Wegenerova granulomatóza a poškodenie obličiek

Wegenerova granulomatóza je granulomatózny zápal dýchacích ciest s nekrotizujúcou vaskulitídou malých a stredných ciev, kombinovaný s nekrotizujúcou glomerulonefritídou.

Epidemiológia

Wegenerova granulomatóza postihuje mužov a ženy akéhokoľvek veku s takmer rovnakou frekvenciou. Literatúra obsahuje opisy ochorenia u detí mladších ako 2 roky a ľudí starších ako 90 rokov, ale priemerný vek pacientov je 55 – 60 rokov. V Spojených štátoch sa ochorenie častejšie zisťuje u predstaviteľov bielej rasy ako u Afroameričanov. Výskyt Wegenerovej granulomatózy, dlho považovanej za kazuisticky zriedkavé ochorenie, v posledných rokoch rýchlo rastie: začiatkom 80. rokov 20. storočia bol výskyt tejto formy systémovej vaskulitídy podľa epidemiologických štúdií vykonaných vo Veľkej Británii 0,05 – 0,07 prípadov na 100 000 obyvateľov, v období od roku 1987 do roku 1989 – 0,28 prípadov na 100 000 obyvateľov a od roku 1990 do roku 1993 – 0,85 prípadov na 100 000 obyvateľov. V Spojených štátoch je miera výskytu 3 prípady na 100 000 obyvateľov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny Wegenerova granulomatóza

Wegenerovu granulomatózu prvýkrát opísal v roku 1931 H. Klinger ako nezvyčajnú formu nodulárnej polyarteritídy. V roku 1936 F. Wegener identifikoval toto ochorenie ako nezávislú nozologickú formu a v roku 1954 G. Godman a J. Churg formulovali moderné klinické a morfologické kritériá pre diagnostiku vrátane charakteristickej triády príznakov: granulomatózny zápal dýchacích ciest, nekrotizujúca vaskulitída a glomerulonefritída.

Presná príčina Wegenerovej granulomatózy nebola stanovená. Predpokladá sa súvislosť medzi vznikom Wegenerovej granulomatózy a infekciou, čo nepriamo potvrdzujú fakty o častom nástupe a exacerbácii ochorenia v zimno-jarnom období, najmä po respiračných infekciách, čo je spojené so vstupom antigénu (možno vírusového alebo bakteriálneho pôvodu) cez dýchacie cesty. Vyššia frekvencia exacerbácií ochorenia je známa aj u nosičov Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

V posledných rokoch sa kľúčová úloha v patogenéze Wegenerovej granulomatózy pripisuje protilátkam proti cytoplazme neutrofilov (ANCA). V roku 1985 FJ Van der Woude a kol. ako prví preukázali, že ANCA sa u pacientov s Wegenerovou granulomatózou detegujú s vysokou frekvenciou a naznačili ich diagnostický význam pri tejto forme systémovej vaskulitídy. Neskôr sa ANCA zistili aj pri iných formách vaskulitídy malých ciev (mikroskopická polyangiitída a Churg-Straussov syndróm), a preto sa táto skupina ochorení začala nazývať vaskulitída asociovaná s ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza sa často prejavuje ako syndróm podobný chrípke, ktorého vývoj je spojený s cirkuláciou prozápalových cytokínov, pravdepodobne produkovaných v dôsledku bakteriálnej alebo vírusovej infekcie predchádzajúcej prodromálnemu obdobiu ochorenia. V tomto čase má väčšina pacientov typické príznaky Wegenerovej granulomatózy: horúčku, slabosť, nevoľnosť, migrujúcu artralgiu vo veľkých aj malých kĺboch, myalgiu, anorexiu, úbytok hmotnosti.

Prodromálne obdobie trvá približne 3 týždne, po ktorom sa objavia hlavné klinické príznaky ochorenia.

Príznaky Wegenerovej granulomatózy, rovnako ako pri iných vaskulitídach malých ciev, sa vyznačujú významným polymorfizmom spojeným s častým poškodením ciev kože, pľúc, obličiek, čriev a periférnych nervov. Frekvencia týchto orgánových prejavov sa líši v závislosti od rôznych foriem vaskulitídy malých ciev.

Diagnostika Wegenerova granulomatóza

Diagnóza Wegenerovej granulomatózy odhaľuje množstvo nešpecifických laboratórnych zmien: zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR), neutrofilnú leukocytózu, trombocytózu, normochrómnu anémiu a v malom percente prípadov eozinofíliu. Charakteristická je dysproteinémia so zvýšenými hladinami globulínov. Reumatoidný faktor sa zisťuje u 50 % pacientov. Hlavným diagnostickým markerom Wegenerovej granulomatózy je ANCA, ktorého titer koreluje so stupňom aktivity vaskulitídy. U väčšiny pacientov sa zistí c-ANCA (proti proteináze-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba Wegenerova granulomatóza

V prirodzenom priebehu bez liečby má vaskulitída spojená s ANCA nepriaznivú prognózu: pred zavedením imunosupresívnych liekov do klinickej praxe zomrelo 80 % pacientov s Wegenerovou granulomatózou v prvom roku ochorenia. Začiatkom 70. rokov 20. storočia, pred rozšíreným používaním cytostatík, bola 5-ročná miera prežitia 38 %.

S použitím imunosupresívnej terapie sa zmenila prognóza Wegenerovej granulomatózy: použitie agresívnych terapeutických režimov umožňuje dosiahnuť účinok u 90 % pacientov, z ktorých 70 % zaznamená úplnú remisiu s obnovením funkcie obličiek alebo jej stabilizáciou, vymiznutím hematúrie a extrarenálnych príznakov ochorenia.

Predpoveď

Prognóza Wegenerovej granulomatózy je určená predovšetkým závažnosťou poškodenia pľúc a obličiek, časom nástupu a liečebným režimom. Pred použitím imunosupresívnych liekov zomrelo 80 % pacientov v prvom roku ochorenia. Prežitie bolo kratšie ako 6 mesiacov. Monoterapia glukokortikoidmi, potláčajúca aktivitu vaskulitídy a poškodenie horných dýchacích ciest, predĺžila dĺžku života pacientov, ale bola neúčinná pri poškodení obličiek a pľúc. Pridanie cyklofosfamidu k liečbe umožnilo dosiahnuť remisiu u viac ako 80 % pacientov s pulmonálno-renálnym syndrómom v kontexte Wegenerovej granulomatózy.

Prognostické faktory pri vaskulitíde spojenej s ANCA zahŕňajú hladinu kreatinínu pred liečbou a hemoptýzu. Hemoptýza je nepriaznivým prognostickým znakom pre prežitie pacienta a koncentrácia kreatinínu v krvi na začiatku renálneho procesu je určujúcim rizikovým faktorom pre rozvoj chronického zlyhania obličiek. U pacientov s koncentráciou kreatinínu v krvi nižšou ako 150 μmol/l je 10-ročné prežitie obličiek 80 %. Hlavným morfologickým faktorom pre priaznivú prognózu je percento normálnych glomerúl v renálnej biopsii.

Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s Wegenerovou granulomatózou v akútnej fáze ochorenia sú generalizovaná vaskulitída, závažné zlyhanie obličiek a infekcie.

[ 24 ], [ 25 ]