaznamenať hyperglykémia a hyperkalcémia, ktorá nie je spojená so zvýšenou hladinou paratyroidného hormónu.

Vipóma sa vyskytuje s obdobiami remisie a exacerbácie. Úrovne VIP v krvi, ktoré presahujú 80 pmol / l, by mali byť vždy alarmujúce, pokiaľ ide o nádorovú chorobu.

VIPómy sú zvyčajne veľké, takže sú dobre identifikované angiografiou alebo počítačovou tomografiou.

Príznaky VIPoma

Hlavné symptómy zahŕňajú dlhý Vipo veľkým množstvom vodnatá hnačka (objem stolice väčšiu nalačno 750 do 1000 ml / deň, a používania potravín viac ako 3000 ml / deň) a je k dispozícii hypokaliémia, acidózu a dehydratáciu. V polovici prípadov je hnačka konštantná; v iných sa závažnosť hnačky mení počas dlhého časového obdobia. U 33% hnačka trvala menej ako 1 rok pred diagnózou, ale v 25% prípadov trvalo viac ako 5 rokov pred stanovením diagnózy. Letargia, svalová slabosť, nevoľnosť, vracanie a brušné kŕče sú bežné. Hyperémia tváre ako karcinoidný syndróm sa vyskytuje u 20% pacientov počas záchvatov hnačky.

Hlavné charakteristické symptómy vipómu sú:

• masívna vodnatá hnačka; množstvo vody stratených za deň môže byť približne 4 až 10 litrov. Zároveň dochádza k strate sodíka a draslíka súčasne s vodou. Vyskytuje sa ťažká dehydratácia, strata hmotnosti, hypokaliémia. Hnačka je spôsobená vysokou sekréciou sodíka a vody do črevného lúmenu pod vplyvom vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu;
• bolesť v bruchu nejasnej, rozptýlenej povahy;
• potlačenie žalúdočnej sekrécie;
• krvné prepláchnutie a paroxysmálne sčervenanie tváre (v dôsledku exprimovaného vazodilatačného účinku vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu); v 25 - 30% pacientov sa pozoruje nepríjemný príznak;
• tendencia k zníženiu krvného tlaku; možná ťažká arteriálna hypotenzia;
• zväčšenie žlčníka a tvorba kameňov v ňom (v súvislosti s vývojom výraznej atónie žlčníka pod vplyvom vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu);
• konvulzívny syndróm (v dôsledku straty veľkého množstva horčíka pri hnačke);
• porušenie glukózovej tolerancie (neštandardný symptóm je spôsobené zvýšeným rozpadom glykogénu a zvýšenou sekréciou glukagónu pod vplyvom vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu).

Riešenie problémov ViPo

Na diagnostiku vyžaduje sekrečnú hnačka (stolica osmolarita takmer zodpovedá osmolarity plazmy a dvojnásobné množstvo koncentrácie Na a K v stolici určuje osmolarity kreslo). Treba sa vyhnúť iným príčinám sekrečnej hnačky a najmä zneužívaniu laxatív. U takýchto pacientov sa majú merať hladiny VIP v sére (najlepšie počas hnačky). Významné zvýšenie hladiny VIP naznačuje diagnózu, ale mierny nárast možno pozorovať pri syndróme tenkého čreva a zápalových ochorení. Pacienti so zvýšenou hladinou VIP potrebujú vykonať výskum (endoskopický ultrazvuk a scintigrafiu s oktreotidom a arteriografiou) na diagnostiku lokalizácie nádoru a metastáz.

Mali by sa stanoviť elektrolyty a vykonať všeobecný krvný test. Hyperglykémia a zníženie glukózovej tolerancie sa pozorujú u menej ako 50% pacientov. Hyperkalcémia sa vyvíja u polovice pacientov.

Diagnostické kritériá vipómu

• trvanie hnačky nie kratšie ako 3 týždne;
• denný objem stolice nie menej ako 700 ml alebo 700 g;
• pôst po dobu 3 dní neznižuje denný objem stolice menej ako 0,5 l (nalačno strate vody a elektrolytov musia byť doplňovaný intravenóznym podaním izotonického roztoku chloridu sodného a elektrolytov);
• hypo- alebo achlorhydria žalúdočnej šťavy;
• vysoký obsah vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu v krvi;
• detekcia nádoru pankreasu s počítačovým alebo magnetickým rezonančným zobrazením (menej často sonografia).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Skúšobný program pre vipome

1. Všeobecná analýza krvi, moču.
2. Analýza výkalov: koprocytogram, meranie objemu stolice za deň.
3. LHC: obsah sodíka, draslíka, chlóru, vápnika, horčíka, glukózy, celkových bielkovín a bielkovinových frakcií, aminotransferázy.
4. Vyšetrenie žalúdočnej sekrécie.
5. Vzorka s hladom po dobu 3 dní.
6. FEGDS.
7. Ultrazvuk orgánov brušnej dutiny.
8. Stanovenie obsahu vasoaktívneho intestinálneho polypeptidu v krvi.
9. Počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie pankreasu.

Liečba vipómu

Najprv sa vyžaduje transfúzia kvapalín a elektrolytov. Je potrebné doplniť bikarbonát v súvislosti so stratou stolice, aby sa zabránilo acidóze. Pretože existujú významné straty vody a elektrolytov s výkalmi, rehydratácia s kontinuálnymi intravenóznymi infúziami sa môže stať ťažkou.

Octreotid zvyčajne kontroluje hnačku, ale môže byť potrebné podať veľké dávky lieku. Respondenti zaznamenali pozitívny účinok užívania oktreotidového predĺženého účinku 20-30 mg intramuskulárne raz za mesiac. Pacienti užívajúci oktreotid by mali navyše užívať pankreatické enzýmy, pretože oktreotid potláča sekréciu pankreatických enzýmov.

Resekcia nádoru je účinná u 50% pacientov s lokalizovaným procesom. Pri metastázovaní nádoru môže resekcia celého viditeľného nádoru poskytnúť dočasný pokles symptómov. Kombinácia streptozocínu a doxorubicínu môže znížiť hnačku a objem nádoru, ak je pozorované objektívne zlepšenie (50-60%). Chemoterapia je neúčinná.

Liečba a predoperačná liečba vipómu je masívna transfúzia tekutín a elektrolytov, niekedy pomocou glukokortikoidov. Chemoterapia pre malígnu metastázáciu WIPO sa vykonáva streptozotocínom. Druhý spôsob vo väčšej alebo menšej miere spôsobuje remisiu procesu u 50% pacientov.

Chirurgická liečba vipómu je účinná len pri radikálnom odstránení celého fungujúceho nádorového tkaniva, čo nie je vždy možné. Pri absencii nádoru so zjavnými klinickými a laboratórnymi prejavmi ochorenia sa odporúča diastolická resekcia pankreasu.